CC BY
17https://doi.org/10.35336/VA-2019-2-14-18
О.В.Попылькова, С.С.Дурманов, В.В.Базылев, А.Б.Воеводин
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ СЕРДЦА ПОСЛЕ ТРАНСАПИКАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАНА «МЕДЛАБ-КТ» В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Пенза
Цель исследования: изучение нарушений в проводящей системе сердца у пациентов после транскатетерно-го протезирования (ТП) аортального клапана (АК) «МедЛаб-КТ» в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 80 пациентов в возрасте 72,4±5,1 лет, мужчин 42,5%, которым было успешно выполнено ТПАК «МедЛаб-КТ». Всем пациентам до операции выполнялись электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях и 24-часовое холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, компьютерная томография сердца с контрастом, коронароангиография. У 29 (36,3%) пациентов до оперативного лечения имелись нарушения проводимости. АВБ 1 ст. была выявлена у 17 больных, в том числе у 7 она сочеталась с блокадой передней ветви ЛНПГ (БПВЛНПГ) и у 3 с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) + БПВЛНПГ. АВБ 2 ст. 1 типа выявлена у 1 больного, БПВЛНПГ - у двух, БПНПГ - у пяти и блокада ЛНПГ (БЛНПГ) - у четырех человек. Длительность наблюдения была ограничена периодом стационарного лечения и составила 13,4±7,4 дня.
Полученные результаты. Вновь выявленные нарушения в проводящей системе сердца (обратимые и не обратимые) возникли у 41 пациента (51,3%). Постпроцедурная полная АВБ, потребовавшая временной ЭКС, развилась у 6 (7,5%) пациентов. У 4 из них блокада носила транзиторный характер и разрешилась в течении суток. Лишь 2 (2,5%) пациентам после ТПАК был имплантирован постоянный ЭКС по поводу необратимой полной дистальной АВБ. В первом случае полная АВ блокада развилась на 2 сутки после оперативного лечения у пациента с АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ и БПНПГ. Во втором случае полная АВБ развилась на 3-и сутки после ТПАК у пациента с изначально имеющейся АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ. У 35 пациентов отмечались стойкие нарушение проводимости в виде развития блокад ножек пучка Гиса. Из них у 17 пациентов отмечалось развитие полной БЛНПГ, у 17 - БПВЛНПГ и в 1 случае - БПНПГ. При изучении развития нарушения проводимости в послеоперационном периоде их предикторов выявлено не было.
Ключевые слова: аортальный клапан, аортальный стеноз, транскатетерное протезирование, клапан «МедЛаб-КТ», атриовентрикулярная блокада, блокады левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляция
Рукопись получена: 11.04.2019 Рецензии получены: 30.04.2019 Принята к публикации: 22.06.2019
Для цитирования: Попылькова О.В., Дурманов С.С., Базылев В.В., Воеводин А.Б. Первые результаты изучения нарушений в проводящей системе сердца после трансапикальной имплантации клапана «МедЛаб-КТ» в раннем послеоперационном периоде // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, № 2, с. 14-18; DOI: 10.35336/VF-2019-2-14-18.
O.V.Popylkova, S.S.Durmanov, V.V.Bazylev, A.B.Voevodin
CARDIAC CONDUCTION DISTURBANCES FOLLOWING TRANSAPICAL «MEDLAB-KT» AORTIC VALVE IMPLANTATION: FIRST RESULTS Federal Center for Cardiovascular Surgery, Penza
Aim: to assess cardiac conduction disturbances after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with the "Med-Lab-KT" device in early postoperative period.
Methods. The study comprised 80 patients (mean age 72,4±5,1 years; 42,5% males) undergoing successful TAVR with the "MedLab-KT". Before operation, all patients were evaluated with 12-lead ECG and 24-hour Holter monitoring, transthoracic and transesophageal echocardiography, computed tomography, coronarography. In 29 (36,3%) patients cardiac conduction abnormalities were detected before operation: 1st degree atrioventricular (AV) block was found in 17 patients, including concomitant left anterior hemiblock (LAH) in 7 patients, and right bundle branch block (RBBB) in 3 (LAH+RBBB). Second degree AV-block type 1 was found in 1 patient. LAH - in 2, RBBB - in 5, and left bundle branch block (LBBB) - in 4. Post-operative follow-up was limited to hospital stay (13,4±7,4 days).
