CC BY
20
4. Химический состав пищевых продуктов: Справ. табл. /Под ред. врачей /Щеплягина Л.А., Марченко Т.К., Моисеева Т.Ю. - М., Скурихина И.М. - М., 1984. - 326 с. 2004. - 24 с.
5. Щеплягина, Л.А. Эффективность пищевой коррекции дефицита 6. Спиричев, В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные ве-потребления кальция у детей дошкольного возраста: Пос. для щества Спиричев В.Б. - М., 2004. - 231 с.
Пиневич О.С., Попонникова Т.В., Зинчук В.Г., Гришаева О.В., Мун С.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Институт экологии человека СО РАН, Областная клиническая больница № 1,
г. Кемерово
ПЕРВЫЕ ДАННЫЕ О КЛЕЩЕВЫХ ЭРЛИХИОЗАХ У ДЕТЕЙ В КУЗБАССЕ
Эрлихиозы — природно-очаговые трансмиссивные инфекции, вызываемые грамотрицатель-ными микроорганизмами семейства Anaplas-mataceae, передающиеся при укусах клещей рода Ixodes. Возбудители данной группы заболеваний инфицируют моноциты, вызывая моноцитарный эр-лихиоз человека (МЭЧ), или гранулоциты, являясь возбудителями грану лоцитарного эрлихиоза (анаплазмоза) человека (ГЭЧ) [1]. Заболевание, вызываемое Ehrlichia chaffeensis (МЭЧ) у человека, впервые было описано в 1987 году в США, там же в 1990 году зарегистрирован гранулоцитарный эрли-хиоз человека, вызываемый Anaplasma phagocytop-hila [2]. В последующие годы аналогичные заболевания регистрировались в Европе, Африке, Южной Америке, на территории России [1, 3]. Эрлихиозы встречаются наряду с клещевым энцефалитом (КЭ), иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) и клещевым риккетсиозом, образуя разнообразные микст-инфекции [1]. В соответствии с пересмотренной в 2001 г. систематикой эрлихий, выделены 3 рода: Ehrlichia, Anaplasma и Neorickettsia. Представители каждого из трех родов играют роль в патологии человека [4]. В связи с отсутствием официальной регистрации данной патологии, точных сведений о заболеваемости МЭЧ и ГЭЧ, их распространенности и клинических особенностях в настоящее время нет [1]. Сведения относительно эпидемиологии и клинических проявлений эрлихиозов у детей в современной литературе не представлены. Исследования эрлихиозов в Кузбассе, одном из самых напряженных в России эндемичных очагов клещевых инфекций, до настоящего времени не проводились.
Цель исследования — выявление МЭЧ и ГЭЧ у детей с острыми лихорадочными состояниями и различными неврологическими синдромами, развившимися после укусов иксодовых клещей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы 40 клинических случаев клещевых инфекций у детей в возрасте от 2 до 14 лет, обследованных и получивших лечение в клинике неврологии Кемеровской государственной медицинской академии в 2004 г. Определение специфических антител (Ig G, Ig M) к возбудителю ИКБ — B. bur-
gdorferi в парных сыворотках крови проводилось методом ИФА (ELISA) при помощи стандартных диагностических наборов (DAKO). Антитела к вирусу КЭ определялись в реакции торможения ге-магглютинации с антигеном вируса по общепринятой методике.
Специфические антитела классов М и G к E. chaffeensis (МЭЧ) и к A. phagocytophila (ГЭЧ) в парных сыворотках крови у всех больных определялись иммуноферментным анализом с использованием коммерческих тест-систем. Забор материала (сыворотка крови, ликвор) осуществлялся в первые 3 дня болезни и через 16-18 дней. Оценка результатов проводилась качественным методом по инструкции производителя. Во всех случаях проведен стандартный комплекс общих клинических анализов и нейрофизиологических исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты проведенного исследования показали, что эрлихиозы у детей часто сочетаются с другими клещевыми инфекциями и проявляются, преимущественно, в виде основных клинических синдромов — общеинфекционного, менингеального и менингоэнце-фалитического.
