CC BY
18
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Левченко О. К., Галстян Г. М., Савченко В. Г.
ПРОТИВОБОЛЕВАЯ ПОМОЩЬ В ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Боль в гематологии — актуальная и в то же время недостаточно изученная проблема. По данным проведенного исследования среди гематологов, более 95% опрошенных считают необходимым наличие противоболевой службы в гематологическом отделении/стационаре.
Цель работы. Изучение особенностей боли у пациентов с заболеваниями системы крови (ЗСК).
Материалы и методы. В ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в течение 6 лет изучались болевые профили более 500 пациентов с ЗСК.
Результаты и обсуждение. Наиболее часто в противоболевой помощи нуждались пациенты с гемофилией, множественной мие-ломой, лейкозами, миелопролифеативными заболеваниями, порфи-рией, тромбофилией, лимфомами, болезнью Виллебранда. Определены особенности диагностики болевых синдромов у пациентов с ЗСК с использованием международных опросников по боли, тен-
залгометрии, ANI-мониторинга. Проводится изучение генетических маркеров боли у пациентов с ЗСК. Среди основных причин обращений: боль в суставах — 35%, боль в спине — 26%, периферическая полинейропатия — 18%, головная боль — 9%, стоматит — 8%, зуд и боль кожи — 4%. Основные компоненты схем терапии: ингибиторы ЦОГ-2, анилиды, антиконвульсанты, антидепрессанты, наркотические анальгетики (в том числе с использованием метода контролируемой анальгезии (КПА)), местные анестетики (в виде трансдер-мальных систем), кинезиотейпирование, ЛФК. Учитывая высокий риск геморрагических осложнений у пациентов с ЗСК, инвазивные методы обезболивания и неселективные нестероидные противовоспалительные препараты не использовались.
Заключение. Развитие противоболевой помощи в гематологии позволит осуществлять дифференцированный подход в лечении болевых синдромов у пациентов с ЗСК, повысив качество медицинской помощи данной категории больных.
Лепик К. В., Борезнкова Е. С., Волков Н. П., Михайлова Н. Б., Кондакова Е. В., Цветкова Л. А., Залялов Ю. Р., Федорова Л. В.,
Козлов А. В., Бейнарович А. В., Афанасьев Б. В.
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАННЕГО ОТВЕТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НИВОЛУМАБА В ТЕРАПИИ РЕФРАКТЕРНОЙ/РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КЛАССИЧЕСКОЙ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой
Введение. Современная химиотерапия 1-й линии позволяет достичь стойкой ремиссии более чем у 80% пациентов с классической лимфомой Ходжкина, однако в 15—20% случаев заболевание принимает рецидивирующее или рефрактерное течение. Применение ни-волумаба для лечения рефрактерной/рецидивирующей классической лимфомы Ходжкина (р/р кЛХ) помогло значительно улучшить результаты лечения. Оценка прогностических критериев в эпоху ингибиторов контрольных точек может помочь выявить пациентов с высоким риском и в будущем оптимизировать затраты на терапию.
Цель работы. Определить прогностическую значимость раннего ответа на терапию ниволумабом в дозе 3 мг/кг, в клинике Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Материалы и методы. В ретроспективном, одноцентровом исследовании приняло участие 115 пациентов (56 м/59 ж) с р/р кЛХ. Первично-резистентное течение заболевания имело — 64%. Медиана возраста составила 32 года (диапазон 13,5—62,8). Относительно предшествующей терапии пациенты разделены на следующие подгруппы: а) пациенты с рецидивами после высокодозной полихимиотерапии и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) и терапии брентуксимабом ведотином (БВ) (32); b) пациенты после ауто-ТГСК, не получавшие ранее терапию БВ (12); с) пациенты с рецидивами и резистентностью к терапии БВ, без предшествующей аутоТГСК (29); d) пациенты без предшествующей ауто-ТГСК и терапии БВ (42). Пациенты получили ниволумаб в дозировке 3 мг/кг в монорежиме. На момент старта терапии 79%
находились в прогрессии, B-симптомы отмечены у 62%, экстрано-дальные очаги поражения у 72%, массивное поражение (bulky) у 10%. Ответ на терапию оценивался после 6 введений препарата с помощью компьютерной томографии или КТ, совмещенной с позитронно-эмис-сионной томографией, в соответствии с критериями LYRIC для оценки ответа злокачественных лимфом на иммунотерапию.
