CC BY
198
Менеджмент в здравоохранении
А.Е. Агапитов,
к.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского ГИУВа
Д.В. Пивень,
д.м.н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского ГИУВа
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА В СТРУКТУРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
В нашей предыдущей работе, посвященной проблемам первичной медицинской профилактики (ПМП) (Менеджер здравоохранения, 2010, №2), были рассмотрены вопросы стратегии, целеполага-ния, функции и содержание задач первичной медицинской профилактики. В настоящей статье продолжено изучение данного вопроса, но уже с позиции положения ПМП в системе классификации профилактической медицины в нашем понимании теории и практики данного вопроса.
Первичная медицинская профилактика — суботраслевой раздел профилактической медицины (ПМ). Для корректного определения места и роли ПМП в системе профилактической медицины предлагаем вниманию читателя уточненное содержание термина «профилактическая медицина» и соответствующую классификацию. Исходя из новых задач, поставленных в рамках приоритетного национального проекта (ПНП) «Здаровье»> в части формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и развития ПМП, считаем разработку данного вопроса весьма актуальной и своевременной.
Предлагаемая и используемая нами в работе классификация (рис. 1 — рис. 5) ПМ учитывает ее основные функциональные элементы.
Миссия предложенной классификации ПМ главным образом состоит в содействии решению важной задачи — максимально ускоренного развития профилактической медицины и медицинской профилактики как значимых научно-прикладных разделов медицины со своей систематикой, методологией и школой. В целом классификация основана на:
—уровневой и целевой тематической градации основных и соподчиненных разделов ПМ;
— специфике содержания и частных характеристиках методологических понятий, методик и терминов в ПМ;
— функциональных характеристиках различных классифицируемых разрядов, групп, разделов и элементов, составляющих содержание профилактической медицины.
Важно учитывать, что ведущей организационно-методической задачей ПМ является обеспечение возможности практического применения ее научных и практических разработок на уровне и в условиях первичного звена здравоохранения. Это позволит вывести здравоохранение из-под действия нозологического принципа и зависимости от него. При этом
© А.Е. Агапитов, Д.В. Пивень, 2010 г.
Менеджмент в здравоохранении
Рис. J. Основные функциональные разделы профилактической медицины
Рис. 2. Основные научно-методические разделы превентологии
Рис. 3. Основные функциональные разделы социальной медицины
№В
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
Рис. 4. Основные разделы и структуры медицинской профилактики
Рис. 5. Основные функциональные разделы первичной медицинской профилактики
поэтапно и системно сможет формироваться служба профилактической медицины (в идеале, конечно, при наличии врачебной специальности, относящейся к профилактической медицине). Обратившись к графическому выражению классификации ПМ, видим, что исследуемая нами первичная медицинская профилактика находит свое место на соответствующей градационнофункциональной ступени классификации.
Служба профилактической медицины является совокупностью специализированных учреждений, подразделений и предприятий профилактической медицины, объединенных единой превентологической
идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые стандартные принципы организации и работающих в едином нормативно-правовом поле. Уровневая структура службы выстраивается на принципах вертикальной организации и координации превентологической работы, устойчивой прямой и обратной связи всех уровней и ветвей службы ПМ, учреждений, подразделений и предприятий. Методические разделы службы ПМ включают в себя разделы гигиенической, социальной, донозологической медицины и превентологии.
Описывая наиболее важные элементы классификации профилактической медицины,
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
следует сказать о следующих основных и до некоторой степени самостоятельных разделах. Накопленный нами опыт практической работы в сфере профилактической медицины позволяет предложить и использовать следующее функциональное деление ПМ.
Превентология. Развитие профилактической медицины на уровне современных требований немыслимо без ее собственного научного, гносеологического и методологического оформления в структуре медицинской науки. Также необходима стандартизация требований нормативного, организационного и учебно-образовательного обеспечения ПМ. Полагаем, что деятельность по идеологическому обоснованию, разработке и унифицированию научно-теоретических и методологических основ профилактической медицины целесообразно отнести к специализированной функции научно-практической деятельности в сфере профилактической медицине — превентологии как к относительно самостоятельному разделу комплексной научной медико-профилактической деятельности в ее более широком смысле и понимании.
В силу выше изложенного превентология призвана системно и комплексно формировать вопросы идеологии, целеполагания и стратегии развития ПМ, развивать методологическое, научно-исследовательское, аналитическое, прогностическое и учебно-образовательное программное обеспечение (дипломного и последипломного уровней). Понятно, что превентология формирует научную и практическую поддержку профилактической медицине в целом, в том числе первичной медицинской профилактике.
