CC BY
33Н.Н.Ломидзе1, И.Ш.Хасанов2, В.В.Купцов1
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМОНИТОРИНГА ПАЦИЕНТОВ
'Общероссийская общественная организация «Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции», Москва, 2Фонд Макса Шальдаха по биомедицинской технике, Университет Эрланген-Нюрнберг им. Фридриха-Александра, Эрланген, Германия
Рассматриваются современные технологии персонального телемониторинга состояния больных, результаты многоцентровых исследований, посвященных удаленному мониторингу, обсуждаются перспективы развития и внедрения систем удаленного мониторинга в России.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть, удаленный мониторинг, электрокардиостимуляторы, имплантируемые регистраторы, кардиовертеры-дефибриллято-ры, холтеровское мониторирование.
Up-to-date technologies of personal telemonitoring of the patients' condition, the results of multicenter studies in remote monitoring are considered; future perspectives and implementation of remote monitoring systems in Russia are discussed.
Key words: chronic heart failure, sudden cardiac death, remote monitoring, cardiac pacemakers, implantable loop recorders, cardioverters-defibrillators, Holter monitoring.
В структуре общей смертности населения Российской Федерации, по данным Росстата от 2010 г., болезни системы кровообращения (БСК) составляют 56,5% [1]. Причиной более 50% смертности от БСК и 29,1% общей смертности в России служит ишемическая болезнь сердца (ИБС). Не вызывает сомнения, что своевременная эффективная помощь данному контингенту и возможность профилактики острых расстройств коронарного кровообращения в определенной степени зависят от диспансерного наблюдения пациентов с ИБС. Согласно полученным данным, в 2009 г. доля больных ИБС, находящихся под диспансерным наблюдением, была на уровне 50%, что нельзя считать удовлетворительным.
Одной из главных проблем кардиологии и кардиохирургии была и остается внезапная сердечная смерть (ВСС), от которой в России ежегодно умирают более 350 тыс. человек. Тогда как во всех других экономически развитых странах этот показатель экспоненциально растет с возрастом, в России высока смертность лиц молодого и среднего возраста - именно в РФ зарегистрирована самая высокая смертность от БСК среди мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Внезапная смерть - результат кумуляции различных патогенных факторов, однако ее непосредственной причиной чаще всего служит нарушение ритма сердца (НРС). В то же время НРС - одно из самых тяжелых осложнений всех БСК, которое ухудшает клиническое течение и прогноз, способствует инвалидности, сокращает продолжительность жизни пациентов. Фатальные желудочковые тахиаритмии являются причиной ВСС почти в 80% случаев.
Развитию опасных для жизни аритмий сердца способствует хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В целом СН регистрируется у 0,5-2% населения во всем мире, при этом в России распространенность данного заболевания в несколько раз выше и, согласно результатам проведенных эпидемиологических исследований, в стране насчитывают более 8 млн. человек с признаками ХСН, из которых более 3 млн. имеют
клинические проявления СН [2]. Декомпенсация ХСН становится причиной госпитализаций в кардиологические стационары почти каждого второго больного [3]. Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: годичная смертность больных клинически выраженной ХСН достигает 2629%, т.е. за один год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных ХСН. Все указанные категории больных остро нуждаются в динамическом наблюдении, в постоянном мониторинге их состояния.
Технология персонального телемониторинга
состояния больных
Развитие информационных и телекоммуникационных технологий привело к рождению принципиально нового медицинского сервиса, основанного на мобильном дистанционном мониторинге состояния пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. Для клиник и их пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) и имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) создана замкнутая информационная сеть пациент - сервисный центр - врач - пациент (рис. 1), которая обеспечивает принципиально новый уровень диагностики и оптимизации электротерапии сердца. Современные имплан-таты снабжены телеметрической связью со специальным прибором, находящимся у пациента. Этот прибор обеспечивает передачу в сервисный центр данных о функционировании имплантированной системы и обширной информации о состоянии пациента, включая многоканальные внутрисердечные электрограммы высокого разрешения в режиме реального времени.
