CC BY
38
УДК - 617.55-007.43
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ЗАДНЕЙ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДИННЫМИ ГРЫЖАМИ.
Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В.
Российский университет дружбы народов, г. Москва, Российская Федерация.
Аннотация. Формирование послеоперационной вентральной грыжи является наиболее частым осложнением после лапаро-томии и составляет от 2% до 25%. Целью исследования является оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после задней сепарационной пластики. В своей работе мы получили низкий процент осложнений со стороны послеоперационной раны, низкий процент рецидива и улучшение качества жизни в отдаленном периоде у пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и тяжелой сопутствующей патологией. Это позволяет нам рекомендовать заднюю сепа-рационную пластику для лечения данной категории пациентов.
Ключевые слова: грыжесечение, задняя сепарационная пластика, послеоперационная вентральная грыжа.
Введение. Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Формирование послеоперационной вентральной грыжи является наиболее частым осложнением после лапаротомии и составляет 2-25% [1-3]. По данным зарубежной литературы, частота возникновения послеоперационной вентральной грыжи после натяжной пластики составляет от 25% до 54%, с использованием сетчатого имплантата до 32% [4-9]. Наличие гигантской послеоперационной вентральной грыжи сопровождается расстройством деятельности внутренних органов с нарушением моторно-эвакуато-рной функции, дискомфортом в проекции грыжи и значительным снижением качества жизни для пациента. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж ведет к длительному периоду реабилитации, выраженному болевому синдрому, высокой частоте местных осложнений и высокому уровню рецидивов. Вариантом оперативного лечения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей с шириной дефекта более 10см является задняя сепарационная пластика. Способ задней сепарационной пластики подробно описан Y.W.Novitsky и соавт. Доклад о применении TAR - пластики был представлен на 4th Joint Hernia Meeting of the American Hernia Society and European Hernia Society Y.M.Novitsky и соавт. в 2009г [10]. В 2016г, авторы сообщили о ретроспективном анализе 428 пациентов с периодом наблюдения 8 лет [11]. Осложнения со стороны раны составили 5,5% (гематома, серома, расхождение краев послеоперационной раны), пневмония 1,4%, инфаркт миокарда 1,2%, тром-
боз глубоких вен/ТЭЛА 6,3%, инфекции мочевыводя-щих путей 6,8%. Рецидив наблюдался у 13 пациентов и составил 3,7% [11].
В отечественной литературе нами не найдены работы, в которых оценивались отдаленные результаты, качество жизни пациентов после данной техники оперативного лечения.
Цель исследования: оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после задней сепара-ционной пластики.
Материалы и методы. В период с января 2014г по январь 2017г, в герниологическом центре ГКБ №1, на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН, 51 пациенту выполнено оперативное лечение - грыжесечение, задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки с пересечением поперечных мышц. При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, количество предыдущих операций на органах брюшной полости, отдельно учитывались операции по поводу грыж и раневые инфекции. Проводилась оценка риска возникновения тромбоза глубоких вен по шкале Сарпт. Данные, полученные во время операции, включали: площадь дефекта, тип, размеры сетчатого имплантата, метод фиксации сетчатого имплантата, наличие или отсутствие дренажей. Длительность операции. Опера-ционно-анестезиологический риск. Проводилось измерение внутрибрюшного давления до и после операции. В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие или необходимость пациентов в нахождении в условиях реанимации, длительность госпитализации, дли-
тельность стояния дренажей, наличие ранних осложнений. Проводилась оценка результатов УЗИ, МСКТ брюшной полости на 4-5 сутки после операции. Послеоперационная оценка включала осмотр через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и затем ежегодно. МСКТ выполнялось всем пациентам через 3 месяца, через 1 год и далее ежегодно. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась с использованием опросника MOS SF -36, EuraHS Quality Of Life score.
