CC BY
8ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
doi: 10.17116/terarkh201486125-9 © И.В. Маев, А.С. Трухманов, 2014
Перспективы совершенствования тактики ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной развитием пищевода Баррета
И.В. МАЕВ, А.С. ТРУХМАНОВ
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Prospects for improving the management tactics for patients with gastroesophageal reflux disease complicated by Barrett's esophagus
I.V. MAEV, A.S. TRUKHMANOV
1A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia
Аннотация
В статье представлены новые принципы, касающиеся адекватной диагностики, тактики ведения и схем рационального лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной развитием пищевода Баррета. Статья содержит наиболее актуальную, в основном оригинальную, информацию о патологической физиологии, клинической картине и принципах диагностики этой формы ГЭРБ. Изложены данные о подходах к ранней диагностике и профилактике неопластической прогрессии при пищеводе Баррета с учетом современных достижений фармакотерапии.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, аленокарцинома пищевода, гастроэзофа-гальный рефлюкс.
The paper presents the new principles relative to adequate diagnosis, management tactics, and rational treatment regimens in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) complicated by the development of Barrett's esophagus. The paper contains up-to-date, mainly original information on the pathological physiology, clinical picture, and principles of diagnosis of this form of GERD. It outlines data on approaches to the early diagnosis and prevention of neoplastic progression in Barrett's esophagus, by taking into account recent advances in pharmacotherapy.
Key words: gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus, esophageal adenocarcinoma, gastroesophageal reflux disease.
АКП — аденокарцинома пищевода
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИА — индекс апоптоза
ИП — индекс пролиферации
ИПН — ингибиторы протонного насоса
НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь
ПБ — пищевод Баррета
СК — цитокератины
СОП — слизистая оболочка пищевода
За последние десятилетия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Изжога — основной симптом ГЭРБ беспокоит 8—10% жителей России не реже одного раза в неделю. В странах Северной Америки и Европы распространенность изжоги еще выше: 17,8—25% населения этих стран испытывают изжогу минимум один раз в неделю.
По данным проведенного нами пилотного эпидемиологического исследования, среди 261 пациента, обратившихся в амбулаторные учреждения Москвы с жалобами, свидетельствующими о наличии кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта, у 98 (37,5%) имелась клиническая картина ГЭРБ, что свидетельствует о высокой распространенности указанной патологии. По дан-
ным анамнеза установлено, что 30,6% пациентов ранее за медицинской помощью не обращались и систематического лечения не получали. Из 98 человек этой группы мужчин было 63,3%, женщин — 36,7%, а средний возраст составил 44,8+13,8 года. Средний возраст пациентов с ГЭРБ, находящихся на стационарном лечении, составил 49,1+15,3 года. У мужчин отмечена тенденция к более тяжелому течению заболевания. Так, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) в 1,2 раза, а единичные эрозии пищевода в 2,7 раза чаще встречаются у женщин, при этом множественные эрозии в 2,3 раза, язва и стриктура в 2,8 раза и пищевод Баррета (ПБ) в 5, а при дисплазии и малигниза-ции в 9 раз чаще отмечаются у мужчин. Симптомы ГЭРБ у мужчин возникают в более раннем возрасте (в среднем в 39+17,1 года), чем у женщин (в среднем в 48+15,8 года).
Сведения об авторах:
Маев Игорь Вениаминович — проректор по учебной работе, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Контактная информация:
Трухманов Александр Сергеевич — проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; тел.: +7(499)248-3591; e-mail: [email protected]
Это демонстрирует, что ГЭРБ встречается чаще у молодых мужчин, представляющих наиболее активную группу населения. Возможно, более тяжелое течение ГЭРБ связано с большим уровнем базальной секреции кислоты у мужчин, а также c большим процентом среди них курящих [1].
Курение влияет на развитие более тяжелых форм реф-люкс-эзофагита и ПБ. По нашим данным, курят 40% пациентов с эрозивным эзофагитом, 68% с кишечной метаплазией эпителия пищевода и лишь 20% больных с НЭРБ. Таким образом, курение повышает риск развития эрозивного эзофагита в 3,5 раза, а риск развития кишечной метаплазии — в 2,6 раза [2].