Благодаря использованию телеметрических функций имплантатов, мобильных передающих устройств и развитию информационных сетей на базе Интернета мониторинг состояния пациента перестал ограничиваться процедурами амбулаторного осмотра в клинике, охватив и время между ними, т.е. стал непрерывным (on-line). Это открыло возможности применения новых лечебных подходов, значительно расширяющих круг пациентов, находящихся под ам-
© Н.Н.Ломидзе, И.Ш.Хасанов, В.В.Купцов
булаторным наблюдением, сокращающих число визитов пациентов в клинику.
Основой медицинского сервиса Home Monitoring (домашний мониторинг) [4] является установление телеметрической связи между электронным имплантатом (ЭКС или ИКД) и прибором у пациента, трансмиттером, для создания единой замкнутой информационной системы. Прибор пациента получает телеметрические сообщения от имплантированного аппарата - регулярные (ежедневные) и триггерные (запущенные важным с клинической точки зрения событием, например, эпизодом аритмии) - и передает их, например, через систему мобильной телефонной связи в сервисный центр. Спустя несколько минут сервисный центр размещает обработанные данные в электронной форме на своем Интернет-сайте. Врач, наблюдающий пациентов с помощью удаленного мониторинга, имеет защищенный доступ к информации о своих пациентах на своей странице сайта сервисного центра. Для этого у врача имеется пароль, с которым он может в любое время посмотреть данные пациентов во всех деталях. На обзорной странице в первую очередь выделены те пациенты, на которых необходимо обратить внимание в связи с новыми сообщениями, вызванными эпизодом аритмии или состоянием имплантата.
Таким образом, врач получает постоянный оперативный доступ к разносторонней информации о состоянии пациента и его прибора в режиме on-line, без участия пациента. Получая данные об эпизодах аритмий [5] и изменениях терапии, о состоянии системы элекгрокардиотерапии [6], в случае необходимости врач может внести коррективы в ход лечения пациента, вызвав его на внеочередное амбулаторное обследование [7]. У пациентов с ИКД сообщение генерируется и передается незамедлительно после прекращения каждого эпизода тахикардии. Такая функция повышает безопасность и эффективность электрокардиотерапии, своевременно информирует врача о возникших осложнениях, верифицирует аритмические события.
Важно, что удаленный мониторинг дает возможность врачу вмешаться в ход терапии до того, как состояние пациента ухудшится в результате непредвиденных осложнений. Например, при мониторинге передаются данные об эпизодах переключения режима стимуляции Mode Switch. Благодаря этому можно на ранней стадии обнаружить развитие фибрилляции предсердий, которая во многих случаях не сопровождается ярко выраженными симптомами,
заметными самому пациенту, но увеличивает число госпитализаций до 76% [8].
Новая технология эффективна в диагностике НРС, значительно сокращает время, затрачиваемое на амбулаторное наблюдение пациентов, и дает значительный экономический эффект. Новый медицинский сервис позволяет врачу проводить своевременную оптимизацию режимов и параметров стимуляции, корректировать медикаментозное лечение, своевременно предупреждать осложнения у пациентов с быстрой динамикой течения заболевания, например, ХСН.
Особенностью технологии Home Monitoring, в частности является ежедневная передача данных при малом потреблении энергии, что создает широкие возможности для проведения научных исследований. Завершенные рандомизированные исследования, включающие более 3000 пациентов, - TRUST [9], COMPAS [10], REFORM [11], ECOST [12], IN-TIME [13] - доказали преимущество телемониторинга перед стандартной процедурой наблюдения. Дальнейшие исследования, включающие более 2000 пациентов, - IMPACTi, EUROECO, Quantum, - находятся в стадии анализа и публикации результатов.
В последние годы для лечения больных ХСН все шире применяется ресинхронизирующая терапия сердца - Cardiac Re synchronization Therapy (CRT). Она значительно улучшает качество жизни пациентов, но большой проблемой остаются при этом осложнения, вызванные прогрессированием заболевания. Постоянный мониторинг состояния больных этой категории может частично решить эту проблему при правильном выборе характеристик, которые объективно отражают развитие заболевания и угрозу возникновения аритмий. Такой набор характеристик объединен в единую опцию, названную Heart Failure Monitor (HFM - монитор сердечной недостаточности), которая имеется у трехкамерных имплантатов (ЭКС и ИКД), используемых для лечения больных ХСН. Анализируя динамическое изменение набора параметров (средний ритм сердца за сутки в целом, средний ритм сердца в состоянии покоя, вариабельность ритма сердца, число желудочковых экстрасистол в час, эпизоды фибрилляции предсердий, длительность физической активности пациента в течение дня), врач заблаговременно может предотвратить декомпенсацию состояния пациента путем внесения корректив в медикаментозное лечение или программу стимуляции, добиваясь оптимизации терапии.