Результаты и обсуждение. Медиана наблюдения составила 33,5 мес. После 6 введений 26 пациентов достигли полного ответа, частичный ответ — 43, неопределенный ответ — 39, у 7 человек ре-стади рование не бы ло выполнено. Общая 2-летня я выж и ваемость составила 96,2%, медиана общей выживаемости не была достигнута. Выживаемость без прогрессирования (БПВ) у больных исследуемой группы составила 40,6%, медиана — 19,4 мес. Пациенты, достигшие полный ответ, показали значимо лучшие результаты 2-летней БПВ (58,5%) относительно тех, кто достиг частичного ответа (38,3%, p=0,02) и неопределенного ответа (29,4%, p=0,013). Так же значимые различия в 2-летней БПВ показали пациенты, у которых не были выявлены экстранодальные поражения на момент старта терапии ниво-лумабом (69% против 31% p <0,0001), и отсутствовали В-симптомы (55% против 33% p= 0,02). У пациентов получивших брентуксимаб до ниволумаба значимого различия в БПВ замечено не было (p = 0,59). Не было различий и в группах пациентов имевших ауто-ТГСК предшествующую терапии ниволумабом (p=0,59).
Заключение. Пациенты с ранним ответом на ниволумаб, так же как отсутствие В-симптомов и экстранодальных поражений имеют значимо лучшие показатели БПВ.
Лепков С. В., Суборцева И. Н., Тумян Г. С., Кокосадзе Н. В., Коломийцев О. А., Рябухина Ю. Е., Зейналова П. А., Купрышина Н. А., Иванова В. Л., Лазарев И. Е., Захаров О. Д., Борисовская С. В., Паджева Т. М., Иващенко Р. А., Савкина К. В., Петренко Н. В.,
Резник Е. В., Эттингер О. А., Никитин И. Г.
ПЕРВИЧНАЯ ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА КОСТНОГО МОЗГА (ПЛКМ ДВКЛ)
РНИМУ им Пирогова Н.И., кафедра госпитальной терапии №2; НМИЦ гематологии; НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина; ГКБ им В.М. Буянова; ГБУЗ «ГП №11» ДЗМ; Московский городской гематологический центр при ГКБ им С.Н. Боткина
Введение. При агрессивных НХЛ клиническая картина определяется первичной локализацией опухоли и степенью ее распространения. Около 25% НХЛ первично развиваются вне лимфатических узлов и селезенки. Первоисточник опухолевого роста может обнаруживаться в любых органах и тканях, в том числе костном мозге. Первичная лимфома костного мозга (ПЛКМ) — чрезвычайно редкая клинико-иммуноморфологическая форма ДВКЛ. К настоящему
времени, по данным доступной литературы, в мире насчитывается не более 100 б-х с ПЛКМ. Критерии диагностики ПЛКМ практически отсутствуют, поскольку речь идет об изолированной инфильтрации опухолевыми клетками костного мозга без каких-либо признаков поражения за его пределами. По нашим собственным и описанным в литературе клиническим наблюдениям, именно у этой категория пациентов с ПЛКМ клиническим проявлением
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
болезни является лихорадка неизвестного происхождения в сочетании с одно/трехростковой цитопенией.
Цель работы. Представить клинические наблюдения 4 пациентов с ДВКЛ ПЛКМ.
