Первая врачебная помощь при гипертонических кризах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Как показывает практика, большинство жалоб и претензий со стороны населения к врачам обусловлено нарушением этого принципа деонтологии коллегами, дающими негативную оценку действиям медицинских работников на предыдущих этапах лечения больных. В профессиональном плане это грубое нарушение врачебной этики, свидетельствующее о недостаточном уровне знаний врача - оппонента. Законы деонтологии требуют, чтобы ошибки врача обсуждались коллегиально в аудитории специалистов, без участия больных и их родственников. Есть еще и человеческие аспекты нарушений данного принципа, характеризующего этого «врача-осведомителя» как человека, как личность, естественно, не с лучшей стороны. Такой поступок любого человека, не говоря уже о врачах, осуждается всеми институтами человеческого общества. О подобных людях еще на заре человеческого общества греческий поэт Аристофан говорил: «У короткого ума - длинный язык». Ладно, оставим поэтов и философов в покое, вспомним просто народную пословицу «не рой яму другим - сам в нее попадешь». Все существующие религии твердят одно «не судите, да не судимы будете». В литературе по медицинской деонтологии существует крылатое высказывание: «Не говорите дурно о своих коллегах, пусть тебя прославляют дела твои, а не язык». Неважно кем и в какую эпоху высказаны эти слова, важно то, что они точно характеризуют взаимоотношения коллег на современном уровне времени.

К сожалению, эти и общечеловеческие, и чисто профессиональные этические законы многим врачам неизвестны, а «длинные языки» имеются у всех. Результат - многие врачи совершенно несправедливо годами ходят по судам и доказывают свою правоту. Самое главное - информация из уст врача о неправильном лечении на предыдущих этапах у больных вызывает страх о возможных негативных последствиях, вплоть до устойчивых фиксированных идей. Как видите, обсуждаемый морально- этический принцип деонтологии, прежде всего, направлен на защиту интересов больных, а не на «выгораживание» врачей, на сохранение «чести мундира», как ошибочно полагают многие коллеги.

И, наконец, еще один неблагодарный аспект оценки действий коллег - это возможность ошибочного суждения. Поэтому, прежде чем, дать оценку действиям своего коллеги, пользовавшего больного до вас, следует подумать и о себе, о своем опыте, профессиональном уровне. Может вам это не под силу? Довольно часто так и бывает. Чужие действия охотно комментируют не слишком обремененные знаниями врачи, как правило, со сниженной самокритикой. Коллегиальное обсуждение предупреждает возможность подобных заблуждений.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть важность знания, строгого соблюдения врачами в своей практике деонтологических принципов, являющихся методологией врачевания и наравне с профессиональными знаниями определяющих успех деятельности медицинских работников. В них заложены душа и мудрость медицины, многовековой опыт прошедших поколений врачей, незыблемые гарантии защиты интересов пациентов. Именно от них берут начало, овеянные славой, тропы к высотам профессии целителя.

М.Н. ТУРЕБАЕВ, Н.В. ШАПОВАЛОВА, Б.Е. РАХОВА, Д.К. ТУНГАТАРОВА, З.У. СЫДЫКОВА, Ш.Х. ТУРЕБАЕВА, Р.Х. ЕСМАКАНОВА

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

Западно-Казахстанская государственная медицинская академия имени Марата Оспанова, г. Актобе

Диагностика и лечение при оказании первой помощи должны основываться на принципах (синдромность, приоритетность, лечебно-диагностические тесты, управляемость терапии, оптимальная организация лечебного процесса). Отсюда необходимо знание семиотики ургентных состояний, что позволит в ограниченных во времени условиях значительно увеличить целенаправленность физикального обследования и сократить сроки принятия тактических решений, последовательность лечебно-диагностических шагов может быть выражена алгоритмом. Под алгоритмом понимают точное общепонятное представление о поэтапном выполнении действий по диагностике и выбору оптимальных мероприятий для лечения данного заболевания или ведущего патологического синдрома.

