Научная статья на тему 'Перспективы применения N-ацетилцистеина у пациентов с длительными респираторными симптомами пост-COVID-19: данные научной литературы и собственный клинический опыт'

Перспективы применения N-ацетилцистеина у пациентов с длительными респираторными симптомами пост-COVID-19: данные научной литературы и собственный клинический опыт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
81
10
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
N-ацетилцистеин / респираторные симптомы / COVID-19 / длительные симптомы COVID-19 / N-acetylcysteine / respiratory symptoms / COVID-19 / long-term symptoms of COVID-19

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Французевич Лайне Яновна, Бобков Александр Петрович, Петряйкин Федор Алексеевич, Кравченко Наталья Юрьевна, Краснова Татьяна Николаевна

Ряд симптомов COVID-19 могут сохраняться в течение длительного времени после перенесенной острой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2; такая персистенция симптомов заболевания называется пост-COVID-19. Особую актуальность этому состоянию придает то, что оно может развиваться как после заболевания с легким течением, так и после критически острых форм болезни, независимо от интенсивности проводившегося лечения. Симптомы пост-COVID-19 разнообразны и могут проявляться усталостью, одышкой, нарушением работы сердца, когнитивными расстройствами, диссомнией, посттравматическим стрессовым расстройством, миалгией, проблемами с концентрацией внимания и головной болью. Респираторные симптомы пост-COVID-19: одышка, кашель – весьма распространены. Улучшение легочной функции и качества жизни у пациентов с пост-COVID-19 должно быть в центре внимания, поскольку такие пациенты, по всей вероятности, нуждаются как в немедикаментозных, так и в фармакологических методах реабилитации. В настоящее время нет доказательств по поводу благоприятного соотношения риск/польза от приема того или иного официнального препарата у пациентов с пост-COVID-19. Оценивается эффективность различных адъювантных методов лечения, таких как прием адаптогенов. Особенно актуальным в условиях пандемии является противовирусное действие N-ацетилцистеина (NAC), подтвержденное качественными исследованиями эффективности терапии инфекций, вызванных респираторными вирусами. С учетом множественных благоприятных потенций препарата, его назначение в качестве средства адъювантной терапии для разрешения симптоматики пост-COVID-19 теоретически может быть полезным. Наш клинический опыт позволяет предположить, что возможности NAC как средства адъювантной терапии (в дополнение к проводимым реабилитационным мероприятиям) в дозе не менее 1,2 г/сут на фоне сохраняющихся респираторных симптомов пост-COVID-19 нуждаются в изучении в качественных клинических исследованиях на больших выборках. Использование этого препарата может быть весьма перспективным, учитывая наличие уже доказанных множественных полезных потенций NAC, определяющих широкий круг показаний к назначению этого лекарственного средства.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Французевич Лайне Яновна, Бобков Александр Петрович, Петряйкин Федор Алексеевич, Кравченко Наталья Юрьевна, Краснова Татьяна Николаевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The Experience of Using N-acetylcysteine in Patients with Prolonged Post-COVID-19 Respiratory Symptoms: Literature Review and Clinical Experience

Some symptoms of COVID-19 may persist for a long time after an acute SARS-CoV-2 infection that is called post-COVID-19. It can develop both after mild disease and critically acute forms regardless of treatment intensity. Symptoms of post-COVID-19 can include fatigue, shortness of breath, cardiac dysfunction, cognitive impairment, dyssomnia, post-traumatic stress disorder, myalgia, trouble concentrating, and headache. Respiratory symptoms post-COVID-19 such as shortness of breath and cough are very common. Improving lung function and quality of life in post-COVID-19 patients should be the focus, as these patients are likely to require both non-pharmacological and pharmacological rehabilitation. There is currently no evidence of favorable risk/benefit ratio of any official drug in post-COVID-19 patients. The efficacy of various adjuvant therapies, such as the use of adaptogens, is being evaluated. Antiviral effect of N-acetylcysteine (NAC) was confirmed in studies of treatment efficacy of respiratory infections and is particularly relevant during pandemic. Multiple beneficial properties of the drug make it possible to use NAC as an adjuvant therapy to resolve post-COVID-19 symptoms. Our clinical experience suggests that potential of NAC in dose of at least 1.2 g/day as an adjuvant therapy in addition to ongoing rehabilitation measures in patients with persistent post-COVID-19 respiratory symptoms needs to be studied in high-quality clinical studies on large samples. Proven multiple beneficial potencies of NAC make the use of the drug very promising and define a wide range of indications for its prescription

Текст научной работы на тему «Перспективы применения N-ацетилцистеина у пациентов с длительными респираторными симптомами пост-COVID-19: данные научной литературы и собственный клинический опыт»

Новая коронавирусная инфекция

DOI: 10.24412/2409-6636-2021-12690

Перспективы применения ^ацетилцистеина у пациентов с длительными респираторными симптомами пост-С0УШ-19: данные научной литературы и собственный клинический опыт

Ряд симптомов COVID-19 могут сохраняться в течение длительного времени после перенесенной острой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2; такая персистенция симптомов заболевания называется пост-COVID-19. Особую актуальность этому состоянию придает то, что оно может развиваться как после заболевания с легким течением, так и после критически острых форм болезни, независимо от интенсивности проводившегося лечения. Симптомы пост-COVID-19 разнообразны и могут проявляться усталостью, одышкой, нарушением работы сердца, когнитивными расстройствами, диссомнией, посттравматическим стрессовым расстройством, миалгией, проблемами с концентрацией внимания и головной болью. Респираторные симптомы пост-COVID-19: одышка, кашель - весьма распространены. Улучшение легочной функции и качества жизни у пациентов с пост-COVID-19 должно быть в центре внимания, поскольку такие пациенты, по всей вероятности, нуждаются как в немедикаментозных, так и в фармакологических методах реабилитации. В настоящее время нет доказательств по поводу благоприятного соотношения риск/польза от приема того или иного официнального препарата у пациентов с пост-COVID-19. Оценивается эффективность различных адъювантных методов лечения, таких как прием адаптогенов. Особенно актуальным в условиях пандемии является противовирусное действие N-ацетилцистеина (NAC), подтвержденное качественными исследованиями эффективности терапии инфекций, вызванных респираторными вирусами. С учетом множественных благоприятных потенций препарата, его назначение в качестве средства адъювантной терапии для разрешения симптоматики пост-COVID-19 теоретически может быть полезным. Наш клинический опыт позволяет предположить, что возможности NAC как средства адъювантной терапии (в дополнение к проводимым реабилитационным мероприятиям) в дозе не менее 1,2 г/сут на фоне сохраняющихся респираторных симптомов пост-COVID-19 нуждаются в изучении в качественных клинических исследованиях на больших выборках. Использование этого препарата может быть весьма перспективным, учитывая наличие уже доказанных множественных полезных потенций NAC, определяющих широкий круг показаний к назначению этого лекарственного средства. Ключевые слова: N-ацетилцистеин, респираторные симптомы, COVID-19, длительные симптомы COVID-19.

