CC BY
10
I МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
К.И. Булыгин, К.А. Смыков
Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского
г. Кемерово
ПЕРСПЕКТИВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
В последние годы интерес исследователей и клиницистов-анестезиологов к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, у которых ведение родов требует особого внимания специалистов. В акушерской анестезиологии много спорных вопросов. Один из них, — какая анестезия, общая или регионарная, предпочтительней при кесаревом сечении?
По мере накопления информации анестезиологи обращают свое внимание на новые аспекты обезболивания в акушерстве. Работающий на современном уровне анестезиолог должен постоянно повышать свою квалификацию, и быть в курсе всего нового, что появляется в акушерской анестезиологии. Данная работа позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы анестезиологического обеспечения кесарева сечения на примере работы отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации родильного дома № 1 (г. Кемерово).
До недавнего времени в отечественном здравоохранении при проведении операции кесарева сечения традиционно выполнялась общая анестезия. Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной аспирации и неудачной интубации. Это мнение подтверждает ретроспективное исследование Hawkins (1997 г.), проанализировавшего материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г.г. По данным авторов, на фоне снижения материнской смертности, связанной с регионарной анестезией, неизменным оставалось число смертей, связанных с общей анестезией. Чаще всего это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей.
Изменение этого соотношения произошло благодаря усовершенствованию методик проведения регионарной анестезии. Помимо большей безопасности, применение регионарной анестезии при кесаревом сечении позво-
ляет матери участвовать в родах, снижает операционный и послеоперационный стресс, помогает проводить более адекватное послеоперационное обезболивание и облегчает ведение больного после операции. Отмечено, что при регионарном обезболивании на 2G-3G % уменьшается истинная операционная кровопо-теря. Это, вероятнее всего, связано с гемоде-люцией проводимой при регионарной анестезии для профилактики гипотонии.
Широкое развитие новых методик в хирургии произошло после внедрения новых методов общей анестезии, таких как ингаляционные анестетики, TBA, HËA, ATA и другие всевозможные методики общего обезболивания. Как правило, новые препараты для многокомпонентного наркоза, в начале их применения, рекомендовались в супергигантских или крайне минимальных доз. В дальнейшем, приходя к общему мнению, подбирались оптимальные дозы препарата. Возникает вопрос, не является ли увлечение регионарными методами обезболивания данью «анестезиологической моде».
Нет сомнений в том, что современные ингаляционные анестетики и многокомпонентный характер анестезии обеспечивают адекватную защиту мозга и стабильность гемоди-намических показателей во время операции, что можно подтвердить многокомпонентным анализом ЭЭГ и интраоперационным мониторингом гемодинамики. Проведение анализа указанных критериев адекватности создает иллюзию полного благополучия. В ряде фундаментальных исследований последних лет (H.A. Осипова, T.J. Coderre, C.J. Woolf, M.S. Chong) показано, что общая анестезия, устраняя прецепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне. Таким образом, говорить о защите пациента от хирургической травмы некорректно.
В своих исследованиях A.M. Овечкин (Федеральный центр реабилитации инвалидов, г. Москва) оценил изменения функциональной активности ноцицептивных нейронов ЗРСМ (задние рога спинного мозга) при использова-
ПЕРСПЕКТИВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО I _ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ |
нии различных методов анестезии. Было выявлено трехкратное послеоперационное увеличение амплитуды тестирующего ответа у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, что свидетельствует о выраженной гиперактивации нейронов ЗРСМ, вызванной хирургической травмой. Функциональная активность нейронов ЗРСМ у пациентов, оперированных под СА, не отличалась от предоперационных показателей, что говорит об адекватной защите спинного мозга от операционной травмы. Эпидуральная анестезия заняла промежуточное положение в плане защиты от операционной травмы, т.к. изменения активности нейронов ЗРСМ были менее выражены, чем при общей анестезии, но более значимы, чем при СА.
Таким образом, можно сделать вывод, что слабоанестезированный спинной мозг во время операций, выполненных в условиях общей анестезии, подвергается интенсивному воздействию импульсов из операционной раны, вызывающих пластические изменения ЦНС, что является одной из основ формирования послеоперационного болевого синдрома.
На основании современных данных о патофизиологии острой боли, адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором адекватной защиты является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов из зоны хирургической травмы, задерживающей развитие ранней фазы активации спинальных структур. Причем этот эффект достигается только тогда, когда действие местного анестетика развилось до начала хирургической агрессии.
Таким образом, любой вариант афферентного блока в качестве самостоятельного метода, либо компонента комбинированного метода обезболивания будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы.
Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве случаев. Редкими исключениями служат:
- отказ пациентки,
- кожная инфекция в месте пункции,
- бактериемия или сепсис,
- острая патология ЦНС,
- нестабильность материнской гемодинамики (кровотечение или
шок),
- нарушение свертывания крови.
Проведение спинальной анестезии противопоказано также при некоторых формах неврологических заболеваний (например, при рассеянном склерозе) и при врожденной сердечной патологии, когда
гипотензия может вызвать нарушение работы сердца.
За последние 20 лет во всем мире произошло резкое снижение количества общих анестезий и, соответственно, рост частоты применения регионарных методов обезболивания хирургических операций. При отсутствии абсолютных показаний к общей, регионарная анестезии является методом выбора при выполнении кесарева сечения. Она обеспечивает оптимальную интраоперационную анальгезию без отрицательного влияния на плод и риска аспирации желудочного содержимого. В табл. 1 представлена характеристика видов обезболивания кесарева сечения, проведенных в родильном доме № 1 за последние три года и первые четыре месяца 2001 года.