Рис. 1. Схема передачи данных по системе Home Monitoring.
Анализ достоверности сообщений показал, что в 97% случаев клинические решения, принимаемые на основе данных удаленного мониторинга, коррелируют с решениями, принимаемыми в ходе стандартного амбулаторного обследования [14]. В исследовании TRUST (1450 пациентов) [9] оценивалось среднее время, прошедшее от начала осложнения до момента регистрации врачом этого факта при двух различных методах наблюдения пациента (стандартного амбулаторного и телемониторинга). Время, выигранное при использовании удаленного мониторинга для выявления таких эпизодов, как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, составило более 30 дней [9, 10, 15, 16]. Мгновенная диагностика НРС позволяет предотвратить такие серьезные последствия для здоровья пациента, как инсульт и резко снизить их количество [9, 10, 16, 17].
В то же время результаты обширного анализа, проведенного на основе 3004763 сообщений, полученных от 11624 имплантированных устройств (от 4631 ЭКС, 6548 ИКД и 445 систем ИКД с функцией CRT; длительность мониторинга пациентов составила от 1 до 49 мес. при суммарной длительности 10057 лет), показали, что 47,6% больных не имели никаких аритмических событий [15]. Это означает, что почти 50% больных, в принципе, могла бы наблюдаться только с применением функции Home Monitoring без необходимости являться на процедуру наблюдения в клинику. Исследования TRUST [9], COMPAS [10], REFORM [11] продемонстрировали снижение числа визитов пациентов в клинику, соответственно на 45, 55 и 63%.
По данным исследования ECOST, телемониторинг сокращает число неадекватных шоковых разрядов на 52% и число связанных с ними госпитализаций на 72% [12]. Обеспечивается снижение числа набранных шоковых зарядов на 76% и снижение нанесенных шоковых разрядов на 71%, что оказывает значительное положительное влияние на долговечность батареи и удлиняет срок службы имплантата.
Применение удаленного мониторинга может дать значительную экономию средств по сравнению со стандартной процедурой наблюдения благодаря предупреждению инсультов, лечение которых, например, в Германии обходится в среднем в 43129 евро [17] в расчете на одного пациента. Исследование MoniC показало эффективность централизованного мониторинга состояния пациентов [18]. Благодаря персоналу центра мониторинга, активно работавшего в случае возникновения перерывов в получении сообщений от имплантатов, эффективность передачи сообщений составила почти 90%. Таким образом, можно предотвращать большинство случаев инсульта, связанных с пер-систирующей формой фибрилляции предсердий.
Повышение выживаемости пациентов
и организация клинической работы
Как показали исследования, клинические результаты улучшаются при телемониторинге по сравнению со стандартной процедурой наблюдения благодаря раннему обнаружению сердечно-сосудистых осложнений, снижению риска развития тяжелых осложнений (на-
пример, инсульта), раннему распознаванию и лечению при усилении симптомов СН, существенному снижению числа неадекватных шоковых разрядов; соблюдению режима наблюдения, удовлетворенности и спокойствию пациентов; повышению безопасности в конце срока службы имплантата. Более того, публикация результатов исследования IN-TIME [13] свидетельствует о почти трехкратном снижении общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, наблюдение больных с применением технологии удаленного мониторинга становится важной составляющей эффективной электрокардиотерапии. Исследование MoniC продемонстрировало важную роль организации работы по мониторингу состояния пациентов в рамках единого скринингового центра, который «фильтрует» сообщения [18].
Отечественные исследования
Целью начатого под эгидой Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляциии (ВНОА) в марте 2014 г. исследования ReHoming является оценка клинических результатов и экономической эффективности наблюдения больных с помощью технологии персонального телемониторинга в России. В ходе исследования регистрируются и анализируются параметры удаленного мониторинга, генерирующие сообщения о клинически важных событиях. Тренды физиологически значимых параметров служат основой для принятия врачом решения о необходимости вмешательства, предупреждающего развитие осложнений. В протоколах исследования регистрируются нежелательные явления, такие как госпитализация, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, необходимость изменения в терапии, нарушения в работе имплантата. Для оценки эффекта применения телемониторинга в структуре организации медицинской помощи в России определяется эффективность технологии в скорейшем выявлении нежелательных клинических явлений.
