CC BY
32
УДК - 617.55-007.43
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ПЕРЕДНЕЙ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДИННЫМИ ГРЫЖАМИ.
Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В.
ФПКМР "Российскийуниверситет дружбы народов" медицинский институт, г. Москва, Российская Федерация.
Аннотация. Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Формирование послеоперационной вентральной грыжи является наиболее частым осложнением после лапаротомии. Целью исследования является оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после передней сепарационной пластики. В своей работе мы получили низкий процент осложнений со стороны послеоперационной раны у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, что позволяет рекомендовать данный вариант сепарационной пластики для лечения пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Ключевые слова: грыжесечение, передняя сепарационная пластика, послеоперационная вентральная грыжа.
Введение. Несмотря на развитие и совершенствование методов малоинвазивной хирургии, частота формирования послеоперационных грыж после лапаротомии до сих пор остается на высоком уровне. По данным различных источников до 20% лапаротомий приводят к развитию ПОВГ [1, 2]. К факторам, предрасполагающим образованию ПОВГ следует отнести нарушение техники наложения швов на рану, нагноение, эвентрацию, релапаротомию, а также сопутствующую патологию: сахарный диабет, ожирение, ХОБЛ, курение, прием глюкокортикостероидов, онкологию [3, 4].
Для определения тактики лечения пациента, необходимо учитывать классификацию послеоперационных грыж. Классификация, предложенная J.Chevrel и A. Rath [5] в 2000г на Международном конгрессе гер-ниологов (EHS), предусматривает разделение ПОВГ по трем категориям - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива [5]. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) - < 4 см; W2 (средняя) - >4-10 см; W3 (большая) - >10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д. Helgstrand F., Kehlet H. et al [6] в проспективном исследовании показали, что 11% пациентов имеют ширину грыжевых ворот более 15см [6], и не все методы оперативного лечения подходят для лечения данной категории пациентов.
Одно из революционных изменений в герниологии произошло после 1990г, когда Ramirez O.M., Dellon A.L., Ruas E. впервые описали технику закрытия дефектов передней брюшной стенки с шириной более 10 -15 см и назвали "сепарационная пластика" [7]. В пер-
воначальном варианте пластика проводилась местными тканями, без применения сетчатого протеза. Автор отработал методику на 10 трупах и применил у 11 пациентов, рецидивы не отмечены. Однако, такой результат в последующем повторить не удалось [8]. Ряд авторов отмечают частоту рецидивов после использования данной техники от 10% до 22% [9, 10] и частоту раневых инфекций до 26% [11].
В российской литературе описано выполнение передней сепарационной пластики 1 работа (2011г), 5 публикаций (2012г), 3 статьи (2013г) [12], 1 работа (2016г). Однако, работ оценивающих и описывающих ближайшие и отдаленные результаты, оценку качества жизни пациентов после данной техники оперативного лечения нами не найдены. Это и побудило нас на написание данной работы.
Цель исследования: оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после передней сепа-рационной пластики
Материалы и методы. В период с января 2014г по январь 2017г, в герниологическом центре ГКБ №1, на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН, 40 пациентам выполнено оперативное лечение - грыжесечение, передняя сепарационная пластика. При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, количество предыдущих операций на органах брюшной полости, отдельно учитывались операции по поводу грыж и раневые инфекции. В своей работе мы использовали классификацию ПОВГ утвержденную в ЕЖ, которой пользуются во всем мире. Проводилась оценка риска возникновения тромбоза глубоких вен по шкале Сарпт. Данные,
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
полученные во время операции, включали: площадь дефекта, тип, размеры сетчатого имплантата, метод фиксации сетчатого имплантата, наличие или отсутствие дренажей. Длительность операции. Операци-онно-анестезиологический риск. Измерение внутри-брюшного давления до и после операции. В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие или необходимость пациентов в нахождении в условиях реанимации, длительность госпитализации, длительность стояния дренажей, наличие ранних осложнений. Проводилась оценка результатов УЗИ, МСКТ брюшной полости, УЗАС на 4-5 сутки после операции. Послеоперационная оценка включала осмотр через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и затем ежегодно. МСКТ выполнялось всем пациентам через 3 месяца, через 1 год и далее ежегодно. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась с использованием опросника SF -36, EuraHS Quality Of Life score.