Results. De-novo conduction abnormalities (reversible and irreversible) were detected in 41 patients (51,3%). Post-TAVR complete AV-block was found in 6 (7,5%) patients, and required temporal pacing. In 4 of those patients AV-block was transient and resolved within 1 day. In 2 (2,5%) patients permanent pacing was required due to irreversible distal AV-block. In one case AV-block developed 2 days after TAVR in a patient with pre-existent 1st degree AV-block in combination with LAH+RBBB. Another patient developed complete AV-block at 3d day after TAVR; in this case there was pre-existent 1st degree AV-block plus LAH. Persistent interventricular block was found in 35 patients: complete LBBB - in 17 patients and complete RBBB - in 1 patient. There were no statistically significant predictors of conduction disturbance development following TAVR.
© Коллектив авторов 2019
Key words: aortic valve, aortic stenosis, transcatheter replacement, "MedLab-KT" device, atrioventricular block, bundle branch block, cardiac pacing
Received: 11.04.2019 Revision Received: 30.04.2019 Accepted: 22.06.2019
For citation: Popylkova O.V, Durmanov S.S., Bazylev V.V., Voevodin A.B. Cardiac conduction disturbances following transapical «MedLab-KT» aortic valve implantation: first results // Jounal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 2, p. 14-18; DOI: 10.35336/VA-2019-2-14-18.
Клапан «МедЛаб-КТ» - первый отечественный баллон-расширяемый клапан для трансапикальной имплантации в аортальную позицию. Сообщений об имплантации клапанов отечественного производства до недавнего времени представлено не было. В 2013 году научно-производственным предприятием «МедИнж» (Пенза) был разработан и внедрен в клиническую практику отечественный транскатетерный протез аортального клапана (АК) «МедЛаб-КТ». С октября 2015 года в «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза) начали проводиться первые операции его трансапикальной имплантации пациентам [1-4].
К специфическим осложнениям транскатетерно-го протезирования АК (ТПАК) относятся различные нарушения в проводящей системе сердца в виде неполных и полных блокад левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) [5, 6], вплоть до полной атриовентрикулярной (АВ) блокады (АВБ), требующей имплантации постоянно электрокардиостимулятора (ЭКС) [7, 8].
Количество таких осложнений зависит от дизайна клапана (саморасширяющийся или баллон-расширяемый). Причем, количество нарушений в проводящей системе сердца, требующей имплантации ЭКС выше у саморасширяемых клапанов, чем у баллон-расширяемых [9]. Клапан «МедЛаб-КТ» является баллон-расширяемым, однако нарушения в проводящей системе сердца после протезирования АК этим клапаном изучены не были. Поэтому целью исследования явилось изучение нарушений в проводящей системе сердца у пациентов после транскатетерного протезирования
Рис. 1. Протез аортального клапана «МедЛаб-КТ».
аортального клапана «МедЛаб-КТ» в раннем послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С октября 2015 г. по 2018 г. в «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза) было проведено 92 процедуры ТПАК «МедЛаб-КТ» пациентам с выраженным стенозом АК по ранее описанной методике [4]. Система для транскатетерной имплантации АК «МедЛаб-КТ» состоит из протеза клапана сердца, представленного баллон-расширяемым стентом из нержавеющей стали с запирающим элементом из пористого политетрафторэтилена (рис. 1), системы доставки и оригинальной системы раздувания баллона.
В исследование включено 80 пациентов, которым было успешно выполнено ТПАК «МедЛаб-КТ». Их клинико-демографическая характеристика представлена в табл. 1. Критерии включения в исследование: наличие успешно проведенной операции ТПАК «МедЛаб-КТ», возможность оценить нарушение проводимости до и после оперативного лечения. Критерии исключения: наличие имплантированного ЭКС до операции, открытое репротезирование АК вследствие дислокации протеза «МедЛаб-КТ», тяжелые интраоперационные осложнения, приведшие к гибели пациента.
Всем пациентам до операции выполнялись электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, 24-часовое холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография сердца с контрастом, коро-нароангиография. У 29 (36,3%) пациентов до оперативного лечения имелись нарушения проводимости. АВБ 1 ст. была выявлена у 17 больных, в том числе у 7 она сочеталась с блокадой передней ветви ЛНПГ (БПВЛНПГ) и у 3 с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) + БПВЛНПГ. АВБ 2 ст. 1 типа выявлена у 1 больного, БПВЛНПГ - у двух, БПНПГ - у пяти и блокада ЛНПГ (БЛНПГ) - у четырех человек.