Необходимость своевременной диагностики ГЭРБ и рационального эффективного лечения объясняется также склонностью заболевания у значительного числа больных к прогрессированию и появлению осложнений. В частности, прогрессирование болезни ведет к появлению эрозий, язв пищевода и таких осложнений, как пептическая стриктура пищевода и кровотечения, ПБ, который может быть фактором риска развития аденокарциномы пищевода (АКП). Частота возникновения АКП у больных ПБ от 30 до 120 раз выше, чем во всей популяции. Изучение клинической картины и возможных факторов риска возникновения метаплазии эпителия пищевода имеет большое значение для разработки профилактики АКП.
ПБ, по различным данным, выявляется у 6—12% пациентов с симптомами ГЭРБ. Частота выявления ПБ увеличивалась до конца 80-х годов XX века, практически синхронно с увеличением числа ежегодных эндоскопий. Таким образом, увеличение частоты ПБ связано с улучшением его диагностики, а также, возможно, с ростом распространенности ГЭРБ.
Классическое определение ПБ претерпело значительное изменение. В 1950 г. английский хирург Норманн Баррет впервые описал окруженные цилиндрическим эпителием желудочного типа язвы в дистальном отделе пищевода, предположив, что язва находится в желудке при наличии врожденного короткого пищевода. Позже, в 1953 г., Аллисон и Джонстоун доказали, что Баррет описал пищевод, а не желудок и предложили термин «язва Баррета», обозначающий язву на фоне цилиндрического эпителия в пищеводе. Баррет предполагал врожденный характер цилиндрической метаплазии, однако впоследствии была доказана связь развития цилиндрической метаплазии в пищеводе с ГЭРБ и диафрагмальной грыжей. В 70-х годах Trier и затем Paul описали 3 типа цилиндрического эпителия в пищеводе: кардиальный желудочный эпителий, фундальный желудочный эпителий и кишечный эпителий с характерными бокаловидными клетками, обозначенный как специализированный цилиндрический эпителий. Специализированный цилиндрический эпителий в пищеводе соответствует неполному типу кишечной метаплазии. Первые данные о возникновении аденокарциномы на фоне цилиндрической метаплазии в пищеводе опубликованы в 1952 г. Морсоном и Белчером, затем в 1972 г. Савари опубликовал данные о развитии аденокарциномы у 9 из 62 обследованных пациентов с ПБ. Опираясь на результаты исследований оценки частоты возникновения аденокарциномы на фоне ПБ в течение последних 20 лет, предраковым признали только кишечный тип эпителия в пищеводе. Появление диспласти-ческих изменений на фоне кишечной метаплазии эпите-
лия пищевода — один из основных маркеров высокого риска развития АКП. С практической точки зрения важно, что ПБ — предраковое состояние, поэтому в большинстве руководств и обзорах по гастроэнтерологии в настоящее время ПБ определяется только как специализированный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками. Таким образом, за последние 40 лет представление о ПБ значительно изменилось: от первоначального описания желудочного типа цилиндрической метаплазии в пищеводе до исключения желудочной метаплазии из определения ПБ и признания лишь кишечной метаплазии. Некоторыми авторами, в частности ВресЫег и Goyal, для решения разногласий в формулировке диагноза предлагается термин «цилиндроклеточный пищевод» при выявлении цилиндрической метаплазии только желудочного типа в пищеводе и «цилиндроклеточный пищевод со специализированной кишечной метаплазией» при выявлении эпителия кишечного типа [3].
По нашим данным, среди пациентов с ГЭРБ, обратившихся за стационарной помощью, частота выявления ПБ с кишечной метаплазией составила 5,9%, с желудочной — 14,1%. Среди всех случаев кишечной метаплазии чаще встречалась неполная (83% пациентов), в 84,6% случаев она сочеталась с участками желудочной метаплазии и в 75% случаев — с дисплазией: в основном (63%) — низкой степени [2].
