CC BY
22
Запрошен стагг
Guest Articles
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-002.26 DOI: 10.22141/2307-1257.9.1.2020.196910
Комиссаров К.С. ID
ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантации и гематологии»,
г. Минск, Республика Беларусь
Перспективы персонализированного лечения иммуноглобулин-А-нефропатии
For citation: Pocki. 2020;9(1):4-9. doi: 10.22141/2307-1257.9.1.2020.196910
Резюме. Поиск персонализированного лечения для пациента с иммуноглобулин-А-нефропатией (ИГАН) привлекает внимание нефрологов во всем мире. В соответствии с Инициативой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (KDIGO) персистирующая протеинурия > 1 г/сут в течение 3-6 месяцев, несмотря на проводимую поддерживающую терапию, может быть рассмотрена как показание для назначения кортикостероидов/иммуносупрессантов у пациентов с ИГАН. Оксфордская классификация и последующие исследования выявили ценность патологических факторов риска в прогрессировании болезни независимо от уровня протеинурии, кровяного давления и скорости клубочковой фильтрации в момент выполнения почечной биопсии. В то же время появились новые исследования, способствовавшие лучшему пониманию патогенетических механизмов повреждения почечной ткани при ИГАН. Этот обзор предлагает возможность использования лечения, основанного на патологических изменениях у каждого конкретного пациента с ИГАН, принимая во внимание патогенетические механизмы, преобладающие в момент выполнения почечной биопсии. Ключевые слова: иммуноглобулин-А-нефропатия; лечение; Оксфордская классификация; факторы риска; иммуносупрессия; обзор
Введение
Согласно рекомендациям международной инициативы KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) назначение глюкокортикоидов (ГК) следует рассматривать у пациентов с персистирующей протеинурией (ПУ) выше 1 г/сут после проведенного поддерживающего нефропротективного лечения препаратами, влияющими на ренинангиотензиновую систему (РАС), в максимально переносимых дозах не менее чем в течение 3—6 месяцев [1].
C момента выхода этого первого международного руководства по лечению гломерулонефритов был проведен ряд рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включая STOP-IgAN, TESTING, NEFIGAN, целью которых была оценка различных подходов к лечению пациентов с иммуноглобулин-А-нефропатией (ИГАН) с сохранной почечной функцией и ПУ выше 1 г/сут, исключая быстро прогрессирующие формы [2—4]. Основным недостатком
этих исследований было то, что они не учитывали гистопатологические изменения, так как повышение уровня ПУ может быть связано не только с активным иммуновоспалительным процессом, но и со склеротическими изменениями в почечных клубочках или с тубулярными повреждениями, а также могло свидетельствовать о гиперфильтрации в оставшихся гло-мерулах. Это объясняет, почему вышеперечисленные работы не смогли достоверно доказать преимущество иммуносупрессивного лечения над симптоматическим у пациентов с медленно прогрессирующими формами ИГАН.
Интенсивная симптоматическая терапия как основа лечения пациентов с ИГАН
Результаты исследования STOP-IgAN показали эффективность интенсивной симптоматической или так называемой поддерживающей нефропротектив-
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для корреспонденции: Комиссаров Кирилл Сергеевич, к.м.н., доцент; заведующий отделом нефрологии, почечно-заместительной терапии и трансплантации почки, Государственное учреждение «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантации и гематологии», ул. Семашко, 8, г. Минск, 220116, Беларусь; e-mail: kirill_ka@tut.by; конт. тел. +375 17 277-19-92 For correspondence: K.S. Komissarov, MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of nephrology, renal replacement therapy and kidney transplantation, State Institution "Minsk scientific
practical center of surgery, transplantation and hematology', Semashko st., 8, Minsk, 220116, Belarus; e-mail: kirill_ka@tut.by; contact phone: +375 17 277-19-92
Full list of author information is available at the end of the article.
ной терапии в нормализации уровня ПУ и замедлении прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с ИГАН, имеющих сохраненную или умеренно сниженную почечную функцию и ПУ выше
1 г/сут. Ключевыми компонентами этого подхода были применение ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента и/или блокаторов рецепторов ангио-тензина (БРА), дозы которых титровались до достижения цифр систолического артериального давления 120 мм рт.ст. и ниже и/или снижения уровня ПУ ниже 0,5 г/сут. Дополнительными лечебными мероприятиями были модификация образа жизни, включающая ограничение потребления белка с пищей до 0,8 г/кг, поваренной соли, отказ от курения и контроль компонентов метаболического синдрома. Однако эти исследования не смогли продемонстрировать дополнительных преимуществ назначения ГК или иммуносупрессантов различных фармакологических групп (ИС) с целью торможения скорости снижения почечной функции по сравнению с вышеуказанной интенсивной комбинированной нефро-протективной терапией у пациентов с ИГАН и пер-систирующей ПУ.