Из 40 обследованных детей, у 39 больных выявлены антитела к Е. chaffeensis, (коэффициент се-ропозитивности составлял, в среднем, 1,1 ± 0,2), у 11 чел. выявлены антитела к E. phagocytophila (коэффициент серопозитивности 1,0 ± 0,1). В одном случае антител к вышеуказанным видам эрлихий не выявлено. Необходимо отметить отсутствие в обследованной группе больных диагностически значимых специфических симптомов эрлихиозов, что затрудняло клиническую дифференциальную диагностику с КЭ и ИКБ.
Наиболее частым проявлением болезни был общеинфекционный синдром (26 детей), не имеющий существенных отличий от лихорадочной формы КЭ и ИКБ в стадии ранней диссеминации. Серозный менингит выявлен у 5 человек, менингоэнцефалит — у 7. В большинстве случаев имела место микст-инфекция в виде различных сочетаний КЭ, ИКБ, ГЭЧ и МЭЧ. Так, из 14 случаев иммунологически подтвержденного ИКБ, в 13 выявлены антитела к ан-
№ 3 2005 ^УПвощина
00 в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
тигену МЭЧ, в двух — к ГЭЧ. Из 6 случаев КЭ, 5 оказались серопозитивными к МЭЧ, 1 — к ГЭЧ. При микст-инфекции КЭ и ИКБ (9 случаев) у всех больных выявлены антитела к антигену МЭЧ и у 7 — к ГЭЧ.
Случаи серонегативных к КЭ и ИКБ лихорадочных состояний, возникающих после укусов ик-содовых клещей, в течение многих лет составляют до 10 % в структуре клещевых инфекций в Кемеровской области и являются объектом пристального внимания в клинической практике. До настоящего времени подобные случаи, когда этиологический фактор болезни оставался не установленным, официально регистрировались как самостоятельная нозологическая форма — «клещевая лихорадка». В ходе проведенного исследования, у 11 больных, в сыворотках крови которых не выявлены специфические антитела ни к вирусу КЭ, ни к боррелиям, обнаружены антитела к антигену МЭЧ, у 1 из них — к ГЭЧ.
Сравнительный анализ клинических проявлений различных вариантов микст-эрлихиозной инфекции в виде общеинфекционного синдрома без отчетливых нарушений функций нервной системы выявил более продолжительный лихорадочный период, утяжеление клинических проявлений (присоединение общемозговых симптомов и менингизма) при увеличении количества этиологических агентов (табл.). Так, в серопозитивных к ГЭЧ и МЭЧ случаях общемозговые симптомы не наблюдались. При сочетании данных инфекций с ИКБ общемозговые симптомы имели место у 7 человек (58,3 %), явления менингиз-ма — у 2 (16,7 %). При микст-инфекции МЭЧ + ГЭЧ + ИКБ + КЭ общемозговые симптомы наблюдались у 4 человек (100 %), менингизм — у 1 (25 %).
Описанные в литературе характерные для эрли-хиозов изменения некоторых гематологических показателей (анемия, лейкопения, транзиторная тромбо-цитопения, повышение СОЭ) также присутствовали в исследованных случаях [1, 2, 3]. Однако неспецифический характер и непостоянство данных изменений не позволяют расценивать их в качестве надежных диагностических маркеров эрлихиозов.
Серозный менингит диагностирован у 5 детей. Инкубационный период варьировал от 2 до 19 дней и составлял, в среднем, 10,8 ± 3,4 дней. Умеренно выраженный менингеальный симптомокомплекс наблюдался на протяжении 5-13 дней (в среднем 8,4 ± 1,7 дней). У 2 детей на фоне общеинфекционных симптомов отмечалось несистемное головокружение. Воспалительные изменения в спинномозговой жидкости проявлялись лимфоцитарным или смешанным цитозом от 25,7 до 156 клеток в 1 мкл. (в среднем, 86,0 ± 23,9 клеток) и регрессировали на четвертой неделе болезни. Характерных для эрлихиозов лейкопении и анемии в данной группе больных не отмечено. Среди больных микст-инфекцией выявлены следующие серологические варианты сочетаний: КЭ + МЭЧ (1), КЭ + ГЭЧ (1), СКБ + МЭЧ + ГЭЧ (1), КЭ + СКБ + МЭЧ + ГЭЧ (2).