Материалы и методы. С 2011 по 2018 г. мы наблюдали 4 б-х 52, 58, 62 и 68 лет. Все б-е до установления диагноза лимфома наблюдались с диагнозом лихорадка неясного генеза продолжительность от 6 до 11 месяцев. Ни у одной пациентки микробиологического подтверждения инфекции при многократных посевах крови, мочи, мокроты не получено. Результаты вирусологических исследований крови были отрицательными. Эмпирическая антибактериальная и противогрибковая терапия в период лихорадки эффекта не давала. У всех б-х в клиническом анализе крови имела место нормохромная анемия. Эритроциты колебались 2,2 до 3х1012 /л, уровень гемоглобин — от 56 до 97 г/л . Числ тромбоцитов составляло от 52 до 110х109/л, лейкоциты — от 2 до 4,4х109/л. Иммунный характер анемии и тромобоцитопе-нии исключен. Уровень ЛДГ составлял от 2 до 5 норм. При КТ органов выше и ниже диафрагмы объемных образований не обнаружено.
Б-ным выполнено исследование аспирата и тренобиопсии костного мозга. В пунктате костного мозга только у одной из четырех пациенток было обнаружено 23% опухолевых клеток. В трепанобиоптате у всех четырех б-х было выявлено очаговое поражение костного мозга, с типичной картиной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (у GCB тип у 2 больных, поп^СВ у двух других).
Результаты и обсуждение. Лихорадка неясного генеза у этих б-х оказалась В-симптомами ДВКЛ. У 2 пациенток иммунохимио-терапия R-CHOP на первых курсах осложнилась пневмонией в одном наблюдении и молниеносном сепсисе — в другом, с летальным исходом. У 2 других б-х проведено 6 циклов R-CHOP с полной регрессией опухоли в костном мозге после 4 курсов. Пациентки остаются в полной ремиссии по наблюдением 16 и 18 месяцев после окончания программной терапии R-CHOP.
Заключение. Ведущим симптомом при ПЛКМ ДВКЛ была лихорадка выше 38 оС, а также 1-3-ростковая цитопения. Иммунохомио-терпия должна проводиться в условиях адекватной сопроводительной терапии.
Лепков С. В., Суборцева И. Н., Брылев Л. В., Гражданцева Л. Ю., Тумян Г. С., Зейналова П. А., Купрышина Н. А., Кокосадзе Н. В., Семенова А. А., Иващенко Р. А., Савкина К. В., Лепков А. С., Захаров О. Д., Борисовская С. В., Эттингер О. А., Никитин И. Г.
ПЕРВИЧНАЯ ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА (ДВКЛ) ЦНС — РЕДКАЯ ЛЕПТОМЕНИНГИАЛЬНАЯ ФОРМА
РНИМУ им. И.П. Пирогова, кафедра госпитальной терапии №2; ГКБ им В.М. Буянова; НМИЦ гематологии; НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохи на; ГБУЗ «ГП №11» ДЗМ
Введение. Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) является редкой формой неходжкинской лимфомы. Она составляет 1—2,5% от всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). ПЛЦНС характеризуется поражением не только вещества головного и спинного мозга, но и мозговых оболочек, глаз без каких-либо системных проявлений. При этой клинико-иммуноморфологиче-кой экстранодальной форме агрессивной лимфомы распространение по мозговым оболочкам и желудочковой системе головного мозга встречается лишь 5% случаев. В 90—95% случаев опухоль в ЦНС представлена ДВКЛ. Около 1/3 случаев ПЛЦНС диагностируются у больных с иммуносупрессивными состояниями и хроническими вирусными инфекциями, включая ВИЧ и гепатит С.
