CC BY
42
®
ребенка
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.15-008.83-053.1-06:616.411-007.251]-053.31-036-07
КОЖЕМЯКА А.И.1, КЛИМЕНКО В.А.1, КАНАЫБА В.П.1, ПИОНТКОВСКАЯ О.В.2, ХАЛТУРИНА Т.А.2, ПОСТНИКОВ А.В.2, ПЕРХУН М.И.2, ЗОРЯ О.А.2 1Харьковский национальный медицинский университет 2КУЗ «ОАКБ № 1», г. Харьков
ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОФАГОЦИТАРНЫЙ ЛИМФОГИСТИОЦИТОЗ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Резюме. В статье представлены данные клинического наблюдения гемофагоцитарного лимфогистио-цитоза у новорожденного ребенка, осложненного спонтанным разрывом селезенки. Обсуждены вопросы диагностики согласно рекомендациям Международного общества по изучению гистиоцитарных заболеваний (Histiocyte Society, 2004).
Ключевые слова: дети, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, диагностика.
Прижизненная диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) представляет большую редкость. Впервые это заболевание описано J. Farquhar и A. Chaireaux в 1952 г. у двух детей одной семьи (мальчика и девочки) в возрасте 9 недель с признаками гепатоспленомегалии, панцитопении и лимфоидных «размазанных» клеток в периферической крови. В дальнейшем появились сообщения McMahon (1963) и Bell (1968), в которых описываются случаи заболевания у детей в возрасте от 9 недель до 10 месяцев с выраженной анемией, лихорадкой, резко выраженной гепатоспленомегалией и незначительной лимфаденопатией. В периферической крови этих детей наблюдались гемолитическая анемия с полихромазией, ретикулоцитозом, нормобластами, умеренная нейтропения и тромбо-цитопения. В миелограмме отмечены эритроидная гиперплазия с уменьшением миелоидного и мегака-риоцитарного ростков, большие базофильные эри-трофагоцитирующие гистиоциты, поглощающие нормобласты на всех стадиях созревания.
Согласно современной классификации главные формы детского гистиоцитоза сгруппированы в три класса:
I класс:
— гистиоцитоз из клеток Лангерганса;
— ювенильная ксантогранулема;
II класс:
— гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
— синус-гистиоцитоз с массивной лимфадено-патией;
III класс:
— злокачественные опухоли кроветворения;
— моноцитарная лейкопения;
— злокачественные гистиоцитозы;
— опухоли, связанные с патологией макрофагов (диссеминированные или локализированные).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз относится ко II классу гистиоцитозов. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Частота встречаемости (по зарубежным сообщениям) составляет 1 : 50 000 новорожденных. Считают, что причиной ГЛГ являются нарушения регуляции клеточного иммунитета с нарушением цитотоксической активности Т-лимфоцитов и функции натуральных киллеров (NK-клеток).
При ГЛГ происходит персистирующая избыточная активация антигенпрезентирующих клеток (макрофагов) цитокинами, которые продуцируются СD8+ Т-клетками, главным образом №N-7, ^-2, ^-12.
Установлено, что важная роль, наряду с другими факторами, в регуляции цитотоксического действия лимфоцитов принадлежит белку перфорину. Являясь одним из эффекторов цитотоксичности лимфоцитов, перфорин способствует образованию пор в мембране клеток-мишеней и совместно с гранзимом В (семейство сериновых протеаз) индуцирует запрограммированную смерть клеток (апоп-тоз). Таким образом, перфорин реализует цитоток-
© Кожемяка А.И., Клименко В.А., Кандыба В.П., Пионтковская О.В., Халтурина Т.А., Постников А.В., Перхун М.И., Зоря О.А., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
сическое действие лимфоцитов при врожденном и адаптивном иммунитете.
Дефицит перфорина, связанный с миссенс-му-тацией его кодирующего гена, обусловлен выработкой неполных либо нефункциональных полипептидов на рибосомах.