Нетрудно видеть, что термин «превентология» имеет некий двойственный смысл. Во-первых, семантически «превентология» имеет четко направленное и конкретное отраслевое функциональное значение, чем более общий по отраслевому статусу и более социальный по смыслу термин «профилактическая медицина». В частности, превентоло-
гию следует рассматривать как ключевой элемент ПМ в том смысле, что это самостоятельный научно-теоретический и методологический раздел ПМ. Поэтому мы полагаем, что превентология вполне способна в положительном смысле повлиять на формирование стратегии и тактики деятельности ПМ, на обеспечение базовых условий создания программы подготовки превентологических кадров территориальной и региональной службы ПМ и Центров здоровья.
Во-вторых, термин «превентология» вполне употребим как отражающий непосредственное прикладное, практическое и узко методическое, частное содержание профилактической медицины. Поэтому превентоло-гию и ПМ можно в некоторых случаях считать двуедиными и аналоговыми научнопрактическими понятиями, объединенными общей отраслевой идеологией, методологией, стратегией, а также целями и задачами, содержащими как научно-теоретические, так и прикладные элементы.
Можно также утверждать, что превентология сможет «сработать» не только на практическое обеспечение высокого уровня научного развития профилактической медицины. Особенно важно, что превентология способна обеспечить статус специалиста профилактической медицины — превентолога с последующим выделением столь необходимой врачебной специальности, относящейся к выполнению всего комплекса задач ПМ, в классификаторе врачебных специальностей. Ранее такие предложения неоднократно высказывались в медицинской научной и периодической печати.
Оправдано, по нашему мнению, выделение разделов общей и частной превентологии. То есть логично разграничение таких ее секторов, которые должны заниматься разработкой зачастую различных и по масштабам поставленных целей, и по характеру вопросов, в целом относящихся к компетенции ПМ. Так, термины «частная и общая превентология» приобретут не только узкоспе-
№В
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
циальное толкование, но и серьезную методологическую и систематизирующую функцию, например, в вопросе формирования предмета превентологии и ПМП в доклинической и даже клинической медицине, особенно в первичном звене здравоохранения.
Принимая во внимание учение о системогенезе основных неинфекционных заболеваний (Финченко А.Ф., Финченко Е.А., 1995), мы имеем в виду, что в понятие предмета превентологии входят условия и механизмы предотвращения первопричин формирования и развития нозогенных процессов (нозо-гений). Поскольку предметно-инструментальная область первичной медицинской профилактики в определенном смысле вытекает из предметно-инструментальной областью превентологии, постольку выявляются аналогии и некоторые общие закономерности формирования предмета и методологии ПМП и превентологии, способствующей сохранению и укреплению здоровья здоровых.
В силу вышеизложенного предметно-инструментальная область ПМП первично может быть определена как совокупность частных условий, средств и методов, использование которых способствует сохранению и укреплению здоровья, выявлению доклинических форм; реализация деятельности ПМП также способствует выявлению дисфункций в условиях уже имеющейся патологии. В то же время «превен-тологическая методология» включает в себя совокупность целевых и специализированных простых и комплексных программ, услуг и методов, объединенных идеологией, едиными целями, задачами и достигаемыми целевыми результатами. Но это не все. К общему по содержанию термину предметно-инструментальная область ПМ мы относим:
а) регламент, нормативное обеспечение, принципы организации и уровневую структуру службы ПМ, включая Центры здоровья;
б) предмет, объект, базу, специфические методики, инструменты, методические и технологические средства превентологической деятельности;
в) формирование системы внутриотраслевых взаимосвязей ПМ;
г) унифицированные и стандартизированные методы планирования и требования к организации и контролю работы в сфере ПМ;
д) результирующие критерии оценки деятельности ПМ;
е) систему объективной мотивации деятельности в сфере ПМ;
ж) формирование системы подготовки превентологических кадров.
Подчеркнем, что если мы говорим о превентологии, то речь идет о применении частных методов превентологического содержания и соответствующей целевой направленности. Например, как отмечалось выше, важной функцией превентологии является создание системы донозологической диагностики (в частности, для Центров здоровья).
Донозологическая диагностика — программа выявления дисфункциональных изменений в организме, пока они не состоялись и не оформлены в диагноз (нозологическую форму). Речь идет об использовании специальных методов превентологической (донозологической и даже внутринозологической) диагностики. Предупредительная диагностика позволяет направить врачебную деятельность на изучение дисфункций, дисбалансов, напряжения или срыва адаптации. С этой целью применяются методы превентологической диагностики. Чаще всего эти методы автоматизированы и реализуются как массовые скрининговые мероприятия.