Хирургическая техника. После лапаротомии, мы выполняли адгезиолизис. Следующим этапом вскрывали задний листок влагалища прямой мышцы живота отступя от края 0,5-1см. В области соединения переднего и заднего листков апоневроза проходят ветви то-ракоабдоминальных нервов, которые необходимо сохранить. На 5мм медиальнее этого перехода задний листок влагалища вскрывается над поперечной мышцей. Лучше это делать в верхней трети живота, где мышца более выражена и ближе подходит к средней линии. Мышца пересекается, мышечные волокна отделяются от поперечной фасции и пересекаются. Таким образом, мы попадали в пространство между поперечной мышцей и поперечной фасцией. Диссекцию проводили вверх до реберной дуги и грудины, вниз до Ретциевого пространства, куперовых связок. После того, как подобная мобилизация произведена с обеих сторон, появлялась возможность сшить задние листки влагалищ прямых мышц живота без натяжения. Сетчатый им-плантат помещается позади прямых мышц живота, фиксируется трансдермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. На сформированную площадку укладывали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат, фиксировали трансдермально в 6 точках с помощью монофила-ментной нити с длительным сроком рассасывания.
Апоневроз передней брюшной стенки ушивали непрерывным швом по методике 4:1. В подкожно-жировую клетчатку устанавливали 2 трубчатых дренажа по Ре-дону. Швы на кожу. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось мультимодальное обезболивание (эпидуральная аналгезия, наркотические анальгетики), антибиотикопрофилактика, профилактика ТЭЛА, ранняя активизация.
Результаты. В исследование включен 51 пациент, подробная характеристика представлена в таблице N° 1. Соотношение мужчин и женщин одинаковое, средний возраст пациентов составил 56 ±13,9 лет. Большинство пациентов имело ИМТ > 30 (69%). Из сопутствующей патологии следует выделить сахарный диабет 2 типа, это 9 пациентов (17,8%), онкологию - 4 пациента (7,8%): 1 пациент перенес оперативное лечение по поводу рака поджелудочной железы, 2 пациентам выполнено оперативное лечение по поводу рака прямой кишки, 1 пациентка перенесла оперативное лечение по поводу саркомы мягких тканей правого бедра). Оперативное лечение на органах брюшной полости перенесли все пациенты. Преимущественно выполнялись оперативные вмешательства в связи с панкреонекро-зом - 4 пациента, язвенной болезнью - 4, ЖКБ -5 , ножевым ранением - 1, гинекологией - 4, ОКН - 3, перитонитом - 9, ДТП (ушивание 4 сегмента печени) - 1 пациент. 10 пациентов перенесли оперативное лечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи, из них 4 пациентам выполнено оперативное лечение по поводу рецидива грыжи. У 1 пациентки после оперативного лечения возник длительно незаживающий свищ, 1 пациенту в связи с нагноением, выполнено удаление сетчатого имплантата.
Таблица 1
Характеристика пациентов и характеристика грыжи
Всего пациентов 51
Пол
— женщины 26 (51%)
-- мужчины 25 (49%)
Возраст 56 ± 13,9
ИМТ, кг/м2 33,6 ± 7,6
ИМТ > 30 35 (69%)
Сопутствующая патология
-- Сахарный диабет 2 типа (инсулинопотребный) 4 (7,8%)
-- Сахарный диабет 2 типа (инсулинонепотребный) 5 (10%)
-- ХОБЛ 3 (5.9%)
-- Онкология 4 (7,8%)
-- Курение
Оценка ТГВ (шкала Сарпт) 5,8 баллов (крайне высокий риск)
Количество операций по поводу грыжи 10
Площадь грыжевого дефекта составила 210,5 ± 88,9 см2, подробная характеристика представлена в таблице №2. В своей работе мы использовали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат, фиксация осуществлялась трансдермально в 6 точках с помощью монофи-ламентной нити с длительным сроком рассасывания.
Длительность операции составила 178 ± 43,9 мин. Дренажи устанавливались на сетчатый имплантат. Средние сроки стояния дренажей - 4,9 (2-11) дней. Апоневроз ушивался непрерывным швом монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания.