Введение личестве исследований продемонстрировано, что

"Пост-СОУГО-19" - признанный термин в на- целый ряд симптомов COVID-19 может сохра-учной медицинской литературе. В большом ко- няться в течение длительного времени после пе-

Лайне Яновна Французевич - врач-пульмонолог, стажер-исследователь отдела внутренних болезней МНОЦ, ассистент кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова", ассистент кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.

Александр Петрович Бобков - стажер-исследователь отдела лабораторной диагностики МНОЦ, аспирант кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова".

Федор Алексеевич Петряйкин - аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова".

Наталья Юрьевна Кравченко - зав. организационно-методическим отделом по аллергологии-иммунологии и пульмонологии ГБУ "НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента" Департамента здравоохранения города Москвы, рук. Научно-методического центра мониторинга и контроля болезней органов дыхания ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

Татьяна Николаевна Краснова - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела внутренних болезней МНОЦ, зав. кафедрой внутренних болезней факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова", доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).

Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Французевич Лайне Яновна, frantsuzevitch@mail.ru

Л.Я. Французевич, А.П. Бобков, Ф.А. Петряйкин, Н.Ю. Кравченко, Т.Н. Краснова, А.С. Белевский

ренесенной острой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2; такая персистенция симптомов заболевания называется ^CT-COVro-^.

В клиническом руководстве по долгосрочным последствиям COVID-19 NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Национальный институт передового опыта в области здравоохранения и медицинской помощи, Великобритания) и принципах ведения пациентов с длительным COVID-19 и его отдаленными последствиями CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваний, США) пост-COVID-19 определяется одинаково, но с некоторыми нюансами [1, 2].

Так, согласно NICE, пост-COVID-19 - это симптомы, развившиеся после перенесенной острой инфекции COVID-19 или продолжающиеся >4 нед с момента дебюта заболевания, которые не могут быть объяснены альтернативным диагнозом [1]. При этом по срокам сохранения симптоматики выделяется постострый COVID-19 - персистенция симптомов от 4 до 12 нед, и пост-COVID-19, характеризующийся наличием симптоматики >12 нед [1]. По определению CDC, используемому NIH (National Institutes of Health - Национальные институты здоровья, США), пост-COVID-19 (или длительный COVID-19) - это состояние сохраняющихся последствий перенесенного COVID-19, которые продолжаются >4 нед после дебюта острой инфекции [2].

Подобно COVID-19, пост-COVID-19 может поражать несколько органов и систем организма, включая дыхательную, сердечно-сосудистую, нервную системы, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат [3-6]. Особую актуальность данному состоянию придает тот факт, что оно может развиваться как после легкого течения заболевания, так и после критически острых форм болезни, независимо от интенсивности проводившегося лечения [5, 7-9]. Так, не было отмечено значительной разницы по частоте выявления ^ct-COVID-^ у госпитализированных пациентов, получавших помощь в обычной палате или в палате интенсивной терапии [8]. Частота регистрации toct-COVID-W также не различалась в когортах больных в зависимости от типа кислородной поддержки: режим с постоянным положительным давлением на выдохе (continuous positive airway pressure, СРАР) или инвазивная вентиляция легких [7]. Наконец, в исследованиях наблюдались минимальные различия по распространенности toct-COVID-W между госпитализированными и амбулаторными пациентами [5, 9].

Несмотря на то что в проведенных исследованиях не было стандартного срока оценки симпто-

мов, характерных для nocT-COVID-19, а частота развития патологии была вариабельной (у 76% пациентов, перенесших COVID-19, симптомы заболевания сохранялись через 6 мес, у 32,6 и 87% -через 60 дней и у 96% - через 90 дней [10-13]), данные наблюдений подтверждают тот факт, что у значительной доли лиц, переболевших COVID-19, может развиться пост-COVID-19. По оценкам ONS (UK Office for National Statistics - Управление национальной статистики Великобритании), в масштабах страны распространенность пост-COVID-19 была следующей: средняя 5-недельная частота встречаемости любого характерного симптома у пациентов с диагностированным COVID-19 составила 21,0%, а 12-недельная -9,9% [14]. Это вызвало серьезную обеспокоенность министерств и парламента Великобритании, поскольку такие пациенты в период пандемии дополнительно отягощают систему здравоохранения, увеличивая вероятность ее коллапса.

Последствия COVID-19

Симптомы пост-COVID-19 разнообразны и могут проявляться усталостью, одышкой, нарушением работы сердца, когнитивными расстройствами, диссомнией, посттравматическим стрессовым расстройством, миалгией, проблемами с концентрацией внимания и головной болью [15]. Респираторные симптомы пост-COVID-19, такие как одышка и кашель, весьма распространены [7, 8], в одном из исследований сообщалось, что 43,4% из 143 пациентов продолжали жаловаться на одышку через 60 дней после дебюта COVID-19 [12]. В то же время в более крупной выборке, по оценкам ONS, частота одышки как симптома пост-COVID-19 составила 4,6% спустя 5 нед после перенесенной инфекции независимо от наличия в острой фазе заболевания респираторных симптомов или тяжести течения болезни [14].

Среди других признаков пост-COVID-19, связанных с поражением дыхательной системы, в исследованиях указываются нарушение диффузионной способности легких по оксиду углерода, снижение общей емкости легких, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких [16]. Описанные симптомы пост-COVID-19 наблюдались у госпитализированных пациентов примерно в течение 1 мес после дебюта острой инфекции, таким образом, поражение легких при COVID-19 может разрешаться на протяжении длительного времени, приобретая хронический характер течения [16].

