CC BY
95
УДК 616.5-002.33/35-089 Ы.Ю. Аверьянов, В.В. Слонимский ПЕРСПЕКТИВЫ КРИОТЕХНОЛОГИй В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
M.Yu. Averianov, V.V. Slonimsky CRYOTECHNOLOGY PROSPECT IN SURGICAL PRACTICE
Кировская государственная медицинская академия
Цель работы - изучить возможности современных криохирургических методик в лечении различных заболе ваний кожи и подкожной клетчатки в условиях хирургиче ского кабинета поликлиники.
Анализ результатов комплексного криохирургиче ского лечения проведён у 350 пациентов с доброкачествен ными новообразованиями кожных покровов различной локализации (папилломы, вирусные бородавки, шипицы, гемангиомы, пигментные невусы, келоидные рубцы) и 50 пациентов с гнойными заболеваниями кожи и подкож ной клетчатки, приводится краткое описание разработан ных и запатентованных нами криохирургических инстру ментов.
Снижение травматичности операции, обеспечение надёжного гемостаза, отсутствие болевого синдрома, ре цидивов, ускорение очищения раны и заживления, а также низкая себестоимость хладагента позволяют рекомендо вать использование данной методики в рутинной поликли нической практике.
Ключевые слова: криохирургия, криодеструкция, заболевания кожи и подкожной клетчатки.
The aim of our work is to study modern cryosurgery methods in different skin disease and hypoderm treatment in outpatients' surgery in a cabinet.
Analysis of complex cryosurgery treatment results was carried out in 350 patients with skin innocent new formations of different locating (papillary tumors, viral warts, plantar warts, strawberry hemangioma, keloid cicatrix) and 50 patients with abcessed skin and hypoderm diseases, we have created and patented cryosurgical appliances, brief summary is represented.
Trauma operation reduction, reliable hemostasis supply, pain syndrome and exacerbation absence, wound cleansing healing acceleration and coolant's low price offers the possibility to recommend practical usage of the method in routine outpatient's practice.
Key words: cryosurgery, cryodestruction, skin and hypoderm diseases.
Введение
На сегодняшний день амбулаторно-поли- клиническая помощь является не только самой до ступной, но и самой массовой, охватывающей око ло 80% пациентов. Перспективность дальнейшего развития амбулаторной хирургии, основанной на использовании современных малотравматичных методик, в настоящее время ни у кого не вызыва ет сомнений. Это находит своё подтверждение в том, что наряду с активным функционированием традиционных хирургических отделений поликли ник происходит расширение объёма амбулаторно- поликлинической помощи хирургическим пациен там в центрах амбулаторной хирургии и однодневных хирургических стационарах при многопрофильных лечебных учреждениях [4].
Внедрение новых методов на основе ультра звука, лазера, энергии плазмы позволило повысить эффективность и расширило возможности интра- операционных и послеоперационных санационных методик, физической и химической некрэктомии, гемостаза и др. [6].
В литературе появляется всё больше работ, по- свящённых оптимизации хирургического лечения путём воздействия на каждый из этапов раневого процесса различными физическими факторами [3, 5, 2, 10].
Одним из дополнительных физических мето дов, наиболее актуальных в настоящее время, явля ется местное криовоздействие.
Криомедицина - это раздел науки, изучающий методы отведения теплоты с помощью сверхниз ких температур, стремящихся к абсолютному нулю, для достижения максимальной эффективности лече ния [1].
Криохирургия - это способ лечения больных с хирургическими заболеваниями низкотемператур ной деструкцией патологической ткани.
Криодеструкция - процесс необратимого крио генного разрушения клеток и тканей [7].
Факторами, обусловливающими необратимую деструкцию клеток при замораживании, являются:
-значительная дегидратация клеток в процессе образования экстра- и интрацеллюлярного льда, ве дущая к резкому повышению концентрации электро литов в клетках и осмотическому шоку;
-механическое повреждение клеточных мем бран острыми кристаллами льда, а также сдавлива ние клеточных тел этими кристаллами;
-денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах;
-прекращение подвижности цитоплазмы, так называемый термальный шок;
-остановка кровообращения в замороженном объёме ткани, ведущая к развитию очага ишемиче- ского некроза.
Общие правила криодеструкции должны вклю чать в себя:
1.Максимально медленное охлаждение тка ней. Оптимальный режим - 0,5 градуса С в минуту.
2.Конечная температура охлаждения не долж на превышать 40 градусов.
3. Продолжительность экспозиции после до стижения указанной критической температуры должна составлять не менее 10 минут.
4. Обеспечение активного оттаивания обледе невших тканей за счёт применения искусственного подогрева.
5. Проведение повторных циклов заморажива ния и оттаивания.
6.Применение средств, повышающих чув ствительность клеток к холоду.
7. Использование криопротекции здоровых тканей, окружающих зону криодеструкции.