При семейном ГЛГ наблюдаются различные варианты мутации гена перфорина. В молекулярно-генетических исследованиях последнего времени установлена локализация четырех генов, мутации которых приводят к ГЛГ (хромосомы 6, 10, 17, 19). По данным российских генетиков, наиболее частые миссенс-мутации гена перфорина при семейном ГЛГ установлены в 17-й хромосоме.
Диагностика
Диагностика заболевания представляет определенные трудности. Клинически ГЛГ манифестирует упорной лихорадкой, спленомегалией, гепатомега-лией, иногда — кожной сыпью, желтухой, отеками, кровоточивостью. В клиническом анализе крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов.
Диагностика ГЛГ должна базироваться на критериях, предложенных международным обществом по изучению гистиоцитарных заболеваний (Histiocyte Society, 2004):
— лихорадка > 38,5 °С > 7 дней;
— спленомегалия > 3 см ниже края реберной дуги;
— цитопения > в 2 линиях;
— гемоглобин < 90 г/л, тромбоциты < 100 • 109, нейтрофилы < 1 • 109;
— гипертриглицеридемия > 2,0 ммоль/л, гипо-фибриногенемия < 1,5 г/л;
— ферритин > 500 мкг/л;
— CD25 > 2500 Ед/л;
— снижение активности NK-клеток;
— гемофагоцитоз в костном мозге, лимфоузлах.
Для установления диагноза ГЛГ необходимо наличие 5 из этих критериев. Диагноз первичного семейного (генетически детерминированного) ГЛГ требует подтверждения молекулярно-генетическим анализом.
В лечении ГЛГ используется комбинированная иммуносупрессивная химиотерапия с включением дексаметазона, этопозида, циклоспорина А (протокол лечения ГЛГ-2004). Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфоги-стиоцитозом показана аллогенная трансплантация стволовых клеток крови.
Приводим собственное клиническое наблюдение ГЛГ семейного типа у новорожденного ребенка.
Выписка из истории болезни 19214/680 ребенка Г.
Ребенок Г., 9 дней, доставлен МСП из района. Жалобы матери: повышение температуры до 39 °С, выраженное беспокойство. Болен сутки. Была вызвана машина скорой помощи, и ребенок доставлен в ОДКБ № 1 г. Харькова.
Анамнез жизни
Ребенок родился от II беременности, в сроке ге-стации 37 недель. Первая беременность закончилась рождением доношенного ребенка, который умер в возрасте 1 месяца 8 дней. Патологоанатомический диагноз: врожденный лейкоз. Данная беременность протекала на фоне урогенитальной инфекции (уре-аплазмоз, гарднереллез), периодических герпетических высыпаний на губах у матери. Роды самостоятельные, родился мальчик с массой 2940 г, длина тела — 48 см, окружность головы — 34 см, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Приложен к груди в род-зале. За время пребывания в перинатальном центре состояние оставалось удовлетворительным. Были отмечены экхимозы на коже предплечий, кистей и стоп, выявлено увеличение размеров печени на 2 см и селезенки на 1 см.
Группа крови матери: O(I) Rh-положительный. Группа крови ребенка: A(II) Rh-положительный. Билирубин пуповинной крови — 51,8 мкмоль/л. Почасовой прирост — 7,0 мкмоль/л, в дальнейшем через 18 ч — 91,2 мкмоль/л, на 2-е сутки — 158 мкмоль/л (непрямой 150 мкмоль/л). На 4-е сутки — 167 мкмоль/л, на 6-е — 135 мкмоль/л. Реакция Кумбса отрицательная. Был установлен диагноз ГБН по системе АВО, желтушная форма, среднетя-желое течение. Проведена фототерапия.
В клинических анализах крови в 1-е сутки: эритроциты — 5,4 • 1012/л,Hb — 189 г/л, Ht — 54 %, тромбоциты — 359 • 109/л, лейкоциты — 12,5 • 109/л, нейтрофилы — 26 %, лимфоциты — 24 %. Глюкоза крови, СРБ, общий белок, уровень альбумина, мочевой кислоты, холестерина, амилазы, ЛДГ, ЩФ, креатинина, магния, Са, АЛТ, АСТ в пределах возрастной нормы.
