Первично-множественные меланомы кожи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Н. Н. ТРАПЕЗНИКОВ, Ш, Р. ХАСАНОВ, 1991 УД К~616.5-006.081 -037

Н. Н. Трапезников, Ш. Р. Хасанов

ПЕРВИЧ НО-М НОЖЕСТВ Е Н НЫ Е МЕЛА Н ОМ Ы КОЖ И

. НИИ клинической онкологии

В мировой литературе немало работ посвящено, первично-множественным меланомам кожи, одна- . ко в большинстве из них приведены единичный наблюдения [2, 6, 9—11].' Частота первичномножественных меланом по отношению ко всем меланомам кожи, по. данным разных авторов, колеблется, от 0,54 до 4 % [1, 3, 4, 7, 8] . Небольшое число наблюдений не позволяет сделать определенного заключения по ряду вопросов, : касающихся первично-множественных меланом кожи. Так, в литературе имеются противоречивые мнения о прогнозе заболевания. Одни авторы; [1, 3, 6] считают, что прогноз при первично-,

' множественных меланомах не хуже, чем при дру* гих меланомах кожи. Другие [5, 12] указывают ‘ на неблагоприятный прогноз при этом заболевании. , ' .: ,

Учитывая все вышеизложенное, а также слож-.. • ности выбора адекватного метода лечения, мы решили провести анализ больных с пераично-множественнои меланомой ко-жи, лечившихся во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР с. 1970 по 1984 г. включительно. За этот' период находились на обследовании и лечении 3634 больных меланомой кожи, из них у 40. (1,1 %) опухоль была первично-множественной.

У всех больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1. Больных, отобранных по признаку пола,; было примерно одинаковое количество: мужчин 18 (45 %), женщин 22 (55 %). Возраст больных составлял от 18 до 83 лет, в среднем 44,6± ±2,4 года. В 72,5 % наблюдений заболеваний выявлено в возрасте 40—60 лет. В анамнезе наличия меланомы у родственников не выявлено Всего у 40 больных с первично-множественными меланомами выявлено 92 опухоли, в том числе по

две у 31 (77,5%), по три у 6 (15%) и по четыре у-3 -(7,5 %) больных. Из 92 опухолей 41 {44,6 %)' локализовалась на туловище, 29 (31,5 %) — на нижних конечностях, 14 (15,2 %) — ■ на верхних конечностях и 8 (8,7 %) — на голове •и шее. Наиболее частой локализацией опухолей при первично-множественных меланомах являются туловище и нижние - конечности. Для мужчин и женщин локализация опухолей была различной. Так, у 72,2 % мужчин одна или несколько опухолей располагались на туловище, а у 54,5 % женщин — на туловище и нижних конечностях.

Наиболее часто (70 %) у больных встречалось симметричное и реже (30 %) — асимметричное расположение опухолей. ....

. У 20 (50 %) больных меланомы возникали на интактной коже и у стольких же — на фоне невуса, из них. у 8 при. осмотре выявлены множественные пигментные пятна на коже.

При первично-множественных меланомах сип- -хронНое и метахронное развитие опухолей встречалось с одинаковой частотой. ■Клиническая характеристика этих опухолей представлена в табл. 1; Следует отметить, что у мужчин преобладало синхронное, а у женщин — метахронное развитие

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Рис. 1. Распределение больных с первично-множественными | меланомами по полу и возрасту. ;

Светлые столбики — мужчины (18 больных; 45 %), заштрихованные — женщины (22 больные; 55%), темные — всего больных.

Таблица 1

Клиническая характеристика синхронных и метахронных опухолей у больных с первично-множественными меланомами кожи

к ' - ■' * ' Синхронные опухоли Метахронные опухоли

■'Клинический признак количество больных частота,-% р количество больных частота, %

.Пол:.- .

мужчины ■ " 13 72,2± 10,8 <0,01 5 27,8±10,8

женщины V 7. 31,8±Ю,1 15 68,2±10,1

Локализация опухолей: ‘ 18

на одной анатомической части тела 90,0±6,8 4 20,0±9,1-

на различных-частях тела 2 ■ 10,0±6,8 <0,001 16 80,0±9,1

Фон меланомы:

интактная кожа 18 , 90,0±6,8 <о,орі 2 10,0±6,8 '

невус • 2 10,0±6,8 . 18 90,0±6,8

1

• - . ■ '■ ' '

Рис. 2. Метахронно развившиеся первично-множественные меланомы кожи правого бедра и голени у больной X., 31 года.

■ опухолей. Синхронные опухоли локализовались преимущественно на' одном,/ а метахронные — на различных анатомических участках тела. Так,

. при.синхронном развитии меланом только на туловище Опухоли располагались, у 9, на нижней конечности—у 6, на верхней конечности — у 2 и на голове Л- у 1 больного. При метахрон-ном развитии меланом локализация опухолей только народной анатомической части тела была всего у 4 больных: у. 1 — на туловище и у.З — на нижней конечности. Синхронные опухоли возникали преимущественно на интактной коже, а метахронные. — на фоне невуса.