Более того, примерно 30% стационарных пациентов с COVID-19 повторно госпитализируются с легочной эмболией, венозным застоем в лег-

мембраны

Рис. 1. Предположительный механизм развития длительных респираторных симптомов COVID-19 [15]. А - в результате хронического воспаления в окружающие ткани и системный кровоток постоянно поступают вновь синтезированные провоспалительные цитокины и активные формы кислорода (АФК). В - повреждение данными веществами эндотелия приводит к активации фибробластов, которые начинают активно синтезировать коллаген и фибронек-тин, что провоцирует развитие фиброза легочной мезенхимы. С - повреждение эндотелия, активация комплемента и тромбоцитов, тромбо-цитарно-лейкоцитарные взаимодействия приводят к выделению провоспалительных цитоки-нов, нарушению путей коагуляции и, наконец, к гипоксии, что поддерживает состояние длительного гипервоспаления и гиперкоагуляции, повышая риск тромбообразования. ИЛ - интер-лейкин, ФНО-а - фактор некроза опухоли а.

ких, изменениями по данным рентгенологических методов исследования органов грудной клетки (ОГК), например с фибротическими изменениями легких, в том числе приводящими к необратимым нарушениям дыхания, одышке [17]. Сообщается, что данное сочетание симптомов и признаков пост-COVID-19 наблюдается у 30-75% обследованных молодых пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 [17]. А у лиц с тяжелым течением пневмонии, вызванной COVID-19, распространенные поражения легочной паренхимы, альвеолярный экссудат и интер-стициальный легочный фиброз в качестве признаков пост-COVID-19 приводят как к ухудшению функции легких, так и к долгосрочному снижению качества жизни [18].

Способствование разрешению интерстици-ального фиброза легких, улучшению легочной функции и качества жизни должно быть в центре внимания у пациентов с пост-COVID-19, поскольку они, по всей вероятности, нуждаются как в немедикаментозных, так и в фармакологических методах реабилитации [18, 19].

Патанатомия и патофизиология

Как было отмечено выше, пациенты, перенесшие COVID-19, имеют риск персистенции нарушений функции легких и легочного фиброза, вызванных гипервоспалительным ответом на инфекцию SARS-CoV-2 [20].

Возможный механизм формирования длительных респираторных последствий COVID-19 представлен на рис. 1.

Немаловажным респираторным симптомом пост-COVID-19 является длительный фиброз легких по данным рентгенологических методов исследования, связанный с риском развития необратимой одышки, а также ухудшения качества жизни [18]. Механизм формирования легочного склероза, вероятно, ассоциирован со стимулированной вирусом продукцией интер-лейкина-6 (ИЛ-6), который связывается со своим рецептором ИЛ-6R, расположенным во внеклеточном домене муцина 1 (MUC1) на эпителиальных клетках легких, что замыкает порочный круг, усиливая сигнал, опосредующий стимуляцию синтеза MUC1 [17, 21, 22]. Общеизвестно, что в тканях с активными процессами фиброза продукция MUC1 повышена [17]. Таким образом, избыток ИЛ-6 вызывает, по всей видимости, избыточную экспрессию MUC1 и, как следствие, формирование фиброза. Кроме того, ИЛ-6 вызывает метаболический дисбаланс синтеза и утилизации оксида азота (II) (NO), что приводит к активации процессов тромбообразования и атеросклероза в легочных сосудах [17].

В настоящее время механизмы формирования симптоматики пост-COVID-19 не изучены до конца, поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Форум по изучению длительного COVID-19 (Long COVID Forum Group) основной приоритет в исследовании пост-COVID-19 отдают всестороннему изучению клинических характеристик заболевания, механизмов их развития и разработке терапевтических средств, направленных на модификацию и обратное развитие симптомов [23, 24].

Ведение пациентов с пост-COVID-19

В январе 2021 г. ВОЗ обновила свое руководство по COVID-19, включив в него новую главу, посвященную уходу за пациентами, перенесшими COVID-19; NIH также опубликовали свои рекомендации по лечению COVID-19, однако в обоих документах уделено мало внимания ведению пациентов с пост-COVID-19 [25, 26]. Структурированный подход к оценке, диагностике и маршрутизации таких больных впервые был предложен NICE [1]. В июне 2021 г. руководство по

nocT-COVID-19 выпустил и CDC [27]. Однако следует отметить, что медикаментозным методам лечения или реабилитации больных в документах NICE и CDC не отводится ведущая роль, поскольку нет доказательств по поводу благоприятного соотношения риск/польза от приема того или иного официнального препарата у пациентов с установленным диагнозом [1, 27]. В то же время допускается назначение нерецептурных средств, а также витаминов и других нутриентов при их дефиците, подтвержденном лабораторными исследованиями [1, 27].

В руководстве NICE рекомендуется оценивать проявление легочных симптомов, часто наблюдающихся при пост-COVID-19, по одышке, которую можно исследовать с помощью тестов на переносимость физических нагрузок, а также предлагать таким пациентам проведение рентгенологического исследования ОГК через 12 нед от момента дебюта острой инфекции и осуществление самоконтроля сатурации (SaO2) с помощью пульсоксиметра [1, 15].

Управление одышкой и другими респираторными симптомами пост-COVID-19, согласно рекомендациям специалистов клиники Мэйо, следует начинать с модификации факторов, которые их достоверно усугубляют: это, например, отказ от курения и вдыхания иных аэрозольных поллютантов, избегание воздействия экстремальных температур и выполнения физических упражнений такой интенсивности, которая вызывает одышку [28]. Немедикаментозная стратегия контроля респираторных симптомов основана на выполнении дыхательной гимнастики, проведении курса специализированной легочной реабилитации и статических упражнений, способствующих формированию правильной осанки [29-31]. Различные реабилитационные практики в рамках ранней активизации после болезни: упражнения на растяжку мышц, скручивание вокруг оси позвоночника, точечный и классический массаж - продемонстрировали благотворное влияние на развитие долгосрочных респираторных симптомов у пациентов, перенесших COVID-19 легкой степени [32].

Согласно рекомендациям NICE, пациентов с легочным фиброзом, как правило развивающимся на фоне перенесенного тяжелого COVID-19, должен лечить профильный специалист в рамках принципов руководства по ведению пациентов с идиопатическим легочным фиброзом; предполагается польза от назначения антифибротической терапии у таких пациентов [33, 34].

