CC BY
177
82
Информационно-аналитический журнал № 2
Примененный нами системный подход к организации регистра в совокупности с централизацией обслуживания детского населения с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями демонстрирует свою эффективность на протяжении 37 лет. Решения, принимаемые нами, постоянно идут в ногу со временем и используют актуальные достижения информационных технологий.Опыт, накопленный за этот период, особенно ценен в современных условиях модернизации здравоохранения и проведения автоматизации здравоохранения. Вне всяких сомнений, наш подход реализует один из региональных прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении, предусматриваемого Федеральной концепцией создания информационной системы здравоохранения. В связи с этим перед нашим коллективом встает задача по дальнейшему развитию регистра и его интеграции в соответствии с отраслевыми стандартами и регламентами в единое информационное пространство системы здравоохранения. Следует отметить, однако, крайнюю важность соблюдения принципа сохранения доступа к накопленным данным сотрудников онкогематологического центра. Отчуждение персонала, работающего с пациентами, от данных, регистрируемых ими про этих пациентов, приводит к ряду негатив-
ных последствий, в первую очередь лишая их мотивации для работы с этими данными, резко снижая достоверность сведений и их комплаентность текущей ситуации. В настоящий момент развитие регистра проводится в первую очередь за счет разработки и внедрения интерфейса многопользовательского доступа, что требует применения современных технологий построения информационной системы с соблюдением требований по обеспечению сохранности данных, безопасности доступа и разграничения прав. Реализация многопользовательского доступа приведет к активному вовлечению регистра в процесс диспансерного наблюдения за пациентами. По мере развития госпитальной медицинской информационной системы актуальной станет также задача построения информационного обмена между МИС и регистром.
Таким образом, наш опыт создания и развития детского регистра онкологических заболеваний на базе регионального центра детской онкогематологии продемонсриро-вал целесообразность и перспективность системного подхода. Регистр продолжает оставаться динамично развиваемой важной структурой детской онкогематологической службы Челябинской области, являясь моделью отраслевой информационной системы в составе единого информационного пространства здравоохранения.
ПЕРВИЧНЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ) ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ. ОПЫТ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ В ЧОДКБ
Коченгина С.А., Масленникова Н.П., Моисеева Т.Н., Курочкина М.В. ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИД) - это относительно редкие генетически обусловленные нарушения системы иммунитета, связанные с дефектами одного или нескольких ее компонентов: клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза, комплемента. К первичным ИДС относят случаи стойкого нарушения конечной эффекторной функции поврежденного звена, характеризу-
ющиеся стабильностью и воспроизводимыми лабораторными характеристиками. Суммарная частота встречаемости первичных ИДС в разных странах составляет от 1 на 10 000 до 1 на 2 000 новорожденных.
Актуальность проблемы своевременной клинико-лабораторной диагностики первичных иммунодефицитных состояний у детей связана с выраженной гиподиа-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
83
гностикой данных заболеваний. Нередко больные с врожденными дефектами иммунной системы не доживают до адекватного диагноза. В то же время ранняя диагностика и адекватная терапия ПИД позволяет достичь стабильного общего состояния больных при большинстве этих заболеваний. Однако в связи с низкой настороженностью педиатров и врачей общей практики по отношению к первичным иммунодефицитам отмечаются неоправданно высокая инвалидизация и смертность пациентов с ПИД, вызванная инфекционными и другими осложнениями. С другой стороны, в последние годы накопились многочисленные данные, позволяющие считать ПИД более распространенной формой патологии, чем это предполагалось ранее. Так, мировая статистика свидетельствует, что суммарная частота врожденной иммунной недостаточности может в 4 раза превышать частоту муко-висцидоза и быть сопоставима с частотой острого лейкоза у детей.
Таким образом, своевременная диагностика первичных ИДС важна для клиницистов, поскольку соответствующая терапия может уменьшить тяжесть течения инфекционных заболеваний и в некоторых случаях снизить уровень смертности.
Учитывая, что группа заболеваний, объединенных в рамки первичных ИДС, гетеро-генна и встречаются они относительно редко, лишь ограниченное число лечебных учреждений в мире имеют достаточный опыт диагностики и лечения этих состояний, а также возможность составлять регистры больных с данной патологией для оптимизации системы их медицинского наблюдения. В 1990-е годы на базе Челябинской детской областной больницы было начато создание Южно-Уральского регистра ПИД (Теплова С.Н., Пищальников А.Ю., 2000), работа по пополнению которого ведется по настоящее время.
