CC BY
37
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
73
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕГИСТРА ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ.
Коваленко С.Г., Спичак И.И., Жуковская Е.В.,
Башарова Е.В., Волкова К.Б.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
Несмотря на многолетний опыт учета и систематизации сведений об онкологических заболевания у населения в СССР и Российской Федерации, проблема создания регистра онкологических заболеваний детского населения сохраняет свою актуальность. В историческом аспекте достоверному учету сведений о заболеваемости детей солидными новообразованиями и гемобластозами препятствовала разрозненность служб, оказывавших специализированную медицинскую помощь данным категориям пациентов. Помимо специализированных онкологических диспансеров, лечение маленьких пациентов проводилось также в отделениях и стационарах самого разного профиля: гематологических, нейрохирургических, ортопедических и прочих. Разобщенность различных служб, оказывавших онкологическую помощь детскому населению, приводила к недоучету от 30% до 50% онкологических заболеваний детского возраста [Двойрин В.В.,1997; Мерабишвили В.М., 1997; Чернов В.М., 1997]. По мере формирования в начале 1990-х годов службы детской онкологии и гематологии во многих регионах произошла централизация лечения и наблюдения детей с гемобластозами и опухолями на базе онкогематологических отделений, что создало предпосылки к разработке единого регистра онкологических заболеваний детского возраста.
В Челябинской области история регистрации сведений о детях с онкогематологическими заболеваниями началась практически одновременно с формированием детской гематологической службы. В начале 70-х годов прошлого столетия
развитие этой службы потребовало обеспечить возможность оперативного предоставления сведений о текущем состоянии пациентов и создания различных выборок данных. Использование первичной медицинской документации для этих целей продемонстрировало свою неэффективность, и с 1974 года на базе кабинета гематолога областной детской клинической больницы была сформирована картотека с использованием рейд-карт, содержащих паспортные данные пациента и сведения о диагнозе и снабженных цветовой маркировкой, кодирующей различные нозологические группы, текущее состояние пациента, район проживания и ряд других показателей. Такой подход обеспечил быстрый доступ к необходимым сведениям, высокую достоверность и сохранность данных о детях с заболеваниями системы крови и гемобластозами.
Прогресс в области информатики и вычислительной техники привел в конце 1980-х годов к возможности использования компьютеров в медицинской деятельности, а появление систем управления базами данных позволило значительно расширить возможности по хранению и обработке медицинской информации. Сразу после появления вычислительной техники в детском гематологическом центре совместно с сотрудниками Челябинского государственного технического университета на базе СУБД Foxpro был создан популяционный регистр детских лейкозов в Челябинской области. Экранные формы регистра соответствовали истории болезни пациентов и содержали значительное количество недостаточно формализованной информации. Несмотря на некоторое несовершенство, регистр про-
74
Информационно-аналитический журнал № 2
демонстрировал высокую эффективность при проспективном использовании. Всего в регистр вошли сведения о 542 пациентах в возрасте от 0 до 15 лет, у которых острый лейкоз был диагностирован за период с 1974 по 1994 годы. На базе регистра было проведено эпидемиологическое исследование, проанализированы территориальные особенности заболеваемости лейкозами в регионе и построены эпидемиологические модели динамики заболеваемости [Жуковская Е.В., 1998].
С начала 1990-х годов на базе детского гематологического центра Челябинской областной детской клинической больницы было создано онкогематологическое отделение, начавшее расширять контингент обслуживания детского населения за счет детей с солидными опухолями, неходжкин-скими лимфомами и лимфомами Ходжкина, регистрация которых в существующем регистре не была предусмотрена. Одновременно с этим стали очевидны и некоторые организационные сложности, связанные с недостаточностью набора формализованности регистрируемых данных для проведения некоторых видов анализа, а также с избыточным характером информации, требовавшей значительных временных затрат для ввода и актуализации сведений. В связи с этим в 1994 году было принято решение о создании новой модели регистра онкологических заболеваний детского возраста, названного нами детским канцер-регистром.
Нами были проанализированы как отечественный, так и мировой опыт создания таких регистров, существовавшие на тот момент рекомендации по использованию объема регистрируемых данных, стандартов и подходов. Кроме того, мы опирались на собственный опыт разработки регистра острых лейкозов и на наши потребности в информационном обеспечении на ближайшие годы. Основываясь на проведенном анализе, мы сформулировали основные требования к новому регистру:
• минимизация регистрируемых данных и удобство актуализации информации;
• сопоставимость полученных сведений с данными иностранных детских опухоле-
вых регистров (австралийский детский опухолевый регистр, немецкий детский опухолевый регистр, соответствующий регистр Великобритании);
• полноценное информационное взаимодействие с онкологической службой Российской Федерации;
• обеспечение мониторинга результатов терапии детей с онкологическими заболеваниями, включая вычисление выживаемости актуариальным методом;
• обеспечение анализа основных эпидемиологических показателей;
• возможность расширения наборов данных для обеспечения проведения дополнительных клинических и эпидемиологических исследований.
