CC BY
62
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
УДК 616.36-006.81.04
ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА ПЕЧЕНИ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
В.Н. Герасимов1, К.А. Кучина1, Р.В. Уренева1, Т.И. Кузнецова2
гГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», 2ФГБОУВО «Ульяновский государственный университет»
В работе на примере клинического случая и аутопсийного материала рассмотрены кли-нико-морфологические особенности первичной меланомы печени и некоторые вопросы ее дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: меланома, печень.
Введение. Меланомы - это чрезвычайно злокачественные опухоли, развивающиеся из меланоцитов. По данным ВОЗ, частота возникновения этого заболевания возрастает в два раза каждые 15 лет. В Российской Федерации с 1982 до 2014 г. абсолютное число выявленных случаев выросло в 2,3 раза, растет и удельный вес меланом в структуре онкологической заболеваемости [2].
Одними из наиболее важных экзогенных факторов признают интенсивное воздействие лучей ультрафиолетового спектра и наличие генетически наследуемых диспластических невусов, которые в отдельных случаях могут озлокачествляться. Рост заболеваемости объясняется возрастанием популярности загара и пляжного отдыха, широкой доступностью соляриев и одновременно истончением озонового слоя [2].
Меланомы характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом и образованием метастазов. Диагностика на ранних этапах в большинстве случаев затруднена ввиду отсутствия симптомов, что позволяет опухоли быстро распространяться [1, 4]. Первичные очаги меланомы обнаруживаются в коже, сосудистой оболочке глаза, радужке. Очаги ме-ланомы во внутренних органах в подавляю-
щем большинстве случаев являются метастатическими, поэтому первичная меланома печени относится к редким и своеобразным опухолям [1, 4]. Подобных случаев в литературе описано крайне мало, клиника их неясна, ранняя диагностика затруднена, в связи с чем изучение клинико-морфологических особенностей и дифференциальная диагностика представляются весьма актуальными.
Цель исследования. Изучение клинических и морфологических проявлений первичной меланомы печени и уточнение некоторых аспектов ее дифференциальной диагностики на примере аутопсийного случая с тотальным поражением печени.
Материалы и методы. Вскрытие проводилось в условиях патологоанатомического отделения по стандартной методике. Для гистологического исследования аутоптаты печени, легкого, поджелудочной железы, желудка, головного мозга, сердца фиксировались в 10 % нейтральном формалине, после чего их заливали парафином. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Изучение гистологических препаратов проводили с помощью светового микроскопа Carl Zeiss Primo Star. После получения результатов па-тологоанатомического и гистологического
исследований ретроспективно были проанализированы материалы истории болезни.
Результаты и обсуждение. Анамнез болезни. Больная О., 66 лет, жительница г. Ульяновска, поступила в терапевтическое отделение ГУЗ «УОКБ» с жалобами на тошноту, боли в эпигастрии и правом подреберье, резкую слабость, одышку при ходьбе. Наблюдается с 2009 г. по поводу метастаза опухоли в левой почке, в 2013 г. были удалены метастазы меланомы из первично необнаруженного очага в головном мозге.
Объективно. При поступлении состояние больной было средней тяжести. Кожные покровы бледные, лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ЧСС 112 уд./мин, АД 110/70. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень увеличена, выступает за реберный край на 8-10 см, плотная, с заостренным краем, болезненная при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Данные обследования. Общий анализ крови: Hb - 116 г/л, Er - 4,21012/л, Leu -17,3 109/л, СОЭ - 19 мм/ч, сегментоядерные -88 %, палочкоядерные - 4 %, эозинофилы -0 %, лимфоциты - 6 %, моноциты - 2 %. Общий анализ мочи: патологий не выявлено. Биохимический анализ крови: креатинин -482,1 мкмоль/л, АСТ - 38 ед./л, АЛТ -78 ед./л, глюкоза - 6,3 моль/л, мочевина -31,0 ммоль/л, общий белок - 6,3 г/л, билирубин (общий и непрямой) - 12 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало, что печень увеличена, выступает из-под края ребра на 8 см. Правая и левая доли печени имеют смазанную структуру с волнистым контуром, отмечается зернистость и снижение эхогенности. Сосудистый рисунок органа сохранен, портальная вена не расширена, в воротах печени обнаруживаются увеличенные единичные мелкие лимфоузлы. Желчный пузырь сокращен, стенки уплотнены. Поджелудочная железа - без патологии. Селезенка не увеличена, отмечается неровный контур однородной структуры. Правая почка расположена ти-
пично, увеличена, нормальной структуры и эхогенности, левая почка отсутствует. Заключение: гепатомегалия, снижение эхогенности печени, в единственной правой почке -викарная гипертрофия.
