CC BY
62
Первичная открытоугольная глаукома у больных злокачественными опухолями
Рябцева А.А. • Гришина Е.Е.
Актуальность. Снижение зрительных функций при глаукоме неблагоприятно сказывается на качестве жизни онкологических больных. Но и сама злокачественная опухоль, как и методы ее лечения, могут вызывать прогрессирование глаукомы.
Цель - изучить особенности течения первичной открытоугольной глаукомы у онкологических больных.
Материал и методы. Изучены истории болезни 19 пациентов с различными злокачественными опухолями и первичной от-крытоугольной глаукомой, которым была произведена антиглаукомная операция: си-нустрабекулэктомия (34 глаза) и лазерная ци-клопексия (1 глаз). Распределение больных по видам злокачественной опухоли было следующим: рак толстого кишечника и прямой кишки - 5 больных, рак тела и шейки матки - 4, хронический лимфолейкоз - 1, рак почки - 1,
рак надпочечника - 1, рак предстательной железы - 1, рак молочной железы - 1, рак вульвы - 1, рак корня языка - 1. Антиглаукомная операция выполнена в срок менее 5 лет с момента диагностирования злокачественной опухоли у 14 больных; 9 больных продолжали получать химиотерапию и/или гормональную терапию.
Все больные в сроки от 4 до 12 месяцев после антиглаукомной операции обследованы повторно. Кроме традиционного офтальмологического обследования были проведены функциональные пробы выявления синдрома сухого глаза.
Результаты. Послеоперационный период характеризовался длительностью не менее 4 месяцев. У всех больных в послеоперационном периоде имелись явления увеита. Отслойка сосудистой оболочки в позднем послеоперационном периоде возникла у 4 больных.
Избыточное рубцевание фильтрационной подушечки отмечено у 2 больных. Все больные после антиглаукомной операции получали различные гипотензивные препараты, включающие селективные и неселективные бета-бло-каторы. У всех больных отмечены симптомы конъюнктивально-роговичного ксероза.
Заключение. После антиглаукомной операции у больных злокачественными опухолями необходимо длительно - не менее 4 месяцев -проводить противовоспалительную терапию. Такие больные нуждаются в длительном динамическом наблюдении офтальмолога (с частотой 1 раз в месяц не менее 1 года после операции). Всем больным, получающим цитостатики, с первого дня лечения следует назначать слезо-заменители.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, онкологический больной, увеит, синдром сухого глаза.
Открытоугольная глаукома преимущественно развивается у лиц старших возрастных групп. Частота заболеваемости открытоугольной глаукомой увеличивается с возрастом пациентов [1]. К моменту возникновения глаукомы у пациента, как правило, уже имеется ряд соматических заболеваний, которые могут оказывать влияние на течение глаукомы [2, 3]. Подавляющее большинство злокачественных опухолей также развиваются у пациентов пожилого возраста. Успехи современной онкологии обеспечивают достаточно высокую продолжительность жизни больных злокачественными новообразовани-
ями. Прогрессирование глаукомы и снижение зрительных функций неблагоприятно сказываются на качестве жизни онкологических больных. При этом прогрессирование глаукомы могут вызывать и сама злокачественная опухоль, и методы ее лечения.
Цель работы - изучить особенности течения первичной открытоугольной глаукомы у онкологических больных.
Материал и методы
Ретроспективно мы проанализировали истории болезни всех пациентов, которым была выполнена антиглаукомная операция в офталь-
мологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с января 2012 по июнь 2013 г. Всего за эти 18 месяцев по поводу некомпенсированной или субкомпен-сированной глаукомы было прооперировано 512 больных, 19 из них имели различные злокачественные опухоли. В исследование не были включены больные увеальной меланомой или злокачественными опухолями орбиты, так как эти опухоли могли вызывать вторичную оф-тальмогипертензию, и не было уверенности в первичном характере глаукомы. Среди злокачественных опухолей преобладали рак толстого кишечника и прямой кишки (5 больных) и рак тела и шейки матки (4 больных). Остальные нео-плазии, а именно: хронический лимфолейкоз, рак почки, рак надпочечника, рак предстательной железы, рак молочной железы, рак вульвы, рак корня языка - были представлены единичными случаями.