К ноябрю 2015 г. в 12 крупнейших центрах Российской Федерации и Казахстана в исследование включены 114 пациентов. Выводы исследования ReHoming могут быть использованы в дальнейшем для выработки клинических рекомендаций по наблюдению больных с помощью технологии телемониторинга для предупреждения осложнений и ятрогенных эффектов электрокардиостимуляции.
Одной из целей исследования ReHoming является дальнейшее развитие технологии персонального телемониторинга в России. В ходе реализации проекта создан сайт исследования rehoming.dicoming.com, являющийся частью интернет-платформы HELTERBOOK, и организован единый скрининговый центр. Создана основа для дальнейшего развития технологии телемониторинга физиологически значимых параметров больных и для интеграции медицинских данных, получаемых с применением различных приборов и датчиков. Платформа HELTERBOOK поддерживает все основные типы медицинских датчиков для анализа таких параметров, как ЭКГ, артериальное давление (АД), уровень глюкозы в крови, температура и масса
тела, показатели пульсоксиметрии (SpO2), физическая активность, фазы сна.
Проект ReHoming локализует технологию Home Monitoring в структуре организации медицинской помощи в России и способствует выработке клинических рекомендаций по наблюдению больных с помощью технологии мобильного телемониторинга. Платформа новой персонифицированной медицины, в центре которой находятся пациент и его взаимоотношения с врачом, создает предпосылки для дальнейшего развития медицины на основе комплексного анализа интегрированных медицинских данных. HELTERBOOK - это инструмент для повышения эффективности лечения, в том числе медикаментозного, широкого внедрения различных видов удаленной диагностики, помощник в профилактике заболеваний и поддержании здорового образа жизни человека.
Концепция проекта может быть расширена и применена в 4 разделах новой сферы медицины и медицинской техники:
• медицинская информационная система «Диспетчерский сервисный центр» (ДСЦ);
• сервисная служба холтеровского мониторинга и скрининга населения;
• сервисная служба мобильного мониторинга пользователей индивидуальных приборов;
• сервисная служба мониторинга приверженности пациентов терапии.
Медицинская информационная система «Диспетчерский сервисный центр» (ДСЦ) создается как для диспетчерского контроля, мониторинга и анализа бизнес-процессов в системе здравоохранения, так и обеспечения указанных сервисных служб. Информационная инфраструктура должна формироваться в тесном сотрудничестве с региональными органами здравоохранения и российскими компаниями, работающими над созданием региональных и межрегиональных медицинских информационных систем, связывающих лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в едином информационном пространстве.
Сервисная служба холтеровского мониторинга и скрининга населения обеспечивает визуализацию для экспертов скринингового центра всех регистраторов ЭКГ и АД, подключенных к центральным клиническим системам (ЦКС) ЛПУ. ЦКС может включать центральную станцию ЛПУ, состоящую из одного или двух персональных компьютеров, к которой могут быть подключены до нескольких десятков пациентов с носимыми регистраторами данных ЭКГ, АД, передаваемых на ЦКС по радиоканалам. Комплекс помещений ЛПУ может быть оборудован беспроводной сетью Wi-Fi, в которой регистраторы представляют собой клиентские устройства, отправляющие и получающие данные по сети. Эксперты единого межрегионального скринин-гового центра будут обеспечивать амбулаторный скрининг населения в регионах и удаленную диагностику пациентов по требованию персонала на периферии. При этом будет использован клинический опыт ведущих медицинских центров России.
Сервисная служба персонального телемониторинга (СПТМ) обеспечивает непрерывный (24 часа в
сутки /7 дней в неделю) мобильный мониторинг данных у пациентов с высоким риском ВСС и осложнений БСК, носителей наружных приборов персонального телемониторинга и имплантатов с функцией телемониторинга. Система обеспечивает раннюю диагностику аритмий и ИБС, а также экстренное оповещение об угрожающих состояниях пациентов для оказания им неотложной скорой помощи. В режиме амбулаторного наблюдения индивидуальный монитор передает сообщения с физиологически значимыми данными как в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями, так и периодически, с интервалом, определяемым врачом. Приборную оснастку для удаленной диагностики и мобильного телемониторинга необходимо определять на основе имеющегося в России и в регионе клинического опыта, в сотрудничестве с компаниями, имеющими опыт не только разработки и производства сенсоров для регистрации физиологических показателей состояния человека, но и локализации технологий удаленной диагностики и телемониторинга в Российской Федерации.
