CC BY
87
по вопросам экспертной работы и защиты прав застрахованных граждан.
Размер финансовых санкций в расчете на одну экспертизу КМП составил в 1997г - 24,6 руб., в 1999г. - 50,0 руб., в то время как затраты на проведение одной экспертизы составили в 1997 г.. -62,3 руб., а в 1999 г. - 22,3 руб.
Таким образом, из приведенного анализа некоторых результатов вневедомственной экспертизы КМП становится видно, что определенная по-
зитивная динамика имеется, но по-прежнему, имеют место недостатки практически по всем разделам лечебно-диагностического процесса. Нам представляется, что развитие системы вневедомственной экспертизы КМП требует дальнейшего совершенствования с правовой и организационной точек зрения и активизации сотрудничества с органами управления здравоохранения по вопросам оптимизации работы сети медицинских организаций и повышения КМП.
SOME RESULTS OF INDEPENDENT EXPERTISE OF MEDICAL CARE OF THE COMPULSORY MEDICAL INSURANCE SYSTEM IN IRKUTSK REGION
S.V. Soyko, T.N. Dyadkina, N.N. Abashin, D.A. Anchutin
(Irkutsk Regional Fund of Compulsory Medical Insurance)
Some organizational, legal and statistical aspects of an activity of medical care, independent control system in Irkutsk region are considered.
Литература
Гайдаров Г.М., Смирнов С.Н., Кицул И.С., Абашин Н.Н., Панов С.Н. Дифференцированная оплата труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. - М.: Международный центр финансово-экономического развития. - 2000. - 78с.
Гришин В.В., Семенов В.Ю. Проблемы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты: Мат.
Всерос. Совещ. 18-19 сент.1996г., г.Иркутск. - М., 1997.-С.11-22.
3. Пермяков В.Д., Алексеева Т.С. Становление и перспективы развития системы обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в республике Башкортостан // Бюлл. НИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко. - 1998. - № 3. - С.48-53.
4. Щепин О.П., Таранов А.М. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2000. - №2. -С.3-7.
© БАЛАБИНА Н.М., ДУЛЬСКИЙ В.А., ЖИГАЛОВА О.В., ЗУЕВА Т.Ф., КОРАИДИ А.В., ХАПТАНОВА В.А. -УДК 362.121
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Н.М. Балабина, В.А. Дулъский, О.В. Жигалова, Т.Ф. Зуева, А.В. Кораиди, В.А. Хаптанова.
(Иркутский Государственный Медицинский Университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Май-борода, кафедра поликлинической терапии, зав. - доц. Н.М. Балабина)
Резюме. Рассматриваются перспективы развития поликлиник по следующим направлениям: укрепление материально-технической базы, увеличение объема стационар замещающих видов медицинской помощи, дальнейшее реформирование дневных стационаров поликлиник, совершенствование организационных форм первичной медицинской помощи населению в условиях работы в рамках ОМС.
В приказах М3 РФ и в концепции развития здравоохранения приоритет отдается развитию амбулаторно-поликлинической помощи, как самой дешевой и более приближенной к населению. Однако до сих пор наблюдается диспропорция объемов финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной секторов медицинской помощи, что препятствует развитию материально-технической базы и ресурсосберегающих технологий амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи. Во многих поликлиниках свыше 50% оборудования функционируют больше
10 лет и практически не пригодно к эксплуатации, что не может не сказаться на качестве амбулатор-но-поликлинической помощи.
По данным департамента здравоохранения администрации г.Иркутска в 1999 году показатель общей заболеваемости по сравнению с 1998г. возрос на 10 798,1 и составил 172 196,2 на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость составила 89 489,4 на 100 тыс. населения в (в 1998г. -82 901,9 на 100 тыс. населения). Рост первичной заболеваемости отмечается во всех возрастных группах, что предполагает более активную систе-
му ее профилактики и создание специфических клинико- и организационно-технологических структур в общей системе медицинской помощи населению (организация дневных стационарах при поликлиниках, стационаров на дому, хосписов, стационаров одного дня, центров амбулаторной хирургии, центров специализированного курсового амбулаторного лечения - СКАЛ). Все это позволит поднять лечебно-диагностический процесс в амбулаторных условиях на новый более качественный уровень и оказывать в амбулаторных условиях медицинскую помощь, в т.ч. специализированную, по своему уровню не уступающую медицинской помощи, осуществляемой в стационаре.