Хирургическая техника. После лапаротомии, мы выполняли адгезиолизис. Следующим этапом рассекали задний листок влагалища прямых мышц живота отступя от края 0,5-1см. С обеих сторон отсепариро-вали прямые мышцы живота от заднего листка апоневроза с сохранением перфорантных сосудов и нервов. Дополнительно справа и слева производили мобилизацию передней брюшной стенки посредством рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на протяжении от реберной дуги до пахового канала. На
Характеристика пациент
сформированную площадку укладывали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат, фиксировали трансдермально в 6 точках с помощью монофиламент-ной нити с длительным сроком рассасывания. Апоневроз передней брюшной сетки ушивали непрерывным швом по методике 4:1. В подкожно-жировую клетчатку устанавливали 2 трубчатых дренажа по Редону. Швы на кожу. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось мультимодальное обезболивание (эпидуральная аналгезия, наркотические анальгетики), антибиотикопрофилактика, профилактика ТЭЛА, ранняя активизация.
Результаты. В исследование включено 40 пациентов, подробная характеристика представлена в таблице №1. Соотношение мужчин и женщин одинаковое, средний возраст пациентов составил 58,1 ±11,5 лет. Большинство пациентов имело ИМТ 38 ±13,4 кг/м2. Из сопутствующей патологии следует выделить сахарный диабет 2 типа, это 16 пациентов (40%), онкологию - 3 пациента (7%). Оперативное лечение на органах брюшной полости перенесли все пациенты. Преимущественно выполнялись оперативные вмешательства в связи с ЖКБ, осложнениями язвенной болезни, перитонитом, грыжами, гинекологической патологией. Оценка вероятности развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей составила 5,7 баллов (крайне высокий риск).
Таблица 1
и характеристика грыжи
Количество пациентов 40
Пол
— женщины 21 (53%)
-- мужчины 19 (47%)
Возраст, лет 58,1 ±11,5
ИМТ, кг/м2 38 ±13,4
ИМТ > 30 29 (73%)
Сопутствующая патология
-- Сахарный диабет 2 типа (инсулинопотребный) 11 (27%)
-- Сахарный диабет 2 типа (инсулинонепотребный) 5 (13%)
-- ХОБЛ 3 (7%)
-- Онкология 3 (7%)
-- Курение 17 (42,5%)
Оценка ТГВ (шкала Сарпт) 5,7 баллов (крайне высокий риск)
Площадь грыжевого дефекта составила 174 ± 126,2 см2, подробная характеристика представлена в таблице №2. Мы использовали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат, фиксация осуществлялась транс-дермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. Длительность операции составила 155,3 ± 61,3 (70-260) мин.
Дренажи устанавливались в подкожно-жировую клетчатку. Средние сроки стояния дренажей 4,5 ± 2,8 дней. Апоневроз ушивался непрерывным швом монофила-ментной нитью с длительным сроком рассасывания, по методике 4:1.
Таблица 2
Площадь грыжевого дефекта
Размер грыжевого дефекта Ширина, см Площадь, см2 16 ± 5,4 174 ± 126,2
Размер сетчатого имплантата, см2 571± 131
Длительность операции, мин 155,3 ± 61,3 (70-260)
Средние сроки госпитализации составили 8,3 ±3,1 к/д, пациенты нуждающиеся в наблюдении в условиях реанимации - 13 пациентов (33%). Ранние послеоперационные осложнения (таблица №3) со стороны послеоперационной раны - 26,7% (серома, гематома). Летальный исход 1 пациент (2,5%), в связи с развитием ТЭЛА. На 21 сутки после выписки повторная госпитализация потребовалась 3 пациентам и на 47 сутки 1 пациенту, по поводу инфицированной серомы. Выполнено вскрытие, дренирование серомы. 9 пациентам потребовались многократные пункции серомы, без госпитализации в стационар. Поздние осложнения (таблица №4): снижение чувствительности передней брюшной стенки - 5 пациентов (13%). Рецидивы не отмечены. Период наблюдения: 12,9 ± 9,6 мес.