Сервисная служба мониторинга приверженности лечению пациентов обеспечивает лечащего врача и соответствующее ЛПУ данными о соблюдении пациентами назначенной лекарственной терапии. Создание единого информационного пространства на основе разработанных Интернет-платформ предполагает расширение технологических возможностей системы, в частности до уровня контроля соблюдения пациентами назначений врача, что обеспечит передачу пациенту, наблюдающему врачу, клиническому центру данных о приверженности для оптимизации терапии. Такая система способствует усилению взаимодействия врача и пациента, хорошо подходит для проведения обширных наблюдений эффективности того или иного лекарственного препарата, повышает эффективность медикаментозной терапии, сокращает сроки излечения и существенно уменьшает потребление малоэффективных препаратов.
Неотъемлемой частью проекта должно стать обеспечение приборной основы центра удаленной диагностики и персонального телемониторинга, включая программное обеспечение телемедицинского сервиса. В проекте необходимо координировать деятельность медицинских учреждений с участием провайдеров мобильной связи, компаний, создающих информационные системы в сфере здравоохранения, в рамках единой системы общих организационных мероприятий.
В условиях страны с большой территорией, большими расстояниями до центров высокотехнологичной помощи телемониторинг может стать стратегическим решением проблем на периферии, связанных с ранней диагностикой и оказанием помощи больным в остром периоде заболевания, например, поможет решить проблему «золотого терапевтического окна» при остром коронарном синдроме.
Направления развития персонального
телемониторинга
Объем передаваемых с имплантата данных меняется как количественно, так и качественно по мере улучшения технических возможностей, как самих им-
плантатов, так и средств мобильной телекоммуникации. По-видимому, дальнейшее развитие телеметрии в медицинской практике будет идти по пути разработки технологий, как требующих участия пациента, так и не требующих или даже исключающих его. Развитие технических возможностей имплантируемых устройств и средств телекоммуникации создает предпосылки для расширения функций диагностики симптомов или заболеваний, незаметных пациенту или проявляющихся эпизодически. Ярким примером эффективности применения ЭКС или ИКД с функцией мобильного удаленного мониторинга является диагностика парок-сизмальной фибрилляции предсердий. Опыт работы сервисного центра Home Monitoring с применением диагностического имплантата BioMonitor (имплантируемый монитор ЭКГ) свидетельствует также о широких возможностях телемониторинга в оценке эффективности лекарственной терапии, в верификации этиологии синкопальных состояний.
В современных ЭКС и ИКД заложены многие опции, которые со временем позволят еще больше расширить показания к применению электронных импланта-тов. К этим опциям относятся такие параметры, как вариабельность интервалов RR, средний и максимальный желудочковый ритм при предсердной аритмии, рассчитываемые самими устройствами на основе измеряемых сигналов внутрисердечных электрограмм. Несомненно, более частая передача сигналов внутрисер-дечных электрограмм на основе четких медицинских критериев позволила бы расширить диагностические возможности электронных имплантатов. Достоверное определение текущего клинического статуса пациента с помощью удаленного мониторинга открывает путь к созданию методов и приборов, способных путем незамедлительного выявления экстренных ситуаций предотвращать осложнения заболеваний сердца.
Вариабельность ритма сердца (ВРС)
Анализ ВРС стал эффективным диагностическим методом [19] для изучения механизмов контроля функций сердца автономной нервной системой. ВРС широко применяется в клинической практике для оценки состояния различных звеньев системы вегетативной регуляции [19, 20]: она отражает изменения баланса симпатического и парасимпатического тонуса при остром эмоциональном стрессе, оказывающих значительное воздействие на работу сердца и приводящих к дисфункции сократительной функции левого желудочка сердца, ишемии миокарда или НРС. Неблагоприятное патологическое воздействие факторов окружающей среды вызывает общий адаптационный синдром, основой развития которого является повышение активности симпатико-адреналовой системы. Система кровообращения как чувствительный индикатор адаптационных реакций организма [20] и ВРС как генерализованный параметр отражают степень напряжения регуляторных систем, обусловленную активацией системы гипофиз-надпочечники и реакцией симпатико-адреналовой системы.