Результаты этого исследования убедили многих клиницистов, что использование персонализированного подхода в лечении болезни Берже уже на начальных этапах в обязательном порядке должно включать интенсивное применение поддерживающей терапии с включением лекарственных средств, контролирующих артериальное давление (иАПФ, БРА, недигидро-пиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона), соблюдением диеты с ограничением потребления белка, поваренной соли, жидкости.
Гистопатологические изменения почечной ткани позволяют модифицировать лечение у пациентов с ИГАН
Международная Оксфордская (MEST-С) классификация ИГАН выделяет гистопатологические признаки неблагоприятного течения: мезангиальную гиперклеточность (M), наличие сегментарного гломе-рулосклероза (S) и эндокапиллярной гиперклеточно-сти (E), степень тубулярной атрофии (Т) и клеточные или фиброзно-клеточные полулуния (С) [5].
Впервые прогностическая значимость этих патологических признаков Оксфордской классификации ИГАН была оценена в исследовании VALIGA (Validation Study of the Oxford Classification of IgAN) [6]. Это было крупное европейское исследование, в которое были включены 1143 пациента с различными клиническими проявлениями болезни Бер-же, разными протоколами лечения, целью которого явилась оценка исхода болезни за период 4,7 года в зависимости от гистопатологической картины болезни. В дальнейшем пациенты были разделены на
2 группы: пациенты 1-й группы получали ГК и препараты, влияющие на активность РАС, а во 2-й —
применяли изолированное использование лекарственных средств, блокирующих РАС. При этом применение метода псевдорандомизации (propensity score-matched group) позволило обеспечить сопоставимость групп по клинико-лабораторным данным и частоте встречаемости гистопатологических критериев ИГАН. Первичной конечной точкой этого исследования было 50% снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или наступление терминальной стадии ХБП, требующей начала по-чечно-заместительной терапии. Полученные результаты свидетельствовали, что использование ГК совместно с блокаторами РАС является более эффективным в снижении уровня ПУ, что способствовало лучшему клиническому прогнозу и наступлению первичной конечной точки.
Мезангиальная гиперклеточность (М1) — наиболее часто встречаемая гистопатологическая находка у пациентов с ИГАН. Согласно оригинальному определению, это более 3 клеточных ядер в одном мезан-гиальном пространстве на периферии клубочка при ШИК-окраске и толщине парафинового среза микропрепарата в 3 мкм [5].
Результаты ретроспективного анализа исследования VALIGA продемонстрировали, что пациенты с критерием М1, получившие лечение ГК, имели более низкую скорость снижения СКФ по сравнению с группой, где использовались только блокаторы РАС, — —1,8 против —6,1 мл/мин (p < 0,001) [6]. Кроме, того пациенты с М1 и уровнем ПУ > 1 г/сут имели более выраженный терапевтический эффект в отношении снижения уровня ПУ, если получали комбинированное лечение ГК с бло-каторами РАС по сравнению с лицами, находившимися только на поддерживающей терапии (80 против 57 %, р = 0,008).
В настоящее время имеется лишь одно проспективное РКИ, оценившее предсказательную ценность М1 и возможности ее коррекции с использованием ИС-терапии [7]. В этом исследовании у детей использовалось два протокола лечения: первый предполагал назначение комбинации ГК с азатиоприном, а второй — изолированный прием дипиридамола. Через 24 месяца лечения в группе ИС было отмечено достоверное снижение уровня ПУ с 1,3 до 0,22 г/сут, а при повторной нефробиопсии величина гломеруло-склероза была меньше, однако достоверных различий между группами в отношении уменьшения мезанги-альной пролиферации получено не было. Дальнейшее 10-летнее наблюдение за пациентами показало, что число детей с СКФ > 60 мл/мин было достоверно выше в группе ИС (97 против 84 %, р = 0,03), а также частота наступления терминальной стадии ХБП была ниже (5 против 15 %) [8].