Поэтому частной функцией ПМ является разработка прикладных систем превентологического контроля и превентологической диагностики. В современных условиях необходимо создание системы медицинской деятельности для объективного и непрерывного диспансерного контроля за здоровьем человека в формате донозологической диагностики и мониторинга, а в конечном счете обеспечения превентологической диспансеризации населения. Превентологическая диспансеризация основана на комплексном
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
развитии системы мониторинга показателей здоровья. В этом смысле, безусловно, важную, если не исключительную, роль призваны сыграть такие элементы службы ПМ, как вновь создаваемые Центры здоровья, которые становятся прогрессивным фактором формирования донозологической медицины.
Социальная медицина — раздел медицины, связанный с информационно-пропагандистской и популяризационной функцией профилактической медицины, с деятельностью в сфере сайнологии, пропаганды ЗОЖ и т.п. Самостоятельными задачами социальной медицины являются разработка и реализация весьма обширных программ санитарного просвещения и гигиенического образования населения (СП Г О), а также валеологического обучения, преодоления социогенных стрессовых состояний, социально обусловленных факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ). Представим несколько ведущих, с нашей точки зрения, разделов социальной медицины.
1. Валеология — наука о здоровье (Брех-ман И.И, 1980).; антипод термина «патология», или «нозология» — наука о болезни. Валеология — научное и методологическое обоснование идеологии, теории и практики программ «здорового образа жизни» как индивидуума, так и декретированной группы людей. Поэтому валеология является базовой основой действий сберегающей здоровье системы, формирования индивидуального и общественного здоровья (Колбанов В.В., 2001).
2. Факторный и комплексный доклинический мониторинг эпидемиологии медико-социальных факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ФР ОНЗ). Входящая в этот раздел аналитическая, научно-исследовательская деятельность (в том числе организованная на уровне региональных и муниципальных структур службы ПМ и Центров здоровья) — функция социальной медицины (как раздела профилактической медицины), отчасти сопряженная с целеполаганием в ПМП.
3. Формирование превентологической внутриотраслевой преемственности. Речь идет об организации Школ здоровья в Центрах здоровья, дальнейшего совершенствования деятельности нозологически ориентированных школ (НОШ), работа индивидуальная и с организованными и целевыми группами, создание электронного «паспорта здоровья» и т.п.
4. Пропаганда и формирование ЗОЖ; координация и взаимодействие по решению проблем эндоэкологии, эндемических дефицитов микронутриентов, проблем социально детерминированных заболеваний, соционо-зогений, хронических интоксикаций, «болезней поведения». Следует точно понимать, что понятие «ЗОЖ» является лишь частью более общей по значению и содержанию категории — «образ жизни». Думаем, что без адекватных мер коррекции образа жизни населения на государственном уровне не представляется возможным объективно успешное и эффективное формирование ЗОЖ в формате решения постановочных задач новых разделов ПНП «Здоровье».
5. Санитарное просвещение и гигиеническое образование населения рассматривается нами как функция гигиены и валеологии; раздел пропаганды, сопряженный с формированием принципов и стереотипа ЗОЖ. СПГО реализуется деятельностью Школ здоровья, НОШ и иных целевых структур.
Медицинская профилактика — один из важных разделов классификации ПМ. Это определенные, формализованные, частные виды медицинской деятельности, реализуемые в рамках суботраслевых и отраслевых программ ПМ, межотраслевых программ с участием профилактической медицины. С целью преодоления семантической путаницы важно прежде всего иметь в виду, что общим термином «медицинская профилактика» нами обозначается не вся работа в рамках общественных и некоторых межотраслевых прикладных задач ПМ. Данные виды деятельности должны иметь четко обозначенную врачебно-медицинскую составляющую,
№В
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
отделяющую их от некоторых парамедицинских функций социальной медицины и журналистики.
Все виды деятельности в сфере медицинской профилактики в зависимости от таких показателей, как ареал мероприятий и масштаб поставленных задач, а также в зависимости от охвата и объема выделенных и целевых групп населения определяются как:
— индивидуальные — работа (собеседование, консультирование, донозологическая диагностика и др.) на персонифицированном уровне, с учетом личностных и конституциональных характеристик субъекта; работа с одним человеком вне группы;
— групповые — медико-профилактические мероприятия проводятся с ограниченной или декретированной группой лиц со сходными факторами риска ОНЗ, схожими анамнезом и (или) симптомами, а также предполагаемым планом коррекции и возможным прогнозом; осуществляются в Центрах здоровья — Школы здоровья; в НОШ — целевые группы.
— массовые — медико-профилактические мероприятия охватывают большие группы населения (когорту, популяцию, население ареала или района), целевым образом определенные, организованные и сформированные по выбранным формализованным или декретированным признакам.
В соответствии с классификацией ВОЗ, исходя из здравого смысла, опыта и реалий медицины, медицинскую профилактику делят на первичную, вторичную и третичную МП.