Уменьшение параметров ВРС, особенно тех, которые отражают долговременную вариабельность -индекс треугольности TI, мощность VLF (0,0033-
0,04 Гц), мощность ULF (<0,0033 Гц) и соотношение LF/HF (мощность диапазона частот 0,04-0,15 Гц к мощности диапазона частот 0,15-0,4 Гц), - является независимым предиктором сердечной смерти. У больных с гемодинамической нестабильностью (симптоматическая гипотензия) ВРС может существенно снижаться по сравнению с таковым у больных со стабильной гемодинамикой (без симптоматической гипотензии). Предполагается, что гемодинамическая нестабильность тесно коррелирует со сниженной ВРС и с нарушенным симпатическим/парасимпатическим балансом, что характеризует пациентов с ишемией миокарда. Пациенты с ИБС, сниженной систолической функцией левого желудочка и сниженной ВРС имеют наибольший риск ВСС.
ВРС как индекс автономного симпатического/парасимпатического баланса сердца, имеющий прогностическое значение, является независимым предиктором смерти у больных СН [21]. Создание имплантируемых приборов, способных постоянно регистрировать параметры ВРС, преодолело барьер на пути к получению долговременных данных о ВРС [22]. Было показано, что параметр ВРС - стандартное отклонение средних значений длины сердечных циклов SDANN (Standard Deviation of the Averages of NN intervals), постоянно измеряемый имплантируемым устройством, является независимым предиктором возникновения сердечно-сосудистых осложнений в длительном периоде наблюдения [23]. Больные СН с высоким риском смерти или госпитализации имеют существенно более низкие SDANN. Следует отметить также, что снижение SDANN предшествует возникновению клинически значимой декомпенсации СН по времени в среднем на 16 дней от времени пересечения определенного порогового значения параметра до госпитализации. Поэтому, постоянный мониторинг SDANN имплантируемым или наружным устройством может быть использован для подачи сигнала о приближающемся остром ухудшении состояния больного СН. Регистрация параметров ВРС предоставляет диагностическую информацию, имеющую большое клиническое значение и позволяющую провести стратификацию риска и оценку состояния больного СН.
Анализ ВРС может быть использован для разработки прогностических заключений на основе оценки текущего функционального состояния организма, выраженности его адаптационных ответов и состояния отдельных звеньев регуляторного механизма. В исследовании Home-CARE с применением имплантатов для электрокардиотерапии с функцией телемониторинга [24] использовалась оценка ВРС: ежедневно определялось SDANN для построения тренда ВРС. Результаты, полученные в исследовании, показывают возможность применения этого подхода для широкого круга пациентов с различными заболеваниями, сопутствующими или связанными с СН, дают новый клинический материал для разработки алгоритма предиктора осложнений для большого числа заболеваний.
ЭКГ, снятые на поверхности тела пациента (поверхностная ЭКГ), позволяют обнаружить изменения
в ориентации электрической оси сердца. Отклонения от нормального направления могут быть вызваны различными патологиями, например, изменениями массы миокарда (отклонение влево у больных артериальной гипертонией, вправо при гипертрофии правого желудочка), блокады проведения и инфаркт миокарда.
Один из методов анализа ЭКГ для выявления инфаркта миокарда основан на анализе высокочастотных компонентов (100-500 Гц) комплекса QRS (который отражает длительность периода возбуждения миокарда) и его вариабельности [25], уменьшение которых может указывать на ишемию миокарда [26].
Другой метод дифференциальной диагностики ИБС [27] основан на регистрации ЭКГ с высоким разрешением и анализом ритма для выявления уменьшения ВРС. Уменьшение ВРС и стабилизация на низком уровне считаются признаками ишемии миокарда.
Таким образом, выявление инфаркта и ишемии миокарда может стать возможным на основе регистрации сигналов ЭКГ высокого разрешения для определения относительных изменений сигналов в условиях нагрузки.