В динамике пребывания в перинатальном центре желтуха уменьшилась, анализы крови оставались в пределах нормы.
Учитывая семейный анамнез, наличие у ребенка желтухи и геморрагического синдрома, провели консилиум с участием гематолога, невропатолога и генетика. Убедительных данных в пользу врожденных заболеваний крови не установлено. Выписан домой на 6-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
При поступлении в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных состояние ребенка расценено как тяжелое. Выражены признаки угнетения ЦНС, бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, микроциркуляторные нарушения, температура тела 38 °С. Функция внешнего дыхания и гемодинамика стабильны. Живот вздут, отечность передней брюшной стенки. Пальпаторно выявлена гепатоспленомегалия (печень увеличена на 3 см, селезенка — на 6 см ниже края реберной дуги), увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до 1 см в диаметре. В клиническом анализе крови: эритроциты — 3,0 • 1012/л, Hb — 90 г/л, Ht — 27 %, тромбоциты — 35 • 109/л, лейкоциты — 3,5 • 109/л, нейтрофилы — 20 %, лимфоциты — 79 %, моноциты — 1 %.
В динамике заболевания прогрессировала анемия (Hb 60—64 г/л), лейкоцитопения (2,4— 3,9) • 109/л, лимфоцитоз 82—93 %, тромбоцитопе-ния (23-25) • 109/л.
Ребенок обследован на TORCH-комплекс, результаты исследований отрицательные. У матери в крови обнаружены IgG и IgM к хламидиям, у ребенка обнаружены материнские IgG к хламидиям и герпесу.
В коагулограмме выявлены гипокоагуляция, удлинение ВСК до 9 мин, снижение протромбиново-го индекса до 35-40 %, снижение фибриногена до 0,80 г/л, в связи с чем требовались трансфузии замороженной плазмы.
Уровень билирубина при поступлении — 186,6 мкмоль/л (преимущественно неконъю-гированный). АЛТ — 3,29 мкмоль/л/ч, АСТ — 3,43 мкмоль/л/ч, уровень сахара — 5,4 ммоль/л.
По данным УЗИ, выражена гепатоспленомега-лия, наличие жидкости в брюшной полости, перси-стирующее фетальное кровообращение (функционирующее овальное отверстие).
На Ro-грамме органов грудной клетки выявлена тимомегалия II ст. В динамике развилась полисегментарная пневмония.
На основании вышеперечисленных жалоб, семейного анамнеза и дополнительных исследований выставлен предположительный диагноз: врожденный лейкоз? Внутриутробная инфекция. Анемия. Тимомегалия II ст. Гипоксически-метаболическая энцефалопатия (синдром нарушения мышечного тонуса, висцеральных дисфункций).
Проведена пункция костного мозга. Мие-лограмма выполнена в лаборатории клиники «ОХМАТДЕТ» (г. Киев). В препарате костного мозга выявлены небольшое количество клеточных элементов, раздражение миелокариоцитарного ростка, сужение миелоидного и эритроцитарного ростков, увеличение бластных клеток до 10,4 %, единичные клетки типа гистиоцитов (3 %), отмечаются увеличенное количество моноцитов с выраженной плаз-матизацией и вакуолизированной цитоплазмой, широкоплазменные лимфоциты с плазматизацией цитоплазмы. Мегакариоциты — небольшое количество, иные без зрелых тромбоцитов.
Рекомендовано проводить контроль гемограммы и лейкоцитограммы в динамике, повторное исследование миелограммы через 10-14 дней. Проводить дифференциальную диагностику между врожден -ным лейкозом и первичным (семейным) гемофаго-цитарным лимфогистиоцитозом.