В качестве программного решения первоначально была выбрана СУБД Microsoft Access, с помощью которой был создан полнофункциональный прототип системы и отработаны основные организационные и программные решения. Окончательный вариант построения регистра базируется на программно-аппаратной платформе с использованием решений с открытым исходным кодом, управление производится операционной системой Linux, хранение данных реализовано на СУБД PostgresQL, интерфейс доступа к данным реализован с помощью HTTP-протокола на базе языков программирования Perl и PHP.
В состав канцер-регистра было включено основное ядро базы данных, содержащее минимально необходимый набор сведений о пациенте. Набор данных универсален для всех нозологических форм, содержит паспортные данные, сведения о диагнозе и данные динамического наблюдения за пациентом. Для регистрации случаев онкологических заболеваний и формирования отчетов используются коды топической классификации МКБ-10, морфологической классификации МКБ-О, классификации детских опухолей ICCC и рекомендации приказа МЗ РФ № 135 от 19.04.99. Изначально была предусмотрена возможность деперсонификации персональных данных с использованием универсального идентификационного номера пациента и с ограничением прав доступа к персональным дан-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
75
ным о пациенте. Для расчета популяционных эпидемиологических показателей (заболеваемость, распространенность, смертность) в составе регистра были предусмотрены обновляемые в динамике сведения о демографии детского населения. Следует отметить, что возникшие в последние годы трудности с доступом к таким сведениям ограничивают возможности регистра по эпидемиологическому анализу. Помимо основного набора сведений о пациенте и его заболевании, регистр предусматривает возможность расширения функциональных возможностей за счет дополнительных наборов данных, специфических для определенных нозологических единиц или даже для определенных категорий пациентов и обеспечивающих проведение необходимых исследований или для решения конкретных
организационно-методических задач [Коваленко С.Г., 2002].
За период с 1992 по 1995 годы информация в регистр вносилась ретроспективно, с 1996 года была начата ее проспективная регистрация. В настоящий момент в регистре находятся сведения о 1315 пациентах с гемобластозами и солидными новообразованиями, регистр активно используется как в научно-исследовательских целях, так и для оперативного планирования онкологической помощи детскому населению региона и мониторинга результатов терапии.
При анализе показателей регистра за последние годы отмечаются сравнительно стабильные показатели количества впервые выявленных пациентов с онкологическими заболеваниями (см. таблицу 1).
Таблица 1. Впервые выявленные ЗНО у детей и подростков
2008 2009 2010 Январь-октябрь 2011
Мальчиков 44 40 44 40
Девочек 39 42 41 31
ВСЕГО 83 82 85 71
При изучении возрастной структуры за 2008-2010 годы достоверных отличий не обнаружено (см. рисунок 1). Сохраняется относительно высокая доля пациентов младшей возрастной группы (1-4 года), что связано с описанным в литературе пиком заболеваемости двумя наиболее частыми в детском возрасте формами злокачественных новообразований: острым лимфоб-
ластным лейкозом и медуллобластомами; на этот же возрастной период приходятся дебюты эмбриональных рабдомиосарком, нефробластом и нейробластом, что требует особого внимания педиатров и других специалистов первичного звена медицинской помощи при наблюдении и оказании помощи пациентам данной возрастной группы.
76
Информационно-аналитический журнал № 2
Рисунок 1. Возрастная структура пациентов
■ <1 года
■ 1 - 4 год а
■ 5 - 10 лет
■ 11 - 14 лет
■ 15 - 18 лет
При анализе структуры нозологических форм за отчетный период (таблица 2) существенных отличий от литературных данных не найдено. Лидируют лимфобластные лейкозы и опухоли центральной нервной системы, что соответствует литературным данным. Вместе с тем в структуре всех опухолей детского возраста эти две группы заболеваний занимают не более 45% (рисунок 2). Приведенные сведе-
ния важно учитывать для повышения онкологической настороженности у врачей первичного звена и при планировании объемов оказания помощи и мероприятий по улучшению результатов лечения. Очевидно, для улучшения выживаемости помимо перечисленных заболеваний в первую очередь следует обратить внимание на лимфомы, мягкотканные опухоли и неф-робластомы.
