CC BY
116
ЛИТЕРАТУРА
REFERENCES
1. Shimizui K., Sano K. Pulseless disease. J. Neuropathol. Clin. Neurol. 1951; (1): 37-47.
2. Caccamise W.C., Whitman J.F. Pulseless disease. Am. J. Ophthal. 1954; 37 (4): 6781-3.
3. Абугова С.П. 27-летний опыт клинического изучения неспецифического аортоартериита. В кн.: VIII Всесоюзный симпозиум по клинической ангиологии. 1984: 50-2.
4. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Со-
временная концепция неспецифического аортоартериита. Врач скорой медицинской помощи. 2009; 3: 40-6.
5. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Структурно-функциональные изменения стенки артерий и клинические проявления неспецифического аортоар-териита. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (1): 7-16.
6. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Кульбак В.А., Бурцева Е.А. Вопросы диагностики и тактики лечения пациентов с неспецифическим аортоартериитом. Вестник РАМН. 2010; 10: 9-19.
7. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Кульбак В.А., Бурцева Е.А. Неспецифический аортоартериит. Современная диагностика и лечение. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2010; 10 (4): 56-69.
8. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Опыт хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом Такаясу. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14 (3): 203.
9. Покровский А.В., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом с поражением ветвей дуги аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 15 (2): 251-2.
10. Kinare S.G. Aortitis in early life in India and its association with tuberculosis. J. Pathol. 1970; 100 (1): 69-76.
11. Lupi Herrera E., Sanchez Torres G., Marcushamer J., Mispireta J. et al. Takayasu's arteritis. Clinical study of 107 cases. Am. Heart J. 1977; 93 (1): 94-103.
12. Judge R.D., Currier R., Grade W.A., Fingley M.M. Takayasu's arteritis and the aortic arch syndrome. Аш. J. Med. 1962; 32 (3): 379-92.
13. Голосовская М.А. Патологическая анатомия, дифференциальная диагностика неспецифического аортоартериита (болезни Такая-су). В кн.: Неспецифический aopтоартериит. M.; 1984: 15-7.
14. Шубникова Е.А. Неспецифический аортоартериит у мужчин и женщин. Возрастно-половые особенности кардиоваскулярных осложнений: Дисс. ... канд. мед. наук. Ярославль; 2002.
15. Ishikawa K., Maetani S. Longterm out come for 120 Japanese patients with Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation. 1994; 90 (4): 1855-60.
16. Sharma S., Rajani M., Talwar K.K. Angiographic morphology in nonspecific aortoarteritis (Takayasu's arteritis): a study of 126 patients from North India. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992; 15 (3): 160-5.
17. Арабидзе Г.Г., Абугова С.П., Матвеева Л.С. и др. Клинические аспекты болезни Такаясу (215 наблюдений). Терапевтический архив. 1980; 5: 124-9.
1. Shimizui K., Sano K. Pulseless disease. J. Neuropathol. Clin. Neurol. 1951; (1): 37-47.
2. Caccamise W.C., Whitman J.F. Pulseless disease. Am. J. Ophthal. 1954; 37 (4): 6781-3.
3. Abugova S.P. 27-letniy opyt klinicheskogo izucheniya nespetsificheskogo aortoarteriita. In: [VIII Vsesoyuznyy simpozium po klinicheskoy angiologii. 1984: 50-2. (in Russian)
4. Pokrovskiy A.V., Zotikov A.E., Burtseva E.A., Kul'bak V.A. Sovremennaya kontseptsiya nespetsificheskogo aortoarteriita. Vrach skoroy meditsinskoy pomoshchi. 2009; 3: 40-6. (in Russian)
5. Pokrovskiy A.V., Kuntsevich G.I., Zotikov A.E., Burtseva E.A., Kul'bak V.A. Strukturno-funktsionalnye izmeneniya stenki arteriy i klinicheskie proyavleniya nespetsificheskogo aortoarteriita. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2009; 15 (1): 7-16. (in Russian)
6. Pokrovskiy A.V., Zotikov A.E., Kul'bak V.A., Burtseva E.A. Voprosy diagnostiki taktiki lecheniya patsientov s nespetsificheskim aortoarteriitom. Vestnik RAMN. 2010; 10: 9-19. (in Russian)
7. Pokrovskiy A.V., Zotikov A.E., Kul'bak V.A., Burtseva E.A. Nespetsificheskiy aortoarteriit. Sovremennaya diagnostika i lechenie. Al'manakh Instituta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2010; 10 (4): 56-69. (in Russian)
8. Pokrovskiy A.V., Zotikov A.E., Kuntsevich G.I., Burtseva E.A., Kul'bak V.A. Opyt khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh nespetsificheskim aortoarteriitom Takayasu. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2008; 14 (3): 203. (in Russian)
9. Pokrovskiy A.V., Zotikov A.E., Burtseva E.A., Kul'bak V.A. Otdalennye rezultaty khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh nespetsificheskim aortoarteriitom s porazheniem vetvey dugi aorty. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2008; 15 (2): 251-2. (in Russian)