Для оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе при неотложных состояниях решающее значение имеет не нозологическая форма заболевания, а ведущий угрожающий жизни симптом. При осмотре больного нужно определить, чем вызвана тяжесть состояния и затем, оказывать помощь по соответствующему алгоритму. В случае преобладания в клинической картине нескольких симптомов начинают лечение с основного и тяжелого. Одним из важнейших решений в догоспитальной медицинской помощи является выбор тактического решения (место и экстренность госпитализации, состав консультантов).

Гипертонический криз (ГК) - состояние внезапного и индивидуально значительного повышения артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением имевшейся ранее вегетативной, церебральной, кардиальной симптоматики. ГК провоцируется психоэмоциональными и физическими перегрузками, избыточным потреблением соли и жидкости, отменой гипотензивной терапии, употреблением алкоголя некоторых сортов сыра и шоколада, неблагоприятными метеорологическими и геофизическими и другими факторами.

Клиническая картина ГК складывается из общемозговых и очаговых симптомов. К общемозговым относятся интенсивные, «расширяющие», «разламывающие» головные боли в области затылка, иногда диффузные. К болям вскоре присоединяется головокружение, преимущественно не системного типа, ощущение шума в голове и ушах, тошнота, рвота. Может ухудшиться зрение, больные отмечают перед глазами «туман», «сетку», «пелену», «мушки». Очаговые симптомы проявляются в основном в виде нарушения чувствительности: онемение кожи лица и рук, ощущение ползания мурашек, похолодание, жжение, стягивание. Понижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, языка, губ.

При постановке диагноза ГК и оказании первой помощи для оценки характера патологического процесса целесообразно прибегать к использованию лечебно-диагностических тестов (таблица 1).

Таблица 1

Перечень вопросов, на которые необходимо ответить при диагностике ГК

(А.Л. Верткин и др., 2001)

Вопрос Примечание

Регистрировались ранее подъемы АД? Как правило, ГК сопровождается обострением симптомов, присущих артериальной гипертензии (АГ), однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания

Каковы привычные и максимальные цифры АД?

Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?

Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100-120 мм рт.ст., у молодых клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые могут быть адаптированы к высокому уровню аД 200/110-120 мм рт.ст. Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение Ад часто не требует неотложной терапии.

Получает ли пациент регулярную Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии гипотензивную терапию? или на фоне отмены терапии (например, В-адреноблокаторов,

клофелина).

Когда появилась симптоматика и При кризе АД нарастает в течение минут, часов. сколько длится криз?

Были ли попытки купировать ГК? Эффективность ранее применявшихся препаратов должна Чем раньше удавалось снизить учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной АД? уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать

возможность их взаимодействия с назначенным препаратом.

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии, а также дальнейшего прогноза и в зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют кризы (таблица 2).

Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, а также причины, вызвавшей повышение АД, и характеристики осложнений (алгоритм купирования ГК).

Первичная цепь в этих случаях - снизить среднее АД не более 25-30 % от исходного уровня (ИУ) за период от нескольких минут до 2 ч, затем в течение 2-6 ч - до 160-100 мм рт.ст. Терапия ГК, не

сопровождающегося бурной клинической картиной и развитием осложнений на догоспитальном этапе не должна быть агрессивной. Эта тактика продиктована тем, что быстрое снижение АД может привести к нарушению перфузии жизненно важных органов. Экстренная антигипертензивная терапия проводится при наличии опасности повреждения органов-мишеней и угрозы жизни больного: злокачественное течение АГ; поражения ЦНС; внутримозговая геморрагия, субарахноидальная геморрагия, преходящая церебральная ишемия на фоне ГК, ишемический инсульт, гипертоническая энцефалопатия; расслаивающая аневризма аорты, в том числе с разрывом; ГК, осложнившийся левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких); ГК, осложнившийся развитием инфаркта миокарда; токсикоз беременности с судорогами и левожелудочковой недостаточностью. В подавляющем большинстве случаев для лечения ГК, не представляющих непосредственную опасность, возможно сублингвальное применение лекарственных средств.