Ведущим в диагностике ПИД является клинический метод исследования, который включает в себя тщательный сбор анамнеза, анализ сведений о заболеваемости ребенка, типах возбудителей инфекций, характере их течения, эффективности те-
рапии, наличии сопутствующих ассоциированных синдромов. Европейское общество по изучению иммунодефицитов разработало 10 ведущих симптомов, настораживающих в отношении ПИД. Классическими проявлениями клинической картины иммунодефицитных состояний любой этиологии являются 4 синдрома: инфекционный, аллергический, аутоиммунный, онкологический.
Лабораторные методы выявления иммунодефицитных заболеваний включают оценку функционирования гуморального и клеточного звена иммунитета, системы комплемента, анализ других эффектор-ных механизмов, включая фагоцитоз и воспалительные реакции. Скрининговое исследование, помимо общего анализа крови, начинается с исследования концентрации иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, 1дЕ с последующим количественным определением основных клеточных популяций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, естественных киллеров. Оценка фагоцитоза проводится методом измерения степени редукции красителя нитро-синего тетразолия после специфического стимулирования клеток крови. Кроме того, активность фагоцитоза пропорциональна количеству погибших микроорганизмов.
Иммунологический отдел клинической лаборатории ЧОДКБ существует с 1989 года. В настоящее время производственные мощности данного подразделения позволяют проводить все используемые в клинике стандартизованные методы иммунологического обследования, включая иммунофенотипирование клеточных популяций методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител на проточных цитометрах BD FACS Canto II и BC Epics XL.
На базе иммунологического отдела клинической лаборатории ЧОДКБ было проведено иммунологическое обследование всех пациентов Южно-Уральского регистра ПИД, которые наблюдались при жизни в стационаре или поликлинике ЧОДКБ. Это 31 ребенок с 9 различными формами ПИД, которые принято считать «условно
84
Информационно-аналитический журнал № 2
совместимыми с жизнью»: 10 пациентов с преимущественно антительными дефектами (5 - Х-сцепленная агаммаглобулине-мия, 5 - общая вариабельная иммунная недостаточность); 11 пациентов с дефектами фагоцитоза (7 - хроническая гранулематозная болезнь, 2 - синдром Швахмана), 10 пациентов - с другими хорошо определяемыми иммунодефицитными синдромами (3 - синдром Вискота - Олдрича, 2 - атаксия-телеангиэктазия, 1 - синдром Ниймеген, 1 - гипер-IgE синдром, 1 - хронический кожно-слизистый кандидоз).
По данным литературы и собственным наблюдениям, лабораторные методы исследования иммунного статуса у больных детей с ПИД имеют значимую диагностическую ценность при следующих формах данной патологии: тотальная недостаточность антителопродукции, нарушенная функция фагоцитов, синдром гипер-IgE. При других вариантах ПИД результаты лабораторных иммунологических тестов являются вариабельными (Моисеева Т.Н. 2009).
Исследование гуморального иммунитета на базе иммунологического отдела клинической лаборатории ЧОДКБ проводится в среднем, более чем у 2000 детей в год (за период 2002-2011 гг. обследовано 20802 пациента). Различные дисфункции данного звена иммунитета выявлены у 89% детей. Первичным лабораторным критери-
ем ПИД с тотальной недостаточностью антителопродукции является сниженное содержание сывороточных IgG (менее 2 г/л) при отсутствии или резком снижении IgA и IgM. При оценке результатов исследования учитываются возрастные и клинические данные. На первом году жизни врожденный дефект гуморального иммунитета не выявляется из-за присутствия материнских иммуноглобулинов. С другой стороны, может быть резкое снижение иммуноглобулинов при транзиторной младенческой гипогам-маглобулинемии на фоне замедленного иммунного старта при лечении препаратом, содержащим анти-CD20-антитела («Мабте-ра») и при других состояниях. После предварительного лабораторного подтверждения диагноза «Врожденная агаммаглобу-линемия» проводится его последующая верификация. Больные с Х-сцепленной агаммаглобулинемией отличаются от пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью полным отсутствием зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, связанным с генетическим дефектом их дифференцировки.