В связи с этим был созван консилиум с привлечением специалистов: главного педиатра МЗ Украины, зав. гематологическим отделением клиники «ОХМАТДЕТ», областного гематолога (г. Харьков), доцента кафедры медицинской генетики Харьковского национального медицинского университета, зав. кафедрой детской хирургии, сотрудников педиатрических кафедр Харьковского национального медицинского университета, зав. отделением реа-
нимации и интенсивной терапии, лечащего врача. Анализ данных обследования больного (семейный анамнез анемии, лейкоцитопении, тромбоцито-пении), результатов миелограммы и исследований медико-генетического центра (повышенное содержание триглицеридов, повышенное содержание ферритина более чем в 10 раз) позволил поставить диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза семейного типа.
В связи с верификацией диагноза проведена коррекция терапии с включением иммунозамести-тельной терапии дексаметазоном с последующим переходом лечения согласно протоколу ГЛГ-2004.
За время пребывания в стационаре состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. На 7-й день на фоне резко выраженного тромбогеморрагического синдрома развился геморрагический шок с признаками внутрибрюшного кровотечения. Диагностирован спонтанный разрыв селезенки. Селезенка размером 10 х 6 х 3 см, вес 97 г, капсула утолщенная, сероватая с желтоватым оттенком. По внутренней поверхности селезенки около зоны ворот в средней части имеется поперечный щелевидный разрыв капсулы длиной 1,5 см. Ткань селезенки мягко-эластична, на разрезе однородная, темно-красная.
— -щ
ь е-.
ЭС
§-
1- 1Л
-§
Щ- м м
Рисунок 1. Селезенка (макропрепарат), разрыв селезенки (выделено)
Рисунок 2: А — макрофаг с признаками активного эритрофагоцитоза, Б — лимфогистиоцитоз с гемофагоцитозом клеток
Пульпа селезенки образует умеренный густой кровяной соскоб. Проведена спленэктомия.
Микроскопически определяется густая инфильтрация ткани селезенки активированными макрофагами с признаками активного эритрофагоцитоза, преимущественно в зоне синусов. В межсинусовой ткани признаки лимфоцитоза с гемофагоцитозом клеток. Характер морфологических изменений соответствует гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу.
В послеоперационном периоде состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, развилась ОПН (уровень мочевины — 16,7 ммоль/л, креатинина — 0,200 ммоль/л, периферические отеки, протеину-рия, олигурия).
При нарастании полиорганной недостаточности и некупируемого тромбогеморрагического синдрома наступила остановка эффективного кровообращения, проводимые реанимационные мероприятия были неэффективны. Констатирована смерть ребенка.
Заключительный диагноз
Основной: гемофагоцитарный лимфогистиоци-тоз семейного типа, С96.7.
Осложнения: спонтанный разрыв селезенки. Состояние после операции спленэктомии. Синдром полиорганной недостаточности (недостаточность печеночная, почечная, кардиореспираторная, геморрагический синдром). Гипоксически-метабо-лическое поражение ЦНС (синдром угнетения мышечного тонуса, висцеральных дисфункций).
Сопутствующий диагноз: двусторонняя полисегментарная пневмония. Персистирование фетально-го кровообращения (Ф00). Вторичная кардиомиопа-тия. Тимомегалия II ст. Водянка правого яичка.
Заключение патологоанатомического вскрытия ребенка Г., 1 мес.
Патологоанатомический диагноз
Основной: гемофагоцитарный лимфогистиоци-тоз — С96.7. Причина смерти: полиорганная недостаточность.