Учитывая выше сказанное, амбулаторно-поли-клиническая помощь должна развиваться по следующим направлениям:
1. Выделение поликлиники в самостоятельное лицо.
Только в условиях полной юридической и экономической самостоятельности поликлиника может влиять на источники финансирования, видеть результаты своего труда в денежной форме, строить свои взаимоотношения с источниками финансирования, стремиться к увеличению доходов и уменьшению расходов. Доходы можно увеличить только развивая амбулаторную службу, расширяя стационар замещающие виды медицинской помощи, внедряя новые методы диагностики и лечения. Вместе с тем необходимо уделять большое внимание развитию преемственности между поликлиникой и стационаром, обоснованности контролю направления больных из поликлиники в стационар.
2. Реформирование системы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений.
Переход финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, в зависимости от объемных показателей их деятельности к дифференцированному (в зависимости от конкретных местных условий: возрастно-полового состава населения, демографической нагрузки, экологической обстановки и т.д.) подушевому нормативу позволит обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения, улучшить качество оказания медицинской помощи и провести здраво-охраненческие мероприятия по укреплению здоровья. Применение современных подходов к оценке эффективности экономической деятельности поликлиники с учетом модели оплаты по законченному случаю.
3. Укрепление материально-технической базы поликлиник
Приведет к повышению потребительского качества медицинских услуг, поддержанию имиджа поликлиники и конкурентоспособности со стационаром. Для повышения доступности таких медицинских услуг как: ВЭМ, круглосуточное мо-ниторирование АД, пикфлоуметрия, Холтеров-ское мониторирование, исследование функций
внешнего дыхания, небулайзерная терапия, спе-лио-терапия, КВЧ-терапия, лазеро-терапия, и т.д.
4. Расширение амбулаторной помощи на дому. За счет удлинения времени приема вызовов до
18 ч., введения неотложной помощи на дому дежурными бригадами терапевтов с 18-20 часов, в выходные и праздничные дни, организации стационара на дому для лиц престарелого возраста и нетранспортабельных больных.
5. Увеличение объема помощи на дому
За счет обеспечения участковой службы автотранспортом и введения гибкой системы оплаты труда по результатам труда.
6. Расширение платной медицинской помощи За счет включения в территориальную Программу государственных гарантий на 2001 год только первостепенных видов амбулаторно-поликлинической помощи. Все остальные виды амбу-латорно-поликлинической помощи должны осуществляться за счет привлечения дополнительных средств, в т.ч. и развития платных услуг. Развитие последних даст возможность поликлиникам восполнить сумму недофинансирования, укрепить материально-техническую базу, удовлетворить спрос населения на дополнительные медицинские услуги, улучшить финансовое положение сотрудников за счет вторичной занятости, повысить рентабельность поликлиники, обеспечить частичное самофинансирование нового оборудования.
7. Совершенствование лекарственного обеспечения населения.
Доля расходов на медикаменты в поликлиниках достигает сверх 80%, что в значительной степени уменьшает расходы поликлиник на другие статьи и способствует развитию задолженности поликлиник перед аптечной сетью по бесплатным льготным медикаментам, что усиливает социальную напряженность среди населения. В связи с этим, важной задачей является выполнение гарантий по льготному лекарственному обеспечению, которым пользуется 94 тыс. чел (на 01.06.00г.). Из них в соответствии с Постановлением РФ от 30.07.94г. №890 “О государственной поддержки развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”:
A) лиц, имеющих право на бесплатное и льготное лекарственное обеспечение, по заболеваниям и другим категориям льгот - 27 тыс. чел;
Б) в соответствии с Федеральным Законом “О ветеранах” - 32 тыс. чел;
B) в соответствии с Федеральным Законом “О социальной защите инвалидов в РФ” - 35 тыс. чел.
Для полного обеспечения льготными лекарствами данной категории лиц необходимо:
- совершенствование работы по отбору определения потребности в льготных лекарственных препаратов населения и замены в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных
средств, менее эффективных препаратов более современными и малозатратными, что позволит улучшить качество амбулаторно-поликлиничес-кой помощи и получить положительный экономический эффект;
- усилить контроль за обоснованностью выписки рецептов на бесплатные лекарственные препараты.