Таблица 2

Характеристика гиперкинетического и гипокинетического кризов

Кризы

Гиперкинетический Гипокинетический

Стадия АГ, на которой Ранняя Поздняя (развивается на фоне

чаще возникает криз исходного повышения АД)

Развитие криза Острое Постепенное

Продолжительность криза Кратковременный Длительный

(не более 3 часов) (от нескольких часов до 4-5 дней)

АД Преимущественное повышение Преобладает подъем

систолического АД, нарастание диастолического АД, пульсовое пульсового давления давление несколько уменьшается

ЧСС Тахикардия Тахикардии нет

Основной механизм криза Кардиальный Сосудистый

Лечение целесообразно начинать с приема нифедипина (Н) от 5 (у пожилых) до 20 мг под язык (п/я) или можно разжевать. При этом отмечается предсказуемый эффект, снижение АД на 20-25 % от ИУ, что безопасно даже при наличии церебральной симптоматики. Продолжительность действия принятого п/я Н -4-5 часов, что дает возможность начать в это время подбор планов гипотензивной терапии. При невыраженности эффекта через 30 мин можно повторить прием Н в той же дозе. Клинические наблюдения показывают, что Н тем более эффективен, чем выше уровень исходного АД, противопоказан при острой коронарной и тяжелой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла. При непереносимости Н возможен прием п/я клофелина в дозе 0,05 мг. Гипотензивный эффект через 15-30 минут, продолжительность действия - несколько часов. Прием повторяют каждый час. Противопоказан при АВ-блокадах 22-222 ст., брадикардии, синдроме слабости синусового узла; нежелателен при депрессии, выраженной энцефалопатии, остром инфаркте миокарда, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Рекомендуется также сублингвальный прием каптоприла в дозе 25-50 мг; гипотензивное действие развивается через 10 минут и сохраняется примерно в течение часа. Противопоказан при выраженных гемодинамических стенозах устья аорты и митрального отверстия, после трансплантации почек, гипертрофической кардиомиопатии, эклампсии беременных и беременных, двустороннем стенозе почечных артерий. При выраженной тахикардии возможен прием п/я пропранолола в дозе 20-40 мг.

При осложненном ГК лечение начинается с парентерального введения лекарств. В случае ГК с острой левожелудочковой недостаточностью показано применение: 1) 1 мл 1 % р-ра морфина в/в струйно дробно; 2) 1 мл 1 % р-ра нитроглицерина в 100 мл изотонического раствора либо изосорбида динитрата в/в капельно со скоростью 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин; 3) лазикс в/в в дозе 6080 мг (до 200 мг).

Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии. При ГК с развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда также показано внутривенное введение наркотических анальгетиков и нитратов.

Гк с гипертонической энцефалопатией требует быстрого и осторожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Целесообразно применение: 1) магния сульфата (1000-2500 мг в/в медленно, в течение 7-10 минут); 2) дибазола 0,5 % р-ра 10 мл в/в медленно.

Противопоказания к применению дибазола: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Повышение АД

Клинические проявления отсутствуют Имеются клинические проявления

Неотложная не показана Неосложненный криз Осложненный криз

Гиперкинетический тип криза Гипокинетический тип

Клонидин п/я, Нифедипин п/я

Пропранолол п/я Каптоприл п/я

Нифедипин п/я, дибазол в/в, магния сульфат: дополнительно в/в - эуфиллина, диазепам, маннитол и фуросемид, дексаметазон Гипертоническая энцефалопатия

Магния сульфат в/в, Нифедипин п/я, Дибазол в/в ОНМК

Нитраты, мочегонные, морфин Острая сердечная недостаточность

Нитраты, В-адрено-блокаторы, морфин Острая коронарная недостаточность инфаркт миокарда

Натрия нитропруссид (или нифедипин) - В-адреноблокаторы или верапамил Расслаивающая аневризма аорты

Диазепам п/я, пропранолол п/я Выраженная вегетативная или психоэмоциональная окраска

Клонидин п/я, в/в или в/м Отмена клонидина

При ГК с инсультом необходима стабилизация АД на уровне, на 5-10 мм рт.ст., превышающим привычный для больного уровень АД. Для этого используют медленное, повыше указанной схемы, введение магния сульфата. Если невозможно использовать такой путь введения, назначается дибазол в дозе 30-40 мг.