На рис. 2, 3 изображены больные с синхронным и метахронным возникновением первичномножественных опу^о'лей.

Продолжительность анамнеза при первично-множественных' меланомах колебалась от 1 до 7-2 мес, в среднем 18,8±3,1 мес. При мета-хрбнном развитии меланом время между появлением первичной и вторичной опухоли составило от 1 до 192 мес, в среднем 48,8+11,4 мес. В первые 3 мес от начала заболевания на лечение поступили лишь 4 (10%) больных,

остальные — спустя 3 мес и *более с момента появления первых клинических признаков заболевания.. При поступлении у 32 (80 %) больных ^установлена I клиническая ст-адия. заболевания, ' у 5 (!2,5%) ^ II и у 3 (7,5 %) :— III стадия. Оперативному лечению были подвергнуты 35 боль-ь’ых, криодеструкции опухолей ^ 4, не оперирован 1. Из "32 больных с Г стадией меланомы

у 30 проведено широкое иссечение опухоли, из них у 2 одновременно выполнена профилактическая лимфаденэктомия и у 2 — криодеструк-ция опухолей. Всем 5 больным со II стадией проведено широкое иссечение опухолей, с лечебной лимфаденэктомией. У 2 из 3 больных с III стадией в паллиативных целях проведена криО-' деструкция опухолей и у 1 — в связи с генера-. лизацией процесса — только химиотерапевтическое лечение. Из 32 больных с I стадией 7 полу-; чили только хирургическое лечение, 16 — комби^ нированное .(операция + химиотерапия) и 9 — комплексное (операция + химио- или/и иммунотерапия). ^ :

В целом из 40 больных с первично-множественной. меланомой только хирургическое лечение получили 9 (22,5 %)^ больных, комбинированное - (огйкрация + химиотерапия) — 18 (45 %), комплексное (операция + химио- и иммунотерапия) — 12 (30 %) и 1 (2,5 %) больному в связк. с

генерализацией процесса была назначена только> химиотерапия. . 1

• При гистологическом исследовании препаратов

• клинико-морфологические формы опухоли .были узловыми .у 67% мужчин и у 36 % женщин, поверхностно-распространенными у 59 % женщин и у 33 % мужч'ин И злокачественное лентцго обнаружено лишь у 5 % женщин. У 77,5 % больных опухоли имели эпителиально-клеточное, у 20 % ■— смешанно-клеточное и у 2,5 % — веретейо-клеточноё строение. Глубина инвазии

' опухолевых клеток в коже по Кларку у. мужчин чаще соответствовала III, а у женщин •— II уровню инвазий." Толщина опухоли по Бреслоу у

• мужчин колебалась от 1 до 5 мм, в среднем

3.5 мм, а у женщин -- от 0,65 до 5 мм, в среднем

2.5 мм. В целом при первично-мНожественных меланомах чаще, чем при первичных, встречаются поверхностно распространяющиеся формы опухоли (соответственно 47,9 и 25,9 %) , выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация (43,8 и

26,1 %), I—II уровень инвазии (23,6 V. 8,8 %) и толщина опухоли менее 1,5 мм (32,3 и

%)■ .

23,1

Рис. 3.. Синхронно развившиеся меланомы кожи передней грудной и брюшной стенки у больной Л., 37 лет.

Выживаемость больных с первично-множественными меланомами' кожи в зависимости от клинических признаков заболевания

Клинический признак 1 Количество больных Выживаемость. % * .

Э года 5 лет 10 лет

1 ‘ Пол:

мужчины . 18(45) 51,5±12,4 . 41,2± 13,5 — .

женщины 22 (55)- 89,0±7,3 75,8±10,6 .45,2± 15,6

Фон меланомы: " 4 ■ . '

интактная кожа 16 (40) - 43,7±12,8 37,5±12,5 . —

невус 24 (60) 66,7 ±9,8 41,6±Ю,2 20,8±8,4

Развитие опухолей: ' ' ■ N

синхронное - 20 (50) ■ ' 40,0±11.2 30,0± 10,5 Ю,0±6,9

метахронное - 20 (50) 75,0±9,9 50,0± 11,4 . ^ ■ 15,0±8,2

Клиническая стадия:

I 32 (80) • 79,0±7,6 70,74-8,8 42,9± 12,6

II . .■ , 5 (12,5) 66,6*27,2 66,6*27,2 —

' III 3 (7,5) — —

Вид лечения: .х " ' ' # ..

