CC BY
29
УДК:616.329-006.6-089.844
ПЕРСПЕКТИВЫ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СТРАДАЮЩИХ РАКОМ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ
К. В. Павелец1,2,3, К. В. Медведев1, М. А. Протченков1,2, Д. С. Русанов1,2, А. А. Соколова1, М. К. Павелец1,2, У. А. Дрозд2 1 СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,
Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Целью данной работы являлось показать комплексный подход к прогнозированию и профилактике осложнений, обоснованию протокола ускоренного восстановления больных после хирургических вмешательств (Fast-track surgery или ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) в частности для больных, перенесших резекцию пищевода. В основу работы положен опыт хирургического лечения 271 больного, страдающих раком пищевода. В результате оптимизации дооперационного стадирования, предоперационной подготовки, а также планирования оперативного вмешательства, научно обоснованного мониторирования восстановительного этапа удалось добиться удовлетворительных результатов хирургического лечения с летальностью 5,2%,средним послеоперационным койко-днем 8±1,6 дней.
Ключевые слова: рак пищевода, хирургическое лечение, предоперационная подготовка, дооперационное стадирование.
Введение
Резекционное вмешательство при раке пищевода на сегодняшний день зачастую сопряжено с прогнозируемой тяжестью течения послеоперационного периода, вероятностью развития осложнений, длительным пребыванием пациента в стационаре и реабилитационным периодом [1, 2, 4, 6, 7]. Разработаны и научно обоснованы алгоритмы диагностики, снижения тяжести и лечения прогнозируемых послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность эзофагогастроанастомоза, мо-торно-эвакуационных нарушений функции желудочного трансплантата, ряда кардиопуль-мональных осложнений в полеоперационном периоде, однако до сих пор общая продолжительность послеоперационного периода остается достаточно длительной и составляет 11-26 суток [3-5, 7]. Преимущества программы ERAS для колоректальной хирургии, гинекологии и ортопедии подтверждены многими клиническими исследованиями, но оценке ее при хирургическом лечении рака пищевода посвящено лишь небольшое количество публикаций [6, 8, 11].
Цель исследования — показать комплексный подход к прогнозированию и профилактике осложнений, обоснованию протокола ускоренного восстановления больных после хирургических вмешательств (Fast-track surgery или ERAS — Enhanced Recovery After Surgery), в частности, для больных, перенесших резекцию пищевода.
Материал и методы исследования
Представлен опыт хирургического лечения 271 больного с верифицированным раком пищевода в период с 2000 по 2014 г., которому была выполнена операция — резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом, двухзональная лимфодиссекция (пациенты до 65 лет — 112, пациенты старше 65 лет — 159).
После предоперационного стадирования опухолевого процесса, оценки функционального статуса пациента, в т. ч. по данным ДЭхоКГ, проводилась фармакологическая коррекция сопутствующей патологии с участием кардиолога, анестезиолога с привлечением других узких специалистов. Также с целью оптимизации и планирования объема предстоящего оперативного
вмешательства выполнялось первичное стади-рование опухолевого процесса с использованием 3D-моделирования средостения и брюшной полости. Основу хирургического вмешательства составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока. В целях соблюдения абластичности операции, последнюю всегда начинали с брюшного этапа с полной его реализацией. Желудочный трансплантат формировали с учетом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка. Варианты лимфодиссекции
планировались в соответствии с классификацией Н. Ые ISDE, 1994 г., переиздание 2012 г., при этом использовался «японский» вариант.
Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р).
Результаты исследования и обсуждение
Всем пациентам (271) на предоперационном этапе проводилась комплексная оценка нутритивного статуса, степени выраженности дисфагии.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от степени выраженности дисфагии
Степень дисфагии Всего:
I степень 24 (8,8%)
II степень 63 (23,2%)
III степень 125 (46,1%)
IV степень 59 (21,9%)
У подавляющего числа больных — 184 пациентов (68,0%) — выраженность дисфагии соответствовала III и IV степени (табл. 1).
Таблица 2
Дефицит нутритивного статуса
Индекс массы тела Всего:
>16
29 (10,7%)
16-18,5 206 (76,0%)
18,6-24,99 36 (13,3%)
С целью оценки нутритивного статуса рассчитывался индекс массы тела, у большинства пациентов имелся выраженный дефицит массы тела и белково-энергетическая недостаточность (табл. 2). С целью коррекции алиментарного дефицита, водно-электролитного дисбаланса проводилась инфузия парэнтераль-ного питания, эндоскопическая реканализация
опухолевой стриктуры и установка назога-стрального зонда на период 3-4 суток.
Также всем больным выполнено первичное стадирование распространенности карциномы пищевода с использованием таких современных методов, как СКТ ЭУС, 3D-моделирование анатомических структур средостения и брюшной полости.
