Первые результаты исследования эффективности и безопасности антиаритмической терапии у больных с перманентной формой мерцательной аритмии («Эстафета-i») Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Первые результаты исследования эффективности и безопасности антиаритмической терапии у больных

U 1 U U

с перманентной формой мерцательной аритмии («ЭСТАФЕТА - I»)

И.Г. Фомина1, А.А. Абрамова1, А.В. Ветлужский1, С.А. Довголис1, А.И. Тарзиманова1,

М.А. Улыбышева1, С.И. Дроздецкий2, А.М. Боряк2, Т.Г. Деревнина2, А.В. Суворов2,

Ю.В. Шубик3, И.В. Апарина3, Н.В. Костромина3, Е.И. Соколов4, А.А. Зыкова4,

А.В. Средняков4, Е.В. Борисова5

'Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва; 2Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород; 3Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий, Санкт-Петербург; 4Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва; 5НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск. Россия

First results from ESTAPHETA-I trial (efficacy and safety of antiarrhythmic therapy in patients with persistent form of atrial fibrillation)

I.G. Fomina1, A.A. Abramova1, A.V. Vetluzhsky1, S.A. Dovgolis1, A.I. Tarzimanova1,

M.A. Ulybysheva1, S.I. Drozdetsky2, A.M. Boryak2, T.G. Derevnina2, A.V. Suvorov2,

Yu.V. Shubik3, I.V. Aparina3, N.V. Kostromina3, E.I. Sokolov4, A.A. Zykova4,

A.V. Serednyakov4, E.V. Borisova5

4.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow; 2Nizhniy Novgorod State Medical Academy, Nizhniy Novgorod; 3 North-Western Center for Arrhythmia’s Diagnostics and Treatment, St. Petersburg; 4Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow; 5Cardiology Research Institute, Tumen Scientific Center, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение сердечного ритма. Появление ФП сопровождается высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, кардиомиопатии и прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН). Распространенность ФП в России изучена недостаточно.

Цель. Изучить структуру заболеваний, приводящих к развитию перманентной ФП; факторы, предопределяющие тяжесть течения ФП; оценить эффективность и безопасность антиаритмической терапии. Материалы и методы. В исследование включены 190 больных с перманентной ФП в возрасте от 41 до 84 лет.

Для контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) использовались сердечные гликозиды, кардиоселек-тивные Р-адреноблокаторы, недегидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов. Эффективность терапии оценивалась с помощью суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру через 1 и 4 месяца от начала лечения. Результаты. Ведущей причиной ФП служит ИБС. У подавляющего большинства больных ФП возникла с ХСН. При эхокардиографическом исследовании у больных с перманентной ФП имело место увеличение полости левого предсердия до 64 мм, при нормальных размерах и фракции выброса левого желудочка. Анализ эффективности лечения через 1 месяц показал достоверное снижение среднего значения ЧЖС до 80±8,5 ударов в минуту у всех больных. Наблюдалась положительная тенденция со снижением продолжительности и частоты эпизодов ишемии миокарда.

Заключение. Для лечения больных с персистирующей формой ФП используется тактика контроля ЧЖС. Наиболее широко назначается дигоксин в сочетании с атенололом и веропамил.

Ключевые слова: Фибрилляция предсердий, антиаритмическая терапия, контроль частоты желудочковых сокращений, открытое исследование.

© Коллектив авторов, 2004 Тел.: (095) 245 45 32 e-mail: tarzimanova@mail.ru

Atrial fibrillation (AF) is the most prevalent type of cardiac arrhythmias. AF manifestation is associated with high risk of thromboembolia, cardiomyopathia, and chronic heart failure (CHF) progression. Nevertheless, AF prevalence in Russia is little investigated.

Aim. To study structure of diseases causing persistent AF; factors predicting AF severity; efficacy and safety of antiarrhythmic therapy.

Material and methods. One hundred ninety patients with persistent AF, aged 41-84, were included in the trial. Ventricular response rate was controlled with cardiac glycosides, cardioselective beta-blockers, non-dihydropyridine calcium antagonists. Treatment efficacy was assessed with 24-hour ECG Holter monitoring at months 1 and 4 after starting the therapy.

Results. The most common cause of AF was coronary heart disease (CHD). In most participants, AF was associated with CHF. At echocardiography, participants with persistent AF demonstrated left atrium dilatation (up to 64 mm), combined with normal left ventricular size and function. At month 1, all patients had diminished ventricular response rate (mean 80±8.5 beats per minute). There was a positive tendency towards decrease in length and frequency of ischemic episodes, as well.