Электрокардиографическое исследование показало синусовую тахикардию, рубцо-вые изменения в нижней стенке левого желудочка, перегрузку правого желудочка.
Рентгенография органов грудной полости патологии не выявила.
Фиброгастродуоденоскопия: нижняя часть пищевода отечна, гиперемирована, слизистая желудка также отечна и гиперемирована, складки утолщены, в полости желудка - жидкость с желчью. Полость луковицы уменьшена в объеме из-за рубцовых изменений. На нижней стенке проксимального отдела - глубокая язва 0,8 см, дно которой покрыто фибринозным налетом, постбульбарный отдел отечный. Заключение: язва, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки; поверхностный эзофагит, дуоденит.
Состояние больной, несмотря на проводимое лечение, ухудшалось: нарастали одышка в покое, слабость, сердечно-сосудистая недостаточность. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, констатирована смерть больной.
При патологоанатомическом исследовании обнаружено следующее. Легкие тестова-тые на ощупь, полнокровные, с разреза стекает умеренное количество пенистой розовой жидкости, бронхи без особенностей, лимфоузлы мелкие, серо-черного цвета. Сердце имеет массу 360 г, содержит в полостях кровь. Эпикард гладкий, блестящий, левый желудочек шаровидной формы, эндокард и клапаны не изменены. Миокард на разрезе бледно-коричневый, однородный, волокнистый. Толщина стенки левого желудочка -1,8 см, правого - 0,4 см. Коронарные артерии проходимы, но имеют плоские фиброзные бляшки. Аорта имеет незначительные атеро-склеротические изменения во всех отделах. Слизистая оболочка желудка серовато-желтая, складчатость сглажена. В двенадцатиперстной кишке на задней стенке обнаружена язва диаметром 0,7 см, глубиной 0,3 см, с плотными краями. Печень увеличена, массой
3100 г. На разрезе ткань печени тотально ас-пидно-черного цвета с небольшими сероватыми участками (рис. 1). Селезенка имеет массу 100 г, дряблая на вид, на разрезе пульпа селезенки темно-вишневого цвета. Левая почка отсутствует, так как была удалена. Правая почка увеличена, поверхность темно-красная, граница между слоями четкая. Полость лоханки и чашечек без изменений. Борозды и извилины головного мозга - с выраженным отеком, в задней части левой височной доли - дефект мозгового вещества - зона удаления метастаза.
Рис. 1. Макропрепарат печени
Рис. 2. Микропрепарат печени: 1 - сохранившаяся паренхима печени, 2 - разрастания опухолевой ткани. Окраска гематоксилин-эозином, ув. X150
Сосуды основания мозга - с плоскими фиброзными бляшками. Гистологическое исследование показало, что в легких наблюдается отек паренхимы и полнокровие сосудов. Бронхи - без патологических изменений. В печени наблюдается диффузный рост крупных опухолевых клеток кубической и полигональной форм, заполненных бурым, черным пигментом, среди разрастаний опухолевой ткани видны отдельные сохранившиеся участки паренхимы печени с признаками белковой и жировой дистрофии гепато-цитов (рис. 2). Встречаются крупные очаги воспалительной инфильтрации зернистыми лейкоцитами, отек пространств Диссе и пе-рипортальная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В просвете сосудов печени видны опухолевые эмболы. В опухолевой ткани - крупные очаги некроза. В регионарных лимфатических узлах под капсулой, в краевых и центральных синусах, а также в строме наблюдается диффузный рост кубических и полигональных меланинсодержащих опухолевых клеток темно-бурого цвета; лимфоид-ные фолликулы сдавлены опухолевой тканью, атрофичны (рис. 3).