Мониторы для диагностики НРС и нарушений
реполяризации, включая ишемию миокарда
На протяжении десятилетия в клинической практике применяются различные имплантируемые мониторы ЭКГ, отличающиеся небольшим размером и удобством подкожной имплантации. Они применяются для выяснения природы синкопальных состояний неясной этиологии и могут работать без замены в течение нескольких лет. Приборы не имеют внешних электродов и регистрируют ЭКГ, автоматически распознавая эпизоды нерегулярного ритма сердца. Эти эпизоды записываются в память прибора и могут быть рассмотрены врачом в ходе амбулаторного визита пациента в клинику или переданы в сервисный центр мониторинга для определения их истинного характера в режиме on-line.
С октября 2012 г. в клинической практике европейских стран для регистрации НРС широко применяется имплантируемый регистратор событий BioMonitor, имеющий на своем корпусе 3 наружных электрода. Биомонитор регистрирует эпизоды НРС, запоминает длительные записи ЭКГ высокого разрешения и передает данные в сервисный центр телемониторинга через трансмиттер. Данные автоматически анализируются для подготовки кардио-отчета и выработки предварительного клинического решения. Они мгновенно становятся доступны врачу на его персональной странице для просмотра и принятия решения
для оптимизации лекарственной терапии или другого врачебного вмешательства.
Основываясь на накопленном опыте в области удаленного мониторинга состояния пациентов и использования имплантируемых приборов для регистрации электрической активности сердца, ВНОА разрабатывает универсальный имплантируемый монитор ЭКГ для выявления как НРС, так и патологических изменений электрического возбуждения сердца, с оценкой фаз деполяризации и реполяризации, которые позволяют оценить ишемические изменения миокарда.
Техническими и функциональными особенностями разрабатываемого прибора, отличающими его от ранее существующих моделей, являются следующие:
• сочетание малых габаритов с функцией удаленного мониторинга;
• наличие акселерометра для определения уровня нагрузки пациента;
• возможность выявления ишемии миокарда;
• новые алгоритмы для выявления клинически значимых и экстренных ситуаций.
Для выявления эпизодов ишемии миокарда, которые могут быть обусловлены острым коронарным синдромом или прогрессированием СН, разрабатываемая система, состоит из имплантируемого подкожно прибора и тонкого электрода. Данный прибор, благодаря своим конструктивным особенностям и оригинальным алгоритмам анализа сердечного ритма, ВРС и морфологии и длительности разных сегментов QRST комплекса, позволит более точно определить варианты нарушения ритма сердца и распознать или предвидеть развитие ишемии миокарда. После выявления потенциально опасных для пациента ситуаций, система будет подавать сигналы тревоги пациенту и незамедлительно передавать информацию в центр наблюдения с помощью наружного трансмиттера. Такая система позволит повысить выявляемость жизнеугрожающих ситуаций, и сократить сроки оказания квалифицированной медицинской помощи, что в свою очередь, позволит значительно снизить показатели ВСС.
Таким образом накопленный опыт работы с системами телемониторинга уже доказал необходимость их использования с целью улучшения медицинского сервиса и показал необходимость в расширении сфер использования данных систем в создании новых, более эффективных для выявления жизнеугрожающих состояний и охватывающих более широкий спектр нозоло-гий, приборов для предотвращения ВСС, повышения качества медицинской помощи населению и оптимизации здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2010; 180 с.
2. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения; по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недоста-
точность 2004; 5(1): 4-7.
3. Cleland J.G.F., Swedberg K., Follath F. The Euro Heart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur Heart J 2003; 24(5): 442-463.
4. Hutten H., Schaldach M. Telecardiology - Optimizing the Diagnostic and Therapeutic Efficacy of the Next Implant Generation // Progress in Biomedical Research
1998; 3(1): 1-4.
5. Stellbrink C., Filzmaier K., Mischke K., Loscher S., Hartmann A. Potential applications of Home Monitoring in pacemaker therapy - A review with emphasis on atrial fibrillation and congestive heart failure // Progress in Biomedical Research 2001; 6(2): 107-114.
6. Wallbruck K., Stellbrink C., Santini M. et al. The Value of Permanent Follow-up of Implantable Pacemakers - First Results of a European Trial // Biomed Tech (Berl) 2002; 47 (Suppl. 1, Part 2): 950-953.