Антиглаукомная операция была выполнена 19 больным (35 глаз). При этом преобладали больные со II стадией (15 глаз) и III стадией глаукомы (16 глаз). Глаукома I стадии была диагностирована у 3 пациентов (3 глаза). Всем пациентам с глаукомой I-III стадий была выполнена синустрабекулэктомия. Одному больному по поводу терминальной глаукомы с выраженным болевым синдромом была выполнена лазерная циклопексия.
Возраст пациентов (10 мужчин и 9 женщин) на момент антиглаукомной операции варьировал от 58 до 80 лет (медиана 72 года). Интервал времени от выявления злокачественной опухоли до антиглаукомной операции составил от 1 года до 30 лет. Только у 5 больных этот интервал был более 5 лет. Подавляющему большинству больных (14 из 19) антиглаукомная операция выполнена в срок менее 5 лет с момента диагностирования злокачественной опухоли, 9 больных продолжали получать химиотерапию и/или гормональную терапию. Внутриглазное давление до антиглаукомной операции составляло 25-36 мм рт. ст.
Все больные в сроки от 4 до 12 месяцев после антиглаукомной операции обследованы повторно. Кроме традиционного офтальмологического обследования были проведены функциональные пробы выявления синдрома сухого глаза: проба Ширмера I и проба Норна.
Результаты
Послеоперационный период у 19 онкологических больных (35 глаз) характеризовался дли-
Рябцева Алла Алексеевна - д-р
мед. наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения1 Гришина Елена Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, вед. науч. сотр. офтальмологического отделения1 * 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-11, Российская Федерация. Тел.: +7 (905) 703 18 63. Е-таИ: [email protected]
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
тельной реабилитацией. У всех пациентов были отмечены явления вялотекущего послеоперационного увеита, выраженные в той или иной степени. В позднем послеоперационном периоде (через 4 месяца после операции и более) у 4 больных возникла отслойка сосудистой оболочки, по поводу которой 1 больному была произведена склеротомия. Несостоятельность фильтрационной подушечки вследствие избыточного ее рубцевания наблюдалась у 2 больных раком почки и хроническим лимфолейкозом, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства.
Необходимо отметить, что внутриглазное давление у всех больных после антиглаукомной операции было компенсировано только после назначения дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии. Преобладали селективные и неселективные бета-блокаторы в качестве монотерапии или в различных комбинациях.
Все пациенты предъявляли жалобы, характерные для синдрома сухого глаза. При осмотре больных в сроки от 4 до 12 месяцев после антиглаукомной операции у 9 (9 глаз - 25,7%) отсутствовали слезные мениски, у остальных (26 глаз - 74,3%) отмечали уменьшение слезных менисков. У трети больных (34,6%) обнаружено отделяемое в конъюнктивальной полости в виде слизистых нитей. Гиперемия бульбар-ной конъюнктивы была диагностирована у 8 больных (10 глаз - 28,6%). Проба Ширмера I выявила уменьшение общей слезопродукции до 13 ± 3,1 мм за 5 минут, время разрыва слезной пленки было снижено до 6,1 ± 3,3 с.
Обсуждение
Анализ медицинской документации выявил некоторые особенности течения первичной глаукомы у онкологических больных. Прежде всего необходимо обращать внимание на психо-эмо-циональное состояние больного в момент выявления злокачественной опухоли. Известие о злокачественной опухоли заставляет пациента сосредоточиться на ее лечении. В это время больные нередко не соблюдают врачебные предписания, нарушают гипотензивный режим.
Многие лечебные мероприятия, выполненные по поводу злокачественной опухоли, способствуют повышению внутриглазного давления и прогрессированию глаукомы. Среди таких мероприятий следует выделить применение атропина при интубации для уменьшения саливации и использование с целью абла-стики управляемой артериальной гипотонии
38
Воспалительные и дегенеративные заболевания органа зрения
во время удаления злокачественной опухоли. Оперативное лечение злокачественной опухоли сопряжено с риском общих и местных сосудистых нарушений, которые также могут способствовать прогрессированию глаукомной оптической нейропатии.