Рис. 3. Микропрепарат лимфатического узла: 1 - остаток лимфатического фолликула, 2 - опухолевые клетки. Окраска гематоксилин-эозином, ув. X150
Гистоархитектоника селезенки сохранна, однако наблюдается полнокровие красной пульпы, очаговый гемосидероз, гиалиноз сосудов, атрофия лимфоидных фолликулов,
отмечаются диффузно разбросанные крупные скопления полигональных меланинсодержа-щих опухолевых клеток (рис. 4).
Рис. 4. Микропрепарат селезенки: 1 - участок опухолевой ткани, 2 - полнокровие красной пульпы.
Окраска гематоксилин-эозином, ув. X 40
Все оболочки стенки желудка отечны. В слизистой оболочке присутствуют острые поверхностные эрозии в виде некроза и лим-фоклеточной инфильтрации, сосуды подсли-зистого слоя полнокровны. В миокарде наблюдается диффузный межмышечный отек со скоплениями липофусцина в межмышечных пространствах. В ткани головного мозга присутствует диффузный сетчатый, перива-скулярный, перицеллюлярный отек, стаз крови в капиллярах. В ложе удаленного метастаза на фоне созревающих грануляций и очагов мозгового детрита видны крупноочаговые скопления меланинсодержащих опухолевых клеток с очаговой энцефалической реакцией. Клетки коры больших полушарий - с признаками дистрофии, содержат липофусцин.
Согласно полученным результатам общего анализа крови у больной отмечалось незначительно снижение уровня гемоглобина, увеличение времени осадочных проб, лейко-цитопения, что указывает на воспалительный
процесс в организме. Биохимический анализ крови позволил выявить значительное увеличение уровней АЛТ и АСТ, снижение уровня общего белка, что указывает на поражение печеночной паренхимы, нарушение ее бело-ксинтетической функции, однако нормальный уровень билирубина доказывает отсутствие нарушения оттока желчи. Высокие уровни креатинина и мочевины свидетельствуют о недостаточности функции почек [6].
Согласно результатам компьютерной томографии и УЗИ гепатомегалия обусловлена наличием объемного диффузного образования в печени, которое, однако, не затронуло сосудистую систему и систему выводных желчных протоков. Учитывая наличие метастазов в головном мозге и почке, которые были диагностированы и удалены ранее, возможно предположить наличие в печени очага меланомы. Быстрый и диффузный характер роста опухоли привел к замещению и дистрофии оставшихся гепатоцитов печени, что
обусловило ухудшение функции печени и привело к печеночной недостаточности, а отсутствие второй почки вызвало почечную недостаточность, несмотря на викарную гипертрофию оставшейся почки. Одновременно рубцовые изменения стенки левого желудочка, возникшие по причине атеросклеротиче-ских изменений сосудов и нарушения трофики миокарда, обусловили гипертрофию правых отделов сердца и застой крови в малом круге кровообращения, что привело к сердечно-легочной недостаточности. С учетом вышеописанных данных был выставлен предварительный клинический диагноз -«первичная меланома печени с тотальным поражением ее паренхимы, осложненная интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточностью, сопровождаемая хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки». Тем не менее для постановки точного диагноза клиницистами в дальнейшем проводилась дифференциальная диагностика с гепатозами, циррозом, геман-гиомами, паразитарными кистами печени, первичным раком печени. Чрезмерно выраженная гепатомегалия и диффузный характер роста позволили исключить гепатоз, цирроз, гемангиомы и паразитарные кисты. Ранее удаленные метастазы меланомы из неустановленного первичного очага ставили под сомнение первичный рак печени и свидетельствовали в пользу меланоцитарной опухоли, что и было впоследствии подтверждено при патологоанатомическом и гистологическом исследованиях.