Клиническая картина ПБ не имеет характерных симптомов. По нашим данным, клиническая картина ПБ по интенсивности, частоте изжоги, одинофагии, регургита-ции и дисфагии соответствует клинической картине эрозивного эзофагита тяжелой степени. Анализ данных суточного мониторирования рН при ПБ и в общей группе с рефлюксной болезнью показывает, что при цилиндрокле-точной метаплазии слизистая оболочка пищевода (СОП) дольше подвергается агрессивному воздействию кислой среды, чем в среднем при ГЭРБ. Так, при ПБ среднее общее время с рН в просвете пищевода ниже 4 составляет 32%, или 7,5 ч в сутки. При ГЭРБ общее время с рН ниже 4 в среднем составляет 16%, или менее 4 ч.
Обращает внимание увеличение продолжительности времени с рН <4 в горизонтальном положении и максимальной длительности рефлюкса при ПБ, превышающее средние показатели при всех других формах ГЭРБ. Это свидетельствует о роли снижения пищеводного клиренса в патогенезе развития цилиндроклеточной метаплазии.
Интенсивная и частая изжога в 1,7 раза увеличивает риск развития ПБ при ГЭРБ. Риск развития ПБ значительно увеличивается при длительно существующей ГЭРБ.
При анамнезе изжоги более 5 лет риск возрастает в 2,7 раза и в 5,7 раза при длительности анамнеза более 10 лет. В возрасте старше 50 лет шанс развития ПБ в 1,2 раза выше, чем в более молодом возрасте. Средний возраст пациентов с ПБ и кишечной метаплазией на 25 лет превышает возраст больных с желудочной метаплазией и составляет 63+12 лет. Риск развития кишечной метаплазии в 2,6 раза увеличивается при курении. Избыточная масса тела не способствует развитию ПБ, наоборот, среди пациентов с цилиндроклеточной метаплазией пищевода никто не страдал ожирением (табл. 1) [2].
При формировании кишечной метаплазии и диспла-зии низкой степени на фоне повреждающего действия
Таблица 1. Факторы, характеризующие ОР развития ПБ
Фактор ОР 95% ДИ
Изжога ночью и днем 1 От 0,2 до 3,5
Избыточная масса тела 1 От 0,8 до 1,2
Мужской пол 1,2 От 1,0 до 1,4
Возраст старше 50 лет 1,2 От 0,9 до 1,4
Интенсивная изжога 5 дней и более в
неделю 1,7 От 0,4 до 6,2
Курение 2,6 От 0,6 до 9,0
Изжога более 5 лет 2,7 От 0,7 до 10
Изжога более 10 лет 5,7 От 1,3 до 24,4
Примечание. ОР — относительный риск, ДИ - доверительный
интервал.
рефлюктата увеличиваются индекс апоптоза (ИА) и индекс пролиферации (ИП), что соответствует ускорению роста клеток вследствие нарушения контроля за этим процессом и накоплению клеток с генетическими аномалиями. При развитии дисплазии высокой степени и аде-нокарциномы пролиферация продолжает увеличиваться, наблюдается снижение ИА опухолевых клеток. Снижение апоптоза отражает нарушение механизма выявления и элиминации клеток с поврежденным генетическим материалом. По нашим данным, в многослойном плоском эпителии и в участках желудочной метаплазии ИП существенно не различается. Отмечено повышение ИП в участках кишечной метаплазии по сравнению с многослойным плоским эпителием и с участками желудочного эпителия в пищеводе. Пролиферация увеличивается по мере прогрессирования диспластических изменений в ме-таплазированном эпителии. При исследовании апоптоза в многослойном плоском эпителии и в участках желудочного эпителия в пищеводе получены примерно одинаковые результаты. В участках кишечной метаплазии и дис-плазии апоптоз оказывается выше, чем в многослойном плоском эпителии, что свидетельствует о возрастании доли клеток с генетическими нарушениями.
Ген р53 отвечает за репарацию ДНК и гибель клеток с выраженными повреждениями ДНК путем апоптоза. Появление экспрессии белка р53 отражает накопление мутаций гена р53 и отмечается при появлении кишечной метаплазии, его экспрессия существенно увеличивается при дисплазии. Эти данные подтверждают, что непосредственным предраковым потенциалом обладает только кишечная, но не желудочная метаплазия эпителия пищевода [3, 4].