При менингоэнцефалите (7 чел.) наблюдалось увеличение средней продолжительности инкубационного периода до 16,0 ± 7,1 дней, наличие стойкого менингеального синдрома (5 чел.) на протяжении 8,8 ± 1,8 дней (от 3 до 15 дней). Отмечены более выраженные воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, проявлявшиеся лимфоцитар-ным цитозом, в среднем, 128,0 ± 59,3 клеток в 1 мкл (от 13,3 до 416 клеток). Симптомы очагового поражения центральной нервной системы различной локализации и степени выраженности имелись у всех больных данной группы в течение 3-9 дней (в среднем, 5,5 ± 1,1 дней). У 5 детей выявлены центральные гемипарезы. В 5 случаях, на фоне отека головного мозга, наблюдался судорожный синдром в виде джексоновских или вторично-генерализованных припадков. У двух детей отмечались бульбарные нарушения, проявлявшиеся дис-фагией, дыхательными расстройствами и нестабильностью гемодинамики. Преходящие нарушения высших корковых функций в одном случае проявлялись сенсо-мотор-ной афазией, в трех — дели-риозным состоянием. Клинических признаков поражения периферического мотонейрона в данной группе больных не отмечено. Во всех случаях наблюдалась анемия. В группе больных менингоэн-цефалитом в одном случае выявлены специфические антитела к возбудителям КЭ и ГЭЧ, в 1 - к ИКБ, МЭЧ и ГЭЧ, в 3 — к возбудителям КЭ, МЭЧ и ГЭЧ, в 2 случаях — к КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГЭЧ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные данные позволяют констатировать наличие новых для Кузбасса болезней, передающихся через укусы иксодовых клещей — моноци-тарного эрлихиоза человека и гранулоцитарного
Таблица
Клиническая характеристика клещевых микст-инфекций (общеинфекционный синдром)
Клинические проявления МЭЧ + ГЭЧ ИКБ + МЭЧ + ГЭЧ или ИКБ + МЭЧ ИКБ + МЭЧ + ГЭЧ + КЭ
Количество больных 11 12 4
Инкубационный период (дни) 14 ± 0,5 13 ± 2,5 13,8 ± 5,2
Среднемаксимальная температура (°С) 38,7 ± 0,2 39,0 ± 0,2 38,9 ± 0,3
Лихорадочный период (дни) 2,5 ± 0,6 3,1 ± 0,4 6,0 ± 0,4
Длительность общеинфекционного синдрома (дни) 3,7 ± 0,2 4,3 ± 1,0 7,3 ± 0,9
Длительность общемозговых симптомов (дни) - 2,6 ± 0,4 4,5 ± 1,0
Наличие анемии (больных) 10 11 3
Наличие лейкопении(больных) 6 2 -
Повышение СОЭ (больных) 5 6 2
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 67
в Кузбассе *
эрлихиоза (анаплазмоза) человека. Данные инфекции встречаются наряду с клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом, обладают аналогичной весенне-летней сезонностью в связи с общностью переносчика, могут сочетаться в различных вариантах и приводить к поражению нервной системы.
Наиболее частыми клиническими проявлениями эрлихиозов у детей являются общеинфекционный синдром с преходящими неврологическими (преимущественно общемозговыми) симптомами, серозный менингит и менингоэнцефалит. Сочетание нескольких инфекций, передающихся иксодовыми клещами, приводит к развитию более тяжелого течения болезни (в виде серозного менингита и менин-гоэнцефалита), в связи с чем своевременная этиологическая дифференциальная диагностика клещевых инфекций представляется важной для коррекции лечения и прогноза. Преобладание в клинической картине заболевания неспецифических симптомов, высокая частота развития микст-инфекций определяют необходимость широкого применения скрининговой серологической диагностики эрлихи-озов в отношении всех больных клещевыми инфекциями.
