CC BY
422
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© ТЕРЕЩЕНКО Ю.А., ПАНЧЕНКО Т.Л., МАТВЕЕВА И.В., ПУТЯТОВА В.А.
УДК 616-003.821-07-076
ПЕРВИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОЗА
Ю.А. Терещенко, Т.Л. Панченко, И.В. Матвеева, В.А. Путятова Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. И.В. Демко, Красноярская краевая клиническая больница, гл. врач - Заслуж.врач РФ Б.П. Маштаков.
Резюме. Первичный идиопатический амилоидоз - системное заболевание, характеризующееся отложением в органах фибриллярных структур, состоящих из легких цепей иммуноглобулинов и проявляющееся многообразием клинических симптомов. Критерием диагностики являются результаты гистологического исследования. Описан случай первичного амилоидоза, заподозренного при жизни, однако не подтвержденного данными прижизненной полиорганной биопсии. Диагноз первичного амилоидоза установлен только на аутопсии.
Ключевые слова: первичный амилоидоз, органы-мишени, диагностика, прогноз.
Терещенко Юрий Анатольевич - д.м.н., проф. кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО Красгму; тел.: 8(391)2201608.
Панченко Тамара Леонидовна - к.м.н., доцент кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ; тел.: 8(391)2201566.
Матвеева Ирина Владимировна -зав. отделением нефрологии КГБУЗ ККБ; тел.: 8(391)2201566.
Выявление первичного (идиопатического) амилоидоза в практике врача представляет значительные трудности. Причинами такой ситуации являются редкая встречаемость данного заболевания, отсутствие каких-либо
патогномоничных проявлений и недостаточная осведомленность и настороженность врачей в отношении этой патологии. Учитывая низкое качество жизни и крайне неблагоприятный прогноз при первичном амилоидозе, своевременная диагностика и вовремя начатое лечение имеют важное значение [1].
«Амилоидоз» - термин, объединяющий гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях. Первичный идиопатический амилоидоз, по современной классификации, относится к AL-амилоидозу, включающему также амилоидоз при миеломной болезни, болезни Вальденстрема и при некоторых других редких моноклональных гаммапатиях.
Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов и систем. На начальной стадии главными симптомами являются слабость и потеря веса, затем присоединяется клиника полиорганного поражения. При первичном амилоидозе в патологический процесс часто вовлекается сердце. Отложение амилоида в миокарде проявляется изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов, затем развиваются разнообразные нарушения ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность. Эхокардиографическое исследование выявляет концентрическое утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение объема полостей сердца, умеренное снижение фракции выброса, диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка.
Поражение почек характеризуется персистирующим нефротическим синдромом, гематурия и артериальная гипертензия не характерны [4].
Очень характерна гепатомегалия, сопровождающаяся повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Селезенка поражается часто, однако спленомегалия обнаруживается не всегда. Часто отмечаются симптомы вовлечения вегетативной нервной системы и периферической в виде ортостатической гипотензии и расстройств чувствительности. Амилоидоз легких нередко обнаруживается лишь при аутопсии. Возможно отложение амилоида в альвеолах. Рентгенологически могут выявляться сетчатые и нодулярные изменения в легочной ткани [3]. Макроглоссия отмечается лишь у 20% пациентов. Еще реже встречается поражение сосудов в виде периорбитальной пурпуры («глаза енота») и экхимозов. Могут наблюдаться кровотечения, обусловленные как изменением сосудистой стенки, так и нарушением свертывающей системы, в первую очередь дефицитом X фактора, который связывается с амилоидом. Поражение надпочечников может привести к надпочечниковой недостаточности.
Диагноз первичного амилоидоза, помимо указанных клинических черт, которые могут быть и при вторичном амилоидозе, базируется на некоторых лабораторных данных. Так, у 85% пациентов при иммуноэлектрофорезе белков сыворотки крови и мочи выявляются моноклональные иммуноглобулины, но содержание их ниже, чем при миеломной болезни [5]. Вместе с тем, решающую роль в диагностике играют данные гистологического исследования с определением типа фибриллярных отложений. Целесообразно выполнение биопсии одного из пораженных органов — почки, печени, сердца, так как результаты биопсии десны и слизистой оболочки прямой кишки варьируют в зависимости от стадии процесса.
Прогноз при первичном амилоидозе хуже, чем при других формах заболевания. При наличии поражения сердца или мультисистемного поражения больные без лечения погибают в течение нескольких месяцев. Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная и почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия.
