ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ТРОЙНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Окорокова Татьяна Олеговна; Крючкова Ольга Николаевна

УДК 616.12-008.331.1

Б01 10.34014/2227-1848-2023-3-67-78

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ТРОЙНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Т.О. Окорокова1, О.Н. Крючкова2

1 ГБУЗ РК «Керченская больница № 1 им. Н.И. Пирогова», г. Керчь, Россия;

2 ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»,

г. Симферополь, Россия

Рекомендуемая в настоящее время стартовая двойная антигипертензивная терапия (АГТ) приводит к низкому уровню контроля артериального давления (АД), а большинству пациентов для достижения целевых уровней требуется назначение минимум трех лекарственных препаратов. В отличие от зарубежных источников отечественные публикации, касающиеся стартовой тройной АГТ, нами не обнаружены.

Цель. Сравнить стратегии традиционного пошагового назначения тройной АГТ и стартового использования трех гипотензивных препаратов.

Материалы и методы. Участники исследования были разделены на 2 группы: пациенты, получавшие традиционную двойную терапию с последующим усилением третьим лекарственным агентом (п=59), и пациенты, получавшие стартовую тройную АГТ (п=57). Частота назначения препаратов, а также дозы лекарственных средств были сопоставимы. Обследование проводилось согласно действующим стандартам медицинской помощи взрослым при АГ в стационаре. За целевой уровень АД принимались значения менее 140/90 мм рт. ст. Уровень офисного АД оценивался через 1 и 3 мес., контроль суточного мониторинга АД проводился спустя 12 нед. лечения. Результаты. Проведенный анализ факторов сердечно-сосудистого риска не выявил межгрупповых различий (р>0,05). Обе схемы лечения продемонстрировали как снижение частоты жалоб, так и сопоставимую частоту нежелательных побочных реакций (р>0,05). Межгрупповое сравнение через 1 мес. лечения продемонстрировало более низкие уровни САД и ДАД (р<0,001), а также более значимое снижение АД по сравнению с исходным уровнем (р<0,001) во 2-й группе. Шанс достижения контроля АД при применении традиционной схемы составил 0,20, при использовании стартовой тройной АГТ - 2,35. Отношение шансов составило 11,53 (95 % ДИ 4,76; 27,96). Выводы. Стартовая тройная АГТ имеет преимущество перед традиционным назначением ввиду более быстрого достижения целевых уровней АД. Учитывая сопоставимую эффективность и частоту нежелательных побочных реакций, данная стратегия может представлять интерес для дальнейшего изучения и внедрения в практическую медицину.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, стартовая антигипертензивная терапия, тройная терапия, артериальное давление.

Введение. Стартовая двойная антигипертензивная терапия (АГТ) на сегодняшний день является рекомендованной стратегией для большинства пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ) [1-3]. Впервые о возможностях использования сразу двух препаратов с различным механизмом действия заговорили уже в 2003 г. (в отчете ЖС 7 рекомендовалось рассмотреть возможность назначения двух веществ у пациентов, чье артериальное давление (АД) превышает целевой уровень более чем на 20/10 мм рт. ст.) [4]. О преимуществах стартового назначения

двух гипотензивных препаратов свидетельствовали результаты проведенных в дальнейшем системных обзоров и метаанализов клинических исследований [5-8]. Для окончательного признания потребовалось около 15 лет. Этому в особенности поспособствовали результаты исследования SPRINT, свидетельствующие о необходимости интенсивного снижения АД и ужесточения целевых цифр контроля [9]. Тем не менее стартовая двойная АГТ не продемонстрировала ожидаемого результата, а уровень контроля АД на сегодняшний день в популяции остается неудовлетво-