10. Kinare S.G. Aortitis in early life in India and its association with tuberculosis. J. Pathol. 1970; 100 (1): 69-76.
11. Lupi Herrera E., Sanchez Torres G., Marcushamer J., Mispireta J. et al. Takayasu's arteritis. Clinical study of 107 cases. Am. Heart J. 1977; 93 (1): 94-103.
12. Judge R.D., Currier R., Grade W.A., Fingley M.M. Takayasu's arteritis and the aortic arch syndrome. Am. J. Med. 1962; 32 (3): 379-92.
13. Golosovskaya M.A. Patologicheskaya anatomiya, differentsiabnaya diagnostika nespetsificheskogo aortoarteriita (bolezni Takayasu). In: [Nespetsificheskiy aortoarteriit]. Moscow; 1984: 15-7. (in Russian)
14. Shubnikova E.A. Nespetsificheskiy aortoarteriit u muzhchin i zhenshchin. Vozrastno-polovye osobennosti kardiovaskulyarnykh oslozhneniy: Diss. Yaroslavl'; 2002. (in Russian)
15. Ishikawa K., Maetani S. Longterm out come for 120 Japanese patients with Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation. 1994; 90 (4): 1855-60.
16. Sharma S., Rajani M., Talwar K.K. Angiographic morphology in nonspecific aortoarteritis (Takayasu's arteritis): a study of 126 patients from North India. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992; 15 (3): 160-5.
17. Arabidze G.G., Abugova S.P., Matveeva L.S. et al. Klinicheskie aspekty bolezni Takayasu (215 nablyudeniy). Terapevticheskiy arkhiv. 1980; 5: 124-9. (in Russian)
Received. Поступила 20.08.14
ЛЕКЦИЯ
© ГУРЬЯНОВ В.А., ТОЛМАЧЕВ Г.Н., 2014
УДК 616.131-008.331.1+616.141-008.331.1]:618.3-08-039.72
Гурьянов В.А.1, Толмачев Г.Н.2
ПЕРВИЧНАЯ (ИДИОПАТИЧЕСКАЯ) ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (СИНДРОМ АРРИЛЛАГА-АЭРЗА) И БЕРЕМЕННОСТЬ - ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И АНЕСТЕЗИЯ
'ГОУ ВПО 1МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва;2Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства России
Представлена информация об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях первичной (идиопатической) легочной гипертензии, интенсивной терапии и анестезии при беременности. Ключевые слова: первичная легочная гипертензия; беременность; анестезия.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2014; 59 (6):56
PRIMARY (IDIOPATHIC) PULMONARY HYPERTENSION (AYERZA-ARRILLAGA SYNDROME) AND PREGNANCY -
INTENSIVE CARE AND ANESTHESIA MANAGEMENT
Guryanov V.A.1, Tolmachev G.N.2
'Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation: 2Volgograd Medical Clinical Centre
of the Federal Medical and Biological Agency, Volgograd, Russian Federation The lecture deals with detailed information about the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of primary (idiopathic) pulmonary hypertension, intensive treatment and anesthesia in pregnancy. Key words: primary (idiopathic) pulmonary hypertension, pregnancy, anesthesia.