Химиотерапия в случае успеха лечения позволяет увеличить продолжительность жизни больных на срок от 10 до 18 месяцев. Применение высоких доз мелфолана с трансплантацией аутологичных стволовых клеток позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев, однако использование этого метода ограничено высокой стоимостью и тяжестью состояния.
Во многих случаях возможной оказывается лишь симптоматическая поддерживающая терапия [3]. Патогенетическое сходство с миеломной болезнью позволяет рассчитывать на торможение прогрессирования заболевания при химиотерапии, проводимой с целью подавления моноклональных плазмоцитов [2].
Приводим клинический пример.
Больная Ж., 50 лет, находилась на обследовании и лечении в
нефрологическом отделении Красноярской краевой больницы (ККБ) с 14.01.08 по 08.03.2008 г. (проведено 53 койко-дня). Давность клинических проявлений заболевания до момента поступления в клинику составила 8 месяцев. В дебюте болезни (май 2007 г.) имели место одышка при обычной физической нагрузке, нарастающая слабость, похудение, сердцебиение. Вскоре появились отеки на нижних конечностях, в дальнейшем проявления отечного синдрома нарастали: появилась отечность лица, увеличился в объеме живот. Больная самостоятельно принимала диуретики с положительным эффектом. В октябре 2007 г. ухудшение состояния: повысилась температура тела до 38° С, появились боли в подложечной области справа, усилилась одышка, увеличились отеки. Была госпитализирована в городскую клиническую больницу № 6, где находилась с 28. 10.2007 г. по 12.12.07 г. В качестве основного заболевания диагностирована внебольничная пневмония. Назначена антибактериальная терапия. В то же время у больной отмечалась системность поражения с вовлечением в патологический процесс сердца, почек, печени. В пользу патологии сердца свидетельствовали клинические признаки застойной сердечной недостаточности (СН) II Б стадии и зарегистрированные по ЭхоКГ -расширение полостей предсердий и правого желудочка, концентрическая
гипертрофия миокарда левого желудочка со снижением фракции выброса до 48 %, нарушение диастолической функции миокарда по рестриктивному типу, регургитация на митральном и трикуспидальном клапане 11-111 ст., систолическое давление в легочной артерии составило 42 мм.рт.ст. Изменения в анализе мочи - протеинурия, эритро- и лейкоцитурия в сочетании с азотемией указывали на патологию почек. При физическом обследовании и по данным УЗИ органов брюшной полости регистрировалась выраженная гепатомегалия. В клиническом анализе крови имели место нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 50 мм/час. «Волчаночные» клетки и серологические маркеры системной красной волчанки (СКВ) не обнаружены. Указанные системные проявления были расценены как лекарственная болезнь с поражением сердца (миокардит, перикардит, СН II Б стадии), почек (интерстициальный нефрит с исходом в ХПН), печени (гепатомегалия). Больной был назначен преднизолон в суточной дозе 20 мг. С субъективным улучшением больная выписана на поддерживающей дозе преднизолона 15 мг. 09.01.2008 г. наступило резкое ухудшение состояния: значительно усилилась одышка с чувством нехватки воздуха, слабость, присоединились повторяющиеся эпизоды обморочных состояний. В поликлинике консультирована кардиологом, нефрологом, аллергологом. Диагноз оставался неясным. Для уточнения диагноза заболевания госпитализирована в нефрологическое отделение ККБ. При поступлении состояние больной тяжелое, в сознании, адекватна. Лицо одутловатое, кожные покровы бледные, генерализованное ливедо с усилением рисунка на груди и нижних конечностях. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны, сердечные тоны ритмичные, глухие, ЧСС 80 в минуту АД 105/70 мм рт.ст., ЧДД 20 в минуту Перкуторно легочной звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах легких с обеих сторон выслушивались незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот увеличен в объеме, при перкуссии печень на 15 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотноэластической консистенции, поверхность
гладкая, край закруглен, при пальпации безболезненна. Мягкие отеки на нижних конечностях до уровня коленных суставов.
Таким образом, результаты осмотра позволили констатировать тяжелое состояние больной, обусловленное застойной, бивентрикулярной сердечной недостаточностью. Характер поражения сердца требовал уточнения. Кроме того, регистрировалась выраженная гепатомегалия. При этом только лишь застойный характер увеличения печени вызывал сомнения.
С учетом представленных выше данных, в том числе и результатов обследования больной в ГКБ № 6, в отделении проводилась дифференциальная диагностика между СКВ и болезнями накопления. При этом уже в первую неделю пребывания больной в клинике высказана мысль о возможности первичного амилоидоза.