Таким образом, на основании имеющихся результатов РКИ эксперты делают заключение, касающееся персонализированного подхода к лечению, что в случае наличия мезангиальной пролиферации у пациентов с ИГАН, особенно у молодых, показана ИС-
терапия, даже на ранних стадиях болезни, когда ПУ не всегда превышает 1 г/сут.
Эндокапиллярная гиперклеточность (E1) — это увеличение числа клеток внутри гломерулярного капилляра, которое ведет к сужению его просвета. Основными механизмами, которые участвуют в ее развитии, являются непосредственная пролиферация эндотелия и локальный отек в ответ на высвобождения хемокинов, вызванные образованием иммунных комплексов, содержащих агалактозили-рованный IgA, и активацией системы комплемента, а также инфильтрация клетками, ответственными за воспалительную реакцию. Например, была доказана сильная взаимосвязь между Е1 и макрофагальной инфильтрацией почечных капиллярных петель [9]. В связи с этим в большинстве клинических работ использовались различные ИС-протоколы с целью снижения этой клеточной воспалительной реакции. Комбинированное назначение микофенолата мофе-тила (ММФ) с половинной дозой преднизолона обладало более высокой эффективностью в снижении числа Е1-позитивных клубочков по сравнению с назначением полной дозы преднизолона 0,8—1 мг/кг в сутки [10]. Шестилетнее наблюдение за пациентами показало увеличение риска наступления терминальной стадии ХБП у лиц, не получавших лечение ИС (ОШ 4,7, р < 0,001) [11].
Таким образом, назначение терапии ИС пациентам с наличием Е1 и другими гистологическими признаками активного гломерулярного воспаления, включая макрофагальную инфильтрацию и/или по-лулуния, позволяет отсрочить сроки начала почечно-заместительной терапии.
Сегментарный гломерулосклероз (S1) развивается в ответ на некроз капилляров петель клубочка или повреждения эндотелия и/или подоцитов вследствие воспалительной реакции или как результат адаптивных гемодинамических изменений в ответ на вну-триклубочковую гиперфильтрацию. Проведенный субанализ изменений, наблюдаемых при сегментарном склерозе у пациентов с ИГАН, показал, что подо-цитарная гипертрофия и клубочковые верхушечные повреждения (tip lesions) были связаны с высоким уровнем ПУ, достигавшим нефротического уровня, и характеризовались неблагоприятным течением болезни [12]. Для этих вариантов повреждения характерны более высокая скорость снижения почечной функции, низкая комбинированная выживаемость по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют соответствующие гистопатологические признаки. В то же время использование ГК или других вариантов терапии ИС позволяет замедлить процесс снижения СКФ у этой когорты пациентов, что может рассматриваться как персонализированный подход к лечению ИГАН.
Все проведенные исследования, целью которых была оценка предсказательной ценности неблагоприятного исхода Оксфордской классификации у пациентов с ИГАН, показали сильную взаимосвязь между
выраженностью тубулярной атрофии/интерстици-ального фиброза (Т) и наступлением терминальной стадии ХБП и/или снижением СКФ на 50 % от исходного уровня независимо от сроков наблюдения и возраста пациентов [13].
Таким образом, индекс Т является одним из определяющих в назначении терапии ИС. Пациенты с Т2 (вовлечение более 50 % тубулоинтерстициаль-ной ткани в патологический процесс) чаще всего не отвечают на этот вариант лечения, риск побочных эффектов у них превышал терапевтическую пользу, и основной альтернативой в этой когорте будет использование блокаторов РАС или антагонистов эндо-телиновых рецепторов. В свою очередь, использование ГК у пациентов с Т1, по данным исследования VALIGA, ведет к замедлению скорости уменьшения СКФ по сравнению с пациентами, которые их не получают (—0,9 против —5 мл/мин, р = 0,02 соответственно) [13].