Эпителий в очагах дисплазии в ПБ отличается нарушением созревания клеток и экспрессирует цитокерати-ны (СК) — СК-8 (маркер железистого эпителия) и СК-10/13 (маркер плоского эпителия). СК-13 присутствует в супрабазальных слоях многослойного неорогове-вающего эпителия пищевода. На парафиновых срезах антитела к СК-10/13 реагируют только с ЦК-13, тогда как ЦК-10 определяется в ороговевающем многослойном эпителии. В плоском эпителии окрашивание является максимальным в парабазальных и поверхностных слоях, базальный слой клеток не экспрессирует СК-13. Нами отмечено, что СК-13 сохранялся и в железистом эпителии — кишечной метаплазии, причем снижался при диспла-зии. Железистый эпителий экспрессировал СК-8. В пло-
ском эпителии СК-8 определялся только в базальных клетках, которые отличались высоким ИП. Эти данные подтверждают потенциальную способность клеток ба-зального слоя дифференцироваться в соответствующих условиях в железистый эпителий [2, 5].
На практике трудно диагностировать ранние стадии развития АКП. Поэтому пациенты с кишечной метаплазией эпителия пищевода нуждаются в наблюдении в условиях специализированных центров с совместным участием специалистов — гастроэнтерологов, эндоскопистов и морфологов. В качестве дополнительных методов диагностики исследование онкомаркера р53, маркеров апоптоза, пролиферации может быть полезным при решении вопроса о необходимости хирургического лечения. Для практического применения предложено использовать в дополнение к морфологическому исследованию изучение пролиферативной активности, экспрессии белка р53 и ИА как маркеров риска малигнизации на фоне дисплазии эпителия в ПБ [3].
Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс, проблема лечения больных ГЭРБ и профилактики ПБ далека от разрешения. В настоящее время при лечении больных ГЭРБ используются различные медикаментозные препараты и схемы их применения как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении с различными сроками их применения. Чаще всего для лечения больных ГЭРБ применяют ингибиторы протонного насоса (ИПН), прокинетики, антациды. Длительность медикаментозного лечения больных в период обострения ГЭРБ весьма различна. Отсутствие единого мнения во взглядах на патогенез ГЭРБ порождает разноречивость подходов к ее лечению.
В целях разработки тактики лечения больных ГЭРБ в зависимости от клинического варианта заболевания, а также профилактики рецидивов заболевания и развития ПБ нами изучены различные группы препаратов. При оценке эффективности прокинетических препаратов при лечении пациентов с ГЭРБ обращала внимание высокая эффективность этих средств в устранении диспепсических жалоб, но не изжоги (табл. 2).
Для изучения влияния прокинетиков на основной патогенетический фактор ГЭРБ — закисление пищевода проведено суточное мониторирование рН в пищеводе. При сопоставлении показателей рН-метрии до начала лечения и на фоне его не выявлено достоверных различий. При лечении пациентов с ГЭРБ препараты, влияющие на моторику пищевода и желудка, могут найти применение не как альтернатива, а в случаях эрозивного эзофагита как дополнение к антисекреторным препаратам, особенно при смешанном (в сочетании с желчным) рефлюксе [1, 6]. При назначении домперидона следует принимать во внимание появившиеся данные о его негативном влиянии на деятельность сердечно-сосудистой системы [7].