При макроскопическом исследовании на разрезе обнаружилась черная паренхима печени. При гистологическом исследовании обнаружился диффузный рост опухолевых клеток кубической и полигональной форм, заполненных черным или темно-бурным пигментом. Оставшиеся участки сохранной паренхимы печени несли признаки белковой и жировой дистрофии гепатоцитов. Вокруг опухолевой ткани встречались признаки воспалительной реакции. Также обнаружились поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы в селезенку и головной мозг. Меланоцитарные опухоли возникают из тканей, содержащих меланоциты, например
из сосудистой оболочки глаза, радужки и кожи. Однако в описываемом нами случае первичного очага в этих тканях выявлено не было, а характер поражения печени и характер распространения метастазов указывали на то, что именно печень является первичным очагом меланомы. В печени нет тканей, несущих меланоциты, а потому возникновение первичных меланом в печени является частным случаем тератом.
Для диагностики первичной меланомы печени имеют значение ультразвуковое исследование, компьютерная томография, пункционная биопсия, в спорных случаях -лапароскопия. УЗИ позволяет выявить наличие опухолевых образований, которые имеют смазанную структуру, зернистость, снижение эхогенности. В отличие от паразитарных кист, края опухолей визуализируются нечетко. Дифференцировать меланому печени следует также от других опухолевых заболеваний печени. Согласно рекомендациям С.Д. Подымовой при обнаружении очагового поражения печени необходимо сделать анализы на онкомаркеры [4]. В сомнительных случаях следует проводить пункционную биопсию, лапароскопию, что позволяет наиболее точно установить клинический диагноз и скорректировать лечение. Хотя в описываемом нами случае, учитывая обширность поражения печени и тяжесть состояния больной, это не сыграло бы положительно решающую роль для исхода данного заболевания.
Заключение. Редкость встречаемости именно первичной меланомы печени, длительный бессимптомный период, позднее обращение пациентов, быстрый характер роста, множественные метастазы, трудность обнаружения первичного очага приводят к росту неоперабельных случаев и увеличению летальности. Дифференциальную диагностику первичной меланомы печени следует проводить с паразитарными кистами, метастатическими меланомами из других тканей и первичным раком печени. Наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография, исследование крови на онкомаркеры, пунк-ционная биопсия.
1. Горделадзе А. С. Меланоцитарные опухоли / А. С. Горделадзе, Т. А. Новицкая. - СПб. : ГПАБ, 2009. - Ч. 1. - 48 с.
2. Здоровье человека и биосферы: комплексный медико-биологический мониторинг / Н. А. Агаджанян [и др.] // Экология человека. -2006. - № 6. - С. 3-10.
3. Онкология. Национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. - М. : Геотар-Медиа, 2008. - 1072 с.
4. Подымова С. Д. Болезни печени : руководство для врачей / С. Д. Подымова. - 4-е изд., пе-рераб. - М. : Медицина, 2005. - 348 с.
5. Практическая онкология : избранные лекции / под ред. С. А. Тюляндина, В. И. Моисе-енко. - СПб. : Центр ТОММ, 2004. - 784 с.
6. Тиц Н. У. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Н. У. Тиц, В. В. Меньшиков. - М. : ЮНИМЕД-пресс, 2003. - 960 с.
PRIMARY LIVER MELANOMA IN PATHOLOGICAL PRACTICE: SOME ASPECTS OF THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
V.N. Gerasimov1, K.A. Kuchma1, R.V. Ureneva1, T.I. Kuznetsova2
1Ulyanovsk Regional Hospital, 2Ulyanovsk State University
The article describes the clinical and morphological features of primary melanoma of the liver and some questions of its differential diagnosis.
Keywords: melanoma, liver.