8. Дальнейшее развитие стационар замещающей помощи (дневной 'стационар поликлиник, стационар на дому).
Известно, что лечение больного в условиях стационара обходится в несколько раз дороже, чем лечение в поликлинике, где можно создать качественные условия с малыми затратами. Так например, при сравнении общих затрат на лечение 1 больного в стационаре терапевтического отделения ГКБ №1 (средняя стоимость 1 койко/дня терапевтического и неврологического профиля на 01.06.00г. - 2 086руб.) и в условиях стационара дневного пребывания в поликлинике №1 (средняя стоимость 1 койко/дня на 01.06.00г. - 649 руб.) выявлено, что экономия средств на 1 больного составляет 1 337 руб. (64,0%). Дневной стационар поликлиники №1 организован для оказания квалифицированной медицинской помощи больным не нуждающимся в круглосуточном наблюдении и лечении. Благодаря хорошей материально-технической базы дневного стационара, создания комфортных условий для больных, хорошей диагностической базы поликлиники и прекрасно организованной работе реабилитационного отделения, они получают все необходимое обследование и лечение, что делает их более привлекательными, чем госпитализация.
Развитие системы организации медицинской помощи по типу стационара на дому, с участием членов общества Красного креста (санитарных уполномоченных медицинских сестер).
9. Реформирование дневных стационаров.
Обычно в дневном стационаре поликлиники
профиль больных - терапевтический и неврологический, что не позволяет удовлетворить потребность в стационар замещающем лечении больных других профилей. Поэтому, с целью повышения экономической эффективности работы дневных стационаров в 3 тысячелетии необходимо провести дальнейшее его реформирование с введением в штат сотрудников следующих специальностей: хирург, травматолог, окулист, ЛОР, а также вра-чей-консультантов, что позволит улучшить доступность стационарной помощи больным других профилей, начать лечение в ранние сроки заболевания, не ожидая госпитализации, сократить сроки лечения больного, расширить объем оперативной помощи в амбулаторных условиях и возможность активного оздоровления диспансерной группы лиц. При этом больной не испытывает стресса, характерного при госпитализации в больницу, а проходит лечение в привычной домашней обстановке.
10. Дальнейшее совершенствование организационных форм первичной медицинской помощи населению:
- развитие служб первичной медицинской помощи (врачей общей практики, семейные врачи) с целью повышения круглосуточной доступности первичной помощи для населения. При этом врач первичной помощи обеспечивает постоянную всестороннюю помощь своим больным, координирует направления их на консультации к другим специалистам и решает вопрос о госпитализации в стационар;
- взаимодействие разных форм организации первичной помощи (участковые врачи, врач общей практики, семейный врач) с социальными службами и службами общественного здравоохранения;
- усиление координирующей роли участковых терапевтов, что позволит снизить расходы на необоснованные консультации специалистов и низкое качество обслуживания;
- дальнейшее совершенствование системы оплаты первичной медицинской помощи с целью стимулирования оптимального соотношения первичной и специализированной медицинской помощи;
- изменение соотношение врачебного и среднего медицинского персонала в пользу последнего за счет передачи ряда функций, выполняющихся врачами, например: выполнение вызовов на дом при легком недомогании больных, профилактические мероприятия и т.д. В настоящее время на 1 должность врача приходится 4,1 должности среднего медицинского персонала. При перераспределении функциональных обязанностей, величина этого показателя должна составлять не менее
6, что позволит снизить финансовые затраты на оказание первичной медицинской помощи населению
- шире развивать работу кабинетов доврачебного осмотра;
11. Развитие информационного учета амбулаторно-поликлинических учреждений в условия ОМС:
- использование “Единого талона амбулаторного пациента” (форма 025-10/у-97), в котором регистрируется сразу посещения, обращения и медицинские услуги, карта направления в стационар в системе программного сопровождения для формирования принципа статистического и информационного управления первичной медицинской помощью. Это позволит увязать количественные показатели, используемые в первичном медико-санитарном звене помощи и стоимостных затрат на весь комплекс этих показателей (заработная плата участкового терапевта окажется прямо пропорциональной снижению объемных затрат на других этапах оказания медицинской помощи прикрепленному населению: скорой медицинской помощи, травмпункт, стационар и т.д.);
- внедрение компьютеризации.