ИПН обладают наиболее мощной антисекреторной активностью и соответственно в большей степени уменьшают степень закисления среды в пищеводе у больных ГЭРБ. Клинический вариант ГЭРБ определяет длительность терапии и дозы ИПН, необходимые для полного прекращения изжоги. При НЭРБ изжога исчезает через 3,6+0,5 дня лечения; при эрозивном эзофагите — через 5,0+1,8 дня; а при эрозивно-язвенном эзофагите — через
Таблица 2. Средние сроки уменьшения выраженности и исчезновения клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса после начала лечения домперидоном (10 мг 4 раза в сутки)
^ Длительность симптома, дни
Динамика симптомов -
изжога отрыжка боли в эпигастрии боли за грудиной тошнота рвота
Уменьшение 4,9+1,3 2,6+0,9 6,4+1,7 4+1,2 1+0,1 1+0,4
Исчезновение_8,1+7,9 4+1,6_13+1,3_16,3+8,8_3,5+1_2+0,5
Таблица 3. Динамика изжоги на фоне лечения ИПН при НЭРБ, эрозивной ГЭРБ и ПБ
Критерий НЭРБ Эрозивная ГЭРБ ПБ
Отсутствие изжоги на 4-й неделе лечения, % больных 100 96 95
Исчезновение дневной изжоги, дни 3,6+0,5 5,0+1,8 5,4+1,7
Исчезновение ночной изжоги, дни 1 1,5 1
Средняя интенсивность изжоги до начала лечения, баллы 1,3 2,3 2,0
Средняя интенсивность изжоги на 3-и сутки лечения, баллы 0,5 1,2 1,5
6,0+2,0 дня лечения. При ПБ изжога прекращается через 5,4+1,7 дня (табл. 3).
Продолжительность лечения, необходимая для полного прекращения изжоги, имеет прямую зависимость от наличия избыточной массы тела и ожирения. Так, средние сроки купирования изжоги при нормальной массе тела составляют 4,3+1,6 дня, при избыточной массе тела — 4,9+1,9 дня и при ожирении — 7,3+1,1 дня. Длительность лечения до прекращения изжоги прямо зависит от выраженности симптомов до начала лечения: интенсивности изжоги, наличия и степени одинофагии, наличия дисфа-гии. Так, наличие дисфагии и выраженной одинофагии в клинической картине определяет поздний клинический эффект терапии.
По данным контрольной эндоскопии, через 4 нед после начала лечения ИПН в полной дозе эрозии эпители-зируются в 74% случаях, причем единичные эрозии — в 95% случаев, множественные эрозии — в 73%, а эрозивно-язвенный эзофагит — в 40%. Через 8 нед после начала лечения в 96% случаев эрозивного эзофагита эрозии эпите-лизируются при любой исходной стадии эзофагита. Таким образом, сроки эффективного лечения эрозий пищевода зависят от стадии эзофагита. При единичных эрозиях назначение полной дозы ИПН на 4 нед, а при множественных — на 8 нед демонстрирует 95—96% эффективность. Наличие ПБ не влияет на сроки эпителизации при эрозивном и эрозивно-язвенном эзофагите.
Пациентам с ожирением и интенсивной изжогой необходимо более продолжительное лечение для купирования этого симптома, однако на сроки эпителизации влияет только исходная степень эзофагита. Больных с единичными эрозиями пищевода следует лечить ИПН в полной дозе в течение 4 нед, с множественными эрозиями — 8 нед.
Через 4 нед лечения и затем через 8 нед отмечается достоверное снижение активности воспаления. Динамика активности воспаления прямо коррелирует с динамикой эндоскопической картины в пищеводе. Полная эпители-зация эрозий в пищеводе через 4 нед лечения сопровождается снижением как активности, так и степени воспаления. При частичной эпителизации эрозий на фоне лечения в морфологической картине отмечалось снижение
активности воспаления, однако менее выраженное, чем в предыдущей группе. Динамика активности воспаления не зависела от наличия ПБ. На фоне лечения ИПН через 4 нед отмечено снижение ИП и ИА. При сравнении различных типов эпителия пищевода оказалась, что апоптоз снижается в плоском и желудочном эпителии, а в кишечном возрастает.
Динамика этих показателей свидетельствует о благоприятном влиянии ИПН на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с ПБ и позволяет считать ИПН средством первичной медикаментозной профилактики опухолевой прогрессии при ГЭРБ.
У 87,5% больных, получавших ИПН в разных режимах, в течение 52 нед отмечено сохранение эндоскопической ремиссии. При этом в случае непрерывного приема полной дозы препарата эндоскопическая ремиссия сохранялась у 100% больных, при прерывистом приеме — у 80%. Таким образом, для контроля клинической симптоматики ГЭРБ целесообразно проводить в течение 52 нед поддерживающий курс ИПН в меньшей дозе, а для профилактики прогрессирования ПБ — в полной [1, 4, 5, 8].