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59 (6):57
Клиническая классификация легочной гипертензии (Dana Point, 2008) включает первичную (идиопатическую) легочную гипертензию; семейные формы с аутосомно-до-минантным наследованием с неполной пенетрантностью вследствие мутации рецепторов II костных морфогенети-ческих белков, кодируемых геном BMPR2, локализованным на 2-й хромосоме (2q33), кроме того - хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию, формы, обусловленные врожденными заболеваниями сердца, заболеваниями соединительной ткани, влиянием лекарственных препаратов и токсинов, портальной гипертензией, гемоглобинопатиями, миелопролиферативными заболеваниями и т. д.
Портальная гипертензия - нередкая причина легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), больные с портопуль-мональной гипертензией составляют 8% всех случаев ЛАГ в регистре Национального института здоровья. Вероятность развития ЛАГ у больных с портальной гипер-тензией повышается при хирургических портосистемных шунтах, поскольку, согласно результатам ретроспективного исследования, приблизительно у 65% больных с ЛАГ выполнялось хирургическое шунтирование, а у 35% - нет. Эти данные четко показывают, что ЛАГ у больных с портальной гипертензией связана с развитием порто-системных шунтов в большей степени, чем с портальной гипертензией самой по себе.
По некоторым данным, распространенность ЛАГ составляет 15 случаев на 1 млн населения. Первичная (идиопатическая) легочная гипертензия (ПЛГ) - болезнь (синдром) Арриллага-Аэрза («необъяснимая» легочная гипертензия по определению экспертов ВОЗ, 1975 г.) является редко встречающимся заболеванием. ПЛГ составляет 39,2% всех случаев ЛАГ и больше распространена у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение 2:1 или даже 4:1), средний возраст пациентов составляет 37 лет. Легочная гипертензия, клинически и гистологически неразличимая с идиопатической ЛАГ, наблюдается у 15% лиц с наследственными геморрагическими телеангиоэктазиями (в частности, с болезнью Рандю-Ослера-Вебера).
ПЛГ - болезнь малых мышечных артерий неизвестных этиологии и патогенеза. Гипертрофию среднего слоя мышечных артерий выявляют у всех больных, тромбоз мелких артериальных ветвей («микротромбозы») - у 90%.
Для ПЛГ характерно постепенное, незаметное начало и дальнейшее прогрессирование симптомов. Диагноз устанавливают примерно через 2 года после появления первых симптомов. После постановки диагноза продолжительность жизни больных, как правило, не превышает 2-5 лет. Основные симптомы ПЛГ неспецифичны: одышка, усталость, боль в грудной клетке, намного реже - сердцебиение и обмороки (24-36%), синдром Рейно (10% больных).
Информация для контакта:
Гурьянов Владимир Алексеевич; Correspondence to:
Gur'yanov Vladimir e-mail: [email protected]
При обследовании у большинства больных выявляют усиление пульмонального компонента 2-го тона с уменьшением его расщепления над легочной артерией. У 80% больных слева от нижнего края грудины пальпируется толчок правого желудочка, у 40-70% выслушивается систолический шум трикуспидальной недостаточности. Несколько реже выявляют набухание шейных вен (повышение центрального венозного давления - ЦВД), увеличение печени, периферические отеки, правожелудочко-вый ритм галопа (4-й или 3-й тон) и шум Грехема-Стилла. При прогрессировании заболевания может наблюдаться центральный цианоз вследствие открытия овального окна со сбросом крови справа налево, а также внутрилегочного шунтирования и несоответствия перфузии и вентиляции.
У большинства больных с ПЛГ (73-87%) на ЭКГ регистрируют признаки гипертрофии миокарда правого желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляют расширение ствола легочной артерии (ЛА) и больших ее ветвей, сужение периферических (обеднение легочного рисунка на периферии), увеличение правого желудочка. Эхокардиографически определяют увеличение правого желудочка, частичное систолическое прикрытие клапана ЛА. Может наблюдаться парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Допплерэхокардио-графия у 100% больных выявляет недостаточность трехстворчатого клапана и у 86% - недостаточность клапана ЛА. Кроме того, допплеровское исследование наряду с катетеризацией ЛА, позволяет определить давление в ЛА, без которого нельзя поставить диагноз. При ПЛГ систолическое давление в легочной артерии, как правило, более 50 мм рт. ст., среднее - больше 30 мм рт. ст. Если давление в легочной артерии выше системного АД, прогноз крайне неблагоприятен.
