CC BY
1255Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Н.М. Чихладзе
Первичный гиперальдостеронизм -эндокринная форма артериальной гипертонии (АГ). Распространенность его не превышает 0,5-4% среди всех форм АГ. Впервые это заболевание было описано в 1955 г американским хирургом Д. Конном и в дальнейшем стало известно под именем описавшего его автора (синдром Конна). Ведущая роль в патогенезе данной вторичной формы АГ принадлежит минералкорти-коидному гормону альдостерону, который в больших количествах секретиру-ет аденома коры надпочечника - аль-достерома. Диаметр альдостеромы небольшой, у большинства больных -не более 1-2 см. Обычно это доброкачественная односторонняя опухоль, но описана и двухсторонняя их локализация. Чаще альдостеромы выявляются у женщин в возрасте 30-40 лет. Хирургическое удаление альдостеромы в большинстве случаев приводит к нормализации АД или к значительному его снижению. В редких случаях причиной первичного альдостеронизма может быть злокачественная опухоль - карцинома коры надпочечника.
Клинические проявления:
• артериальная гипертония чаще высокая, стабильная, но у некоторых больных наблюдается кризовый вариант течения. Больных беспокоят симптомы, связанные с артериальной гипертонией, - головные боли и другие проявления гипертонической энцефалопатии;
• нейромышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги, тетания;
Новелла Михайловна Чихладзе -
докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава.
• почечные симптомы: полиурия, ни-ктурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия.
Гиперсекреция альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия, избыточному выведению почками калия и к снижению содержания калия в сыворотке крови, развивается гипо-калиемия. Именно дефицитом калия обусловлены основные клинические проявления гиперальдостеронизма.
Мышечная слабость - наиболее частый симптом, наблюдаемый при синдроме Конна. У некоторых пациентов она может быть выражена в очень легкой степени, и ни пациенты, ни врачи в таких случаях не придают ей значения. В большинстве случаев на фоне прогрессирующей гипокалиемии мышечная слабость становится более выраженной: возникает в отдельных группах мышц, чаще в конечностях, в области шеи, нередко больные жалуются на слабость во всех мышцах тела, им трудно поднять руки или голову, некоторые даже не могут передвигаться. Мышечная слабость может возникать в любое время суток, отмечается внезапное развитие приступов миопле-гии, которые повторяются с неодинаковыми интервалами и имеют различную длительность. В промежутках между приступами мышечной слабости больные могут чувствовать себя хорошо.
Помимо приступов миоплегии для больных с синдромом Конна характерны судороги, которые чаще наблюдаются в икроножных мышцах, может возникать тетания.
На фоне повышенной экскреции калия с мочой изменяется кислая реакция мочи на щелочную, увеличивается выделение с мочой солей аммония, развивается гипо-и изостенурия с по-
следующим возникновением поли-урии, никтурии, беспокоит выраженная жажда.
При уровне калия в сыворотке крови менее 4 ммоль/л уже могут наблюдаться некоторые симптомы гипокалиемии, а при показателях 3,6-3,5 ммоль/л диагностируются указанные нейромышеч-ные и почечные проявления гипока-лиемии, метаболические изменения, регистрируемые на ЭКГ.
Электрокардиографические признаки гипокалиемии обычно проявляются в виде снижения сегмента ЭТ, изменения конфигурации и амплитуды зубца Т, удлинения электрической систолы. Выраженный зубец и определяется у большинства больных, наиболее часто - в отведениях У2-У4, у некоторых больных амплитуда зубца и достигает 2-3 мм. Наиболее отчетливо зубец и выявляется у больных с отсутствием электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка.
В некоторых случаях синдром Кон-на может протекать с нормальным содержанием калия в сыворотке крови. Частота его выявления, по данным разных авторов, составляет от 7 до 38%, что, вероятно, связано с непостоянным характером нормокалиемии.
Диагностика
В диагностике синдрома Конна можно выделить три последовательных этапа.
Первый этап: скрининг среди больных АГ с целью выявления лиц с синдромом гиперальдостеронизма. Критерии отбора больных:
• клинические проявления заболевания;
• гипокалиемия;
• метаболические изменения, по данным ЭКГ.
N
20 Ат у Кардиология
«млм.а^озрИеге- ph.ru
Обследование больных на первом этапе проводится в амбулаторных условиях.