хирургический ' 9(22,5) 33,3±16,6 33,3±16,6 . —'

химиотерапевтический I (2,5) ■ — ■ ‘; " . • —’ —- -

комбинированный 18 (45) - 6I.ldfcll.8- . 38,8± 11,8 ' 11,1 ±7,6

комплексный 12 (30) 75,0±13,0 . 50,0=Ы5,0 / - ! 25,0± 13,0,

Примечание. В скобках — процент.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы мость была равна 75,0± 13,0 %. Независимо от

после лечения появились у 14 (43,7 %) больных. вида проведенного лечения при I стадии заболе-

Из них у 11 в дальнейшем обнаружены отда- вания у больных с первично-множественной

ленные мета'стазы. Только гематогенные метастазы меланомой кожи выживаемость в 3, 5 и 10-летние

после лечения выявлены у - 3 (7,5 %) больных. сроки наблюдения составила 79,0±7,6, 70,7 ±

Все 40 больных прослежены в сроки от 1 до ±8,8, 42,9-Ь 12,6 % соответственно, меди'ана —

15 лет после лечения, в том числе 3 года .— 23, 99,0±26,8 мес, она' была выше во все сроки

5 лет — 16, 10 лет — 4, 15 лет — 1 больной. наблюдения по сравнению с выживаемостью

Мы проанализировали выживаемость больных с больных с первичной меланомой кожи — 65,0±

первично-множественной меланомой в зависи- ±1,4, 48,7±1,1 и 35,8±1,3 %,. медиана — 57,1±

мости от пола, возникновения меланомы на ±3,8' мес, однако достоверные различия между

фоне нёвуса или на интактной коже, синхрон- ними выявлены при ^изучении только 5-летней

ного или метахронного развития опухоли, клини- выживаемости '(р<;0,05) (рис. 4).

ческой стадии болезни, а также от вида прове- А Всего из 40 больных с первично-множественны-денного лечения. Расчет выживаемости во всех ми меланомами кожи, после лечения остались

группах больных проводился по таблице дожития, в живых 23 (57,5 %) пациента, в том числе 9

результаты которого представлены в табл. 2. (50 %) мужчин и 14 (63,6 %) женщин, из них

Анализ выживаемости больных в зависимости. одна с признаками заболевания. 1 больной, полу-

от пола показал, что она была выше у женщин чавший только химиотерапию, прожил 9 мес.

по сравнению с мужчинами, однако достоверные Умерли 17 (42,5 %) больных, в том числе в те-

различия выявлены только41 к 3-летнему сроку чение- 3 лет — 10, до 5 лет—4, до 10 лет — 2,

наблюдения. Также выявлена достоверно высокая 1 больной умер спустя 20 лет. У 16 больных

3-летняя выживаемость при метахронных опухо- I

лях „по сравнению с синхронным развитием ее.

Не выявлены достоверные различия в выживаемости при сравнении больных, у которых меланома возникла на фоне невуса и на интактной коже, а также больных с I и II клиническими стадиями заболевания. Рассматривая выживаемость больных в зависимости от вида проведенного лечения, мы должны отметить, что 3, 5 и 10-летняя выживаемость была выше у больных,

J которым проведено комбинированное и комплексное лечение, по сравнению с больными, которые ..получили только хирургическое лечение, однако различия оказались статистически недостоверными. Отсутствие достоверных различий у этих больных можно связать, по всей вероятности, с небольшим количеством наблюдений в сравни- 12 24 36 48 80 72 84 96 108 120 месяцы

ваемых группах. ' . . .. .

Несмотря на вышеизложенное, методом выбора при этом заболевании оставались комплексные Рис- 4- Выживаемость больных первично-множественной и

г ■*' , , первичной меланомой кожи в I клиническом стадии заболева-

методы лечения, включающие широкое иссечение ния.

опухолей с последующей профилактической хи- . • •

. */ ■ и А Сплошная линия — первично-множественная меланома (32 больных), преры-‘

МИО- И иммунотерапиеи, где о-летняя ВЫЖИВае- • 'внетая - первичная '’(?439 бадьям*)..

/Рис. 5. Общая выживаемость больных первичной и первично-множественной меланомой кожи.

Сплошная линия- первично-множественная меланома (40 'больных'),;-'преры-.., вистая — первичная (3198 больных).

смерть наступила от прогрессирования заболевания, у 1 - по другой причине.