Conclusion. To treat patients with persistent AF, the tactics of ventricular response rate control was used. As a rule, combination of digoxin and atenolol/verapamil was prescribed.

Key words: Atrial fibrillation, antiarrhythmic therapy, ventricular response rate control, open trial.

Фибрилляции предсердий (ФП) занимает одно из первых мест по распространенности среди всех нарушений сердечного ритма. Частота ФП составляет 0,4% в общей популяции и имеет тенденцию к увеличению [1,7]. В настоящее время в США ФП страдает более 2,2 млн. человек и ожидается увеличение до 5,6 млн. в 2050 году [8]. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость с поправкой на возраст за 30-летний период наблюдения увеличилась, что свидетельствует о возрастающей роли ФП в структуре заболеваемости [10]. Распространенность ФП в России изучена недостаточно.

Появление ФП сопровождается высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, кардиомиопатии и прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2]. Известно, что ФП имеет место значительно чаще у больных с ХСН. С увеличением степени выраженности симптомов ХСН тяжесть ФП возрастает [4].

Наиболее рациональной стратегией лечения перманентной ФП служит контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [5,6]. Согласно рекомендациям Европейского и Американского кардиологических обществ для контроля ЧЖС могут быть использованы препараты нескольких фармакологических групп, такие как сердечные гликозиды, Р-ад-реноблокаторы (ББ), недегидропиридиновые антагонисты кальция (АК).

Целями отечественного исследования «ЭСТАФЕТА» (Эффективность и безопаСность ан-тиариТмической терАпии больных с перманентной и персистирующей Формами мЕрцаТельной Аритмии) стали изучение структуры заболеваний,

приводящих к развитию перманентной ФП, выявление факторов, предопределяющих тяжесть течения ФП, оценка эффективности и безопасности проводимой антиаритмической терапии.

Материалы и методы

К настоящему моменту проанализированы результаты исследований, проведенных в пяти центрах Российской Федерации.

Всего в исследование были включены 190 больных с перманентной ФП в возрасте от 41 до 84 лет (средний возраст 63,4±8,6); среди пациентов 101 (53,2%) мужчин и 89 (46,8%) женщин. Длительность ФП варьировала от 1 месяца до 30 лет и в среднем составила 5,6±2,1 лет.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Критериями включения в исследование были: наличие документированной ФП, подтвержденной на электрокардиограмме (ЭКГ) или при суточном монито-рировании ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру, продолжительностью более 7 суток, которая на момент назначения терапии оценивалась как перманентная. Все больные прошли клиническое и лабораторно-инструментальное обследования с последующим назначением препаратов для уменьшения ЧЖС. Общее клиническое обследование состояло из сбора анамнестических данных, выявления факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), оценки объективного статуса больного, лабораторных анализов. Из инструментальных методов обследования больным выполняли стандартную ЭКГ в 12 отведениях, непрерывное СМ ЭКГ по Холтеру в течение 24 часов, эхокардиографию (ЭхоКГ).

Для контроля ЧЖС использовались сердечные гли-козиды, кардиоселективные ББ, недегидропиридиновые АК. Эффективность терапии, представленная в таблице 2, оценивалась при СМ ЭКГ по Холтеру через 1 и 4 месяца от начала лечения.

Аспирин в качестве антиагрегантной терапии назначали 145 (76%) больным, а фенилин 44 (23,2%). Нитраты принимали 50 (26,3%) больных (рисунок 1). Для лечения ХСН использовали ингибиторы ангиотензин-превра-щающего фермента (иАПФ) у 146 (77%) больных, диуретики у 115 (66%). Следует отметить, что назначение

Клиническая характеристика пациентов с ФП Таблица 1

Клинические характеристики Количество пациентов, абс. (%)

Пол 190 (100%)

мужчины 101 (53,2%)

женщины 89 (46,8%)

Средний возраст 63,4±8,9 лет

ИБС 144 (76%)

стенокардия напряжения I ФК 10 (5%)

стенокардия напряжения II ФК 48 (25%)

стенокардия напряжения III ФК 38 (20%)

инфаркт миокарда в анамнезе 30 (16%)

АГ 133 (70%)

АГ I степени 19 (10%)

АГ II степени 95 (50%)

АГ III степени 19 (10%)

Поражение органов-мишеней

ретинопатия 30 (16%)

протеинурия 25 (13%)

ОНМК в анамнезе 25 (13%)

Идиопатическая ФП без какой-либо патологии сердца 13 (6%)

ХСН 171 (90 %)

I ФК ОТНА 19 (10%)

II ФК ОТНА 72 (38%)

III ФК NYHA 61 (32%)

IV ФК NYHA 19 (10%)

увеличение клинических проявлений ХСН с появлением ФП 140 (74%)

Примечание: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

иАПФ пациентам с перманентной формой ФП, вероятно, улучшало не только клиническую картину, но и прогноз, что ранее нашло подтверждение в исследовании SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) [3].