После проведения антиглаукомной операции отмечается затяжной период реабилитации больных. Снижение иммунитета приводит к развитию осложнений не только в раннем послеоперационном периоде, но и через несколько месяцев после операции. Всем нашим больным после антиглаукомной операции для компенсации внутриглазного давления потребовалась дополнительная медикаментозная терапия. Хорошо известно, что гипотензивные препараты, особенно бета-блокаторы, вызывают синдром сухого глаза. Наиболее выражены симптомы ксероза были у 9 больных, получающих химиотерапию. Необходимо иметь в виду, что цитостатики угнетают секрецию слезных желез, вызывают дисфункцию мейбомиевых
Ryabtseva Alla Alekseevna - MD, PhD, Professor, the Head of the Ophthalmology Department1 Grishina Elena Evgen'evna - MD, PhD, Professor, Leading Research Associate, Ophthalmology Department1 * 61/2-11 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (905) 703 18 63. E-mail: [email protected]
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
желез. Угнетение иммунитета и снижение толерантности к инфекции приводят к развитию блефарита и мейбомиита, что, в свою очередь, усиливает явления ксероза [4].
Заключение
Рациональное лечение глаукомы у онкологических больных возможно только при взаимодействии офтальмолога и онколога. После ан-тиглаукомной операции необходимо длительно, не менее 4 месяцев, проводить противовоспалительную терапию, желательно использовать препараты без консерванта. Учитывая возможность развития поздних послеоперационных осложнений, такие больные нуждаются в длительном динамическом наблюдении офтальмолога (с частотой 1 раз в месяц не менее 1 года). При назначении гипотензивной терапии предпочтение следует отдавать препаратам без консерванта бензалкония хлорида. Всем больным, получающим цитостатики, с первого дня лечения необходимо назначать слезозаменители. <$>
Primary open-angle glaucoma in oncologic patients
Ryabtseva A.A. • Grishina E.E.
Background: Glaucoma-induced visual impairment negatively influences quality of life of oncologic patients. Yet, tumor in itself and methods of its treatment may promote glaucoma progression.
Aim: To study characteristics and course of primary open-angle glaucoma in oncologic patients.
Materials and methods: We analyzed case reports of 19 oncologic patients after primary open-angle glaucoma-related sinus trabeculectomy (34 eyes) and laser cyclopexy (1 eye). Diagnosed malignancies included colorectal cancer in 5 patients, uterine body and cervical cancer in 4 patients, chronic lymphocytic leukemia in 1 patient, renal cell carcinoma in 1 patient, adrenal cancer in 1 patient, pros-tatic cancer in 1 patient, breast cancer in 1 patient, vulvar cancer in 1 patient, tongue root cancer in 1 patient. Antiglaucomatous surgery was accomplished during the first 5 years from the diagnosis of tumor in 14 patients. In 9 patients, chemotherapy or hormone therapy was continued by the time of surgery. Follow-up of the patients was undertaken in 4-12 months after the antiglaucomatous
operation; it included routine ophthalmological examination and dry eye syndrome functional tests.
Results: Duration of postoperative period was 4 months or more. All patients had uveitis postoperatively. During late postoperative period, cho-roidal detachment was diagnosed in 4 patients. Bleb scarring was found in 2 patients. All patients received hypotensive treatment postoperatively including selective and non-selective beta-adren-ergic blockers. Conjunctival and corneal xerosis was observed in all patients.
Conclusion: In oncologic patients undergoing an-tiglaucomatous surgery, long-term (4 months or more) postoperative anti-inflammatory therapy is needed along with monthly ophthalmological follow-up during the first year after the operation. In patients with ongoing cytostatic drug treatment, artificial tear should be administrated.
Key words: primary open-angle glaucoma, onco-logic patient, uveitis, dry eye syndrome.
Литература (References)
1. Нестеров АП. Глаукома - дискуссионные проблемы. Клиническая офтальмология. 2004;(2):49-51.
(Nesterov AP. [Glaucoma: disputable issues]. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2004;(2):49-51. Russian).
2. Мошетова ЛК, Алексеев ИБ, Нестеренко ЕВ. Особенности лечебной тактики при хирургическом лечении глаукомы у больных сахарным диабетом II типа (обзор литературы). Глаукома. 2005;(1):63-9.
(Moshetova LK, Alekseev IB, Nesterenko EV. [Special aspects of glaucoma surgery in patients with type II diabetes mellitus (a review)]. Glaukoma. 2005;(1):63-9. Russian).
3. Lee AJ, Wang JJ, Kifley A, Mitchell P. Open-angle glaucoma and cardiovascular mortality: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2006;113(7):1069-76.
4. Гришина ЕЕ, Агеенкова ОА. Воспалительные заболевания глаз у больных гемобластозами. Клиническая офтальмология. 2006;(1):10-1. (Grishina EE, Ageenkova OA. [Infammatory eye diseases in patients with hemoblastosis]. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2006;(1):10-1. Russian).