В послеоперационном периоде пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где были экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание, получали симптоматическую и антикоагулянтную терапию с титрацией дозы варфарина до достижения целевых показателей международного нормализованного отношения (МНО) [10-12]. Длительность наблюдения была ограничена периодом стационарного лечения и составила 13,4±7,4 дня. Для выявления впервые возникших нарушений функций проводящей системы сердца использовалась регулярная запись ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовое ХМ ЭКГ после перевода из ОРИТ и перед выпиской из стационара.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Вновь выявленные нарушения в проводящей системе сердца (обратимые и не обратимые) возникли у 41 пациента (51,3%). Постпроцедурная полная АВБ, потребовавшая временной ЭКС, развилась у 6 (7,5%) пациентов. У 4 из них блокада носила транзитор-ный характер и разрешилась в течении суток. Лишь 2 (2,5%) пациентам после ТПАК был имплантирован постоянный ЭКС по поводу необратимой полной дис-тальной АВБ. В первом случае полная АВ блокада развилась на 2 сутки после оперативного лечения у пациента с АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ и БПНПГ. Во втором случае полная АВБ развилась на 3-и сутки после ТПАК у пациента с изначально имеющейся АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ. У 35 пациентов отмечались стойкие нарушение проводимости в виде развития блокад ножек пучка Гиса. Из них у 17 пациентов отмечалось развитие полной БЛНПГ, у 17 - БПВЛНПГ и в 1 случае - БПНПГ. Результаты представлены в табл. 2. При изучении развития нарушения проводимости в послеоперационном периоде их предикторов выявлено не было (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Дегенеративный стеноз АК является наиболее распространенным типом клапанного порока сердца среди взрослых в европейских странах и встречается у 5% населения в возрасте 75 лет и старше [13]. Единственным эффективным методом лечения стеноза АК является протезирование АК [14, 15]. Ранняя послеоперационная летальность в группе пациентов старшей возрастной группы, которым выполнено протезирование АК с искусственным кровообращением достигает 11-15% [5, 16]. Действительной альтернативой хирургическому протезированию АК стала ТПАК [17-21]. Исследование PARTNER, включавшее 1056 пациентов с высоким хирургическим риском, показало снижение летальности на 20% у больных со стенозом АК, перенесших ТПАК. В клинической практике наибольшее распространение и доказательную базу получили два вида транскатетерных клапанов: баллон-расширяемые EdwardsSAPIENXT™ (EdwardsLifeSciencesInc., USA) (BE-ES) и саморасширяющиеся CoreValve™ RevalvingSystem (MedtronicCoreValveInc., USA) (SE-MCV).
Во время ТПАК все пациенты подвержены пери-процедурным осложнениям, в том числе нарушениям ритма и проводимости. По данным разных авторов нарушения в проводящей системе сердца после ТПАК встречаются в 6-65% случаев [16, 22]. После ТПАК у 30-50% больных развивается БЛНПГ [5, 6], а полная АВ блокада, требующая имплантации ЭКС возникает в 5,9-25,8% случаев [7, 8]. В мета-анализе 41 исследования, включавших 11210 пациентов после процедуры ТПАК, 17% пациентов потребовалась имплантация постоянного ЭКС после вмешательства. Частота имплантаций колебалась от 2% до 51% в индивидуальных исследованиях (с медианой 28% для клапанов SE-MCV) и 6% для клапанов BE-ES [9].
Обсуждаются различные механизмы, причины и предикторы развития нарушений проводимости, но практически все исследователи приходят к мысли, что частота развития нарушения проводимости зависит от анатомических особенностей строения проводящей системы сердца и глубины повреждения парааортальной области, вследствие конструктивных особенностей строения протеза. По данным ряда авторов, анатомические варианты строения АВ узла и вариации в расположении проксимальной части ЛНПГ определяют, насколько чувствительны эти структуры к травмам во время ТПАК [23].
Компактная часть АВ узла располагается в нижней части парасептальной области правого предсердия
Таблица 1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов (n=80)
Значение
Возраст, лет 72,4±5,1
Мужской пол, п (%) 34 (42,5)
Индекс массы тела, кг/м2 30,5±5,5
Сахарный диабет, п (%) 22 (27,5)
EшroScore 10,3±6,3
Исходные нарушения в ПСС, п (%) 29 (36,3)
Длительность наблюдения, сут. 13,4+7,4
где, Еш^соге - шкала периоперационного риска летальности, ПСС - проводящая система сердца
Таблица 2.