Экстракапиллярные пролиферативные изменения, или полулуния (С), — это пролиферация париетальных клеток капсулы Боумена — Шумлянского, которые образуют более двух слоев, при этом на долю клеток приходится более 50 % пласта. Считается, что при гломерулярных болезнях полулуния являются гистопатологическим признаком прогрессирова-ния и значительного функционального нарушения. Чаще всего это повреждение почечного клубочка свидетельствует об остром иммуновоспалительном процессе, который может закончиться спонтанным выздоровлением или прогрессировать с развитием фибротических повреждений и вовлечением большого количества клубочков. Клинический исход зависит от объема почечной ткани, вовлеченной в патологический процесс, а также своевременно назначенного лечения. Тем не менее выбор терапевтической тактики остается далеко не ясным, особенно у пациентов с ИГАН. В руководстве KDIGO по лечению гломерулонефритов считается, что вовлечение более 50 % клубочков в патологический процесс свидетельствует о быстро прогрессирующем или злокачественном течении, требующем терапии ИС, подобно лечению системных васкулитов [1]. Однако такая патологическая картина наблюдается редко и, по данным Оксфордского исследования, была обнаружена только у 1 % пациентов с ИГАН и 5 % пациентов с положительным результатом на антинейтро-фильные цитоплазматические антитела (ANCA) [5]. У пациентов с ИГАН чаще наблюдается небольшое число полулуний, что вызывает определенные сомнения при назначении агрессивного лечения. Кроме того, первоначально считалось, что полулуния не являются прогностическим маркером неблагоприятного течения, так как этот признак не был подтвержден в оригинальном Оксфордском исследовании. В то же время в обсервационных работах была показана эффективность назначения терапии ИС с целью торможения прогрессирования снижения СКФ в данной группе пациентов [14].
Последующий детальный ретроспективный анализ Оксфордского исследования и проведенных исследований в Китае и Японии выявил, что клеточные полулуния статистически достоверно коррелировали с Е1, а также свидетельствовали о неблагоприятном комбинированном исходе у пациентов без назначения ГК или альтернативного лечения ИС. В свою очередь, было установлено, что наличие полулуний в каждом 6-м клубочке (16 %) увеличивает риск про-грессирования ХБП у пациентов без использования ГК или других вариантов ИС, а если доля клубочков с экстракапиллярной пролиферацией превышает 25 %, то это ведет к неблагоприятному исходу, даже несмотря на проводимую терапию [15]. Этот системный анализ результатов мультицентровых исследований послужил основанием для разделения полулуний на индексы по частоте встречаемости С1 (1—24 %) и С2 (> 25 %) в пересмотренной Оксфордской классификации [16].
Результаты повторных биопсий, выполненных в среднем через 2 года после проведенного лечения ГК или другими вариантами терапии ИС (ММФ, циклоспорин А), продемонстрировали достоверное уменьшение доли клубочков с полулуниями [17]. Китайское проспективное РКИ подтвердило одинаковую эффективность шестимесячного назначения полной дозы ГС с комбинированным использованием половинной дозы ГК и ММФ [18].
Таким образом, персонализированный подход к лечению после исключения поражения почек при ANCA-васкулите будет зависеть от доли клубочков с наличием клеточных или фиброзно-клеточных по-
лулуний. При вовлечении в патологический процесс небольшой доли клубочков полулуния могут исчезать самостоятельно без назначения лечения ИС. Использование ГК и/или терапии ИС может быть рассмотрено у пациентов с долей полулуний более 25 % клубочков, а также у пациентов с долей полулуний более 16 % и имеющих другие признаки активности гломе-рулонефрита согласно Оксфордской классификации, такие как Е1 и/или М1.
Клинические проявления ИГАН могут дебютировать с развития нефротического синдрома. У таких пациентов чаще всего при выполнении нефробио-псии выявляются минимальные гломерулярные изменения, и предполагается, что в этом случае имеет место сочетание двух гломерулярных заболеваний (болезни минимальных изменений с нефротическим синдромом и ИГАН, которые требуют назначения стандартной терапии ГК) [19, 20].
Выводы
Таким образом, персонализированный подход к лечению ИГАН должен строиться на основании учета следующих факторов: персистирования ПУ на фоне проводимой поддерживающей терапии в течение 3—6 месяцев, оценки скорости прогресси-рования болезни, наличия признаков системных болезней или комбинации с другими гломерулопа-тиями, степени выраженности интерстициального фиброза и/или тубулярной атрофии и степени про-лиферативно-воспалительных изменений в почечном клубочке по данным пункционной нефробиопсии (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм персонализированного подхода к лечению иммуноглобулин-А-нефропатии с учетом
гистоморфологических признаков
Примечания: ПУ — протеинурия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; М1 — мезангиальная пролиферация; Е1 — эндотелиальная пролиферация; S — сегментарный склероз; Т — тубулярная атрофия; С — полулуния; ГК — глюкокортикоиды; ИС — иммуносупрессия; ММФ — микофенолат мофетил.