Цель работы. Представить три клинических наблюдения ПЛЦНС с манифестацией по типу лептоминенгита
Материалы и методы. За 3 года в НМИЦ онкологии и ГКБ им. В.М. Буянова наблюдались 3 б-х мужчин в возрасте 37, 41 и 55 лет с ПЛЦНС. Развертывание неврологической симптоматики с соответствующими жалобами у все б-х было постепенное. Основные жалобы — двоение в глазах, головные боли, потеря сознания, снижение памяти. Неврологические симптомы: общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, мозжечковый синдром. При КТ головного мозга только у одного б-го наблюдались признаки инфильтрации мозжечка по типу «матового стекла». При МРТ было выявлено повышение сигнала в режиме Т2 оболочек головного мозга и всех спи-номозговых нервов — у всех б-х. У б-х выявлен высокий уровень
цитоза спиномозговой жидкости — от 1820 до 4000 клеток в 1 мл лик-вора. Клетки ликвора были представлены элементами лимфоидного ряда — от 50 до 87%. При иммунофенотипировании клекок ликво-ра диагностированная ДВКЛ. Анализ крови: ЛДГ — 426—670 МЕ/л, АЛТ — 113-280 МЕ/л , повышение уровня АСТ до 160 МЕ/л. Имели место сопутствующие вирусные инфекции: гепатит С — у одного, СПИД и гепатит С — еще у одного б-го.
Результаты и обсуждение. В первой линии терапии 2 б-м проводилась терапия с введением в спиномозговой канал метотрексата, цитазара и преднизолона. Б-му с поражением оболочек и мозжечка интратекальное введение препаратов выполнялось вместе с терапией метотрексатом в высоких дозах и ретуксимабом. Клинический эффект в виде исчезновения головных болей был после первой люмбаль-ной пункции. После 2 пукций опухолевые клетки в ликворе практически перестали определяться. У всех трех б-х была достигнута полная санация ликвора. Осложнения: у б-го со СПИДом гнойный менингит как осложнение послужил причиной летального исхода. У другого б-го отмечалась реактивация гепатит С с высоким цитолизом и тяжелой энтеропатией. Б-й с поражением мозжечка погиб во время первого рецидива после первой ремиссии продолжительностью 8 месяцев. Один б-й погиб в рецидиве через 8 месяцев.
Заключение. Лептоменингиальная форма ПЛЦНС чрезвычайно редкое, малоизученное заболевание. У всех б-х ПЛЦНС установлена при иммунофенотипирование клеток ликвора. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Лесниченко И. Ф., Грицаев С. В., Кострома И. И., Жернякова А. А., Бессмельцев С. С., Капустин С. И.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ МАТРИКСНОЙ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ-9 В ПЛАЗМЕ АСПИРАТОВ КОСТНОГО МОЗГА БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ ПРИ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ФГБУ «РосНИИГТ» ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) значимо улучшает результаты лечения больных множественной миеломой (ММ). Вместе с тем нередки случаи развития раннего рецидива и отсутствия улучшения качества ответа.
Цель работы. Определить прогностический потенциал уровня матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) в плазме аспиратов костного мозга (ПАКМ) больных ММ при выполнении ауто-ТГСК.
Материалы и методы. Исследован уровень ММП-9 в ПАКМ 13 больных ММ. Аспират заготавливали до и после ауто-ТГСК. Период наблюдения за больными составил 11 (медиана) месяцев. Использована иммуноферментная тест-система Human MMP-9 immunoassay (США).
Результаты и обсуждение. Содержание ММП-9 было выявлено во всех исследованных пробах и варьировало от 0,512
до 19,132 нг/мл. Различия в концентрации ММП-9 до и после ауто-ТГСК было не значимым: 4,682±1,307 и 7,987±1,531 нг/мл соответственно; р=0,129. В то же время у 9 больных без прогрессии заболевания в течение 11 месяцев (медиана) диапазон показателей ММП-9 до ауто-ТГСК был значимо выше, чем у 4 больных с прогрессией ММ: 2,228—19,132 и 0,512—1,692 нг/мл соответственно; р=0,017. При этом 2 больных из группы с низкими значениями ММП-9 умерли через 6 и 11 месяцев после ауто-ТГСК от осложнений, связанных с прогрессией заболевания.
Заключение. ГСК. Не исключена связь концентрации ММП-9 в костном мозге с активностью ММ, что позволяет рассматривать уровень ММП-9 как потенциальный предиктор эффективности вы-сокодозной терапии с поддержкой.