Нарушения проводимости в послеоперационном периоде (n=41)
Значение
Стойкая АВБ, n (%) 2 (4,9%)
Нестойкая АВБ, n (%) 4 (9,8%)
БЛНПГ, n (%) 34 (82,9%)
ПБЛНПГ, n (%) 17 (50%)
БПВЛНПГ, n (%) 17 (50%)
ПБПНПГ, n (%) 1 (2,4%)
где, АВБ - атриовентрикулярная блокада, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), ПБЛНПГ - полная БЛНПГ, БПВЛНПГ - блокада передней ветки ЛНПГ, ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса
Таблица 3.
Предикторы развития нарушения проводимости после процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана «МедЛаб-КТ»
ОШ 95%ДИ р
Мужской пол 0,795 0,25-2,50 0,7
Размер протеза 0,895 0,624-1,284 0,55
ФК АК 0,876 0,658-1,167 0,37
Любые НРС до операции 1,47 0,427-5,06 0,54
ПБПНПГ 1 0,085-11,823 1
где, ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал, НРС - нарушения ритма сердца.
и анатомическим ориентиром его расположения является вершина треугольника Коха. Треугольник образовывают сзади устье венечного синуса, край фиброзного кольца трикуспидального клапана, сухожилие Тодеро (продолжение евстахиевой заслонки, идущее в центральное фиброзное тело); вершина этого треугольника достигает заднего края мембранозной части межжелудочковой перегородки, где имеется прободающая часть пучка Гиса. В зависимости от того, как изменяется расстояние от устья венечного синуса до заднего края мембранозной части межжелудочковой перегородки (в этом интервале расположен АВ узел), соответственно ближе или дальше от устья венечного синуса располагается основная часть АВ узла. Известны варианты развития и топографии АВ узла, при котором АВ узел находится на левой стороне правого фиброзного треугольника.
T.Kawashima и F.Sato были описаны три основных варианта анатомического расположения АВ узла [24]. В серии аутопсий у 50% было выявлено правостороннее расположение АВ узла, у 30% - леворасполо-женный АВ узел, в 20% АВ узел проходил в толще мембранозной части перегородки. В последних двух вариантах АВ узел особенно подвержен и восприимчив к травмам при ТПАК. Восприимчивость ЛНПГ к травмам зависит от топографического места выхода левого пуча на левой стороне перегородки и от его анатомического расположения к створкам АК.
Зависимость частоты возникновения нарушения в проводящей системе сердца от конструктивных особенностей строения протеза АК была показана в исследовании PARTNER. Так БЛНПГ развивалась у 30-50% больных, перенесших ТПАК, при этом частота развития данного осложнения при использовании саморасширяющихся клапанов SE-MCV примерно в 4 раза выше в сравнении с баллон-расширяемым клапаном BE-ES [5, 12]. Аналогичное соотношение между системами прослеживается и в отношении АВБ, которые возникали в 24,5-25,8% случаев при применении SE-MCV и в 5,9-6,5% случаев при использовании BE-ES [7, 8]. Такие различия по частоте развития нарушений проводимости между SE-MCV и BE-ES, по-видимо-
му, обусловлены самораскрывающейся конструкцией устройства SE-MCV и его более глубокой имплантацией в выносящий тракт левого желудочка (ЛЖ) с развитием последующего отека тканей в месте постановки протеза [9, 23, 25].
В нашем исследовании при имплантации бал-лон-расширяемого клапана «МедЛаб-КТ» развитие полной АВ блокады в постпроцедурном периоде возникло в 7,5%, при этом только в 2-х случаях (2,5%) блокада носила необратимый характер, что потребовало имплантации постоянного ЭКС. Изначально эти пациенты имели нарушения в проводящей системе сердца в виде трехпучковой блокады (АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ и блокадой ПНПГ) и двухпучковой блокады (АВБ 1 степени в сочетании с БПВЛНПГ).
В 42,5% случаев отмечалось развитие БЛНПГ и ее ветвей, что не потребовало кардиостимуляции. Эти показатели сопоставимы с показателями после имплантации клапана такого же типа баллон-расширяе-мого клапана BE-ES.
Согласно данным G.Siontis et al. [9], предикторами имплантации ЭКС при использовании SE-MCV являются: мужской пол, исходно существующая БПВЛНПГ и БПНПГ, а также интраоперационно возникшая полная АВБ. К сожалению, в нашей серии наблюдений, оценить указанные предикторы имплантации постоянного ЭКС не представлялось возможным, поскольку стойкая АВБ возникла лишь у двух пациентов. Безусловно, необходимо дальнейшее накопление материала для выявления возможных предикторов возникновения стойкой АВБ, либо подтверждения ранее описанных предикторов для первого отечественного баллон-расширяемого клапана «МедЛаб-КТ».
