CC BY
211
B6baran.qxd 3/21/2006 1:18 РМ Раде 8 6
Случай из практики
Первичный гемохроматоз, сочетанный с гиперхромной анемией сложного генеза
А.П. Баранов*, Ю.П. Гапоненков*, А.Д. Парамонов**, А.Г. Бузин*
Гемохроматозы — группа заболеваний, характеризующихся накоплением железа в организме, отложением его в печени, поджелудочной железе, легких, коже, сердце, суставах, что сопровождается нарушением функции этих органов.
Первичный (наследственный) гемохрома-тоз в европейской популяции связан с точечной мутацией гена HFE (белка, контролирующего сродство рецептора трансфер-рина к лиганду). Это приводит к повышенному всасыванию железа в тонкой кишке и накоплению его в паренхиматозных органах в связанном с ферритином виде. Гемо-хроматозы, связанные с другими генами, редки и наблюдаются в ограниченных этнических группах.
Синдром перегрузки железом (СПЖ), возникающий при первичном гемохроматозе, наблюдается и при многих других заболеваниях, при которых он носит вторичный характер. Собственно СПЖ диагностируется в первую очередь, поскольку клинически проявляется дефицитом функции преимущественно пораженного им органа. О наличии СПЖ следует задуматься в случае поражения печени, поджелудочной железы, сердца, легких, кожи, если патология этих органов сочетается с высоким уровнем сывороточного железа. В такой ситуации значительную ценность представляет исследование обмена железа. Для СПЖ характерны нормальный или пониженный уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и трансферрина, высокий (>45%) уровень насыщения трансферрина,
Лечебное дело 1.2006-------------------
* Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Лечебного факультета РГМУ ** МСЧ№ 47(Госпиталь Главмосстроя)
в несколько раз повышенная по сравнению с нормой концентрация ферритина в сыворотке. Ферритин является интегральным показателем, характеризующим объем запасов железа в организме. Его уровень должен рассматриваться в комплексе с другими компонентами обмена железа, поскольку в некоторых случаях (опухоли, инфекции, системные заболевания соединительной ткани) он может значительно повышаться, играя роль одного из белков острой фазы воспаления. В этой ситуации концентрация ферритина будет коррелировать не с показателями обмена железа, а с уровнями С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, фибриногена, гапто-глобина. При наличии признаков гепатита или цирроза печени проводится биопсия печени. У взрослого пациента содержание железа более 4500 мкг (или 80 ммоль) на 1 г сухой массы печеночной ткани доказывает наличие СПЖ.
Первичный гемохроматоз диагностируется при наличии СПЖ и обнаружении мутации гена ИББ. Генетический дефект можно выявить уже при рождении. Тем не менее имеется длительный бессимптомный период, когда происходит повышенное всасывание железа в кишечнике и отложение его в тканях. Клинические проявления болезни дебютируют обычно в зрелом возрасте.
Для первичного гемохроматоза характерно поражение:
• печени — пигментный цирроз;
Л
• поджелудочной железы — внешнесекреторная недостаточность и сахарный диабет;
• сердца — кардиомиопатия с диффузным снижением сократительной способности миокарда;
• кожи — гиперпигментация на лице, в области подмышечных впадин.
При сочетании указанных синдромов наиболее вероятен диагноз первичного ге-мохроматоза.
Вторичный СПЖ можно дифференцировать клинически, так как он чаще имеет локальный характер (например, перегрузка железом печени при вирусных гепатитах) или определяется очевидная причина СПЖ, как при гемолитических анемиях и постгемотрансфузионном синдроме.
Прогноз гемохроматоза зависит от объема поражения внутренних органов и своевременности лечения. Наиболее тяжелые проявления данной болезни — цирроз печени и кардиомиопатия. Смерть обычно наступает от их осложнений — печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца. Сахарный диабет при гемохроматозе имеет относительно доброкачественное течение.
Своевременное лечение во многих случаях позволяет контролировать течение заболевания, улучшает прогноз и вызывает обратное развитие ряда симптомов. Задача лечения — снизить запасы железа в организме, что достигается повторными кровопусканиями. Проводится флеботомия с удалением до 500 мл крови за 1 сеанс. В начале лечения кровопускания выполняются 1—2 раза в неделю под контролем уровней гемоглобина и гематокрита. При достижении цели (снижении ферритина до 50 нг/мл) кровопускания повторяют с частотой, позволяющей поддерживать этот уровень, обычно — 2—3 раза в год. При неприменимости кровопусканий может быть использован хелатор железа, выводящий его с мочой, — деферокса-мин. Эффективность его по сравнению с кровопусканиями заметно ниже.
Тем не менее мы наблюдали пациента, для которого лечение дефероксамином было единственно возможным и достаточно эффективным.
Клиническое наблюдение
Больной Н., 60 лет, предъявлял жалобы на выраженную слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног, перебои в работе сердца.