Магнитно-резонансная томография относится к не-инвазивным методам, позволяющим получить информацию о структуре и функции сердца и легочных сосудов. Метод применяется для верификации диагноза ПЛГ, а также легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца, тромбоэмболией ветвей ЛА.
Катетеризацию правых отделов сердца (показатели: SaO2 - ScvO2, давление в ПП и ПЖ, давление в ЛА, ДЗЛА, СИ; ЛСС; результаты острой пробы с вазодилататором) и острые тесты на вазореактивность (тест с 6-минутной ходьбой - 6-МХ и оценкой одышки по Borg G., 1982), кардио-пульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена) выполняют, оценивая степень тяжести легочной гипертен-зии, развившихся гемодинамических нарушений, прогноза эффективности проводимого лечения.
Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический - оценка функции печени, почек, содержание белка, иммунологический - гормоны щитовидной железы, тесты на ВИЧ, волчаночный антикоагулянт, коа-гулограмма) выполняют в объеме, необходимом для диагностики этиологии легочной гипертензии. У пациентов с ПЛГ выявляют высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенная плазменная концентрация мозгового натрийуретического пептида (BNP) появляется
ЛЕКЦИЯ
ИЗ
при правожелудочковой недостаточности и наряду с увеличенной концентрацией в сыворотке норадреналина, эн-дотелина-1 и тропонина T относится к факторам неблагоприятного прогноза. Функциональная классификация легочной гипертензии проводится по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998).
Класс I - пациенты с легочной гипертензией без ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс II - пациенты с легочной гипертензией и сниженной физической активностью. Комфортно они ощущают себя в покое, обычная физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс III - пациенты с легочной гипертензией с выраженным ограничением физической активности. Комфортно они ощущают себя в покое, небольшая физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс IV - пациенты с легочной гипертензией, не способные проявлять физическую активность без появления перечисленных выше симптомов. Отмечают признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка, усталость присутствуют в покое, дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.
К основным параметрам, указывающим на тяжесть легочной гипертензии и прогноз жизни пациентов, относят признаки правожелудочковой недостаточности, скорость прогрессирования симптомов, синкопе, функциональный класс (WHO), дистанцию при 6-МХ, результаты кардио-пульмональных нагрузочных тестов, уровень BNP в плазме крови, показатели ЭхоКГ, гемодинамические нарушения (см. таблицу).
Прогноз при ЛАГ раньше был очень плохим (средний срок выживания меньше 3 лет после установления диагноза). Открытие эффективных медикаментозных средств: аналогов простациклина, антагонистов рецепторов эндотелия, ингибиторов фосфодиэстеразы и оксида азота, применение которых должно соответствовать алгоритму, улучшило качество жизни и повысило выживаемость пациентов с ЛАГ до 5-7 лет, иногда и более после установления диагноза (ПЛГ).
Беременность и роды значительно увеличивают нагрузку на сердце, в связи с чем любую форму ЛАГ рассматривают как главное противопоказание для беременности. Если же она наступила, смертность оценивают в 50%, смерть наступает обычно в ранний послеоперационный период. По данным ретроспективного обзора, 15 случаев беременности у женщин с ПЛГ (1992-2002), на-
блюдаемых в специализированном центре, несмотря на появление новых препаратов, в 36% закончились материнской смертью.
Учитывая абсолютные противопоказания для беременности и высокую летальность, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» требует прерывания беременности у больных с ЛАГ, в частности при синдроме Арриллага-Аэрза.
Если беременность все же наступила (и не была прервана), то вести беременных должна группа врачей, включающая специалистов по ЛАГ, в медицинских центрах, оборудованных для интенсивной терапии оксидом азота, аналогами простациклина и т. д., при постоянном мониторинге гемодинамики. Решение о выборе между вагинальным родоразрешением и кесаревым сечением принимается консилиумом специалистов. Одни авторы рекомендуют регионарную анестезию, другие - общую (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 2003). Смертность, как уже было сказано, до 50%. Что на практике?