Проведенное исследование показало высокую вероятность обусловленности большинства случаев «клещевой лихорадки» возбудителями эрлихиозов, их этиологическую неоднородность, и, следовательно, нецелесообразность рассмотрения серонегатив-ных к КЭ и ИКБ случаев в рамках одной нозологической формы. Роль возбудителей эрлихиозов в развитии моно- и микст-инфекций, особенности их взаимоотношений с макроорганизмом и пути оптимизации лечения клещевых инфекций в связи с расширением их этиологического спектра требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коренберг, Э.И. Эрлихиозы - новая для России проблема инфекционной патологии /Коренберг Э.И. //Мед. паразит. и паразит. бол. - 1999. - № 4. - С. 10-16.
2. Bakken J.S., Dumler J.S., Chen S.-M. et al. //J.A.M.A. - 1994. - V. 341. -P. 148-155.
3. Клинико-лабораторная характеристика гранулоцитарного эрлихиоза человека на Юге Дальнего Востока /Сидельниковов Ю.Н., Медянникова О.Ю., Иванов Л.И., Здановская Н.И. //Эпид. и инф. бол. - 2002. - № 3 - С. 28-31.
4. Dumler J.S., Barbet A., Bakken J.S. et al. //Int. J. Syst. Evol. Micr. -2001. - V. 51 - P. 2145-2165.
Пономарева М.В., Лукина Н.А., Мелюкова О.Ю., Колпинский Г.И., Филиппов П.Г., Фокин А.П., Шабалдин А.В.
МУЗ Клинический консультативный диагностический центр, МУЗ Детская городская клиническая больница № 5, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
Институт экологии человека СО РАН,
г. Кемерово
ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ - КОМПЛЕКСНАЯ ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА, ВАРИАНТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Плодовитость — это способность человека к воспроизводству, в соответствии с международным демографическим словарем ООН [1]. Бесплодием является отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в браке в течение года, без соблюдения каких-либо мер контрацепции [2, 3]. Несмотря на активную научную деятельность, направленную на разработку различных схем лечения бесплодия, развитие вспомогательных репродуктивных технологий, его распространенность в России достаточно высока, по данным различных авторов, 12-18 % [1, 2]. Заболеваемость бесплодием в РФ составила в 2003 году 223,7 на 100000 населения. Аналогичная ситуация наблюдается в Кемеровской области — распространенность бесплодия 15 %, заболеваемость 272,7 на 100000 тысяч населения в 2003 году.
Причин бесплодия множество, у каждой женщины они индивидуальны, часто имеют сочетанный характер. Поэтому лечение пациентки с бесплодием является длительным, сопровождается большими материальными затратами.
Цель работы — систематизация диагностики и лечения бесплодия, в частности эндокринного, исходя из диагностических возможностей лечебных учреждений нашего города.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 52 женщин, страдающих первичным или вторичным эндокринным бесплодием, средний возраст которых — 30,2 лет (от 24 до 36 лет). Длительность бесплодия составляла от 1 года до 12 лет (в среднем, 5,8 лет); более половины наблюдавшихся женщин (34 или 65,3 %) имели первичное бесплодие, 18 (34,7 %) — вторичное. В нашей работе мы руководствовались преемственностью и этапностью обследования пациенток, обратившихся за гинекологической помощью в связи с бесплодием. Первый этап включал сбор анамнеза, изучение паритета, стандартное общее и гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование матки, яичников, изучение здоровья супруга, включая сперматогенез. Пациентки были консультированы эндокринологом, терапевтом; по по-
fio № 3 2005 ^УПвдищна
00 в Кузбасса
О^Абдищ