Анамнез. С 1987 г. определяется стеатоз печени. С 1992 г. — периодическое повышение концентраций трансаминаз и мочевой кислоты в крови. В 1997 г. диагностирован сахарный диабет и гепатит неуточненной этиологии, сохраняется устойчивое повышение трансаминаз. В 1999 г. обследован в многопрофильном стационаре, впервые выявлена макроцитарная анемия — уровень гемоглобина 86 г/л. В течение 2 лет лечился витамином В12 с неустойчивым эффектом, отмечалась гиперферремия до 36 мкмоль/л. Тогда же стали возникать одышка, отеки голеней, пароксизмы мерцательной аритмии, был назначен амиодарон. Консультирован в НИИ гематологии РАМН, характер анемии признан неясным. В марте 2001 г. вновь обследован в крупном стационаре, где выявлено резкое снижение концентрации фолиевой кислоты в плазме и внутри эритроцита при нормальном содержании витамина В12; проведено исследование костного мозга, признаков гемобластоза не найдено, определялась гипертрофия красного ростка. С июня 2001 г. состояние ухудшилось: резко усилились одышка и отеки, уровень гемоглобина снизился до 64 г/л, а концентрация железа повысилась до 50 мкмоль/л. При амбулаторном обследовании у гематолога и онколога впервые высказано предположение о гемохроматозе. В результате проведенного курса лечения дефероксамином концентрация железа в крови снизилась до 24 мкмоль/л, а гемоглобина — повысилась до 84 г/л. В ноябре 2001 г. пациент поступил для дообследования и лечения в отделение гастроэнтерологии нашей клиники.
--------------------Лечебное дело 1.2006
-Л-
Случай из практики
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, гиперпигменти-рованы в подмышечных областях и паховых складках. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., пульс 96/мин, тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, болезненный в обоих подреберьях, эпигастрии. Печень увеличена на 3 см, с уплотненным краем. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
При обследовании выявлены гипоальбу-минемия, гиперхромная анемия. На ЭКГ — мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений 105/мин. При эхокар-диографии обнаружено расширение всех камер сердца, снижение фракции выброса левого желудочка до 35%. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отмечались гепато- и спленомегалия, обедненный сосудистый рисунок печени, расширение портальной и селезеночной вен.
В указанную госпитализацию проведена диагностическая пункционная биопсия печени. Гистологическое заключение: признаки гемохроматоза печени в стадии формирующегося пигментного цирроза, отложение железа по перипортальным трактам, формирование ложных долек и септ. Содержание железа в ткани печени 6870 мкг/г сухого вещества.
Уровень ферритина составлял в этот период 986 нг/мл. Трансферрин сыворотки в пределах нормы, насыщен железом на 59%. Проведено лечение дефероксамином с хорошим эффектом: самочувствие улучшилось, концентрация железа снизилась, уровень гемоглобина повысился до нормальных значений.
При генетическом исследовании обнаружена гомозиготная мутация локуса ИБЕ С282У.
Пациент наблюдается нами в течение 4 лет, установлена связь анемии с перегрузкой костного мозга железом — при снижении уровня железа и ферритина росли уровни гемоглобина (с 60 до 115 г/л) и ретикуло-цитов (с 0,2 до 3%) Достигнуто снижение
Лечебное дело 1.2006
уровня ферритина до 120 нг/мл, на фоне чего стали менее выраженными явления сердечной недостаточности (фракция выброса 44%) и цитолитического синдрома, восстановилась синтетическая функция печени.
Сформулирован следующий клинический диагноз.
Основной: первичный гемохроматоз (гомозиготная мутация локуса ИББ С282У) с поражением печени, поджелудочной железы, селезенки, сердца в виде:
• пигментного цирроза печени с нарушением синтетической функции печени, цитолитическим синдромом, умеренной портальной гипертензией;
• сахарного диабета средней тяжести в стадии субкомпенсации, инсулинопотребного;
• хронического панкреатита с синдромом внешнесекреторной недостаточности;
• спленомегалии и синдрома гиперспле-низма с анемией, лейкопенией, тромбо-цитопенией;
• кардиомиопатии с нарушением ритма по типу пароксизмального мерцания и трепетания предсердий, недостаточности кровообращения по обоим кругам. Сочетанное заболевание: гиперхромная
анемия сложного генеза (вследствие перегрузки железом, фолиеводефицитная), средней тяжести.
Особенностью данного клинического наблюдения стало сочетание гемохроматоза с гиперхромной анемией сложного генеза, наличие которой не позволило применить классический метод лечения — кровопускания. Кроме того, наличие анемии затруднило постановку диагноза. При выявлении СПЖ на фоне анемии предполагался вторичный характер заболевания. Однако анемия оказалась гипопластической — с низким уровнем ретикулоцитов, что нехарактерно для вторичного СПЖ. В дальнейшем генетическое исследование и наблюдение обратной зависимости между уровнями феррити-на и гемоглобина позволили установить правильный диагноз и подобрать лечение.