При ГК с расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-200 мм рт.ст. для систолического и не более 80 мм рт.ст. для диастолического). Препаратами выбора служат лропранолол (по 1 мг каждые 3-5 минут до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст. или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия, при его отсутствии - нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрата).

Анализ данных городской станции скорой и неотложной медицинской помощи свидетельствуют об увеличении количества вызовов и количества госпитализированных в динамике в сравнении с прошлыми годами пациентов с ГК.

Таким образом, до сих пор на догоспитальном этапе приходится сталкиваться с тем, что для купирования ГК вводили дибазол, эуфиллин, сульфат магния в/в. Для оптимизации ведения больных с ГК в амбулаторных условиях необходимо улучшение образовательной программы для пациентов и во всех случаях АД необходимо снижать постепенно, а гипотензивная терапия должна быть постоянной и контролируемой. Литература:

1. Сумин С.А. Неотложные состояния. Москва, 2004, С. 20.

2. Верткин А.Л. Тактика ведения. Астана, 2004, С. 30.

3. Джусипов А.К., Лигай З.Н., Джунусбекова Г.А. и др. Методология организации и функционирования школы «Артериальная гипертензия». Апматы, 2003, С. 23-28.

4. Баранов К.Б., Алдашева А.Ж., Сагындыкова С.К. и др. Гипертонические кризы по данным СКМП г. Актобе // Медицинский журнал Западного Казахстана. 2005, № 2 (6), С. 94-95.

5. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Изд. 2, исп. и доп. Санкт-Петербург, «Невский диалект», 1998, 471 с.

TYMIH

М.Н. Т0РЕБАЕВ, Н.В. ШАПОВАЛОВА, Б.Е. РАХОВА, Д.К. ТУНГАТАРОВА, З.У. СЫДЫКфВА,

Ш.К. Т9РЕБАЕВА, Р.Х. ЕСМАКАНОВА

ГИПЕРТОНИЯЛЫК ДАГДАРЫС КЕЗ1НДЕГ1 АЛГАШКЫ Д6Р1ГЕРЛ1К К0МЕК

Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина академиясы, Актебе каласы

Ауруханага дейiнгi медициналык жэрдемнщ ец кажетт орындауларыныц 6ipi - накты орындауды тацдау болып табылады (ауруханалык орын жэне жеделдiк, консультанттар курамы).

SUMMARY

M.N.TUREBAYEV, N.V.SHAPOVALOVA, B.E.RAKHOVA, D.K.TUNGATAROVA, Z.U.SYDYKOVA,

SH.K.TUREBAYEVA, R.HK. YESMAKANOVA

THE FIRST MEDICAL AID IN HYPERTENSIVE CRISES

West Kazakhstan Marat Ospanov state medical academy, Aktobe city

One of the major decisions in pre-hospital medical aid is the choice of the tactical decision (a place and urgency of hospitalization, availability of specialists).

А.А. НУРЖАНОВА, М.С. КУСМАГАМБЕТОВ, Т.Г. САДЫКОВА, Л.А. СЕМЕРНИНА, Э.А. БЕКБУЛОВА

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ГККП «Областная клиническая больница», г. Уральск

К настоящему времени накопленный клинический опыт доказывает, что кандидемия у хирургических больных, особенно находящихся в критическом состоянии, сопряжена с высокой, от 20 до 60 %, летальностью. Системный кандидоз увеличивает продолжительность стационарного лечения на 8-10 суток. Смешанная бактериальная и грибковая инфекции очень неблагоприятны в отношении летальности.

В последние годы отмечается наибольшее увеличение частоты грибковой инфекции у больных хирургического профиля и у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении ОРИТ с 2% до 5-15% [1].

По данным многочисленных доказательных клинических исследований,ранние клинико-лабораторные признаки можно наблюдать только в 30-40 % генерализованного кандидоза, а поздняя диагностика и несвоевременное лечение приводят к необратимому развитию патологического процесса, тем более у больных, имеющих тяжелоеосновноезаболевание.Учитываятрудности раннейдиагностики кандидозной инфекции и неспецифический характер ее клинических проявлений,особенно у