Второй этап: подтверждение факта избыточной продукции альдостерона у пациентов с указанными выше критериями диагностики. С этой целью исследуют параметры ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы: концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме крови. Обследование направлено на выявление больных с альдостеромой коры надпочечника и на проведение дифференциальной диагностики между первичным альдо-стеронизмом, обусловленным альдос-теромой, и другими формами гипер-альдостеронизма.
На этом этапе целесообразно обследовать больных в условиях стационара.
При исследовании концентрации в крови альдостерона и активности ренина плазмы (АРП) важно учитывать их зависимость от ряда медикаментозных и физиологических воздействий. Поэтому за 10-14 дней до исследования этих параметров исключается прием антигипертензивных препаратов. Исследование крови у женщин проводится в фолликулиновую фазу менструального цикла (с учетом физиологической гиперальдостеронемии в лю-теиновую фазу цикла). Величина концентрации альдостерона в плазме крови зависит не только от фаз менструального цикла, но и от времени суток ее исследования (учитывают суточные колебания секреции стероидов), различного солевого режима, что следует принимать во внимание при исследовании больных с предполагаемым ги-перальдостеронизмом.
Диагностика альдостером сложна и предусматривает исследование концентрации альдостерона и активность ренина не только в условиях покоя (в положении пациента сидя или лежа), но и после ряда функциональных проб. Известно, что для больных с альдосте-ромой характерны высокие показатели альдостерона и низкая активность ренина в плазме крови. Но при однократном исследовании этих показателей, когда обследуемый пациент пре-
бывает в состоянии покоя, часто постановка правильного диагноза бывает затруднена. Это связано с тем, что сходные показатели наблюдаются и при других формах гиперальдостеро-низма. В таких случаях применение функциональных проб направлено на супрессию (подавление) высокого уровня альдостерона и на стимуляцию низкого уровня активности ренина в плазме крови. Для стимуляции низкой АРП применяют низконатриевую диету, мочегонные средства, ортостатиче-скую нагрузку (часовую ходьбу). Эти пробы позволяют выявить больных, у которых уровень АРП не превышает 1 нг/мл/ч, - этот критерий характеризует низкорениновые формы АГ (первичный и идиопатический гипер-альдостеронизм).
С диагностической целью проводят 4-часовой ортостатический тест: исследуется исходный уровень концентрации альдостерона плазмы в 8-9 ч утра, когда пациент еще не вставал с постели после ночного сна, и отклонение этого показателя от исходного уровня в 12-13 ч после 4-часовой ходьбы в прогулочном темпе. Для большинства больных с альдостеро-мой в ответ на эту пробу наблюдается характерное снижение уровня альдостерона. У больных с идиопатичес-ким гиперальдостеронизмом и у больных, имеющих альдостерому коры надпочечника, в некоторых случаях концентрация альдостерона в плазме крови при этой пробе не снижается, а возрастает.
Аргументами в пользу постановки диагноза первичного гиперальдосте-ронизма в большинстве случаев являются следующие критерии: высокий уровень концентрации альдостерона в плазме крови, не меняющийся под влиянием стимулирующих и подавляющих воздействий, и низкая нестиму-лируемая АРП.