Материалы и методы
В хирургическом кабинете поликлиники № 1 НУЗ «Отделенческая больница на станции Киров ОАО «РЖД» криовоздействие применяется с 2008 года. Методика использована у 350 пациентов в воз расте от 18 до 70 лет с доброкачественными новооб разованиями различной локализации (табл. 1).
Таблица № 1 Использование криодеструщии в лечении доброкачественных ^новообразований
Нозологические формы Количество пациентов
Абс. %
Папилломы 152 43,4
Вирусные бородавки 130 37,14
Шипицы 40 11,4
Гемангиомы 15 4,3
Пигментные невусы 8 2,3
Келоидные рубцы 5 1,43
Всего 350
Среди оперированных больных пациенты с вирусными бородавками и папилломами составили 80,54%. Криохирургическое лечение применялось также для деструкции келоидных рубцов, пигмент ных невусов, гемангиом с полным выздоровлением и хорошим косметическим эффектом. Время экспо зиции во всех случаях составило от 30 до 45 секунд в каждой точке в зависимости от размеров образо вания. Криодеструкция проводилась однократно (табл. 2).
Таблица^№ 2 Время криодеструкции в зависимости от размеров образования
Размеры образования (см в диаметре) Время экспозиц ии (сек.) Количество манипуляций
До 0,5 30 однократно
0,5-1 35-40 однократно
1-2 45 однократно
2,5 и более Более 45 поэтапная криодеструкция
Рецидивы заболевания отмечены нами у паци ентов с бородавками и папилломами вирусной этио логии, что было обусловлено наличием невыявлен- ных образований других локализаций (табл. 3).
Таблица № 3
Нозологические формы Количеств о случаев Частота рецидивов
абс. %
Папилломы 152 1 0,7
Вирусные бородавки 130 4 3,1
Комплексное криохирургическое лечение боль ных с различными гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки предпринято в 50 случаях (табл. 4).
Таблица № 4
Нозологические формы Количество случаев Средние сроки нетрудоспособности
Инфицированна я 8 7,2
атерома
Инфицированна я мозоль 3 4
Нагноившаяся 7 10
рана
Фурункул 14 6,5
Панариций 6 7
Гидраденит 7 8
Воспалительная 5 8,5
гранулема
Всего 50 7,3
При криохирургическом лечении использо вались простейшие наборы для криодеструкции со сменными
металлическими наконечниками, ватные и марлевые тампоны на инструменте, предназначен ные для работы контактным способом (рис.1). Крио деструкция проводилась однократно.
Использование криогенного аппарата (криорас- пылителя) позволило обрабатывать («продувать») парами жидкого азота карманы и полости, недоступ ные для контакта с наконечником обычного криохи рургического аппликатора.
Рис. 1. Простейший набор инструментов Время экспозиции составило 30-45 секунд с целью обеспечения полного промерзания стенок гнойной полости на глубину 1-2 мм (рис. 2, 3).
Рис. 2. Воздействие жидким азотом на очаг воспаления Контроль микрофлоры в области гнойного об разования осуществлялся дважды: первый - после вскрытия гнойника, повторный - через 24 часа.
Проведена сравнительная оценка количества высеваемых на питательных средах микроорганиз мов при традиционной методике лечения и с исполь зованием криодеструкции стенок гнойной полости (табл. 5). Забор материала осуществляли из самых глубоких слоёв раны с последующим посевом на среды для аэробных и анаэробных микроорганиз мов. Транспортировка образцов осуществлялась с помощью стерильной транспортировочной среды Эймса.
Исследования показали, что количество жиз неспособных возбудителей инфекции в ране при ис пользовании криодеструкции значительно ниже, чем в группе сравнения.
В процессе работы нами сконструированы и защищены патентами новые криохирургические ин струменты, а их опытные образцы апробированы в клинической практике.
Наконечник для криодеструктора (патент - 109402 РФ), состоящий из полой трубки, расширяю щейся к одному из концов, отличающийся тем, что трубка по всей длине выполнена с выемкой в виде жёлоба, причём узкий конец наконечника наделён не менее чем одним пазом (рис. 4). Применение пред лагаемого инструмента позволяет избежать эффекта адгезии с дном полостного образования, обеспечить беспрепятственную доставку хладагента в патологи ческие полости, оптимизировать циркуляцию хлада гента в ране, беспрепятственно удалять его излишки, снизить травматичность тканей за счёт уменьшения разреза [8].