12. Совершенствование работы поликлиники в системе ОМС:
- продолжение работы по формированию базы больных в регистратуре по каждому обращению в поликлинику и созданию 100% базы фактически обслуживаемого населения, что приведет к постепенному снижению экономических потерь из-за неучтенных людских ресурсов;
- дальнейшее совершенствование контроля за соответствием количества посещений по сданным талонам больных количеству посещений по дневникам. Что позволит снизить потери от часто встречающегося сейчас в поликлиниках этого несоответствия;
- улучшить качество проведения внутриведомственной экспертизы медицинской помощи, ее преемственность с вневедомственной экспертизой;
- реорганизация работы регистратуры операторов и статистиков, что позволит устранить очереди на обследования и прием к специалистам и в полном объеме обеспечить права больных;
- обеспечение эффективной взаимосвязи между получением дохода поликлиники и зарплатой каждого медицинского работника путем включения в организацию управления работы поликлиник элементов экономической заинтересованности сотрудников и ресурсосбережении (сотрудникам гарантируется тарифная ставка или оклад, а в целом оплата труда осуществляется по конечному результату). При невыполнении плановой функции врачебной должности или услуг сотрудника предупреждают о том, что доплату до тарифной ставки ему осуществляют за счет средств, заработанных другими.
13. Развитие кадровых ресурсов для системы амбулаторно-поликлинической помощи
Предусматривающее систематическое обучение медицинских кадров, компьютеризацию рабочих мест врачебных кадров в поликлинике.
14. Совершенствование внебольничных форм организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов:
- создание гериатрических кабинетов в поликлиниках, отделений медико-социальной помощи при поликлиниках
- взаимодействие со службой социальной защиты (центрами социального обслуживания, отделениями скорой социальной помощи на дому и т.д.)
- подготовка врачей и медицинских сестер по вопросам гериатрии для поликлиник.
15. Создание городского клинико-диагности-ческого центра для детей с аллергическими и иммунными заболеваниями на базе детской поликлиники №3 или №2, что позволит улучшить качество оказания аллергологической и иммунологической помощи детям, сократить коечный фонд пульмо- и аллергологического профиля, улучшить первичную и вторичную профилактику таких со-
циально значимых заболеваний, как бронхиальная астма и атопический дерматит.
16. Дальнейшее развитие амбулаторно-поликлинической помощи подросткам с активным взаимодействием со специалистами немедицинского профиля (психологами, юристконсультан-тами), обеспечения специализированной консультативной помощью узких специалистов: детского гинеколога, андролога, венеролога, психиатра, нарколога и т.д.
17. Совершенствование системы преемственности между поликлиникой и стационаром.
Отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром значительно затрудняет эффективность лечебно-диагностического процесса и качества его экспертизы. Так из 36 больных, умерших в инфарктном отделении ГКБ №1 при проведении анализа амбулаторного наблюдения за ними удалось получить амбулаторные карты только в 13 случаях (43,3%). Что объяснялось администрацией ЛПУ нахождением амбулаторных карт на руках у родственников умерших, либо в стационарах. Согласно данных, из представленных на анализ 13 амбулаторных карт все умершие больные имели серьезную сопутствующую патологию, тем не менее только 25% из них были осмотрены медицинскими работниками до последней госпитализации. При этом, последнее ЭКГ-исследование проводилось у 50% больных в сроки от 120 до 820 дней до госпитализации по поводу инфаркта миокарда. Данная ситуация свидетельствует об отсутствии активного лечения серьезной сопутствующей патологии у умерших больных от инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и отсутствии преемственности в работе поликлиник и стационаров.
Таким образом, смещение приоритета в оказании медицинской помощи в сторону амбулаторнополиклинических учреждений приведет к созданию действенной структуры первичного звена в здравоохранении, способной решать самые сложные задачи профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения населения.
PROSPECTS FOR THE DEVELOPMENT OF POLYCLINIC
N.M. Balabina, V.A. Dulskiy, O.V. Gigalova, T.Ph.
Zueva, A.V. Coraidi, V.A. Chaptanova
(Irkutsk State Medical University)
The prospects for the development of polyclinics on following directions are esteemed: strengthening of a material and technical base, increase of a volume a hospital of alternating kinds (views) of a medical care, further reforming of day time hospitals of polyclinics, perfecting of the organizational forms(shapes) of a primary medical care to the population in the working conditions within the framework of mandatory medical insurance.