Данные по исследованию В-клеточного звена иммунитета у пациентов с врожденной тотальной недостаточностью антителопродукции, проведенному в нашей лаборатории методом проточной цитометрии, отражены в таблице № 1.
Таблица №1. Сравнительная характеристика популяций лимфоцитов у пациентов с X-АГГ и ОВИН (Моисеева Т.Н., 2009)
Показатель Единицы X-АГГ (n-5) ОВИН (n-5) Контроль (п-24)
CD19+ % 0 (0-0,5) 7,9 (3,98-9,8) 15,95 (12,8-18,2)
кл/мл 0(0) 0,18 (0,09-0,18) 0,34 (0,2-0,42)
HLA-DR+ % 0,18 (0,14-0,36) 7,65 (3,7-10,0) 14,65 (12,3-16,8)
CD3- кл/мл 0 (0-0,01) 0,20 (0,08-0,23) 03 (0,19-0,4)
CD19+CD5+ % 0 (0) 0,49 (0,02-0,84) 0,75 (0,4-1,2)
кл/мл 0 (0) 0,02 (0-0,02) 0,02 (0,01-0,02)
Примечание: в скобках указаны данные 25%-75% квартиль.
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
85
Дальнейшая верификация диагноза у данной категории больных проводилась молекулярно-генетическими методами.
Второй формой врожденного иммунодефицита, при которой лабораторные иммунологические исследования имеют значимую диагностическую ценность, являются нарушения функции фагоцитов в виде дефекта микробного киллинга. Первичная лабораторная верификация диагноза «Хроническая гранулематозная болезнь» была проведена в нашей лаборатории у 10 пациентов с помощью рутинного и недорогостоящего иммунологического теста с нитросиним тетрозолием (НСТ-теста).
Приводим выписку из истории болезни одного из больных.
Пациент Ярослав П, 2007 г. р., истории болезни № 2668.
Ребенок от 2-й беременности у ВИЧ-инфицированной женщины. Роды оперативные в 38 недель. Признаки ЗВУР при рождении. С 1,5 до 5 месяцев у ребенка неоднократно отмечались рецидивирующие гнойно-воспалительные инфекции, требующие хирургических вмешательств (гнойный парапроктит, гнойный паховый и шейный лимфадениты, всего 5 эпизодов), задержка физического развития, лихорадочный синдром, гепато-спленомегалия, анемия. По поводу контакта R75 был обследован и получил симптоматическое лечение в инфекционном отделении по месту жительства с временным положительным эффектом, после чего переведен в нашу клинику.
Было проведено иммунологическое обследование и выявлено полное отсутствие продукции активных форм кислорода в тесте восстановления нитросинего тетро-золия (НСТ-тест). На основании типичных клинико-иммунологических маркеров выставлен диагноз: Хроническая гранулема-
тозная болезнь. В последующем диагноз был полностью подтвержден в отделении иммунологии РДКБ г. Москвы. На фоне адекватной терапии в настоящее время практически не болеет и не отстает от сверстников в физическом развитии.
Таким образом, генетически обусловленные нарушения системы иммунитета, как правило, имеют достаточно четко очерченную клиническую симптоматику. Своевременное и целенаправленное иммунологическое обследование пациентов с данной патологией позволяет подтвердить признаки функционального дефекта значимого звена иммунитета и в ряде случаев является принципиально значимым для обоснования клинического диагноза, формирования стратегии адекватной реабилитации больных детей, предотвращения их инвалидизации и смертности.
Список использованной литературы:
Хаитов, РМ., Ярилин, А.А., Пинегин, Б.Г. Иммунология, атлас. - Москва, 2011.
Хаитов, РМ., Игнатьева, Г.А., Сидоро-вич, И.Г. Иммунология. - Москва, 2000.
Ярилин, А.А. Основы иммунологии. -М. : «Медицина», 1999.
Теплова, С.Н., Пищальников, А.Ю. Первичные иммунодефицитные состояния. - Екатеринбург, 2005г
Моисеева, Т.Н. Первичные иммунодефициты, результаты проспективного наблюдения. - Автореферат дисс. - Челябинск, 2009.
Симонова, А.В., Фенотип лимфоцитов крови при воспалительных заболеваниях человека. - М. : ИНТО, 2001.
Справочник по иммунотерапии. Под ред. Симбирцева А.С. - С-Петербург, 2002.
Immunobiology, 6-th edition, Garland Science, New York and London, 2005.