Таким образом, на данный момент не существует медикаментозных средств, разрешающих

симптомы, в том числе респираторные, пост-COVID-19, эффективность которых была бы доказана в крупных исследованиях. Однако опубликованы отдельные статьи с авторскими схемами терапии тех или иных состояний в рамках длительного COVID-19. Например, при лечении и профилактике легочного фиброза у пациентов с тяжелой пневмонией, обусловленной COVID-19, в стадии реконвалесценции авторы успешно применяли комбинацию системных глюкокортико-стероидов, N-ацетилцистеина (NAC) и пирфени-дона, что привело к уменьшению площади фиброза по данным рентгенологического исследования [18]. Другие авторы использовали комбинацию силденафила, эмпаглифлозина и NAC с целью лечения легочного фиброза у пациентов с пост-COVID-19 [17]. В рамках предложенного механизма развития длительных респираторных симптомов, отображенного на рис. 1, силденафил как сосудорасширяющее средство может быть полезен в восстановлении баланса синтеза и утилизации NO [19, 35]. Эмпаглифлозин оказывает ре-зорбирующее влияние на периартериальный фиброз, кроме того, снижает концентрацию конечных продуктов гликозилирования, восстанавливает активность эндотелиальной NO-синтазы, уменьшая воздействие окислительного стресса на сосудистую стенку и интерстиций [36, 37]. N-ацетилцистеин снижает активность провоспа-лительных цитокинов за счет своего антиокси-дантного действия, уменьшая эффекты порочных кругов воспаления, а также предотвращает избыточную экспрессию муцинов [38].

На сегодняшний день медикаментозное лечение пост-COVID-19 не стандартизировано и представляет собой отдельные эмпирические решения для ограниченной когорты пациентов, однако параллельно проводятся клинические исследования по изучению эффективности гипербарической оксигенации (NCT04842448), монтелукаста (NCT04695704) и дейпирфенидона (NCT04652518) для лечения респираторных проявлений пост-COVID-19. На предмет эффективности в терапии пост-COVID-19 также оцениваются различные адъювантные методы лечения, такие как прием адаптогенов (NCT04795557). Известно, что мелатонин, обладающий антиок-сидантным и противовоспалительным действием, может быть полезен при лечении длительных симптомов COVID-19 [39].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

N-ацетилцистеин

Одним из перспективных направлений в коррекции симптомов пост-COVID-19 является использование NAC в качестве средства адъювант-ной терапии. Подобно широкому кругу симпто-

матики длительных последствий COVID-19, список показаний к назначению NAC также впечатляющий и, что представляется особенно важным, пересекается с распространенными и менее часто наблюдающимися симптомами пост-COVID-19: назначение в качестве муколитическо-го средства, для лечения и профилактики острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), бронхита, хронической обструктивной болезни легких, пневмонии и идиопатического легочного фиброза, травмы легких. Кроме того, показаниями к приему NAC являются состояния, часто развивающиеся при тяжелом течении COVID-19, - воспалительные и критические системные расстройства (полиорганные поражения). Также препарат доказал свою эффективность в облегчении последствий перенесенного гриппа [40]. Наконец, наличие ингаляторных и системных форм NAC дает врачу большую возможность "маневрирования" при ведении пациента.

N-ацетилцистеин - это препарат с множественными потенциями и широким спектром применения, обладающий противовоспалительными, антиоксидантными и респираторными эффектами (например, увеличение частоты положительных исходов у пациентов с ОРДС) [41, 42]. N-ацетилцистеин способствует пополнению запасов глутатиона, обеспечивая клетку цистеи-ном в качестве его основного предшественника, что увеличивает емкость антиоксидантной системы, помогая обезвреживать токсичные метаболиты и активные формы кислорода [41-46]. Всё это помогает нормализовать энергетический баланс клеток за счет выработки аденозинтрифос-фата в митохондриях, снизить микрососудистый тонус, стабилизируя тем самым перфузию жизненно важных внутренних органов [41-46]. Кроме того, NAC снижает локальное действие BAX и CASP3 (проапоптотические агенты), достоверно увеличивая сниженную продукцию BCL2 - анти-апоптотической молекулы, блокирующей эндо-ретикулумзависимый апоптоз, вызванный высокими концентрациями цитотоксических веществ [43-46].

Особенно актуальным в условиях пандемии является противовирусное действие NAC, которое было подтверждено качественными исследованиями эффективности терапии инфекций, вызванных респираторными вирусами (грипп А и В, респираторно-синцитиальный вирус), и ассоциированных с вирусным поражением легких состояний, таких как ОРДС; препарат был рекомендован к применению в условиях пандемии гриппа [47-49].

Некоторые авторы допускают назначение пер-оральной формы NAC в качестве профилактики

последствий COVID-19 у пациентов со стабильным течением острой инфекции или в качестве непосредственной терапии пост-COVID-19 [40].

Таким образом, NAC можно характеризовать как молекулу-регулятор апоптоза и окислительно-восстановительного потенциала клеток с противовирусной и противовоспалительной активностью, в частности при инфекционных заболеваниях легких. С учетом множественных благоприятных потенций препарата, его назначение в качестве средства адъювантной терапии для разрешения симптоматики пост-COVID-19 (принимая во внимание статус пациента, противопоказания к приему и развитие возможных побочных эффектов) теоретически может быть полезным.

Клиническое наблюдение применения NAC у пациента с длительными респираторными симптомами COVID-19

Пациент П., 58 лет, 05.09.2020 поступил в отделение для лечения пациентов с COVID-19 с жалобами на одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5°C, общую слабость, мышечные боли в теле, потерю аппетита, кашель сухой или со скудным количеством мокроты.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 27.08.2020, когда стал отмечать повышение температуры тела, общую слабость. Самостоятельно принимал амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки, парацетамол 500 мг при повышении температуры тела с временным положительным эффектом. С указанными жалобами в дебюте болезни обратился к терапевту по месту жительства: назначено проведение теста с полимеразной цепной реакцией (ПЦР) для выявления вируса SARS-CoV-2 в образце назофарингеального мазка - получен отрицательный результат. Выполнена компьютерная томография (КТ) ОГК, результаты которой представлены на рис. 2.

По данным ПЦР-тестирования на вирус SARS-CoV-2 и результатам КТ ОГК установлен диагноз: COVID-19, вирус не идентифицирован (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра U07.2). 30.08.2020 начал прием назначенной противовирусной терапии (гидроксихлорохин). 02.09.2020 пациент самостоятельно обратился в коммерческую медицинскую клинику с целью проведения рентгенологического контроля состояния легких. Результаты повторной КТ ОГК представлены на рис. 3.