7. Scholten M.F., Thornton A.S., Theuns D.A. et al. Twidlers Syndrome Detected by Home Monitoring Device // PACE 2004; 27: 1151-1152.
8. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation // New Engl J Med 2002; 347(23): 1825-1833.
9. Varma N., Epstein A.E., Irimpen A. et al. for the TRUST Investigators. Efficacy and Safety of Automatic Remote Monitoring for Implantable Cardioverter-Defibrillator Follow-Up // Circulation 2010; 122: 325-332.
10. Mabo P. Home Monitoring for Pacemaker Follow-Up: The First Prospective Randomised Trial // Presentation at Car-diostim 2010, Nice Acropolis, France, June 16-19, 2010.
11. Elsner C.H., Sommer P., Piorkowski C. et al. A Prospective Multicenter Comparison Trial of Home Monitoring against Regular Follow-up in MADIT II Patients: Additional Visits and Cost Impact // Proceedings Computers in Cardiology, Valencia 2006; 33: 241-244.
12. Kacet S., Guédon-Moreau L., Hermida J.S. et al. on behalf of the ECOST trial Investigators. Safety and effectiveness of implantable cardioverter defibrillator follow-up using remote monitoring: ECOST study // European Society of Cardiology, Paris, 29 August 2011. http: //www. escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Pag-es/707-2-EC0ST.aspx.
13. Hindricks G., Taborsky M., Glikson M. et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial // Lancet 2014; 384(9943): 583-590.
14. Sauberman R.B., Hsu W., Machado C.B. Technical Performance and Clinical Benefit of Remote Wireless Monitoring of Implantable Cardioverter Defibrillators. Abstract for HEART RHYTHM, San Francisco, USA, May 19-22, 2004 // Heart Rhythm 2004; 1(Suppl.): S215.
15. Lazarus A. Remote, wireless, ambulatory monitoring of Implantable pacemakers, cardioverter defibrillators, and cardiac resynchronization therapy systems: analysis of a worldwide database // PACE 2007; 30 (Suppl 1): S2-S12.
16. Ricci R.P., Morichelli L., Santini M. Remote Control
of Implanted Devices through Home Monitoring Technology Improves Detection and Clinical Management of Atrial Fibrillation // Europace 2009; 11(1): 54-61.
17. Kolominsky-Rabas P.L., Heuschmann P.U., Marschall D. et al. Lifetime Cost of Ischemic Stroke in Germany: Results and National Projections from a Population-Based Stroke Registry // Stroke 2006; 37: 1179-1183.
18. Vogtmann T., Stiller S., Marek A. et al. Workload and usefulness of daily, centralized home monitoring for patients treated with CIEDs: results of the MoniC (Model Project Monitor Centre) prospective multicentre study // Europace Advance Access published November 9, 2012; doi: 10.1093/europace/eus25.
19. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysi-ology. Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation 1996; 93: 1043-1065.
20. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. et al. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем // Вестник аритмологии 2002; 24: 65-87.
21. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UKheart) // Circulation 1998; 98(15): 1510-1516.
22. Andrikopoulos G., Tzeis S., Theodorakis G., Vardas P. Monitoring capabilities of cardiac rhythm management devices // Europace 2010; 12: 17-23.
23. Perego G.B., Landolina M., VergaraG. et al. Implant-able CRT device diagnostics identify patients with increased risk for heart failure hospitalization // J Interv Card Electrophysiol 2008; 23(3): 235-242.
24. Sack S., Wende Ch.M., Nagele H. et al. Potential value of automated daily screening of cardiac resynchronization therapy defibrillator diagnostics for prediction of major cardiovascular events: Results from Home-CARE (Home Monitoring in Cardiac Resynchronization Therapy) study // Eur J Heart Fail 2011; 13: 1019-1027.
25. Apparatus and method for Identifying Myocardial Ischemia using Analysis of High Frequency QRS Potentials. Patent application number: 20090318820. Publication date: 24.12.2009.
26. Sharir T, Merzon K, Kruchin I et al. Incremental diagnostic value of high-frequency QRS analysis for identifying stress-induced ischemia // J Am Coll Cardiol 2006; 47: 132A.
27. Method for Differential Diagnostics of Cardiac Arterial Disease. Patent of the Russian Federation No. 2322942. Publication date: 31.10.2006.