Таблица 3
Локализация карциномы пищевода
Локализация карциномы Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Абоминальный отдел Верхняя и средняя треть Средняя и нижняя треть
Всего: 9 (3,3%) 104 (38,3%) 82 (30,2%) 16 (5,9%) 17 (6,3%) 43 (16,0%)
Протяженность карциномы пищевода
Таблица 4
Протяженность карциномы Всего
До 5 см 109 (40,2%)
До 10 см 143 (52,8%)
Более 10см 18 (7,0%)
Наиболее часто, в 38,3% и 52,8%, встречались протяженные опухоли средней трети пищевода (табл. 3 и 4).
Характеристика стадии опухолевого процесса
Таблица 5
Стадия n Стадия n Стадия n Стадия n
T1N0 -
T2N0 10 (3,7%) T2N1 4 (1,44%) T2N2 9 (3,3%) T2N3 1 (0,36%)
T3N0 17 (6,3%) T3N1 24 (8,8%) T3N2 29 (10,7%) T3N3 9 (3,3%)
T4N0 35 (12,9%) T4N1 41 (15,1%) T4N2 57 (21,0%) T4N3 34 (13,1%)
Примечание: всего (п=271)
Используя приведенные в таблицах параметры в дальнейшем, мы выполняли планирование объема предполагаемого хирургического вмешательства (табл. 5).
Для выявления скрытых гемодинамических нарушений и для ранней их профилактики, на этапе предоперационной подготовки, в первые сутки и на 10-11 сутки послеоперационного периода выполняли ДЭхоКГ, при которой
регистрировали морфометрические, гемодина-мические показатели, проводили допплерогра-фию с подсчетом СрРДЛА (табл. 6). На основании зарегистрированного давления в легочной артерии устанавливали степень легочной ги-пертензии, с последующим проведением патогенетически обоснованной медикаментозной терапии с использованием блокаторов кальциевых каналов.
Таблица 6
Динамика допплерэхокардиографических показателей до и после хирургического лечения
Показатели ДЭхоКГ Норма До операции 1-сутки после операции 10-11 сутки после операции
ЛП, мм 35,0±5,0 40,4 ±2,4 46,6±3,5 41,9±3,2
КДР, мм до 55 54,9±3,6 55,4±4,8 56,8±3,5
КДО, мл до 145 138,6 ±9,7 135,7±8,6 141,9±5,4
ПП, мм/мм 40,0/44,0±4,0 40,5/44,9 ±2,1/2,2 40,1/43,7±2,2/2,4 42,8/44,7 ±2,1/2,4
ПЖ, мм до 30 27,1 ±2,6 28,6±3,1 27,2±3,1
УО, мл 60-80 74,2 ±5,7 76,9±4,6 72,7±4,7
МОК, л/мин 3,5-5,5 4,56±0,76 5,62±1,34 4,32±0,89
ФВ,% 45 (50) и более 52,1±4,4 57,3 ±5,6 * 53,9±6,5**
Е, м/с*** 0,62 0,41±0,05 0,37 ±0,08 0,41±0,06
А, м/с*** 0,60 0,61±0,08 0,62±0,08 0,62±0,5
Е/А,усл.ед.*** 1,1-0,8 0,71±0,07 0,63±0,09 0,69±0,08
EF, м/с2 *** 4,5±0,5 3,68 ±0,44 2,11 ±0,52* 3,91±0,72**
IVRT, мс*** не более 80-95 108,4 ±12,8 106,5±11,9 107,1±10,5
СрРДЛА, мм рт.ст. 10-18 15,9±3,4 31,3±6,6* 15,1±3,1**
Примечания:
- достоверность различий между 1-м и 2-м исследованиями (р<0,05);
— достоверность различий между 2-м и 3-м исследованиями (р<0,05); у пациентов с фибрилляцией предсердий и другими формами нарушений ритма сердца и проводимости,
оценка диастолической функции не проводилась.
* **
* * *
Некоторые оперативные технические приемы позволили обеспечить надежность и функциональность пластического этапа операции. Так дигитопилороклазия на этапе формирования трансплантата обеспечивала профилактику моторно-эвакуаторных расстройств. Ранняя эвакуация контрастного вещества контролировалась рентгенологически на 5-е сутки послеоперационного периода. Желудочный зонд, установленный дистальнее пилорического жома, удалялся, и пациент начинал раннее пе-роральное питание на 5 день.
Формирование желудочного трансплантата с учетом интраорганной сосудистой магистрали позволило формировать «гарантированный» двухрядный погружной анастомоз
в плевральной полости на различных уровнях. Случаев несостоятельности анастомоза не отмечено ни в одном случае.
Методика «высокой» перидуральной анал-гезии позволяла эффективно купировать болевой синдром после лапаро- и торакотомии, что после раннего удаления плевральных дренажей позволяло активировать пациента на 5-6 сутки.
При этом протокол профилактики тробэмбо-лических осложнений оставался стандартным.
Из 271 оперированного больного осложнения возникли у 27 (10%). При этом «нехирургические» осложнения в значительной мере превалировали над «хирургическими» (табл. 7). Летальность составила 5,2%.