Микроскопически: гемофагоцитарно-лимфо-гистиоцитарная инфильтрация селезенки, печени,
Кожем'яка A.I.1, Клименко В.А.1, Кандиба В.П.1, Пюнтковська О.В.2, Халтурна Т.О.2, Постников О.В.2, Перхун M.I.2, Зоря О.О.2
Харювський нацюнальний медичний ун!верситет 2КУОЗ «ОДКЛ № 1», м. Харкв
ПЕРВИННИЙ ГЕМОФАГОЦИТАРНИЙ Л1МФОПСТЮЦИТОЗ У НОВОНАРОДЖЕНОТ ДИТИНИ
Резюме. У статп наведено дат клшчного спостережен-ня гемофагоцитарного лiмфогiстiоцитозу в новонародже-но1 дитини, ускладненого спонтанним розривом селезш-ки. Обговореш питання дiагностики згщно з рекомендаць ями Мiжнародного товариства з вивчення пстюцитарних захворювань (Histiocyte Society, 2004).
Kro40Bi слова: дати, гемофагоцитарний лiмфоriсriоци-тоз, дiагностика.
надпочечников, стенки желудка, почек. Очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, части лимфоузлов. Миелодиспла-стическое состояние клеточного костного мозга. Гепатоспленомегалия (вес печени — 260 г, селезенки - 97 г).
Осложнения: спонтанный разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Состояние после верхнесрединной лапаротомии, спленэктомии.
Геморрагический синдром: массивные внутриле-гочные кровоизлияния, обширные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка; перисинусовые пятнистые кровоизлияния в твердой мозговой оболочке.
Двусторонняя очаговая некротическая пневмония. Отек-набухание головного мозга. Двусторонний гидроторакс, асцит. Гипотрофия.
Представленное клиническое наблюдение поможет практикующим врачам более глубоко ознакомиться с данной патологией у детей раннего возраста.
Список литературы
1. Farguhar J.W. Familial haemphagocytic reticulosis/ J.W. Fargu-har, A.E. Chaireaux//Arch. Dis. Childh. — 1952. — № 27. — P. 519.
2. MacMahon H.E. Familial erytrophagocytic limphohistio-cytosis / H.E. MacMahon, M. Bedizel, C.A. Ellis // Pediatrics. — 1963. — № 32. — P. 868.
3. Bell R.I.M. Familial haemophagocytic reticulosis/R.I.M. Bell, A.I.E. Bratied, N.D. Barnes//Arch. Dis. Childh. — 1968. — № 43. — P. 601.
4. Caiz, J. Лимфоретикулярные болезни / J. Caiz,, B.W. Yan-cock, J. Hanry, A.M. Ward: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1980. — С. 174-177.
5. Blennow Y. Haemophagocytic reticulosis. A state ofchimerism? / Y. Blennow, B. Berg, L. Brandit еt al.//Arch. Dis. Childh. — 1979. — № 2. — P. 1178.
6. NezelofC. La Limphocytosefamiliale/NezelofC, EliacharE. // Nouv. Rev. Franc. Hemat. — 1973. — № 13. — P. 319-338.
7. Гаднер Х. Гистиоцитозы детского возраста / Под ред. Х. Гаднера, А.Г. Румянцева. — М.; Вена: МаксПресс, 2005.
8. Новикова Г.А. Гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.08 «педиатрия» / Г.А. Новикова. — М., 1999. — 20 с.
9. Милованова Н.В. Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в России: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 03.02.07«генетика», 14.01.21 «гематология и переливание крови» / Н.В. Милованова. — М., 2011. — 20 с.
Получено 17.04.14 ■
Kozhemyaka A.I.1, Klimenko V.A.1, Kandyba V.P.1, Piontkovskaya O.V.2, Khalturina T.A.2, PostnikovA.V.2, Perkhun M.I.2, Zorya O.A.2
1Kharkiv National Medical University
2MunicipalHealthcare Institution «Regional Children's Clinical Hospital № 1», Kharkiv, Ukraine
PRIMARY HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS IN A NEWBORN CHILD
Summary. The article presents the data of clinical observation of hemophagocytic lymphohistiocytosis in newborn child, complicated with spontaneous splenic rupture. Issues of diagnosis according to the recommendations of the International society for the study of histiocytic diseases (Histiocyte Society, 2004).
Key words: children, hemophagocytic lymphohistiocytosis, diagnosis.