Таблица 3
Послеоперационные осложнения за период госпитализации
Осложнения со стороны п/о раны:
-- серома 3 (6,7%)
-- гематома 8 (20%)
Другие осложнения:
-- пневмония 3 (6,7%)
-- тромбоз сосудов нижних конечностей 3 (6,7)
-- ТЭЛА 1 (2,5%)
Летальных исходов 1 (2,5%)
Таблица 4
Поздние осложнения
Осложнения со стороны п/о раны: - серома 13 (33%)
-- снижение чувствительности передней брюшной стенки -- рецидив 5 (13%) 0
Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью 2 опросников: общий опросник MOS SF-36 и специальный опросник EuraHS Quality Of Life score. Достоверно значимых различий не выявлено по показателям RE (эмоциональное функционирование) и MH (психологическое здоровье) p>0,05. Показатели физического функционирования увеличились на 15% через 3 месяца, на 16,8% через 1 год (p<0,05). По шкалам общее здоровье и социальное функционирование в сроки после 3 месяцев наблюдалось достоверное увеличение на 22,1% и 22,6% (p<0,05), а в сроки после 1 года клинически значимой разницы не выявлено. Изучив динамику показателей качества жизни в разные периоды отмечено, что в послеоперационном периоде качество жизни выше, чем до операции, причем наибольшая динамика отмечается в период от 3 месяцев до 1 года. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих
заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде. Ряд пациентов физически малоактивные до операции, и после операции оставались малоактивными и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. На психологический компонент здоровья проведенное лечение оказывает положительное влияние. Показатели социального функционирования приближены к популяционным значениям.
Выводы. Ранние осложнения со стороны послеоперационной раны у пациентов перенесших грыжесечение, переднюю сепарационную пластику составили 26,7%, что схоже с данными обзора литературы. Рецидивы нами не получены, что возможно связано с коротким сроком наблюдения. Таким образом, данный метод оперативного лечения возможен и эффективен у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и тяжелой сопутствующей патологией.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ЛИТЕРАТУРА
1. Cobb W.S, Kercher K.W, Heniford B.T Laparoscopic repair of incisional hernias.// Surg Clin. North Am. 2005. 85:91103.
2. Mudge M, Hughes L.E. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes.//Br J Surg. 1985. 72:70-71
3. Dietz U.A, Winkler M.S, Härtel R.W, Fleischhacker A, Spor L, Isbert C, Jurowich Ch, Heuschmann P, Germer CT. Importance of recurrence rating, morphology, hernial gap size and risk factors in ventral and incisional hernia classification.// Hernia Oct 16. 2012. [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s 10029-012-0999-x.
4. Israelsson L.A, Millbourn D. Prevention of incisional hernias: how to close a midline incision.// Surg Clin North Am. 2013 Oct;93(5): 1027-1040. doi: 10.1016/j.suc.2013.06.009.
5. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall.// Hernia.2000. № 4: 7-11.
6. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, J0rgensen LN, Bis-gaard T. Nationwide prospective study of outcome after elec-tiveincisional hernia repair..// J Am Coll Surg. 2012. 216:217228. doi:10.1016.
7. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study.// Plast Reconstr Surg. 1990:86:519-26.
8. Егиев, В. H. Грыжи/ В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский // Учебное пособие.-М.: Медпрактика-М.,2015.-480с
9. Lowe J.B 3rd, Lowe J.B, Baty J.D, et al. Risks associated with "components separation" for closure of complex abdominal wall defects.// Plast Reconstr Surg. 2003:111:1276-83.