Таблица 2. Нозологическая структура ЗНО у детей за отчетный период
Нозологическая форма 2008 2009 2010
Абс. % Абс. % Абс. %
Острый лимфобластный лейкоз 18 21,6% 24 29,2% 17 20%
Острый нелимфобластный лейкоз 7 8,4% 8 9,7% 6 7,0%
Хронический миелолейкоз 1 1,2% 0 0 0 0
Лимфома Ходжкина 6 7,2% 3 3,6% 7 8,2%
Неходжкинские лимфомы 6 7,2% 4 4,8% 4 4,7%
Опухоли ЦНС 17 20,4% 19 23,1% 17 20%
Нейробластома 3 3,6% 3 3,6% 4 4,7%
Ретинобластома 1 1,2% 1 1,2% 4 4,7%
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
77
Нефробластома 3 3,6% 6 7,3% 8 9,4%
Остеогенная саркома 2 2,4% 5 6,1% 3 3,5%
Саркома Юинга 2 2,4% 2 2,4% 1 1,1%
Рабдомиосаркома и другие мягкотканные саркомы 7 8,4% 3 3,6% 2 2,3%
Герминогенные опухоли 5 6,0% 1 1,2% 4 4,7%
Прочие опухоли 3 3,6% 2 2,4% 5 5,8%
Рисунок 2. Структура ЗНО у детей
■ ОЛЛ
■ ОНЛ
■ Л. Ходжкина
■ НХЛ
■ ЦНС
■ Нейробластома
■ Нефробластома
■ Остеогенная саркома
■ С. Юинга
■ Мягкотканные
■ Герминогенные
Примененный нами системный подход к организации регистра в совокупности с централизацией обслуживания детского населения с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями демонстрирует свою эффективность на протяжении 37 лет. Решения, принимаемые нами, постоянно идут в ногу со временем и используют актуальные достижения информационных технологий. Опыт, накопленный за этот период, особенно ценен в современных условиях модернизации здравоохранения и проведения автоматизации здравоохранения. Вне всяких сомнений, наш подход реализует один из региональных прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении, предусматриваемого Федеральной концепцией создания информационной системы здравоохранения. В связи с этим перед нашим коллективом встает задача по дальнейшему развитию регистра и его интеграции в соответствии с отраслевыми стандартами и регламентами в единое информационное пространство системы здравоохранения.
Следует отметить, однако, крайнюю важность соблюдения принципа сохранения доступа к накопленным данным сотрудников онкогематологического центра. Отчуждение персонала, работающего с пациентами, от данных, регистрируемых ими про этих пациентов, приводит к ряду негативных последствий, в первую очередь лишая их мотивации для работы с этими данными, резко снижая достоверность сведений и их комплаентность текущей ситуации.
В настоящий момент развитие регистра проводится в первую очередь за счет разработки и внедрения интерфейса многопользовательского доступа, что требует применения современных технологий построения информационной системы с соблюдением требований по обеспечению сохранности данных, безопасности доступа и разграничения прав. Реализация многопользовательского доступа приведет к активному вовлечению регистра в процесс диспансерного наблюдения за пациентами. По мере развития госпитальной медицинской информационной системы актуальной
78
Информационно-аналитический журнал № 2
станет также задача построения информационного обмена между МИС и регистром.
Таким образом, наш опыт создания и развития детского регистра онкологических заболеваний на базе регионального центра детской онкогематологии продемонсриро-вал целесообразность и перспективность
системного подхода. Регистр продолжает оставаться динамично развиваемой важной структурой детской онкогематологической службы Челябинской области, являясь моделью отраслевой информационной системы в составе единого информационного пространства здравоохранения.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕГИСТРА ОНКО- И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Коваленко С.Г., Спичак И.И., Жуковская Е.В., Башарова Е.В., Волкова К.Б.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Несмотря на многолетний опыт учета и систематизации сведений об онкологических заболевания у населения в СССР и Российской Федерации, проблема создания регистра онкологических заболеваний детского населения сохраняет свою актуальность. В историческом аспекте достоверному учету сведений о заболеваемости детей солидными новообразованиями и гемобластозами препятствовала разрозненность служб, оказывавших специализированную медицинскую помощь данным категориям пациентов. Помимо специализированных онкологических диспансеров, лечение маленьких пациентов проводилось также в отделениях и стационарах самого разного профиля: гематологических, нейрохирургических, ортопедических и прочих. Разобщенность различных служб, оказывавших онкологическую помощь детскому населению, приводила к недоучету от 30% до 50% онкологических заболеваний детского возраста [Двойрин В.В.,1997; Мерабишвили В.М., 1997; Чернов В.М., 1997]. По мере формирования в начале 1990-х годов службы детской онкологии и гематологии во многих регионах произошла централизация лечения и наблюдения детей с гемобласто-зами и опухолями на базе онкогематологических отделений, что создало предпосылки к разработке единого регистра онкологических заболеваний детского возраста.
В Челябинской области история регистрации сведений о детях с онкогематологическими заболеваниями началась практически одновременно с формированием детской гематологической службы. В начале 70-х годов прошлого столетия развитие этой службы потребовало обеспечить возможность оперативного представления сведений о текущем состоянии пациентов и создания различных выборок данных. Использование первичной медицинской документации для этих целей продемонстрировало свою неэффективность, и с 1974 года на базе кабинета гематолога областной детской клинической больницы была сформирована картотека с использованием рейд-карт, содержащих паспортные данные пациента и сведения о диагнозе и снабженных цветовой маркировкой, кодирующей различные нозологические группы, текущее состояние пациента, район проживания и ряд других показателей. Такой подход обеспечил быстрый доступ к необходимым сведениям, высокую достоверность и сохранность данных о детях с заболеваниями системы крови и гемобластозами.
Прогресс в области информатики и вычислительной техники привел в конце 1980-х годов к возможности использования компьютеров в медицинской деятельности, а появление систем управления базами данных позволило значительно расширить