Рис. 3. Криодеструкция стенок гнойной полости
Возбудитель инфекции Без криодеструкции С использованием криодеструкции
Первый день Второй день Первый день Второй день
Staphylococcus aureus 106-107 104-105 106-107 102-103
Staphylococcus intermedius 106-107 104-105 106-107 102-103
Peptostreptococcus 0-106 0-102 0-106 0
Porphysomonas asaccharolytica 0-106 0-103 0-106 0
Prevotella intermedia 0-104 0-102 0-104 0
Fusobacterium nucleatum 0-105 0-104 0-105 0
Bacteroides 0-103 0 0-103 0
Количественная оценка
Таблица № 5
[ичия возбудителя в ране
Криозахват для компрессионной криодеструкции и криоаппликации (патент - 111421 РФ) (рис. 5), включающий рабочие части в виде движущихся навстречу друг другу бранш с режущими поверхно стями, соединённых с помощью винта, зажим с за щёлкой кольца, отличающийся тем, что бранши вы полнены с шарообразным наконечником [9].
Использование криозахвата с шарообразным наконечником возможно как для криокомпрессион- ной деструкции, так и для криоаппликации с целью санации и деструкции стенок патологических поло стей.
Заключение
На сегодняшний день применение криотех- нологий в общехирургической практике лечебных учреждений Кировской области ограничено лишь удалением поверхностных патологических образо ваний кожи и слизистых оболочек, а опыт криоде-
струкции в лечении гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки и других интраоперационных криохирургических вмешательств практически от сутствует.
Между тем, как показали результаты собствен ных наблюдений, низкая себестоимость оборудова ния, простота и доступность применяемых методик, обеспечивающих минимальную травматизацию тка ней, стойкие положительные результаты в отдалён ном периоде с хорошим косметическим эффектом и сокращение сроков нетрудоспособности больных позволяют считать криохирургию в лечении именно данной патологии одним из наиболее перспективных направлений в поликлинической медицине.
Список литературы
1.Архаров А.М. Парадоксы практической криоме- дицины / А.М. Архаров, И.С. Чернышев // Медицинская криология: Сб. науч. трудов. Н. Новгород. 2004. Вып. 5. С. 10-29.
2.Бондаренко В.М. Эффект фотодинамического воз действия металлокомплексов производных хлорина Е6 на условно-патогенные бактерии с использованием сверхъяр ких светодиодов «холодного» белого света / В.М. Бонда ренко, Г.Н. Коновалова, Е.В. Николаева и др. // Лазерная медицина. 2008. Вып. 2. Т. 12. С. 26-30.
3.Гейниц А.В. Комплексное применение фотодина мической низкоинтенсивной лазерной терапии в сочета нии с биологически активными покрытиями при лечении больных с карбункулами кожи / А.В. Гейниц, Н.Т. Гульму- радова, В.А. Дербенев, В.В. Петушков // Лазерная медици на. 2005. Т. 9. Вып. 1. С. 12-15.
4.Даненков B.C. Лечение острой гнойной патологии в практике центра амбулаторной хирургии / С.В. Данен ков, Е.А. Оганесян, А.А. Белозор, Г.Т. Ватолина // Амбула торная хирургия. 2006. № 3. С. 57-58.
5.Ларичев А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и раневой инфекции / А.Б. Ларичев // Российский медицинский журнал. 2005. № 4. С. 44-48.
6.Низовой А.В. Сравнение различных способов некр- эктомии в эксперименте / А.В. Низовой, В.А. Шафали- нов, Е.М. Фоминых и др. // Инфекции в хирургии. 2010. № 4. С. 76-80.
7.Прохоров Г.Г. Основы криохирургии / Г.Г. Прохо ров // Медицинская криология: Сб. науч. трудов. Н. Новго род. 2004. Вып. 5. С. 171-186.
8.Патент - 109402 РФ, МПК: A61B18/02. Наконеч ник для криодеструктора / М.Ю. Аверьянов, В.И. Коченов, В.В. Слонимский; Кировская гос. медицинская академия. № 2010147172/14; Заяв. 18.11.2010; Опубл. 20.10.2011; Бюл. № 29.
9.Патент - 111421 РФ, МПК: A61B18/02. Криозахват для компрессионной криодеструкции и криоаппликации / М.Ю. Аверьянов, В.И. Коченов, В.В. Слонимский; Киров ская гос. медицинская академия. № 2011118774/14; Заяв. 10.05.2011; Опубл. 20.12.2011; Бюл. № 35.
10.Ke-Cheng Xu. Percutaneous cryosurgery for the treatment of hepatic colorectal metastases / Xu Ke-Cheng, Niu Li-Zhi, He Wei-Bing et al. // World J Gastroenterol. 2008. March 7. № 14 (9). Р. 1430-1436.
Сведения об авторах
Аверьянов Михаил Юрьевич: тел. раб.: +7(8332) 604-244, е-mail: averyanovmu@rambler.ru.
Слонимский Владимир Владимирович: тел. раб.: +7(8332)-604-027, е-mail: vladimirvsl.77@mail.ru.
610001, Российская Федерация, Октябрьский пр-т, д. 151, кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», на базе Отделен ческой клинической больницы на ст. Киров ОАО «РЖД».