10. Hultman C.S, Tong W.M, Kittinger B.J, et al. Management of recurrent hernia after components separation: 10-year experience with abdominal wall reconstruction at an academic medical center.// Ann Plast Surg. 2011;66:504-7.
11. Girotto J.A, Chiaramonte M, Menon N.G, Singh N, Silverman R,Tufaro A.P, Nahabedian M, Goldberg N.H, Manson P.N. Recalcitrant abdominal wall hernias: long-term superiority of autologous tissue repair.// Plast Reconstr Surg. 2003. 112:106114
12. Материалы IX научной конференции «Актуальные вопросы герниологии». Интерактивный опрос. М; 2012. Ma-terialy IX nauchnoy konferentsii "Aktual'nye voprosy gerni-ologii". Interaktivnyy opros [Materials of IX scientific conference "Urgent problems of herniology". Interactive survey]. Moscow; 2012. URL:http://herniaweb.ru/index.php?cat_id=57
THE FIRST RESULTS AFTER ANTERIOR COMPONENT SEPARATION IN PATIONTS WITH MIDLINE HERNIAS.
Egiev V.N., Kuliev S.A., Evsyukova I.V.
Russian peoples friendship University, Moscow, Russian Federation.
Annotation. Treatment of incisional hernias remains an important issue in abdominal surgery. The formation of incisional hernias is the most common complication after laparotomy. The purpose of our study was to evaluate the nature of complications and the quality of life of patients after performing anterior component separation. In this study, we demonstrated that anterior component separation provides a very durable repair with low morbidity, low recurrence, even in comorbid patients with large defects. This allows us to recommend anterior component separation for the treatment of these patients. Key words: hernia repair, anterior component separation, incision hernia.
REFERENCES
1. Cobb W.S, Kercher K.W, Heniford B.T Laparoscopic repair of incisional hernias.// Surg Clin. North Am. 2005. 85:91103.
2. Mudge M, Hughes L.E. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes.//Br J Surg. 1985. 72:70-71
3. Dietz U.A, Winkler M.S, Härtel R.W, Fleischhacker A, Spor L, Isbert C, Jurowich Ch, Heuschmann P, Germer CT. Importance of recurrence rating, morphology, hernial gap size and risk factors in ventral and incisional hernia classification.// Hernia Oct 16. 2012. [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s 10029-012-0999-x.
4. Israelsson L.A, Millbourn D. Prevention of incisional hernias: how to close a midline incision.// Surg Clin North Am. 2013 Oct;93(5): 1027-1040. doi: 10.1016/j.suc.2013.06.009.
5. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. // Hernia.2000. № 4: 7-11.
6. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, J0rgensen LN, Bis-gaard T. Nationwide prospective study of outcome after elec-tiveincisional hernia repair..// J Am Coll Surg. 2012. 216:217228. doi:10.1016.
7. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study.// Plast Reconstr Surg. 1990:86:519-26.
8. Egiev V.N. Hernias/ Egiev V.N., Voskresensky // Tuto-rial.M.: Medpraktika-M,2015.-480c.
9. Lowe J.B 3rd, Lowe J.B, Baty J.D, et al. Risks associated with "components separation" for closure of complex abdominal wall defects.// Plast Reconstr Surg. 2003:111:1276-83.
10. Hultman C.S, Tong W.M, Kittinger B.J, et al. Management of recurrent hernia after components separation: 10-year experience with abdominal wall reconstruction at an academic medical center.// Ann Plast Surg. 2011;66:504-7.
11. Girotto J.A, Chiaramonte M, Menon N.G, Singh N, Silverman R,Tufaro A.P, Nahabedian M, Goldberg N.H, Manson P.N. Recalcitrant abdominal wall hernias: long-term superiority of autologous tissue repair.// Plast Reconstr Surg. 2003. 112:106114
12. Materialy IX nauchnoy konferentsii "Aktual'nye voprosy gerniologii". Interaktivnyy opros [Materials of IX scientific conference "Urgent problems of herniology". Interactive survey]. Moscow; 2012. URL:http://herniaweb.ru/index.php?cat_id=57.