Общая 3-, 5- и 10-летняя выживаемость у больных с первично-множественной меланомой > кожи составила 71,7±7,6, 64,9+8,2 и 42,6± ±11,0 % соответственно, медиана 96,5±30,4 мес; ..она была выше по сравнению с выживаемостью больных первичной. меланомой кожи — 54,2± ±0,9, 40,2±1,0 и 29,4±1,0 %, медиана — 41:,5± 1,8 мес. Различия в 3- и 5-летней выживаемости и-, по медиане статистически достоверны (р<0,05 и р<0,001) (рис. 5). ;

.Таким образом, .проведенный нами статистический анализ показал, что прогноз и выживаемость у больных с первично-множественными мелано- . мами кожи не хуже, а Даже несколько лучше, чем; у больных с первичной.меланомой. /;

Высокую выживаемость при Первично-множест-венных меланомах можно объяснить тем, что здесь •чаще, чем при первичных меланомах, •встреча-

• ются поверхностно-распространенная форма опухоли, выраженная . лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, I—II уровень инвазии и толщина опухоли менее 1,5 мм.

. Выводы. 1. Первично-множественные меланомы кожи на основании анализа 3634 историй болезни ■ за 15-летний период наблюдались у.

1,1 % больных. .Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. -

2. Наиболее часто (77,5 %) встрезаются по две

опухоли. Чаще всего опухоли локализуются на туловище (44,6%) и нижних конечностях (31,5 %)Г . '

3. При первично-множественных меланомах кожи с одинаковой частотой встречаются как синхронные, так и метахронные опухоли, однако у: мужчин преобладает (72,2%) синхронное, а у

женщин (68,2 %) — метахронное развитие'опухолей (р<0,01).

. .4. Синхронные опухоли чаще (90 %) локализуются на одном, а . метахронные (80%) — на различных анатомических участках тела (р<0,001). Синхронные опухоли возникают преимущественно (90%) на интактной коже, метахронные (90%) — на фоне йевуса (р<0,0001).

5. Выживаемость при первично-множественных меланомах выше у женщин и у больных с мета-хронным развитием опухолей (р<С0,05).

6. Прогноз' при первично-множественных меланомах относительно благоприятный. Общая 3-летняя выживаемость больных после лечения составила 71,7±7,б %; 5-летняя — 64,8±8,2 % и 10-летняя — 42,6±11,0 %, медиана выживаемости' равна.96,5±30,4 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вагнер Р. И., Анисимов В. В. и др. // Вопр. онкол.—

. 1980,— № 11.— С. 79—83. ... - ’ ' •

2.- Иконописов Р., Киров С- М. и др. Пигментные. опухоли.— София, 1977,— С. 142—144.

3. Романова О. А ; Жуков В. М. и др. // Хирургия.— 1977.— № 2,— С. 62—65.

4. Beardmore G. L., Davis N. С. // Arch. Derm.— 1975.^-. Vol. Ill, N 5.— .Р: 603—609.

5. Braun F. О., Sch.maech.el Ch. Ц Munch: med. Wschr.— 1981.— Vol. 123, N 50 — P, 1927—1932.

- 6. Fasano D., Tirone Lr D: et al. //'Croh. derm.1— 1982.—

; Vol. 13, N 6.— P. 707—711.

7. Jackson R.// Cancer J. Surg.— 1984.— Vol. 27, N 6.—

P. 533-535. "

8. Kellokumpu-Lehtinen P. et al. // J. exp. clin. Cancer Res.— • 1985. - Vol. 4, N 1. P. 91—96.

9. Magnin P. H., Casas J. G. et al. // J. Derm. Surg. Oncol.— 1983.— Vol. 9, N 4:— P. 309—313.

10.Prade М., Bogriel C. et al. ■// Sertt. hop.. (Paris).— 1979.— Vol. 55, N 22—30-— P. 1312—1316.

11. Tullis G.. D., Lynde. C. W. et -al. // J. Amer. Acad. Derm.— 1984,— Vol. 11, Stippl.— P. 364—367.

12 Schwartz R. A., Fox M. D. et al, // Arz. Med.— ,1980.—Vol. 37, N 8.— P. 554—556. ^

• ^ Поступила 24.04.90

PRIMARY MULTIPLE SKIN MELANOMAS . N. N. Trapeznikov, Sh. R. Khasanov

Primary multiple skin melanomas were detected in 40 out of ; 3634 patients (1,1 %) with skin melanoma including 18 (45%) males and 22 (55 %) females. The pattern of patients’ survival was analysed according to: sex, syricronous of metachronous tumor development, melanoma arising against the background of nevus or on intact skin, clinical stage of disease and the type of treatment given. The .synchronous development of tumors' occurred more frequently in males while-metachronous; in females. Synchronous tumors are located more frequently in one anatomical site whereas metachronous, on various anatomical sites of the body. Synchronous tumors predominantly arise on intact, skin whereas metachronous, against the background of nevus.- Statistically significantly high 3-year survival has been detected in womgn and in patients with, metachronous development of tumors. The prognosis for primary multiple melanomas is relatively favourable. Total 3-year survival after treatment was 71'7± -±7,6 %, 5-year survival, was 64,8±8,2 %, and 10-year survival was 42,6±11,0 %,, the median survival being *95,5^30,4 %..