Показатели периферической крови в динамике регистрировали колебания уровня гемоглобина от 105 до 130 г/л, нейтрофильный лейкоцитоз от 8 до 16*109/л, стойкое повышение СОЭ от 40 до 60 мм/час. В анализах мочи наблюдалась протеинурия, микрогематурия. Суточная потеря белка - 2,2 г. Общий белок крови имел тенденцию к снижению (60,0- 64.3 г/л),
регистрировался повышенный уровень холестерина (11,71- 15.88 ммоль/л) и триглицеридов (4,83- 6,47 ммоль/л), азотемия (мочевина крови 13,6- 25,0 ммоль/л, креатинин крови- 120-137 мкмоль/л).
Таким образом, отеки в сочетании с представленными выше биохимическими показателями крови свидетельствовали о наличии у больной нефротического синдрома и нарушения азотовыделительной функции почек. Такая ситуация возможна как при волчаночном нефрите, так и при амилоидозе с поражением почек. Однако все лабораторные маркеры СКВ, в том числе и наличие аутоантител к н- ДНК, были отрицательны. Поэтому в данной клинической ситуации диагноз СКВ был маловероятен.
В процессе обследования больной много внимания уделялось уточнению характера поражения сердца. С этой целью неоднократно проводилась ЭхоКГ с участием независимых экспертов. Согласованные результаты ЭхоКГ
констатировали утолщение стенок желудочков сердца, расширение полостей предсердий, нарушение диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу, умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Указанные изменения свидетельствовали о наличии рестриктивной кардиомиопатии, которая могла быть проявлением болезней накопления, в первую очередь системного амилоидоза. С клинической точки зрения диагностическая концепция в отношении амилоидоза была вполне обоснованной, так как у больной имели место такие характерные проявления, как кардиомиопатия, поражение почек и артериальная гипотензия. С целью подтверждения диагноза последовательно были проведены биопсии слизистой прямой кишки, биопсия печени и биопсия почки. Выявленные в ткани указанных органов структурные изменения не позволили высказаться в пользу определенной патологии, но, самое главное, окраска на амилоид оказалась отрицательной.
В сложившейся ситуации клинический диагноз включал в себя два конкурирующих заболевания: рестриктивную, возможно, амилоидную
кардиомиопатию и обострение хронического диффузного гломерулонефрита с нефротическим синдромом и прогрессирующей хронической почечной недостаточностью.
Для лечения предполагаемого активного нефрита был назначен преднизолон в суточной дозе 40 мг и повторные курсы пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном. Удалось добиться лишь
кратковременного улучшения состояния больной. В дальнейшем заболевание прогрессировало, нарастали явления сердечной недостаточности, сохранялась упорная гипотония, присоединился рецидивирующий отек легких. В отделении реанимации на фоне неэффективной инотропной стимуляции наступила смерть.
По результатам аутопсии диагностирован первичный (идиопатический) генерализованный AL- амилоидоз с поражением сердца, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы.
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует трудности прижизненной диагностики первичного амилоидоза даже при условии проведения полиорганной биопсии.
PRIMARY AMYLOIDOSIS: DIFFICULTY IN DIAGNOSTICS Yu.A. Tereschenko, T.L. Panchenko, I.V. Matveeva, V.A. Putyatova Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. Primary idiopathic amyloidosis - is a system pathology in which fibril structures are abnormally deposited in the organs. These structures consist of light immunoglobulin chains. The pathology is characterized by diverse symptoms. The diagnostics criteria are the result of histological examination. The case of primary amyloidosis suspected in lifetime but not proved by polyorganic biopsy is described. Primary amyloidosis diagnose was made only by an autopsy material.
Key words: primary amyloidosis, target organs, diagnostics, prognosis.
Литература
1. Баранова О.В., Коноплева Е.А., Продеус А. П., Щербина А.Ю. Периодические синдромы // Трудн. пациент. - 2007. - № 2. - С. 21-25.
2. Клинические разборы / под ред. Н.А. Мухина. - М.: Литтера, 2005. - 612с.
3. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Проскурнева Е.П. и др. Системный AL-амилоидоз с преимущественным поражением легких и сосудов // Клин. медицина - 2002. - Т.80, №11. - С. 74-77.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - С. 64-66.
5. Нефрология / под ред. Е.М. Шилова. - изд. 2-е, испр. и доп. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 689 с
PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com