При анализе структуры анестезиологического обеспечения оперативного абдоминального родоразрешения, проведенного в отделении ИТАР, отмечается тенденция к увеличению числа операций, при стабильном количестве общих анестезий, имеется вытеснение эпиду-ральной анестезии субдуральной и комбинированной анестезиями.
Это стало воможным благодаря использованию спинальных игл малого калибра (22-26С) и появлению на рынке медикаментов препаратов "Анекаин", спинальный маркаин 0,5 % и тяжелый спинальный маркаин 0,5 %. В табл. 2 представлены сравнительные характеристики спинальной и эпидуральной анестезий.
Однако, несмотря на неоспоримые достоинства спинальной анестезии (хорошая анальгезия; быстрое начало; более легкое исполнение, по сравнению с ЭА; отсутствие системной токсичности; положительное влияние на кислотно-основное состояние плода при операции по поводу дисстрес-синдрома плода), она имеет ряд недостатков, которые нельзя игнорировать:
- ограниченная продолжительность действия,
- резкое начало действия и выраженная артериальная гипотония,
- постпункционная цефалгия,
- неврологические осложнения,
- отсутствие возможности качественного послеоперационного обезболивания.
Частота постпункционной головной боли незначительна и связана, в основном, с использованием спинальных игл относительно
Таблица 1
Число видов обезболивания, проведенных в родильном доме № 1 при проведении операции кесарева сечения
Год Кол-во Вид обезболивания
операций ЭТН ДПА СМА КСЭА
1998 216 103 108 6 0
1999 254 55 183 16 0
2000 276 77 164 31 4
2001 218 67 29 57 65
с/Мрь и^ггя в^^збассе
№7(8) 2001
■ ПЕРСПЕКТИВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ_
Таблица 2
Характеристики спинальной и эпидуральной анестезий
Эффект анестезии Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия
Количество показаний Широкое Широкое
Сложность техники Простая Относительно сложная
Количество анестетика Минимальное Значительное
Надежность Высокая Бывает вариабельная
Начало действия Быстрое Замедленное
Длительность действия Зависит от препарата Зависит от препарата
Применение катетера Ограничено Широкое
Миорелаксация Выражена Менее выражена
Токсическое действие анестетика Крайне редко Возможно
Мозаичность анестезии Крайне редко Редко
Гипотензия Часто Возможно
Постпункционный синдром Возможен Редко
Послеоперационная анестезия Редко Метод выбора
большого калибра (20-220). Неврологических осложнений, благодаря использованию стерильного одноразового инструментария и вы-сокоочищенных местных анестетиков, мы не наблюдали. Гипотензия при развитии анестезии контролируется с помощью преинфузии в объеме 800-1000 мл, смещения матки влево, в/в микроболюсного или капельного введения эфедрина.
Ограниченная продолжительность действия, отсутствие возможности качественного послеоперационного обезболивания и мягкой коррекции артериального давления, например при тяжелой преэклампсии, заставляют искать пути объединения достоинств и устранения слабых мест эпи- и субдуральной анестезий.
Одним из решений данной проблемы является комбинированная спино-эпидуральная анестезия. Особенность методики заключается в пункции субдурального пространства и введении анестетика спинальной иглой малого калибра 260, через иглу Туохи калибром 160, установленную эпидурально в промежутке Ь2-Ь3, с последующей катетеризацией эпи-дурального пространства. Технически процедура несложна и не представляет трудностей для специалиста, владеющего спинальной и эпидуральной анестезией.
Сохраняя практически все достоинства спи-нальной анестезии, комбинированная анестезия позволяет пролонгировать обезболивание при затянутом или осложненном оперативном вмешательстве, а также при неудовлетворительном качестве анестезии после введения спинальной дозы. Неоспоримым преимуществом является возможность послеоперационной анальгезии путем введения опиоидов и местных анестетиков в эпидуральное пространство.
Болевой синдром поддерживается четырьмя источниками болевой импульсации — кожным, глубоким соматическим, висцеральным и гуморальным, а они, в свою очередь, вызыва-
ют рефлекторный сосудистый спазм, образуя порочный круг, ведущий в конечном итоге к общей и органной гиподинамии и развитию разного рода осложнений.
По своему механизму действия ЭА способна полностью предотвратить влияние первых трех компонентов, что существенно сказывается на течении послеоперационного периода. В условиях эффективной эпидуральной анальгезии полностью купируется болевой синдром, увеличивается двигательная активность больных, они могут свободно дышать, самостоятельно себя обслуживать. При этом вводимые эпидуральные болюсы частично оказывают объемное действие, что может про-филактировать развитие постпункционных головных болей. Выраженность постпункцион-ных головных болей заметно снижается, по сравнению с однократной спинальной анестезией.
В нашем отделении проведено 85 подобных анестезий при операции кесарева сечения. Использованы наборы для комбинированной анестезии и вводимый субдурально анестетик бупивакаин 0,5 %. Для пролонгирования анестезии применялся 2 % р-р лидока-ина, для послеоперационного обезболивания — морфин. Технических трудностей и осложнений при проведении анестезии и за время послеоперационного периода отмечено не было.
Суммируя все вышесказанное, можно считать комбинированную спино-эпидуральную анестезию лучшей техникой для кесарева сечения. Правильная оценка возможностей метода, хорошее инструментальное и медикаментозное обеспечение, профилактика осложнений, а в случае их развития, — адекватное и своевременное лечение являются обоснованиями к этому утверждению. Эпидуральная анестезия может использоваться в тех случаях, когда для предшествующего периода родов уже использовалась адекватная эпиду-ральная блокада.