Критериями исключения служили синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром длинного интервала QT воспалительные заболевания сердца: миокардиты, перикардиты, эндокардиты, тяжелая патология почек, анемии, онкологические заболевания.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на PC в программной оболочке MS Excel v 7.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывались с указанием средней по совокупности М± стандартной ошибки средней ст. При статистическом анализе

Таблица 2

Эффективность терапии у больных с перманентной формой ФП

Группа препаратов Количество больных Эффективность приема

Дигоксин в том числе в сочетании с атенололом 76 (40%) 61 (32%) уменьшение ЧЖС

Атенолол 74 (39%) уменьшение ЧЖС

Веропамил 40 (21%) уменьшение ЧЖС

применен критерий Стьюдента. Достоверным считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты и обсуждение

Из 190 пациентов, включенных в исследование, у 144 (76%) причиной ФП была стабильная стенокардия 1-Ш функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, в т.ч. 30 (16%) больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. Артериальная гипертензия (АГ) диагностирована ранее у

70

60

50

40

30

20

10

0

77 76

66

26

23

Ингибиторы Диуретики Нитраты Фенмлин Аспирин АПФ

Рис. 1 Лекарственная терапия у больных с ФП.

133 (70%) больных, среди них у 38 (20%) АГ была единственной причиной развития ФП, а в 50% случаев АГ сочеталась с ишемической болезнью сердца (ИБС). Корригированный ранее стеноз аортального клапана был обнаружен у 2 (1%) пациентов; у 13 (6%) причину ФП выявить не удалось (рисунок 2). ХСН диагностирована у 171 (90%) больного с ФП, у половины из них имела место ХСН П-Ш ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).

По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о том, что ведущей причиной возникновения ФП являлась ИБС в сочетании с АГ. Идиопатическая форма ФП наблюдалась достаточно редко. У подавляющего большинства больных ФП развилась при ХСН.

70

60

50

40

30

20

10

0

76

20

6

Артериальная гипертония Идиопатическая ФП

Рис. 2 Этиологические факторы возникновения ФП.

формой ФП.

Неравномерное сердцебиение отмечали только 118 (62%) больных, а замирания сердца 74 (39%). Ведущими жалобами были одышка 78%, слабость 71%, головокружение 44%, отеки нижних конечностей 23% (рисунок 3).

Известно, что увеличение размера левого предсердия (ЛП) является одним из основных анатомических факторов поддержания ФП, к которым также относят расширение устьев легочных вен, апоптоз кардиомиоцитов предсердий, интерстициальный фиброз, увеличение массы миокарда предсердий [9,11]. При ЭхоКГ, результаты которой представлены в таблице 3, у больных с перманентной ФП наблюдалось увеличение средних показателей полости ЛП до 64 мм при нормальных средних размерах и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Таким образом, несмотря на увеличение размера полости ЛП у больных с перманентной формой ФП средняя ФВ ЛЖ оставалась в пределах нормы>40%.

При СМ ЭКГ по Холтеру у всех больных отмечена ФП со средней ЧЖС 94±23,3 ударов в минуту, что свидетельствует о склонности больных к тахикардии. Результаты СМ ЭКГ по Холтеру представлены в таблице 4.

У 16 (8%) пациентов были обнаружены ночные паузы со средней продолжительнос-

Таблица 3

ЭхоКГ-показатели размеров камер сердца у больных с перманентной формой ФП

Средние показатели

Норма

Просвет корня аорты 3,1±0,3 см до 3,8 см

Размер полости ЛП 4,2±0,5см до 4 см

Диастолический размер ЛЖ 5,2±0,7см 4,9-5,5 см

Систолический размер ЛЖ 3,9±0,8 см 3,3-4,0 см

ФВ ЛЖ 55,2±12% >40%

Размер полости правого желудочка 2,7±0,3 см до 3,0 см

Таблица 4

Динамика показателей СМ ЭКГ по Холтеру:

первичное обследование, через 1 месяц, через 4 месяца

Показатели Первичное обследование Повторное обследова- Повторное обследование через 1 месяц ние через 4 месяца