Клиническое наблюдение 1. Пациентка Г-на, 30 лет. В возрасте 6 лет заподозрен врожденный порок сердца. В 16 лет обследована в Областной больнице Ярославля, документов, подтверждающих диагностику ПЛГ нет, но после этого во всех направлениях в центр указано, что страдает ПЛГ с 16 лет. До 7 нед беременности наблюдалась по месту жительства. При сроке беременности 10-12 нед (07.12) консультирована в федеральном центре, подтвержден диагноз ПЛГ, было рекомендовано сохранение беременности??? (беременная по специальности учитель, человек дисциплинированный!), повторный осмотр при сроке 35 нед беременности??? При сроке 33-34 нед наступило резкое ухудшение - консультация в центре 24.05, проведено эходоппле-рокардиографическое исследование: пролапс митрального клапана, регургитация 1 ст.; правое предсердие увеличено, правый желудочек увеличен и гипертрофирован, ФВ = 57%, регургитация через клапан ЛА 2-й ст., диастолическое давление в ЛА 65 мм рт. ст., систолическое - 135-140 мм рт ст. при АД 110/80 мм рт. ст. Регургитация через трикуспидальный клапан 2-3-й ст., парадоксальные движения МЖП. После исследования развился приступ цианоза и одышки (ЧСС 126 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., ЧДД 30 в 1 мин), купировался самостоятельно. Беременная осмотрена специалистом по ЛАГ, рекомендовано родораз-решение. Больная переведена в родильный дом при ГКБ, при поступлении (14 ч 25 мин): SaO2 72%, цианоз, отеки, ЧДД 30 в 1 мин, ЧСС 120 в 1 мин, ЦВД +14 см вод. ст. (внутрибрюшная ги-пертензия). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказалось неинформативным. ЭКГ - электрическая ось отклонена вправо. Переходная зона резко смещена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца. Предоперационная подготовка - кесарево сечение (18 ч 30 мин - 19 ч 20 мин): эпидуральная анестезия/анальгезия, кислородотерапия, 10 и 20% альбумин, 100 и 50 соответственно на фоне 10 мг лазикса. Состояние улуч-
Основные показатели тяжести течения и прогноза при легочной гипертензии
Детерминанты прогноза
Прогноз лучше
Прогноз хуже
Клинические признаки правожелудочковой недостаточности Скорость прогрессирования симптомов Синкопе ФК (WHO) Дистанция 6-МХ
Кардиопульмональный нагрузочный
тест
BNP
ЭхоКГ
Гемодинамические показатели
Отсутствуют
Низкая Нет
I, II
Длинная, > 500 м Пиковый уровень потребления О2 > 15 мл/мин/кг Нормальный
Отсутствует перикардиальный выпот Давление в правом предсердии < 8 мм рт. ст., сердечный индекс > 2,5 л/мин . м2
Присутствуют
Высокая
Да
IV
Короткая, < 300 м Пиковый уровень потребления О2 < 12 мл/мин/кг Повышен
Определяется перикардиальный выпот Давление в правом предсердии > 15 мм рт. ст., сердечный индекс < 2,0 л/мин . м2
шилось: SaO2 92-94%, ЧДД 22-24 в 1 мин, ЧСС 92 в 1 мин, ЦВД +12 см вод. ст., получено 350 мл мочи. После извлечения плода ЦВД увеличилось до 25 см вод. ст., присоединен допа-мин - 2,5-5-10 мкг/кг в 1 мин, ЦВД уменьшилось до 18 см вод. ст., но появился цианоз и снижение SaO2 до 88%. Перевод на ИВЛ: SaO2 90-92%, ЧСС 100 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. В дальнейшем, несмотря на увеличение фракции кислорода и дозы допамина, прогрессивно умень-
и ScvO2, увеличивалось ЦВД и в 22 ч 20 мин наступила смерть.
Патолого-анатомический диагноз: первичная легочная гипертензия (концентрический фиброэластоз стенок легочных артерий, атероматозные бляшки в интиме, хроническое легочное сердце, масса сердца 490 г, толщина ЛЖ 1,6 см, ПЖ 1,1 см). Непосредственная причина смерти: прогрессирующая легочно-сер-дечная недостаточность.
Учитывая изложенные выше теоретические данные в комментариях нет необходимости.