На фоне получаемого лечения состояние пациента с отрицательной динамикой: сохранялось повышение температуры тела до 38,5°С, появились сухой кашель, ощущение тяжести в гру-

Рис. 2. КТ ОГК пациента П. от 30.08.2020. Единичные участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" в обоих легких, занимающие менее 25% легочной ткани, - рентгенологическая картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусной этиологии (высокая вероятность COVID-19) легкой степени тяжести (КТ-1).

Рис. 3. КТ ОГК того же пациента от 02.09.2020. По сравнению с КТ от 30.08.2020 (см. рис. 2) отмечается увеличение выявленных ранее участков уплотнения в Бп, SVI правого легкого (нижняя томограмма), SX левого легкого (указано стрелкой). Объем поражения сохраняется на уровне до 25%, что соответствует легкой степени тяжести вирусной пневмонии (КТ-1).

ди при дыхании, одышка при физической нагрузке, потеря аппетита. В связи с нарастанием симптомов и ухудшением состояния пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован с подозрением на пневмонию вирусной этиологии для обследования и лечения. В приемном отделении 05.09.2020 повторно взят назофарингеальный мазок на определение вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР: результат положительный.

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Температура тела 37,3°С (на фоне приема парацетамола). Масса тела 85 кг, рост 176 см. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной влажности, цианоза нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Частота дыхания 17 в 1 мин, SaO2 при вдыхании атмосферного воздуха 96%. Артериальное давление 126/83 мм рт. ст.,

пульс на лучевой артерии 71 уд/мин. Стул регулярный оформленный. Дизурические явления отсутствуют. Среди сопутствующих патологий -ишемическая болезнь сердца, состояние после стентирования коронарных артерий от 2008 г. (получает розувастатин 10 мг/сут), гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония (метопролол 50 мг 2 раза в сутки). 05.09.2020 выполнена КТ ОГК, результаты которой представлены на рис. 4.

При поступлении назначена лекарственная терапия основного заболевания в объеме: гидр-оксихлорохин 200 мг 2 раза в сутки перорально, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки перорально, NAC 600 мг 1 раз в сутки перорально, надропа-рин кальция 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно, дек-саметазон 12 мг 2 раза в сутки внутривенно, оме-празол 20 мг 1 раз в сутки перорально, парацетамол 1000 мг при повышении температуры тела внутривенно (с 07.05.2021 внесены изменения в методические клинические рекомендации, гидр-оксихлорохин исключен. - Прим. ред.). В период

Рис. 4. КТ ОГК того же пациента от 05.09.2020. По сравнению с КТ от 02.09.2020 (см. рис. 3) визуализируется продолжающееся увеличение выявленных ранее участков уплотнения по типу "матового стекла" и появление новых участков с тенденцией к слиянию. Также отмечается процесс консолидации в участках уплотнения по типу "обратного гало" (указано стрелкой), что свидетельствует об активации фибробластов в зоне поражения [50]. Объем поражения 50-75% легочной ткани, что соответствует среднетяжелой вирусной пневмонии (КТ-3).

пребывания пациента в стационаре выполнялось лабораторное исследование показателей крови в динамике с целью контроля состояния пациента (таблица).

Несмотря на проводимое лечение, по данным лабораторных тестов крови от 08.09.2020 (см. таблицу) и инструментальных методов обследования - состояние пациента с отрицательной динамикой. С 07.09.2020 - нарастание дыхательной недостаточности ^а02 при вдыхании атмосферного воздуха 90%), в связи с чем начата инсуффля-ция увлажненным кислородом через назальные канюли ^а02 94%). Для оценки поражения легких в динамике на фоне сохранения субфебрилитета и повышения уровня С-реактивного белка 08.09.2020 до 141,52 мг/л (норма 0,00-5,00 мг/л) в тот же день была проведена КТ ОГК, результаты исследования представлены на рис. 5.

Лабораторные показатели пациента П. в динамике после госпитализации

Параметр Референсное значение 05.09.2020 08.09.2020 13.09.2020

АЛТ, ЕД/л 7,00-40,00 56,40 70,80 101,00

АСТ, ЕД/л 10,00-30,00 55,20 56,10 61,30

ЛДГ, ЕД/л 135,00-225,00 - 1145,10 672,40

Общий белок,г/л 65,00-85,00 86,00 70,80 62,40

Альбумин, г/л 35,00-50,00 39,70 34,20 37,90

Креатинин, мкмоль/л 62,00-132,00 83,00 73,00 87,00

СРБ, мг/л 0,00-5,00 51,25 141,52 1,77

Ферритин, мкг/л 20,00-250,00 - 644,20 414,60

Обозначения: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартат-аминотрансфераза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактив-ный белок.

В связи с увеличением тяжести вирусной пневмонии и развитием признаков ОРДС (цито-киновый шторм) (см. рис. 5) пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где было скорректировано проводимое лечение. Оксигенотерапия переведена в режим аппаратной поддержки СРАР с нахождением пациента в прон-позиции, отменен гидроксихлоро-хин, увеличена дозировка NAC до 3 г/сут, выполнена однократная инфузия тоцилизумаба 320 мг и проведена эскалация антибактериальной терапии с присоединением 2-го антибактериального препарата - левофлоксацина 1 г/сут.

При проведении нового объема терапии у пациента отмечена выраженная положительная динамика общего состояния в виде нормализации температуры тела, восстановления показателя SaO2 при инсуффляции увлажненного кислорода до 98%. 13.09.2020 были выполнены контрольные лабораторные тесты (см. таблицу) и КТ ОГК (рис. 6), на которых также отмечено улучшение показателей и снижение тяжести вирусной пневмонии. По решению врачебного консилиума в этот же день пациент был переведен в терапевтическое отделение стационара, где в связи с улучшением состояния, в том числе дыхательной недостаточности, оксигенотерапия осуществлялась через лицевую маску.

В результате проведенного лечения в стационаре у пациента произошло улучшение клинических и лабораторно-инструментальных показателей: нормализация температуры тела, восстановление SaO2 при вдыхании кислорода воздуха 96-98%, незначительная выраженность одышки и сухой или со скудным количеством белой мокроты кашель. В условиях стационара пациент переведен на пероральный прием метилпред-низолона 16 мг/сут, выписан 16.09.2020 для

Рис. 5. КТ ОГК того же пациента от 08.09.2020. По сравнению с КТ от 05.09.2020 (см. рис. 4) продолжающаяся трансформация участков уплотнения по типу "матового стекла" в зоны консолидации. Появление малого двустороннего гидроторакса (указано стрелками) может свидетельствовать о развитии отека легких. Общий объем поражения сохраняется на уровне 50-75% (КТ-3).