Первичная медицинская профилактика. Как было определено выше, ПМП является самостоятельным, в известном смысле обособленным суботраслевым разделом и целевым комплексом медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на раннее предупреждение и уменьшение вероятности возникновения заболеваний или на предупреждение реализации имеющихся нозогенных дисфункциональных нарушений, эндонозогенных состояний организма или ФР ОНЗ.
Анализ проблематики показывает, что в функциональном и методологическом плане первичная медицинская профилактика исключительно разнообразна, неоднородна по многим признакам и характеристикам и представлена в самых разнообразных отраслевых и суботраслевых разделах.
Главное состоит в том, что в настоящее время формируются неординарный и достаточно специфический методологический плюрализм и широкий междисциплинарный подход в организации работы ПМП на принципах активной медико-социальной функции здравоохранения — «недоведения» до заболевания. Так, в содержание задач ПМП, объединенных с задачами социальной медицины, входят индивидуальная и групповая профилактика патофизиологических, дисфункциональных и параклинических состояний, коррекция девиантного или асоциального поведения, например, в условиях деятельности нозологически ориентированных школ.
Вторичная медицинская профилактика (ВМП) — комплекс мер, направленных на раннее выявление существующих заболеваний; ВМП прерывает или замедляет прогрессирование заболеваний или дизадапта-ционных состояний, предотвращает развитие осложнений и поэтому приводит к сокращению смертности от управляемым причин и инвалидизации населения. ВМП всегда рассматривается строго как внутринозологическая деятельность, имея специфические функции и значение. В частности, внутринозологическая превентологическая диагностика способствует выявлению в клинике значимых скрытых или инкурентных заболеваний, способствующих развитию основного заболевания, его осложнений и инвалидизации (в данном случае мы имеем в виду взаимосвязь ВМП и эффективного лечения, сопряженного с ранним внутринозологическим выявлением заболеваний).
Вторичная медицинская профилактика неинфекционных и инфекционных заболева-
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
ний сокращает статистическую распространенность заболеваний среди населения посредством сокращения длительности его течения, вероятности осложнений или заражения (в случае инфекции).
С нашей точки зрения, при разработке превентологических программ в рамках вторичной медицинской профилактики целесообразно учитывать количество уже существующих заболеваний у человека, выделяя основное и сопутствующие. Это необходимо для повышения эффективности превентологических мероприятий. В этой связи мы считаем целесообразным в системе классификации разделить ВМП на два подраздела:
— мононозологическая ВМП;
— полинозологическая ВМП.
В текущем периоде развития ПМ можно просто иметь в виду, что существует необходимость обсуждения и проработки данного предложения, оценки его реалистичности и полезности при совершенствовании превен-тологической работы и ее методологического обеспечения.
Считаем существенным фактором, что организация нозологически ориентированных школ определяется как превентологичес-кая услуга в рамках ВПМ, как важный самостоятельный превентологический раздел. Нозологически ориентированные школы для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями учитывают различные сферы интересов пациента и включают в себя следующий комплекс мер и задач:
• постановка диагноза на основе как нозологического, так и превентологического обследования;
• исключение нозологического принципа «со всеми как со всеми»;
• конституциональные лечебные и профилактические меры;
• количественная оценка ФР ОНЗ, резерва здоровья и их мониторинг;
• обеспечение стабилизации достигнутых результатов, снижение проявлений нозоге-нии;
• индивидуальная оценка прогноза срока и качества жизни;
• внутриотраслевая преемственность и непрерывность;
• эффективность и контролируемая стабильность результата;
• оценка психоэмоционального статуса пациента в динамике;
• этические и моральные аспекты донозологической и нозологической медицинской помощи и пр.
При разработке программ НОШ любого профиля следует учитывать, что имеются позитивные и негативные психологические факторы, влияющие на восприятие людьми информации об их здоровье, методах коррекции и характере профилактических мер.
Третичная медицинская профилактика (ТМП) — реабилитационные и компенсирующие меры, направленные на возможно более полную коррекцию отрицательного влияния имеющегося заболевания, состоявшихся его негативных последствий. ТМП способствует функциональной, семейной, социальной, бытовой, профессиональной, производственной, психоэмоциональной и другим видам реабилитации. В значительной степени ТМП является некой обособленной социальной функцией ПМ и здравоохранения. Признаем, что реализация данной функции ПМ находится в состоянии затянувшегося оформления и, как правило, не всегда достигает поставленных перед нею высоких, социально ответственных задач.
В заключение отметим, что превентология, социальная медицина и первичная медицинская профилактика содержат некоторые общие или сопряженные методы работы. Например, функции СПГО могут осуществляться во всех разделах медицинской профилактики, в том числе в Школах здоровья и в НОШ. Социальная медицина отчасти перекликается в системе целеполагания со всеми разделами медицинской профилактики. Эти особенности ПМ и ПМП будут более подробно рассмотрены нами в последующих материалах.
№В
2010
Менедже1