рительным [2, 10]. В поисках более эффективной стратегии снижения АД были предприняты попытки назначения стартовой трех- и даже четырехкомпонентной низкодозовой терапии [11-17]. Крупнейшим стало многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование QUARTET (NCT03640312 США; ACTRN12616001144404 Австралия и Новая Зеландия), продемонстрировавшее эффективность, удовлетворительную переносимость и простоту стратегии, основанной на применении квадропилюлей [14, 15, 17]. В 2023 г. опубликованы результаты метаанализа 18 клинических испытаний стартовой низкодозовой многокомпонентной терапии, подтверждающие преимущества последней перед монотерапией в полной дозировке [18]. Одним из основных достоинств стартовой агрессивной тактики лечения пациентов с неконтролируемой АГ считается быстрое достижение целевых уровней АД при сопоставимом с традиционной схемой числе нежелательных побочных реакций [11-17]. Это согласуется с рекомендациями ESH/ESC, гласящими, что время, необходимое для достижения контроля АД, является важным фактором, особенно у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) [3]. Подтверждают данное положение и результаты проведенных ранее исследований, согласно которым раннее интенсивное снижение АД связано со снижением частоты сердечно-сосудистых событий [19, 20]. В отличие от зарубежных источников, отечественные публикации, касающиеся стартового использования трех антигипертензивных лекарственных средств, нами не обнаружены.

Цель исследования. Сравнить стратегии традиционного пошагового назначения АГТ и стартового использования трех антигипертен-зивных лекарственных средств.

Материалы и методы. Набор испытуемых проводился на базе ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7» в период с марта по декабрь 2019 г. Каждый участник дал письменное добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернад-

ского» (протокол № 3 от 19.03.2019), соответствует требованиям Хельсинкской декларации. Критериями включения являлись наличие неконтролируемой АГ высокого и очень высокого ССР (согласно критериям клинических рекомендаций по ведению АГ у взрослых 2020 г. [1]) и отсутствие базисной антигипер-тензивной терапии на момент госпитализации. Из исследования последовательно исключались пациенты с ишемической болезнью сердца, требующие приема бета-блокато-ров и резервных гипотензивных средств, страдающие сердечной недостаточностью 11Б стадии и выше, имеющие значимые нарушения ритма и проводимости, пороки сердца, некоро-нарогенные заболевания миокарда, больные онкологического профиля, с тяжелой дыхательной и печеночно-клеточной недостаточностью, беременные и лактирующие женщины. Общее число участников составило 145 чел.

Лечебная стратегия включала в себя назначение препаратов из четырех основных антигипертензивных классов [1]. 88 больным была назначена традиционная стартовая двойная АГТ, из них 59 чел. не достигли контроля АД и нуждались в добавлении третьего агента (1-я группа, группа контроля, n=59). Дополнительным критерием включения во 2-ю группу (экспериментальная группа, n=57) стало анамнестическое указание на безуспешный прием минимум двух антигипертензивных лекарственных средств из основных четырех групп антигипертензивных препаратов в прошлом, прекратившийся минимум за 1 мес. до исследования. Этим пациентам назначалась стартовая тройная АГТ. Частота назначения тройных комбинаций, а также дозы лекарственных препаратов в группах были сопоставимы (р>0,05).

Обследование проводилось согласно действующим стандартам медицинской помощи взрослым при АГ в стационаре. За целевой уровень АД принимались значения менее 140/90 мм рт. ст. [1, 2]. Уровень офисного АД оценивался через 1 и 3 мес., контроль суточного мониторинга АД (СМАД) проводился спустя 12 нед. лечения.

Статистический анализ проводился с использованием MedStatv.5.2., Statistica 12.5.192.7 (StatSoft, Inc., США). Нормальность распре-

деления оценивалась на основании критерия х2. В случае нормального распределения описательные статистики представлены как среднее арифметическое М и стандартная ошибка среднего т, в случае альтернативного - как медиана Ме и квартили (25 %; 75 %). Для оценки качественных данных использовалось угловое преобразование Фишера (с поправкой Йейтса). Для оценки различий в уровне признака в двух независимых выборках применялись ^критерий Стьюдента (нормальное распределение) и критерий Манна -

Уитни (альтернативное). Для выявления внут-ригрупповых различий и оценки сдвига в двух зависимых выборках применялись критерий Стьюдента (нормальное распределение) и критерий Вилкоксона (альтернативное). Для оценки эффективности медицинского вмешательства производился расчет отношения шансов с указанием 95 % доверительного интервала (ДИ).

Результаты. Проведенный анализ факторов ССР не выявил межгрупповых различий (р>0,05), что отображено в табл. 1.