Таблица 7
Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода
Вид осложнения Осложнение Летальные исходы
Острый инфаркт миокарда 1 1
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 5 4
Пневмония, полиорганная недостаточность 6 4
Острый пиелонефрит 1
Пароксизмальная тахикардия 1
ТЭЛА 4 3
ОНМК 2 -
Кровотечение в плевральную полость 3 -
Внутрибрюшное кровотечение 1 -
Нагноение срединной раны 1 -
Нагноение торакальной раны 1 1
Несостоятельность срединного шва трансплантата 1 1
Всего 27 (10%) 14 (5,2%)
Средний послеоперационный койко-день составил 8±1,6 дня. Средний срок нахождения пациентов в отделении реанимации составил 3±0,78 дня.
Вывод
Таким образом, комплексный подход на этапе диагностики, подготовки к операции,
особенности анестезиологического пособия, интраоперационные методики формирования функционально-активного желудочного трансплантата, послеоперационные аспекты ведения больных позволил максимально приблизить к реализации программу ускоренного восстановления.
Литература
1. Давыдов М.И. Рак пищевода/М. И. Давыдов, И. С. Стилиди // Практическая медицина. — 2007. — С. 293-320.
2. Химиотерапия рака пищевода/В. М. Моис-сенко [и др.] // Практическая онкология. — 2003. — № 2. — С. 101-109.
3. Отдаленные и непосредственные результаты хирургического лечения карциномы пищевода/И. С. Стилиди [и др.] // Практическая онкология. — 2003. — № 2. — С. 60-67.
4. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии/Е. Э. Волкова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2013. — № 1 (55). — С. 53-58.
5. Алгоритм периоперационного ведения больных раком грудного отдела пищевода/Л. А. Вашакмадзе [и др.] // Онкология. — 2013. — № 3. — С. 26-30.
6. Желудочно-кишечные осложнения противоопухолевого лечения, проведенного в детском возрасте/С. В. Иванова [и др.] // Педиатр. — 2015. — Т. 4. — № 4. — С. 56-62.
7. Fast tracking after Ivor-Lewis esophagogastro-ectomy/R. J. Cerfolio, C. S. Bryant [et al.] // Chest. — 2004. — Vol. 126. — P. 1187-1194
8. Japanese society for Esophageal diseases. Surgical treatment // Tokyo. — 2002. — P. 8-15
9. Fast-track surgery/H. Kehlet, D. W. Wil-more // Br.J. Surg. 2005. — Vol. 92. — P. 3-4
10. Diagnosis of esophageal cancer and metastatic lymph node using CT and MR/S. Kawada, Y. Imai // Nihon Rinsho. — 2011. — No. 6. -P. 174-181.
11. Diagnosis and treatment of superficial eso-phageal carcinomas/T. Kawano, K. Yoshino, K. Nagai, H. Inoue, M. Endo // J. Endoscopy. — 2006. — No. 8. — P. 4.
12. Mucosal tube technique for esophageal anastomosis after esophagectomy/R. H. Maciv-er, S. Sundaresan, A. L. DeHoyos, M. Sisco, M. G. Blum // Annals of Thoracic Surgery. — 2009. — No. 9. — P. 173-177.
13. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, CT and EUS in staging of adenocarcinoma of esophagus/J. V. Rasaen, E. I. Sihvo [et al.] // J. Surg. Oncol. — 2003. — No. 10. — P. 954-960
К. В. Павелец
Тел.: +7 (921) 997-24-97
Е-mail: 89219972497@rambler.ru
Павелец К. В., Медведев К. В., Протченков М. А., Русанов Д. С., Соколова А. А., Павелец М. К., Дрозд У. А. Перспективы ускоренной реабилитации больных страдающих раком пищевода после резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
UDK 616.329-006.6-089.844-039.76
PROSPECTS FOR ACCELERATED REHABILITATION OF PATIENTS SUFFERING FROM ESOPHAGEAL CANCER AFTER SURGERY WITH SIMULTANEOUS GASTRIC PLASTY
K. V. Pavelets1'2'3, K. V. Medvedev1, M. A. Protchenkov1-3, D. S. Rusanov1-2, A. A. Sokolova1, M. K. Pavelets12, U. A. Drozd2
1 Mariinsky hospital, Saint-Petersburg, Russia 2 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg, Russia 3 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The aim of this study was to demonstrate an integrated approach to the forecasting and prevention of complications, the justification protocol accelerated the recovery of patients after surgical interventions in particular (Fast-track surgery or ERAS — Enhanced Recovery After Surgery), for patients who underwent esophageal resection. The basis for the work on the experience of surgical treatment of 271 patients, suffering from esophageal cancer. As result of optimization of preoperative staging, preoperative preparation and planning of surgical intervention, science-based monitoring of the reducing stage managed to achieve satisfactory results with the surgical treatment of mortality 5,2% and average bad-day 8±1,6.
Key words: esophageal cancer, surgical treatment, preoperative preparation, preoperative staging
Author
K.V. Pavelets
Phone: +7 (921) 997-24-97 E-mail: 89219972497@rambler.ru
Pavelets K. V., Medvedev K. V., Protchenkov M. A., Rusanov D. S., Sokolova A. A., Pavelets M. K., Drozd U. A. Prospects for accelerated rehabilitation of patients suffering from esophageal cancer after surgery with simultaneous gastric plasty // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