На следующем - третьем этапе диагностики альдостером применяют методы, позволяющие уточнить сторону локализации опухоли: • ультразвуковое исследование надпочечников применяется для выявления опухолей размером более
1 см. Следует учитывать, что более чем у 70% больных размер альдостером не превышает 8-20 мм, что ограничивает возможности применения этого метода;
• радиоизотопная визуализация с помощью меченого холестерина;
• брюшная аортография, флебография надпочечников и раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников;
• рентгеновская компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Важно знать, что ставить диагноз, а тем более определять тактику лечения, основываясь только на методах КТ или МРТ, нельзя, так как эти методы не позволяют судить о функциональном состоянии выявленных изменений. Нельзя также забывать о гормонально неактивных, случайно выявленных опухолях - инсиденталомах, не подлежащих хирургическому лечению. Необходимо сопоставление с функциональным состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Дифференциальный диагноз АГ при первичном гиперальдостерониз-ме проводят с целью выявления у больных АГ альдостером, так как именно в этих случаях хирургическое лечение приводит к снижению АД. Альдо-стеромы дифференцируют с другими формами гиперальдостеронизма:
• c идиопатическим альдостерониз-мом, обусловленным гиперплазией коры надпочечников. Обычно диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия выявляется в коре обоих надпочечников, однако описаны редкие случаи односторонней гиперплазии. В связи с тем что в отличие от больных с альдостеромой хирургическое лечение при двухсторонней гиперплазии коры надпочечников не приводит к существенному снижению артериального давления, очень важно правильно дифференцировать эти две формы гипераль-достеронизма;
• c наследственной семейной формой гиперальдостеронизма - редкой
Атм/сферА. Кардиология 4*2005 www.atmosphere-ph.ru
формой АГ. В настоящее время в мировой практике выявлено только несколько семей, которые страдают этим заболеванием. Установлено, что у этих пациентов патология обусловлена присутствием так называемого химерного гена. Для диагностики этого генетического дефекта применяется метод полимеразной цепной реакции. Связь АГ с этой формой гиперальдостеронизма можно заподозрить в тех случаях, когда перечисленные выше симптомы, связанные с гипокалиемией, проявляются в детском и юношеском возрасте при отягощенном семейном анамнезе по АГ и при наличии серьезных сосудистых осложнений, часто в молодом возрасте. Характерной особенностью заболевания является нормализация АД, коррекция гипокалиемии и ги-перальдостеронемии на фоне терапии глюкокортикоидами; • с вторичным гиперальдостерониз-мом при АГ на фоне почечных и сосудистых заболеваний, в частности при вазоренальной АГ. Течение вторичного гиперальдостеронизма может сопровождаться отеками, что отличает его от первичного гиперальдостеро-низма. При этой форме гиперальдо-стеронизма в крови определяется не только избыточная концентрация альдостерона, но и повышенная активность ренина.
Трудности проведения дифференциального диагноза обусловлены однотипностью клинических проявлений представленных форм гиперальдосте-ронизма.
Функциональные пробы в сочетании с методами топической диагностики позволяют своевременно выявить больных с различными формами ги-перальдостеронизма и применить различные подходы к лечению.
Лечение
Все формы гиперальдостерониз-ма, как уже отмечалось, имеют сходные клинические проявления, но различные подходы к лечению.
Хирургическое удаление альдо-стеромы у 50-60% больных приводит к нормализации или значительному снижению АД. В случаях, когда альдосте-рома своевременно не выявлена и не удалена, АГ может приобретать рефрактерное к медикаментозной терапии течение с последующими сосудистыми осложнениями.
У пациентов с двухсторонней гиперплазией коры надпочечников ад-реналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту, предпочтение отдается медикаментозной терапии.
Медикаментозное лечение включает применение конкурентного антагониста альдостерона - спироно-
лактона (верошпирон, альдактон), а также калийсберегающих препаратов. Спиронолактон применяют в предоперационном периоде у больных альдо-стеромой для коррекции гипокалиемии, а также у пациентов с неопухолевыми (гиперпластическими) формами гиперальдостеронизма.
При первичном и идиопатическом альдостеронизме спиронолактон принимают в дозе 100-400 мг/сут (в 1-2 приема). Длительное применение требует подбора минимальной эффективной дозы (до 50 мг/сут).
При вторичном гиперальдосте-ронизме спиронолактон принимают в дозе 100-200 мг/сут (в 1-2 приема).
Лечение спиронолактоном может осложняться гиперкалиемией, поэтому во всех случаях терапия проводится под контролем ЭКГ (метаболические изменения) и уровня калия в плазме крови. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение блокаторов кальциевых каналов длительного действия. При семейной форме гиперальдостеронизма патогенетическое лечение дексаметазоном ведет к нормализации АД, снижает секрецию альдостерона. Своевременная диагностика и правильное лечение АГ при первичном гиперальдостерониз-ме позволяют избежать серьезных осложнений, которыми чревато это заболевание.
Книги издательства "АТМОСФЕр|
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.
В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с.
В предлагаемой новой книге подробно освещены вопросы определения, классификации, диагностики, патогенеза, функциональной и дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены проблемы медикаментозного лечения ХОБЛ при стабильном течении болезни и при обострениях, а также кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение ХОБЛ.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