Таким образом, нарушения проводимости сердца после ТПАК «МедЛаб-КТ» в раннем послеоперационном периоде возникали у 51,3% пациентов и в 85% случаев были представлены блокадами ножек пучка Гиса. Развитие полной АВБ в 2/3 случаев носило тран-зиторный характер. Необходимость в имплантации постоянного ЭКС составила 2,5%. Эти данные сопоставимы с аналогичными показателями после имплантации клапана другого производителя.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдокимов С.В., Базылев В.В., Россейкин Е.В и др. Протез аортального клапана сердца для транскатетерной имплантации; патент на изобретение RUS 2634418 21.06.2016
2. Евдокимов С.В., Базылев В.В., Евдокимов А.С. Шприц для создания давления в баллонном катетере; патент на изобретение RUS 173451 27.01.2017
3. Базылев В.В., Воеводин А.Б., Захарова А.С., Россейкин Е.В. Средне-отдаленные результаты транс-катетерной имплантации протеза аортального клапана «МЕДЛАБ-КТ». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2018; 19(6):163.
4. Базылев В.В., Воеводин А.Б., Захарова А.С., Рос-сейкин Е.В. Непосредственные клинические и гемодинамические результаты транскатетерной имплантации протеза аортального клапана «МедЛаб-
КТ». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(3):17-24.
5. Sundt T.M., Bailey M.S., Moon M.R. et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years. Circulation. 2000; 102 (19 Suppl. 3): III70-4.
6. Safian R.D., Berman A.D., Diver D.J. et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. N. Engl. J. Med. 1988; 319 (3): 125-30.
7. Letac B., Cribier A., Koning R., Bellefleur J.P. Results of percutaneous transluminal valvuloplasty in 218 adults with valvular aortic stenosis. Am. J. Cardiol. 1988; 62 (9): 598-605.
8. Otto C.M., Mickel M.C., Kennedy J.W. et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation. 1994; 89 (2): 642-50.
9. Siontis G., Juni P., Pilgrim T. et al. Predictors of perma-
nent pacemaker implantation in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR: a metaanalysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64 (2): 129-40.
10. Базылев В.В., Гальцева Н.В. Физическая реабилитация больных после кардиохирургических вмешательств в отделении реанимации и интенсивной терапии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2017; 18(6):216.
11. Макарова Н.В., Дурманов С.С., Козлов А.В. и др. Влияет ли ранняя активизация пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов на частоту послеоперационных осложнений // Вестник аритмоло-гии. 2013; 74: 40-44.
12. Глумсков А.Б., Дурманов С.С., Базылев В.В. Является ли правожелудочковый электрод электрокардиостимулятора независимым фактором риска в развитии трикуспидальной регургитации в раннем послеоперационном периоде? Одноцентровое проспективное исследование. Анналы аритмологии. 2017;14(1):21-28.
13. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997;29:630-4.
14. O'Brien S., Shahian D., Filardo G. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac risk models: part 2 -isolated valve surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (1 Sup-pl.): S23-42.
15. Никитина Т.Г., Акишбая М.О., Скопин И.И., Бокерия Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции аортального стеноза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 49 (3): 12-8. [Nikitina T.G., Akishbaya M.O., Skop-in I.I., Bockeria L.A. Immediate and lateresults of surgical correction of aortic stenosis. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 3: 12-8 (in Russ.).]
16. Gehlot A., Mullany C.J., Ilstrup D. et al. Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early
and long-term results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (5): 1026-36.
17. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106:3006-8.
18. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. PARTNER Trial Investigators: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.
19. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. PARTNER Trial Investigators: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.
20. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 2012;366:1705-15.
21. Medtronic CoreValve ® System Demonstrates Positive Clinical Performance at Two Years in "Real World" ADVANCE Study.
22. Iung B., Baron G., Butchart E.G et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur. Heart J. 2003; 24 (13): 1231-43.
23. Lee M., Yeshwant S.C., Chava S., Lustgarten D.L. Mechanisms of heart block after transcatether aortic valve replacement - cardiac anatomy, clinical predictors and mechanical factors that contribute to permanent pacemaker implantation. Arrhytm.Electrophysiol. Rev. 2015; 4 (2): 81-5.
24. Kawashima T, Sato F. Visualising anatomical evidences on atrioventricular conduction system for TAVI. Int J Cardiol. 2014;174:1-6.
25. Holmes D.R. Jr, Mack M.J., Kaul S. et al. 2012 ACCF/ AATS/SCAI/STS expert consensus document on tran-scatheter aortic valve replacement. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (13): 1200-54.