Количество пациентов с паузами днем 0 20 (10%) 4 (2%)

Количество пациентов с паузами ночью 16 (8%) 19 (10%) 7 (4%)

Максимальная длительность паузы (мсек) 2396+825 1295+600 2217+232

Разброс общего количества абберантных комплексов QRS за сутки от 3 до 1700 от 15 до 591 от 2 до 486

Количество больных с эпизодами депрессии сегмента ST 26 (14%) 12 (6%) 10 (5%)

Общая длительность депрессии сегмента ST (мин) 24+2,4 16+2,3 10,5 +2,1

Количество больных с безболевой ишемией миокарда 13 (7%) 4 (2%) 3 (1,5%)

тью 2396±825 секунд. Количество абберантных комплексов QRS варьировало от 3 до 1700 в сутки; они были зарегистрированы у 60 (32%) больных. Эпизоды депрессии сегмента ST наблюдались у 26 (14%) пациентов, в т.ч. без-болевой ишемии миокарда у 13 (7%). Средняя продолжительность депрессии сегмента ST составила 24±2,4 минут.

Дигоксин назначался для контроля ЧЖС 76 (40%) пациентам, в т.ч. в сочетании с ате-нололом — у 32%, атенолол использован у 74 (39%), веропамил у 40 (21%); распределение больных по группам отображено на рисунке 4. Контроль ЧЖС был достигнут у всех больных.

Оценка эффективности лечения через 1 месяц показала достоверное снижение среднего значения ЧЖС до 80±8,5 ударов в минуту (р<0,05), что, бесспорно, свидетельствует об адекватном контроле ЧЖС (рисунок 5). Однако одновременно увеличилось число больных, у которых возникали паузы днем и ночью.

21%

■ Атенолол □Дигоксин □Веропамил

При этом наблюдалось значительное снижение количества атипичных комплексов QRS. Особенно следует отметить положительную тенденцию к снижению продолжительности и частоты эпизодов ишемии миокарда.

При СМ ЭКГ по Холтеру, проведенном через 4 месяца лечения, сохранялась выраженная положительная динамика ЧЖС, а количество пауз в ночное и дневное время уменьшилось и приблизилось к исходному при первичном обследовании.

Таким образом, лечение перманентной ФП по результатам открытого, пилотного исследования показало, что в Российской Федерации преимущественно применяется тактика контроля ЧЖС путем назначения сердечных гликозидов (дигоксина) в сочетании с кардио-селективными ББ (атенололом) в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, принятыми в 2001 году [7].

Рис. 4 Распределение больных по видам тера- Рис. 5 Динамика ЧЖС у больных с ФП по пии для контроля ЧЖС. данным СМ ЭКГ по Холтеру

Выводы

/ ИБС, в т.ч. стабильная стенокардия и пос-тинфарктный кардиосклероз, являются наиболее распространенными причинами ^ возникновения ФП.

/ ФП в большинстве случаев сочетается с ХСН, поэтому раннее назначение иАПФ пациентам с перманентной формой ФП ^ улучшает прогноз больных.

/ У всех больных с перманентной формой ФП при ЭхоКГ-исследовании диагности-

Литература

1. Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Существует ли оптималь- 7. ная стратегия лечения рецидивирующей мерцательной аритмии. Кардиоваск тер профил 2003; 3: 78-90.

2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.

3. Vermes E, Tardif J-C, Bourassa MG, et al. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction. Insight from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials. 8. Circulation 2003; 107: 2926-31.

4. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality. The Framingham Heart 9. Study. Circulation 2003; 107: 2920-5.

5. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison

of rate and rhythm control in patients with recurrent 10 persistent atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33. 11.

6. Wyse DG. The AFFIRM trial: main trial and substudies — what can we expect? J Interv Cardiac Electrophys 2000;

4: 171-6.

руется увеличение размеров ЛП различной степени выраженности, что является одним из основных патогенетических факторов поддержания ФП.

Для адекватного контроля ЧЖС у пациентов с перманентной формой ФП широко используются дигоксин в сочетании с ате-нололом и веропамил.

При адекватном контроле ЧЖС у больных ИБС с перманентной ФП наблюдается снижение продолжительности и частоты эпизодов ишемии миокарда.

Fuster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2001; 22: 1852-923.

Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: Incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-up Study. Am J Med 1995; 98(5): 476-84.

Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-66. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516-21.

Yue L, Feng J, Gaspo R, et al. Ionic remodeling underlying action potential changes in a canine model of atrial fibrillation. Circ Res 1997; 815: 12-25.

Поступила 08/06-2004