Рис. 6. КТ ОГК того же пациента от 13.09.2020. По сравнению с КТ от 08.09.2020 (см. рис. 5) отмечается положительная динамика: уменьшение количества и размера зон консолидации легочной ткани в обоих легких. Сохраняются признаки отека легких: диффузные уплотнения по типу "матового стекла" в обоих легких (указано стрелками), повышение объема гидроторакса. Отмечается снижение общего объема поражения до 25-50% легочной ткани (КТ-2).

Рис. 7. КТ ОГК того же пациента от 30.09.2020. По сравнению с КТ от 13.09.2020 (см. рис. 6) визуализируется регресс зон консолидации и двустороннего гидроторакса. Сохраняются небольшие диффузные участки уплотнения по типу "матового стекла" - остаточные изменения после перенесенной вирусной пневмонии.

продолжения лечения в амбулаторных условиях: рекомендовано продолжить прием NAC 600 мг/сут перорально, метилпреднизолона

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12 мг/сут со снижением дозы на 2 мг/сут каждый день до полной отмены, начать прием апи-ксабана 2,5 мг 2 раза в сутки для профилактики

Рис. 8. КТ ОГК того же пациента от 15.11.2020. Патологических изменений не выявлено.

тромбозов в период реконвалесценции тяжелого течения COVID-19; выполнить контроль КТ ОГК в динамике.

При плановом посещении терапевта 01.10.2020 пациент отмечал сохранение сухого или с небольшим количеством белой мокроты кашля и ощущение нехватки воздуха при выполнении физической нагрузки умеренной интенсивности, не изменившихся с момента выписки из стационара, SaO2 при вдыхании атмосферного воздуха 98%. Данные КТ ОГК от 30.09.2020 представлены на рис. 7.

В связи с отсутствием у пациента в медицинской документации заболеваний, которые могли бы быть причиной кашля и субъективного ощущения одышки, пациенту выставлен диагноз последствий перенесенного COVID-19 (пост-COVID-19). Больной продолжал прием апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки перорально и NAC 600 мг/сут. Рекомендовано продолжить непрерывный прием апиксабана до 2 мес, увеличить дозу NAC до 600 мг 2 раза в сутки; выполнить КТ ОГК 15.11.2020.

При повторном обращении к терапевту 16.11.2020 пациент отмечал отсутствие жалоб, в том числе кашля и ощущения нехватки воздуха при физических нагрузках. При опросе выяснено, что с момента последней коррекции терапии выраженность указанных симптомов постепенно

уменьшилась и они не беспокоят пациента уже в течение 4 дней. По данным КТ ОГК от 15.11.2020 патологических изменений в легких не выявлено (рис. 8). Диагноз пост-COVID-19 разрешен.

Таким образом, в представленном клиническом наблюдении респираторные симптомы и признаки сохранялись у пациента на протяжении >4 нед с момента диагностики острой инфекции COVID-19 и были расценены как последствия перенесенного COVID-19, что согласно мировым рекомендациям соответствует диагнозу пост-COVID-19. Несмотря на выполнение пациентом мер по реабилитации после перенесенной тяжелой вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, в виде дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры, у него с момента выписки и в течение 2 нед не наблюдалось значительной положительной динамики в разрешении симптомов нехватки воздуха и кашля. Однако при эскалации фармакологической поддержки в виде увеличения суточной дозы NAC с 0,6 до 1,2 г, со слов пациента, произошло снижение интенсивности ощущения нехватки воздуха и кашля, кроме того, в этот период полностью разрешились рентгенологические признаки остаточных явлений ассоциированной с COVID-19 пневмонии.

Мы не можем точно утверждать, что прием NAC в дозе 1,2 г/сут явился причиной разрешения остаточных явлений пневмонии, вызванной COVID-19, так как значительная положительная динамика была обнаружена и спустя 2 нед после выписки (см. рис. 7). Однако мы можем полагать, что именно увеличение дозы NAC значительно ускорило разрешение длительно сохранявшихся респираторных симптомов после перенесенного COVID-19.

Заключение

Наш клинический опыт позволяет предположить, что возможности NAC как средства адъю-вантной терапии (в дополнение к проводимым реабилитационным мероприятиям) в дозе не менее 1,2 г/сут на фоне сохраняющихся респираторных симптомов пост-COVID-19 нуждаются в изучении в качественных клинических исследованиях на больших выборках. Использование этого препарата в качестве дополнительной (к немедикаментозной реабилитации) фармакологической поддержки может быть весьма перспективным, учитывая активное изучение адаптогенных, в том числе антиоксидантных, препаратов в когорте таких больных, а также наличие уже доказанных множественных полезных потенций NAC, определяющих широкий круг показаний к назначению этого лекарственного средства.

1.

2.

3.

Список литературы

National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. Published: 18 Dec 2020. Last updated: 11 Nov 2021. Available from: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng188 Accessed 2022 Jan 17.

Datta SD, Talwar A, Lee JT. A proposed framework and timeline of the spectrum of disease due to SARS-CoV-2 infection: illness beyond acute infection and public health implications. JAMA 2020 Nov;324(22):2251-2.

Raman B, Cassar MP, Tunnicliffe EM, Filippini N, Griffan-ti L, Alfaro-Almagro F, Okell T, Sheerin F, Xie C, Mahmod M, Mozes FE, Lewandowski AJ, Ohuma EO, Holdsworth D, Lamlum H, Woodman MJ, Krasopoulos C, Mills R, McCon-nell FAK, Wang C, Arthofer C, Lange FJ, Andersson J, Jen-kinson M, Antoniades C, Channon KM, Shanmuganathan M, Ferreira VM, Piechnik SK, Klenerman P, Brightling C, Talbot NP, Petousi N, Rahman NM, Ho LP, Saunders K, Ged-des JR, Harrison PJ, Pattinson K, Rowland MJ, Angus BJ, Gleeson F, Pavlides M, Koychev I, Miller KL, Mackay C, Jezzard P, Smith SM, Neubauer S. Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge. EClinicalMedicine 2021 Jan 7;31:100683. Sollini M, Ciccarelli M, Cecconi M, Aghemo A, Morelli P, Gelardi F, Chiti A. Vasculitis changes in COVID-19 survivors with persistent symptoms: an [18F]FDG-PET/CT study. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2021 May;48(5):1460-6.