Таблица 2
Характеристика грыжевого дефекта
Размер грыжевого дефекта (Площадь, см2) 210,5 ± 88,9
Размер сетчатого имплантата, см2 755,1 ± 181,4
Длительность операции, мин 178 ± 43,9
Таблица 3
Послеоперационные осложнения за период госпитализации
Осложнения со стороны п/о раны: -- серома -- гематома 2 (3,9%) 3 (5,9%)
Другие осложнения: -- пневмония -- тромбоз сосудов нижних конечностей -- ТЭЛА 2 (3,9%) 3 (5,9) 1 (1,96%)
Летальных исходов 1 (1,96%)
Таблица 4
Поздние осложнения
Осложнения со стороны п/о раны: -- инфицированная гематома -- серома Другие осложнения: -- пневмония 2 (3,9%) 1 (1,96%) 1 (1,96%)
другие осложнения: -- снижение чувствительности передней брюшной стенки -- рецидив 3 (5,9%) 1 (1,96%).
Средние сроки госпитализации составили 8,5 к/д, пациенты нуждающиеся в наблюдении в условиях реанимации - 16 (32%). Ранние послеоперационные осложнения со стороны послеоперационной раны (таблица №3) - 9,8% (гематома 5,9%, серома 3,9%). Пневмония - 2 пациента (3,9%), тромбоз сосудов нижних конечностей - 3 пациента (5,9%), ТЭЛА - 1 пациент (1,96%). Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 пациентам. В связи с развитием острой кишечной непроходимости 2 пациента. Разрыв внутренней косой мышцы живота слева - 1 пациент. На 7 сутки после выписки повторная госпитализация потребовалась 1 пациенту и на 14 сутки 1 пациенту, по поводу инфицированной гематомы. Выполнено вскрытие, дренирование гематомы. На 14 сутки госпитализирован пациент с пневмонией; серомой послеоперационной раны, проводились пункции жидкостного образования. Поздние осложнения (таблица №4): снижение чувствительности передней брюшной стенки - 3 пациента (5,9%). Рецидив отмечен у 1 пациента через
6 месяцев (1,96%). Летальный исход - 1 (1,96%), в связи с развитием абдоминального компартмент-син-дрома.
Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью 2 опросников: общий опросник MOS SF-36 и специальный опросник EuraHS Quality Of Life score. Достоверно значимых различий не выявлено по показателям RE (эмоциональное функционирование) и MH (психологическое здоровье) p>0,05. Показатели физического функционирования увеличились на 19,3% через 3 месяца, на 19,8% через 1 год (p<0,05). По шкалам общее здоровье и социальное функционирование в сроки после 3 месяцев наблюдалось достоверное увеличение на 24,1% и 24,6% (p<0,05), а в сроки после 1 года клинически значимой разницы не выявлено. Изучив динамику показателей качества жизни в разные периоды отмечено, что в послеоперационном периоде качество жизни выше, чем до операции, причем наибольшая динамика отмечается в период от 3 месяцев до 1
года. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде. Ряд пациентов физически малоактивные до операции, и после операции оставались малоактивными и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. На психологический компонент здоровья проведенное лечение оказывает положительное влияние. Показатели социального функционирования приближены к популяционным значениям.
Заключение. В своей работе мы получили низкий процент осложнений со стороны послеоперационной раны, низкий процент рецидива и улучшение качества жизни в отдаленном периоде у пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и тяжелой сопутствующей патологией. Это позволяет нам рекомендовать данный вариант задней сепарационной пластики для лечения данной категории пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Kingsnorth A.N, Sivarajasingham N, Wong S, Butler M. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain// Ann R Coll Surg Engl. 2004;86:363-6.
[2] Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair.// Surgery. 2010;148:544-58.
[3] Le Huu Nho R, Mege D, Ouaissi M, et al. Incidence and prevention of ventral incisional hernia.// J Vise Surgy 2012; 149:e3-14.