Блокада правой ножки пучка Гиса. Перегрузка и гипертрофия правых отделов сердца. ЭхоКГ 22 и 24.12 - высокая легочная гипертензия (давление в ЛА 110 мм рт. ст.), дилатация правых отделов сердца. Трикуспидальная регургитация 3-4-й ст. Жидкость в полости перикарда. Рентгенография органов грудной
Клиническое наблюдение 2. Пациентка В-ва, 35 лет. Поступила в родильный дом при ГКБ 23.12 с подозрением на наличие первичной легочной гипертензии. Срок беременности 30 нед, беременность первая. С детства страдает внепеченочной портальной гипертензией с кровотечениями из вен пищевода. Перенесла несколько операций, в том числе с созданием мезентерико-кавального анастомоза, но хирурги, осматривающие больную до наступления беременности и после, отрицали роль портальной гипер-тензии и сосудистых анастомозов в развитии ЛАГ, эта информация стала широко известна позже (см. выше). Однако данные литературы и сегодня свидетельствуют, что механизм, благодаря которому портальная гипертензия способствует развитию ЛАГ, остается неясным. Наличие портосистемных шунтов может способствовать тому, что вазоконстриктор-ные и вазопролиферативные вещества, в норме выводимые из организма печенью, попадают в легочную циркуляцию. Серотонин, продуцируемый энтерохро-маффинными клетками тонкой кишки, может быть одним из таких веществ. Беременность может усугублять эти нарушения. Гистопатологические данные при портопульмональной гипертензии неотличимы от таковых, обычно наблюдаемых при ПЛГ.
В 1998 г. больная перенесла пневмонию? При ЭхоКГ выявили незначительное увеличение правых отделов сердца, умеренную легочную гипертензию, что в родильном доме будет расценено как осложнение пневмонии ТЭЛА (рецидивирующей). До срока 20 нед беременности чувствовала себя хорошо. Со срока 20 нед беременности отметила появление одышки. При сроке 30 нед (23.12 день поступления) - одышка при небольшой нагрузке, кашель, периодически с кровохарканьем, невозможность принять горизонтальное положение. Обследована: ЧСС 100-120 в 1 мин, АД 125/95 мм рт. ст., ЦВД +19 см вод. ст., ЧДД 28 в 1 мин, SaO2 92-94%, при дыхании воздухом. ЭКГ: синусовая тахикардия 114 в 1 мин, отклонение электрической оси вправо.
Рис. 1. Диагностический алгоритм при легочной гипертензии.
ЛГ, Ш/1У ФК (МУНА)
т
Общие мероприятия, терапия оральными антикоагулянтами, диуретиками, кислородом, дигоксином
Острая проба на вазореактивность
Отрицательная проба
1 1 г
Антагонисты кальция III ФК (МУНА) IV ФК (МУНА)
Стойкий эффект Антагонисты рецепторов к ЭТ бозентан или простаноиды или постоянная инфузия
Да Нет
1 г простациклина или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденофил) (А)
Продолжить терапию антагонистами
Постоянная инфузия простациклина эпопростенол или бозентан или трепростинил
илопрост трепростинил
Нет улучшения: комбинированная терапия (?)
Предсердная септостомия и/или трансплантация легкого
Рис. 2. Алгоритм лечения легочной гипертензии.
клетки: высокая легочная гипертензия, кардиомегалия, возможно наличие небольшого количества жидкости в плевральных полостях и полости перикарда.
Лечение проводили по алгоритму, сначала в родильном доме - антагонисты кальция, антикоагулянты, а затем в отделении легочной гипертензии центра были добавлены аналог простациклина и ингибитор фосфодиэстеразы 5 (силденафил) длительно.
Состояние беременной улучшилось: ЧСС 90-98 в 1 мин, АД 115/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в 1 мин, SaO2 98% (кислород через носовые катетеры), достигнут положительный диурез. Родоразрешена
операцией кесарева сечения под традиционной общей анестезией бригадой врачей родильного дома в операционной центра.
На рис. 1 и 2 представлены алгоритмы диагностики и лечения легочной гипертензии (включая первичную, иди-опатическую).
Итак, протокол (алгоритм, порядок) или «свободное творчество»? Вывод очевиден ...
Подготовлено по материалам Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009 г.