Dennis A, Wamil M, Kapur S, Alberts J, Badley AD, Decker GA, Rizza SA, Banerjee R, Banerjee A. Multi-organ impairment in low-risk individuals with long COVID. medRxiv 2020.10.14.20212555. Posted Oct 16 2020. doi: https://doi. org/10.1101/2020.10.14.20212555.

Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, Li P, Hu B, Wang J, Hu C, Jin Y, Niu X, Ping R, Du Y, Li T, Xu G, Hu Q, Tu L. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. The American Journal of Gastroenterology 2020 May;115(5):766-73.

Mandal S, Barnett J, Brill SE, Brown JS, Denneny EK, Hare SS, Heightman M, Hillman TE, Jacob J, Jarvis HC, Lipman MCI, Naidu SB, Nair A, Porter JC, Tomlinson GS, Hurst JR; ARC Study Group. 'Long-COVID': a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax 2021 Apr;76(4):396-8.

Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, Walshaw C, Kemp S, Corrado J, Singh R, Collins T, O'Connor RJ, Sivan M. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. Journal of Medical Virology 2021 Feb;93(2):1013-22.

Goertz YMJ, Van Herck M, Delbressine JM, Vaes AW, Meys R, Machado FVC, Houben-Wilke S, Burtin C, Posthuma R, Franssen FME, van Loon N, Hajian B, Spies Y, Vijlbrief H, van 't Hul AJ, Janssen DJA, Spruit MA. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Research 2020 Oct;6(4):00542-2020. 10. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, Kang L, Guo L, Liu M, Zhou X, Luo J, Huang Z, Tu S, Zhao Y, Chen L, Xu D, Li Y, Li C, Peng L, Li Y, Xie W, Cui D, Shang L, Fan G, Xu J, Wang G, Wang Y, Zhong J, Wang C, Wang J, Zhang D, Cao B. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. The Lancet 2021 Jan;397(10270):220-32.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

11. Chopra V, Flanders SA, O'Malley M, Malani AN, Pres-cott HC. Sixty-day outcomes among patients hospitalized with COVID-19. Annals of Internal Medicine 2021 Apr;174(4):576-8.

12. Carfi A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020 Aug;324(6):603-5.

13. Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re'em Y, Redfield S, Austin JP, Akrami A. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. EClinicalMedicine 2021 Aug;38:101019.

14. UK Office for National Statistics. Prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications. 2020. Released date: 16 Dec 2020. Available from: https:// www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/ healthandsocialcare/healthandlifeexpectancies/datasets / prevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications Accessed 2022 Jan 17.

15. Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid -mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021 Jul;374:n1648.

16. Mo X, Jian W, Su Z, Chen M, Peng H, Peng P, Lei C, Chen R, Zhong N, Li S. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. The European Respiratory Journal 2020 Jun 18;55(6):2001217.

17. Menicagli R, Limodio M, Limodio M, Casotti MT, Menicagli L. Pulmonary Covid fibrosis a new pharmaceutic approach. International Journal of Preventive Medicine 2021 Mar;12:35.

18. Zou H, Li SQ. Pulmonary fibrosis in critically ill patients with novel coronavirus pneumonia during the convalescent stage and a proposal for early intervention. Acta Pharmacologica Sinica B 2021 Aug;42(8):1376-8.

19. Isidori AM, Giannetta E, Pofi R, Venneri MA, Gianfrilli D, Campolo F, Mastroianni CM, Lenzi A, d'Ettorre G. Targeting the NO-cGMP-PDE5 pathway in COVID-19 infection. The DEDALO project. Andrology 2021 Jan;9(1):33-8.

20. Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia (trial version 7). Wai PF, editor. Chinese Medical Journal (in English) 2020 May;133(9):1087-95.

21. Dal Moro F, Livi U. Any possible role of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of severe COVID-19 infections? A lesson from urology. Clinical Immunology (Orlando, Fla) 2020 May;214:108414.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

22. Ballester B, Milara J, Cortijo J. Mucins as a new frontier in pulmonary fibrosis. Journal of Clinical Medicine 2019 Sep;8(9):1447.

23. Carson G; Long Covid Forum Group. Research priorities for Long Covid: refined through an international multi-stakeholder forum. BMC Medicine 2021 Mar;19(1):84.

24. World Health Organization. A coordinated global research roadmap. 2019 Novel Coronavirus. 12 March 2020. Available from: https://www.who.int/publications/rn/ item/a-coordinated-global-research-roadmap Accessed 2022 Jan 17.

25. World Health Organization. COVID-19 clinical management. Living guidance. 25 January 2021. Available from: https:// www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2021-01-25_who_covid-19_clinical_management.pdf Accessed 2022 Jan 17.

26. National Institute of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021. Available from: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Accessed 2022 Jan 17.

27. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19. Management of post-COVID conditions: evaluating and caring for patients with post-COVID conditions: interim guidance. Updated June 14, 2021. Available from: https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/ post-covid-management.html Accessed 2022 Jan 17.

28. Mayo Clinic. COVID-19: advice, updates and vaccines options. Shortness of breath. June 13, 2020. Available from: https://

www.mayoclinic.org/symptoms/shortness-of-breath/basics/ when-to-see-doctor/sym-20050890 Accessed 2022 Jan 17.

29. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Oct;(10):CD008250.

30. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lac-asse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Feb;(2):CD003793.

31. O'Neill S, McCarthy DS. Postural relief of dyspnoea in severe chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle strength. Thorax 1983 Aug;38(8):595-600.

32. Zha L, Xu X, Wang D, Qiao G, Zhuang W, Huang S. Modified rehabilitation exercises for mild cases of COVID-19. Annals of Palliative Medicine 2020 Sep;9(5):3100-6.

33. National Institute for Health and Care Excellence. Idiopath-ic pulmonary fibrosis in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG163]. Published: 12 June 2013. Last updated: 23 May 2017. Available from: https://www.nice.org. uk/guidance/cg163 Accessed 2022 Jan 17.

34. Torrisi SE, Kahn N, Vancheri C, Kreuter M. Evolution and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. La Presse Médicale 2020 Jun;49(2):104025.

35. Mondaini N. Phosphodiesterase type 5 inhibitors and COVID-19: are they useful in disease management? The World Journal of Men's Health 2020 Jul;38(3):254-5.