В то же время персонализированное лечение ИГАН должно рассматривать не только нормализацию клинико-лабораторных показателей и достижение минимальной скорости снижения СКФ, но и минимизацию риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, особенно у пациентов со сниженной почечной функцией, которым планируется назначение различных групп иммунодепрессан-тов. В связи с этим воздействие на синтез аномального IgA уже на ранних стадиях ИГАН, до отложения патогенных иммунных комплексов в мезангиальных пространствах и развития тяжелых и необратимых почечных повреждений, является актуальной задачей современной нефрологии. Такой опыт был показан во 2-й фазе клинического исследования NEFIGAN при использовании новой формулы синтетического кортикостероида будесонида с направленным путем высвобождения препарата в илеоцекальной области и адресным взаимодействием с лимфоидной тканью пейеровых бляшек, что позволило снизить уровень ПУ и стабилизировать скорость снижения СКФ [4]. Данный терапевтический подход может быть перспективным, так как он действует локально на уровне иммунной системы слизистых оболочек и без выраженных системных побочных эффектов. Для подтверждения данной гипотезы требуется проведение крупного проспективного РКИ, которое будет учитывать клинико-гистопатологические особенности пациентов с ИГАН.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
References
1. Cattran DC, Feehally J, Terence Cook HT, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Glomerulonephritis Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int. 2012;2 (2):139—274. doi:10.1038/kisup.2012.9.
2. Rauen T, Eitner F, Fitzner C, et al. Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy. N Engl J Med. 2015;373(23):2225— 2236. doi:10.1056/NEJMoa1415463.
3. Lv J, Zhang H, Wong MG, et al. Effect of Oral Methylpredniso-lone on Clinical Outcomes in Patients With IgA Nephropathy: The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(5):432-442. doi:10.1001/ jama.2017.9362.
4. Fellstrm BC, Barratt J, Cook H, et al. Targeted-release budesonide versus placebo in patients with IgA nephropathy (NEFIGAN): a double-blind, randomised, placebo-controlledphase 2b trial. Lancet. 2017;389(10084):2117— 2127. doi:10.1016/S0140-6736(17)30550-0.
5. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Roberts IS, Cook HT, et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int. 2009;76(5):546—556. doi:10.1038/ki.2009.m.
6. Tesar V, Troyanov S, Bellur S, et al. Corticosteroids in IgA Nephropathy: A Retrospective Analysisfrom the VALIGA Study. J Am Soc Nephrol. 2015;26(9):2248-2258. doi:10.1681/ASN.2014070697.
7. Yoshikawa N, Honda M, Iijima K, et al. Steroid treatment for severe childhood IgA nephropathy: a randomized, controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(3):511-517. doi:10.2215/CJN.01120905.
8. Kamei K, Nakanishi K, Ito S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial in childhood IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(6):1301-1307. doi:10.2215/CJN.08630910.
9. Soares MF, Roberts IS. IgA nephropathy: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017;26(3):165-171. doi:10.1097/ MNH.0000000000000312.
10. Hou JH, Le WB, Chen N, et al. Mycophenolate Mofetil Combined With Prednisone Versus Full-Dose Prednisone in IgA Nephropathy With Active Proliferative Lesions: A Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis. 2017;69(6):788-795. doi:10.1053/j.ajkd.2016.11.027.
11. Coppo R, Troyanov S, Bellur S, et al. Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy in cohorts with different presentations and treatments. Kidney Int. 2014;86(4):828-836. doi:10.1038/ki.2014.63.
12. Bellur SS, Lepeytre F, Vorobyeva O, et al. Evidence from the Oxford Classification cohort supports the clinical value of subclassification offocal segmental glomerulosclerosis in IgA nephropathy. Kidney Int. 2017;91(1):235— 243. doi:10.1016/j.kint.2016.09.029.
13. Coppo R, D'Arrigo G, Tripepi G, et al. Is there long-term value of pathology scoring in immunoglobulin A nephropathy? A validation study of the Oxford Classification for IgA Nephropathy (VALIGA) update. Nephrol Dial Transplant. 2018;10.1093/ndt/gfy302. doi:10.1093/ndt/gfy302.
14. DAmico G, Napodano P, Ferrario F, Rastaldi MP, Ar-rigo G. Idiopathic IgA nephropathy with segmental necrotizing lesions of the capillary wall. Kidney Int. 2001;59(2):682-692. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.059002682.x.
15. Haas M, Verhave JC, Liu ZH, et al. A Multicenter Study of the Predictive Value of Crescents in IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):691-701. doi:10.1681/ASN.2016040433.
16. Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group. Kidney Int. 2017;91(5):1014-1021. doi:10.1016/j. kint.2017.02.003.
17. Shen XH, Liang SS, Chen HM, et al. Reversal of active glomerular lesions after immunosuppressive therapy in patients with IgA nephropathy: a repeat-biopsy based observation. J Nephrol. 2015;28(4):441-449. doi:10.1007/ s40620-014-0165-x.
18. Hou JH, Le WB, Chen N, et al. Mycophenolate Mofetil Combined With Prednisone Versus Full-Dose Prednisone in IgA Nephropathy With Active Proliferative Lesions: A Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis. 2017;69(6):788—795. doi:10.1053/j.ajkd.2016.11.027.
19. Kim SM, Moon KC, Oh KH, et al. Clinicopathologic characteristics of IgA nephropathy with steroid-responsive nephrotic syndrome. J Korean Med Sci. 2009;24Suppl(Suppl 1):S44-S49. doi:10.3346/jkms.2009.24.S1.S44.
20. Lai KN, Lai FM, Chan KW, Ho CP, Leung AC, Vallance-Owen J. An overlapping syndrome of IgA nephropathy and lipoid nephrosis. Am J Clin Pathol. 1986;86(6):716-723. doi:10.1093/ajcp/86.6.716.
Получено/Received 21.01.2020 Рецензировано/Revised 04.02.2020 Принято в печать/Accepted 10.02.2020 ■
Information about author
K.S. Komissarov, MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of nephrology, renal replacement therapy and kidney transplantation, State Institution "Minsk scientific practical center of surgery, transplantation and hematology", Minsk, Belarus; ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-2648-0642.
Комсаров К.С.
ДУ «МНський науково-практичний центр xipypnï, трансплантологи та гематологи», м. МНськ, Республiка Блорусь Перспективи персоналiзованого лкування iмуноглобулiн-А-нефропатiï
Резюме. Пошук персоналiзованого лiкування для пацieнта з iмуноглобулiн-А-нефропатieю (1ГАН) привертае увагу не-фролопв у всьому свт. Вщповщно до Шщативи щодо полш-шення глобальних результатiв захворювань нирок (KDIGO) персистуюча протешурш > 1 г/добу протягом 3—6 мюящв, незважаючи на проведену пщтримуючу терапiю, може бути розглянута як показання для призначення кортикостерощв/ iмуносупресантiв у пацiентiв з 1ГАН. Оксфордська класифь кац1я i подальшi дослщження виявили цiннiсть патолопч-них факторiв ризику в прогресуваннi хвороби незалежно вщ рiвня протешури, кров'яного тиску i швидкостi клубочково'!
фшьтраци в момент виконання нирково'1 бюпси. У той же час з'явилися новi дослщження, що сприяли кращому розумш-ню патогенетичних механiзмiв ушкодження нирково'1 ткани-ни при 1ГАН. Цей огляд пропонуе можливiсть використання лшування, заснованого на патологiчних змшах у кожного конкретного пацiента з 1ГАН, з огляду на патогенетичш ме-ханiзми, що переважають у момент виконання нирково'1 бю-пси.
Ключовi слова: iмуноглобулiн-А-нефропатiя; лiкування; Оксфордська класифшацш; фактори ризику; iмуносупресiя; огляд
K.S. Komissarov
State Institution "Minsk Scientific Practical Center of Surgery, Transplantation and Hematology", Minsk, Belarus
Perspective of personalized treatment
Abstract. The search of personalized treatment for a subject with immunoglobulin A-nephropathy (IgAN) attracts attention of nephrologists all over the world. According to the Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines, persistentprotei-nuria > 1 g/day for 3—6 months despite optimized supportive care is considered as indication to corticosteroid/immunosuppressive treatment in IgAN patients. The Oxford classification study and subsequent investigations have revealed the value of pathologic risk factors in disease progression regardless of proteinuria, blood
of immunoglobulin A-nephropathy
pressure level and glomerular filtration rate at renal biopsy. Meanwhile, new studies have provided an improved understanding of the pathogenetic mechanisms leading to kidney tissue damage in IgAN. This review provides the possibility of using treatment based on pathological changes in the individual patient with IgAN, taking into consideration the pathogenetic mechanisms prevailing at the time of renal biopsy.
Keywords: immunoglobulin A-nephropathy; treatment; Oxford classification; risk factors; immunosuppression; review