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© ГАЛСТЯН ГМ., КОЛОСОВА И.В., 2014 УДК 615.273.5.036:616.151.514-056.43-008.6
Галстян Г.М., Колосова И.В.
ПРИМЕНЕНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО АКТИВИРОВАННОГО ФАКТОРА VII СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ
ФГБУГематологический научный центрМЗРФ, 125167, Москва, Новый Зыковский пр., 4
Приводится обзор литературы, в котором анализируются различные аспекты применения рекомбинантного активированного фактора VII свертывания крови (rFVIIa) для лечения геморрагического синдрома у больных с тромбоцитопенией. Анализируются возможные механизмы действия препарата в условиях тромбоцитопении, методы мониторинга его действия. Приводятся описания применения rFVIIa при кровотечениях различной локализации и инвазивных вмешательствах, анализируются причины возможной неэффективности препарата, частота и причины тромбоэмболических осложнений.
Ключевые слова: тромбоцитопения; рекомбинантный активированный фактор VII; эффективность; тромбоэмбо-лические осложнения.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2014; 59 (6):60
RFVIIA USE FOR TREATMENT OF HEMORRHAGIC SYNDROME IN PATIENTS WITH THROMBOCYTOPENIA
Galstyan G.M., Kolosova I.V. Research Center of Hematology of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russian Federation The review deals with an analysis of the use of recombinant activated factor clotting VII (rFVIIa) for the treatment of hemorrhagic syndrome in patients with thrombocytopenia. The review discusses cases of rFVIIa use during bleeding of different localization and different invasive interventions, a frequency of thrombotic complications and causes of the rFVIIa insufficiency.
Key words: thrombocytopenia; recombinant activated factor VIIa; efficacy; thromboembolic complications.
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59 (6):60 (in Russ.)
Механизм и методы мониторинга действия рекомбинантного активированного фактора свертывания крови (гКУЛа) при тромбоцитопении. гРУПа был создан для лечения геморрагического синдрома у больных ингибиторной формой гемофилии. Применение гРУПа при наличии ингибиторов к факторам свертывания обусловлено его шунтирующим действием на систему гемостаза. Существует несколько объяснений шунтирующего действия гРУПа. При первом механизме на поверхности субэн-дотелиальных клеток образуется комплекс тканевого фактора с FV[Ia, что приводит к образованию незначительного стартового количества тромбина. Этот тромбин активирует FVШ, FV и тромбоциты, что сопровождается формированием теназного (РУШа/РГХа) и протромбиназного комплексов (РХа/РУа) на поверхности активированных тромбоцитов и значительной генерацией тромбина. Другой механизм действия гРУПа не зависит от тканевого фактора: под действием гРУПа происходит прямая активация FX, что ведет к генерации тромбина [1].
Информация для контакта:
Галстян Геннадий Мартинович; Correspondence to:
Galstyan G.M. e-mail: [email protected]
Препарат был одобрен для лечения больных с ингибиторной формой гемофилии в Европе в 1996 г., в США в 1999 г, в Японии в 2000 г. [2]. Однако сразу вслед за регистрацией препарата появились сообщения о его использовании для остановки кровотечений у больных без гемофилии. С 1999 по 2008 гг. в США частота применения гРУПа вне утвержденных показаний выросла в 143 раза, в то время как при гемофилии - лишь в 3,8 раза. В результате в 2008 г. в США гРУПа применялся в 97% случаев вне утвержденных показаний и лишь в 2,7% случаев у больных гемофилией [3].
Одним из первых сообщений о применении гРУПа вне утвержденных показаний была работа I Kгistensen и соавт [4], в которой сообщалось об использовании гРУПа для коррекции гемостаза у больных с тромбоцитопенией. В этой работе введение гРУПа привело к укорочению времени кровотечения у 55 (52%) из 105 больных, причем это укорочение было более выраженным, если количество тромбоцитов крови превышало 2 . 109/л. У 6 из 8 больных с кровотечением инфузия гРУПа остановила кровотечение, у оставшихся 2 - уменьшила его интенсивность [4]. Обоснованием для применения гРУПа при тромбоцитопении явилось предположение, что гРУПа способствует максимальной активации тромбоцитов и продукции тромбина, что компенсирует недостаток тромбоцитов [5].