36. Chowdhury B, Luu AZ, Luu VZ, Kabir MG, Pan Y, Teoh H, Quan A, Sabongui S, Al-Omran M, Bhatt DL, Mazer CD, Connelly KA, Verma S, Hess DA. The SGLT2 inhibitor empagli-flozin reduces mortality and prevents progression in experimental pulmonary hypertension. Biochemical and Biophysical Research Communications 2020 Mar;524(1):50-6.

37. Aroor AR, Das NA, Carpenter AJ, Habibi J, Jia G, Ramirez-Perez FI, Martinez-Lemus L, Manrique-Acevedo CM, Hayden MR, Duta C, Nistala R, Mayoux E, Padilla J, Chan-drasekar B, DeMarco VG. Glycemic control by the SGLT2 inhibitor empagliflozin decreases aortic stiffness, renal resistivity index and kidney injury. Cardiovascular Diabetology 2018 Jul;17(1):108.

38. Zhang Q, Ju Y, Ma Y, Wang T. N-acetylcysteine improves oxi-dative stress and inflammatory response in patients with community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Medicine (Baltimore) 2018 Nov;97(45):e13087.

39. Bahrampour Juybari K, Pourhanifeh MH, Hosseinzadeh A, Hemati K, Mehrzadi S. Melatonin potentials against viral infections including COVID-19: current evidence and new findings. Virus Research 2020 Oct;287:198108.

40. Atefi N, Behrangi E, Mozafarpoor S, Seirafianpour F, Pei-ghambari S, Goodarzi A. N-acetylcysteine and coronavirus

disease 2019: may it work as a beneficial preventive and adjuvant therapy? A comprehensive review study. Journal of Research in Medical Sciences 2020 Nov;25:109.

41. Ershad M, Naji A, Vearrier D. N-acetylcysteine. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Last update: June 29 2021. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK537183/ Accessed 2022 Jan 17.

42. Holynska-Iwan I, Wróblewski M, Olszewska-Slonina D, Tyra-kowski T. [The application of N-acetylcysteine in optimization of specific pharmacological therapies]. Polski Merkuriusz Le-karski 2017 Sep;43(255):140-4.

43. Demiralay R, Gürsan N, Erdem H. The effects of erdosteine and N-acetylcysteine on apoptotic and antiapoptotic markers in pulmonary epithelial cells in sepsis. The Eurasian Journal of Medicine 2013 Oct;45(3):167-75.

44. Sun L, Gu L, Wang S, Yuan J, Yang H, Zhu J, Zhang H. N-ace-tylcysteine protects against apoptosis through modulation of group I metabotropic glutamate receptor activity. PLoS One 2012;7(3):e32503.

45. Liu Y, Liu K, Wang N, Zhang H. N-acetylcysteine induces ap-optosis via the mitochondria-dependent pathway but not via endoplasmic reticulum stress in H9c2 cells. Molecular Medicine Reports 2017 Nov;16(5):6626-33.

46. Sancho-Martínez SM, Prieto-García L, Prieto M, Fuentes-Calvo I, López-Novoa JM, Morales AI, Martínez-Salgado C, López-Hernández FJ. N-acetylcysteine transforms necrosis into apoptosis and affords tailored protection from cisplatin cytotoxicity. Toxicology and Applied Pharmacology 2018 Jun;349:83-93.

47. Mata M, Morcillo E, Gimeno C, Cortijo J. N-acetyl-L-cysteine (NAC) inhibit mucin synthesis and pro-inflammatory mediators in alveolar type II epithelial cells infected with influenza virus A and B and with respiratory syncytial virus (RSV). Biochemical Pharmacology 2011 Sep;82(5):548-55.

48. Zhang RH, Li CH, Wang CL, Xu MJ, Xu T, Wei D, Liu BJ, Wang GH, Tian SF. N-acetyl-l-cysteine (NAC) protects against H9N2 swine influenza virus-induced acute lung injury. International Immunopharmacology 2014 Sep;22(1):1-8.

49. Hui DS, Lee N, Chan PK, Beigel JH. The role of adjuvant im-munomodulatory agents for treatment of severe influenza. Antiviral Research 2018 Feb;150:202-16.

50. Sales AR, Casagrande EM, Hochhegger B, Zanetti G, Mar-chiori E. The reversed halo sign and COVID-19: possible histopathological mechanisms related to the appearance of this imaging finding. Archivos de Bronconeumología 2021 Jan;57:73-5. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC7383165/ Accessed 2022 Jan 17.

The Experience of Using N-acetylcysteine in Patients with Prolonged Post-COVID-19 Respiratory Symptoms: Literature Review and Clinical Experience

L.Ya. Frantsuzevich, A.P. Bobkov, F.A. Petryaikin, N.Yu. Kravchenko, T.N. Krasnova, and A.S. Belevskiy

Some symptoms of COVID-19 may persist for a long time after an acute SARS-CoV-2 infection that is called post-COVID-19. It can develop both after mild disease and critically acute forms regardless of treatment intensity. Symptoms of post-COVID-19 can include fatigue, shortness of breath, cardiac dysfunction, cognitive impairment, dyssomnia, post-traumatic stress disorder, myalgia, trouble concentrating, and headache. Respiratory symptoms post-COVID-19 such as shortness of breath and cough are very common. Improving lung function and quality of life in post-COVID-19 patients should be the focus, as these patients are likely to require both non-pharmacological and pharmacological rehabilitation. There is currently no evidence of favorable risk/benefit ratio of any official drug in post-COVID-19 patients. The efficacy of various adjuvant therapies, such as the use of adaptogens, is being evaluated. Antiviral effect of N-acetylcysteine (NAC) was confirmed in studies of treatment efficacy of respiratory infections and is particularly relevant during pandemic. Multiple beneficial properties of the drug make it possible to use NAC as an adjuvant therapy to resolve post-COVID-19 symptoms. Our clinical experience suggests that potential of NAC in dose of at least 1.2 g/day as an adjuvant therapy in addition to ongoing rehabilitation measures in patients with persistent post-COVID-19 respiratory symptoms needs to be studied in high-quality clinical studies on large samples. Proven multiple beneficial potencies of NAC make the use of the drug very promising and define a wide range of indications for its prescription. Key words: N-acetylcysteine, respiratory symptoms, COVID-19, long-term symptoms of COVID-19.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.