Фактор риска Risk factor Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57 p

Мужской пол Male 27 (45,8) 30 (52,6) 0,580

Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) Age (men >55 y.o., women >65 y.o.) 32 (54,2) 33 (57,9) 0,835

Курение Smoking 22 (37,3) 32 (56,1) 0,065

Дислипидемия Dyslipidemia 52 (88,1) 55 (96,5) 0,182

Гипергликемия натощак или НТГ Fasting hyperglycemia or IGT 25 (42,4) 30 (52,6) 0,358

Избыточная масса тела или ожирение Overweight / obesity 50 (84,7) 53 (93,0) 0,267

Избыточная масса тела Overweight 21 (35,6) 24 (42,1) 0,598

Ожирение 1 -й степени Obesity, Class 1 17 (28,8) 21 (36,8) 0,470

Ожирение 2-й степени Obesity, Class 2 9 (15,3) 6 (10,5) 0,631

Ожирение 3 -й степени Obesity, Class 3 3 (5,1) 2 (3,5) 0,970

Ожирение (сумма) Obesity (total) 29 (49,2) 29 (50,9) 1,000

Семейный анамнез Family history 33 (55,9) 36 (63,2) 0,547

Гиперурикемия, чел. Hyperuricemia, n 45 (76,3) 43 (75,4) 0,912

Ранняя АГ в семье Early family history of hypertension 23 (39,0) 17 (29,8) 0,107

Таблица 1 Table 1

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск у пациентов с АГ Factors determining cardiovascular risks in hypertensive patients

Примечание. Данные приведены как n (%). НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. Note. Data are given as n (%). IGT - impaired glucose tolerance.

Фактор риска Risk factor Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57 p

Ранняя менопауза (у женщин) Early menopause (in women) 13 (40,6) 10 (37,0) 0,991

Гиподинамия Hypodynamia 26 (44,1) 28 (49,1) 0,720

ЧСС >80 уд./мин Heart rate >80 bpm 17 (28,8) 25 (43,9) 0,136

Окружность талии (>102 см у мужчин и >88 см у женщин) Waist circumference (>102 cm for men and >88 cm for women). 41 (69,5) 42 (73,7) 0,796

Таким образом, по частоте встречаемости всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний обе группы были однородны (р>0,05).

С целью оценки эффективности терапии проводился сбор жалоб у пациентов двух

групп. В табл. 2 приведена сравнительная характеристика жалоб у пациентов с АГ в динамике: при назначении лечения и через 3 мес. (после достижении целевых уровней АД согласно действующим клиническим рекомендациям) [1].

Жалобы Complaint Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57

Исходно Baseline Через 3 мес. In 3 months Исходно Baseline Через 3 мес. In 3 months

Тошнота Nausea 35 (59,3) 12 (20,3) 24 (42,1) 9 (15,8)

<0,001* 0,004*

Чувство жара Hot flash 13 (22,0) 5 (8,5) 13 (22,8) 7 (12,3)

0,073 0,219

Головная боль Headache 55 (93,2) 19 (32,2) 51 (89,5) 14 (24,6)

<0,001* <0,001*

Головокружение Dizziness 55 (93,2) 14 (23,7) 54 (94,7) 18 (31,6)

<0,001* <0,001*

Шум в голове, звон ушах Head noises, ear buzzing 46 (78,0) 17 (28,8) 44 (77,2) 19 (33,3)

<0,001* <0,001*

Таблица 2 Table 2

Динамика жалоб у пациентов с АГ Complaints in hypertensive patients

Жалобы Complaint Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57

Исходно Baseline Через 3 мес. In 3 months Исходно Baseline Через 3 мес. In 3 months

Мушки перед глазами Seeing spots 30 (50,8) 9 (15,3) 21 (36,8) 11 (19,3)

<0,001* 0,061

Сердцебиение Palpitation 18 (30,5) 11 (18,6) 17 (29,8) 8 (14,0)

0,200 0,070

Кардиалгия Cardialgia 3 (5,1) 2 (3,4) 4 (7,0) 4 (7,0)

1,000 0,715

Одышка Dyspnea 37 (62,7) 25 (42,4) 35 (61,4) 24 (42,1)

0,043* 0,061

Диссомния Dyssomnia 22 (37,3) 17 (28,8) 27 (47,4) 19 (33,3)

0,434 0,182

Общая слабость Fatigue 57 (96,6) 22 (37,3) 54 (94,7) 21 (36,8)

<0,001* <0,001*

Отеки Edema 23 (39,0) 17 (28,8) 29 (50,9) 20 (35,1)

0,331 0,456

Примечание. Данные приведены как n (%). * - различия на уровне статистической значимости p<0,05 при сравнении с исходными данными.