В заключение следует отметить, что проблема ПБ становится одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. Дальнейшее изучение эпидемиологии, вопросов патогенеза ГЭРБ и профилактики ПБ остаются в центре внимания исследователей данной проблемы. По нашим данным, анализ эпидемиологических и антропометрических данных больных ГЭРБ свидетельствует о высокой распространенности данной патологии (более 37,5% среди общего числа пациентов с клинической картиной кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта); преимущественном поражении лиц молодого и среднего возраста (44,8+13,8 года); прямой корреляции тяжести заболевания с мужским полом и избыточной массой тела пациентов. Клиническая картина при ПБ соответствует эрозивной рефлюксной болезни. ПБ чаще наблюдается у мужчин, лиц старше 50 лет, курящих, имеющих анамнез ГЭРБ не менее 5 лет и рецидивы эрозивного эзофагита не менее 1 раза в год. Кишечная метаплазия обнаруживается только у больных с эрозивным эзофагитом (в 18% случаев эрозивного эзофагита) и часто (75%) сочетается с дисплазией эпителия
(преимущественно низкой степени). Дисплазия эпителия низкой степени в участках кишечной метаплазии СОП характеризуется сочетанием дисрегенераторных изменений с высокой экспрессией белка р53 и сопровождается повышением ИА и ИП. При развитии диспла-зии высокой степени и аденокарциномы в участках кишечной метаплазии СОП происходит снижение ИА опухолевых клеток, а экспрессия Ю-67 и белка р53 продолжает нарастать. Уровень апоптоза, пролиферации и отсутствие экспрессии белка р53 при желудочной метаплазии не отличаются от таковых в многослойном плоском эпителии пищевода. Ежегодное наблюдение больных ГЭРБ с ПБ должно включать эндоскопическое обследование с гистологическим контролем для исключения увеличения степени диспластических изменений. Скрининг ПБ (эндоскопическое обследование пищевода с взятием биопсии) следует проводить среди больных ГЭРБ с длительным анамнезом изжоги (5 лет и более), часто рецидивирующим течением заболевания, у пациентов старше 50 лет. Увеличение пролиферативной активности, экспрессии белка р53 и снижение ИА являются маркерами риска малигнизации на фоне дисплазии эпителия в ПБ и могут применяться в дополнение к морфологическому исследованию. Клинический вариант ГЭРБ определяет длительность терапии и дозы ИПН, необходимые для полного прекращения изжоги. При ПБ изжога прекращается через 5,4+1,7 дня. ИА на фоне ле-
чения ИПН снижается в многослойном плоском эпителии и участках желудочной метаплазии СОП, а в участках кишечной метаплазии возрастает. ИП на фоне лечения ИПН снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его кишечной метаплазии, что свидетельствует о существенном влиянии ИПН на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных ПБ.
Таким, образом, необходимость активного диспансерного наблюдения больных ПБ обусловливается возможностью предупреждения АКП в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза ПБ и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить ИПН в стандартной или двойной дозе (в зависимости от данных, полученных при рН-метрии) с повторением гистологического исследования через 3 мес. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием полной дозы ИПН и провести гистологическое исследование через 3 и 6 мес. Затем гистологическое исследование проводится ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить двойную дозу ИПН с одновременной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М 2008; 434.
2. Кардашева С.С., Трухманов А.С., Демура Т.А. и др. Клиническая картина, факторы риска и иммуногистохимические маркеры при пищеводе Баррета. РЖГГК 2008; 3: 15—24.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В 2 Т. М: Шико 2011.
4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. РМЖ 2004; 23: 1344—1348.
5. Kardasheva S.S., Trukhmanov A.S., Konkov M.U. et al. PPI treatment leads to decrease of elevated cell proliferation and
increase of apoptotic index in Barrett's esophagus. Gut 2008; 57 (Suppl II): A110.
6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В. Физиологические основы моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. РЖГГК 2007; 5: 4—10.
7. van Noord C., Dieleman J.P.,van Herpen G. et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf 2010; 33 (11): 1003—1014.
8. Пирогов С.С., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С. и др. Новый взгляд на проблему пищевода Баррета. РЖГГК 2008; 3: 25—33.
Поступила 01.08.2013