[4] Paul A, Korenkov M, Peters S, et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias.// Eur J Surg1998;164:361-7.
[5] Wheeler AA, Matz ST, Bachman SL, et al. Retrorectus polyester mesh repair for midline ventral hernias.// Hernia 2009;13:597-603.
[6] Burger J.W, Luijendijk R.W, Hop W.C, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia.// Ann Surg 2004;240:578-83; 7. de Vries Reilingh T.S, van Goor H, Charbon J.A, et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: "components separation technique"versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial.// World J Surg 2007;31:756-63.
[7] Flum D.R, Horvath K, Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis.// Ann Surg 2003;237:129-35.
[8] Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional her-nias.//World J Surg 1989;13:545-54.
[9] Abstracts of the 4th Joint Hernia Meeting of the American Hernia Society andEuropean Hernia Society. September 9-12, 2009, Berlin, Germany. Hernia. 2009;13(Suppl 1):S1-S104.
[10] Yuri W. Novitsky, MD, FACS Mojtaba Fayezizadeh, MD, Arnab Majumder, MD, Ruel Neupane, S,Heidi L. Elliott, MD, FACS and Sean B. Orenstein, MD. Outcomes of Posterior Component Separation With Transversus Abdominis Muscle Release and Synthetic Mesh Sublay Reinforcement.// Annals of Surgery. 2016 Aug; 264 (2): 226-32.
THE FIRST RESULTS AFTER POSTERIOR COMPONENT SEPARATION IN PATIONTS WITH MIDLINE HERNIAS
Egiev V.N., Kuliev S.A., Evsyukova I.V.
Russian peoples friendship University, Moscow, Russian Federation.
Annotation. The formation of incisional hernias is the most common complication after laparotomy, occurring in up to 25%. The purpose of our study was to evaluate the nature of complications and the quality of life of patients after performing posterior component separation. In this study, we demonstrated that posterior component separation provides a very durable repair with low morbidity, low recurrence, even in comorbid patients with large defects. This allows us to recommend posterior component separation for the treatment of these patients.
Key words: hernia repair, posterior component separation, incision hernia.
REFERENCES
[1] Kingsnorth A.N, Sivarajasingham N, Wong S, Butler M. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain// Ann R Coll Surg Engl. 2004;86:363-6.
[2] Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair.// Surgery. 2010;148:544-58.
[3] Le Huu Nho R, Mege D, Ouaissi M, et al. Incidence and prevention of ventral incisional hernia.// J Visc Surgy 2012; 149:e3-14.
[4] Paul A, Korenkov M, Peters S, et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias.// Eur J Surg1998;164:361-7.
[5] Wheeler AA, Matz ST, Bachman SL, et al. Retrorectus polyester mesh repair for midline ventral hernias.// Hernia 2009;13:597-603.
[6] Burger J.W, Luijendijk R.W, Hop W.C, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia.// Ann Surg 2004;240:578-83; 7. de Vries Reilingh
T.S, van Goor H, Charbon J.A, et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: "components separation technique"versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial.// World J Surg 2007;31:756-63.
[7] Flum D.R, Horvath K, Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis.// Ann Surg 2003;237:129-35.
[8] Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional her-nias.//World J Surg 1989;13:545-54.
[9] Abstracts of the 4th Joint Hernia Meeting of the American Hernia Society andEuropean Hernia Society. September 9-12, 2009, Berlin, Germany. Hernia. 2009;13(Suppl 1):S1-S104.
[10] Yuri W. Novitsky, MD, FACS Mojtaba Fayezizadeh, MD, Arnab Majumder, MD, Ruel Neupane, S,Heidi L. Elliott, MD, FACS and Sean B. Orenstein, MD. Outcomes of Posterior Component Separation With Transversus Abdominis Muscle Release and Synthetic Mesh Sublay Reinforcement.// Annals of Surgery. 2016 Aug; 264 (2): 226-32.