Note. Data are given as n (%). * - the differences are significant compared with the baseline (p<0,05).

Таким образом, на фоне проводимого лечения в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение частоты таких жалоб, как тошнота, головная боль, головокружение, шум в голове и звон в ушах, общая слабость. При этом в группе традиционной терапии также отмечалось улучшение самочувствия в виде снижения частоты одышки и мелькания мушек перед глазами. Стоит отметить, что в случае одышки абсолютные величины были близки в обеих группах, а статистическая раз-

ница была минимальна. Таким образом, обе схемы лечения продемонстрировали положительное влияние на субъективное состояние больных. Более того, в экспериментальной группе (стартовая тройная АГТ) частота побочных реакций была сопоставима с группой традиционной пошаговой антигипертензив-ной комбинации (р>0,05).

Динамика уровней АД на фоне АГТ (офисного при первом посещении, через 1 и 3 мес.) приведена в табл. 3.

Таблица 3 Table 3

Динамика показателей офисного АД у пациентов с АГ, мм рт. ст. Blood pressure levels in hypertensive patients, mm Hg

Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57

Офисное САД Office SBP Офисное ДАД Office DBP Офисное САД Office SBP Офисное ДАД Office DBP

Исходно Baseline 170 (165; 170) 105 (100; 110) 170 (165; 180) 110 (105; 115)

Через 1 мес. In 1 month 145 (135; 150) 90 (85; 95) 135 (130; 135) 85 (80; 90)

Ai -25 (-30; -20) -15 (-20; -40) -40 (-40; -35) -25 (-30; -20)

Pi <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Через 3 мес. In 3 months 130 (125; 130) 80 (75; 85) 130 (125; 130) 80 (75; 80)

A2 -15 (-20; -10) -10 (-15; -5) -5 (-10; -5) -5 (-10; 0)

P2 <0,001** <0,001** <0,001** <0,001**

Примечание. * - pi<0,05 по отношению к значениям, зафиксированным при первичном посещении; ** - p2<0,05 по отношению к значениям, зафиксированным при повторном посещении через 1 мес. после назначения стартовой антигипертензивной терапии; Д1 - разница между исходными значениями и значениями через 1 мес.; Д2 - разница между значениями через 1 и 3 мес. САД - систолическое АД, ДАД -диастолическое АД.

Note. * - p1<0.05 compared with the parameters obtained during the initial consultation; ** - p2<0.05 compared with the parameters obtained during the follow-up visit 1 month after antihypertensive therapy; Д1 - the difference between the initial parameters and the parameters 1 month after treatment; Д2 - the difference between the parameters 1 month and 3 months after treatment. SBP - systolic blood pressure; DBP - diastolic blood pressure.

Обращает на себя внимание тот факт, что через 1 мес. в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение как САД, так и ДАД. При этом межгрупповое сравнение показателей через 1 мес. лечения продемонстрировало как более низкие уровни САД и ДАД во 2-й группе (р<0,001 для обоих параметров), так и более значимое снижение АД по сравнению с исходным уровнем (р<0,001).

Анализ показателей СМАД продемонстрировал аналогичные результаты: через 3 мес. лечения отмечалось снижение всех показателей АД (табл. 4).

На основании значений офисного АД рассчитана вероятность достижения целевых уровней АД при применении различных режимов тройной АГТ через 1 мес. от начала исследования (рис. 1).

Таблица 4 Table 4

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Динамика показателей СМАД у пациентов с АГ, мм рт. ст. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients, mmHg

Группа 1, n=59 Group 1, n=59 Группа 2, n=57 Group 2, n=57

Исходно Baseline 2-й визит 2nd visit Исходно Baseline 2-й визит 2nd visit

Дневное САД Daytime SBP 140±1,186 124 (121; 127) 144 (138; 150) 124 (121; 139)

р<0,001* р<0,001*

Ночное САД Nocturnal SBP 130 (123; 142) 114 (112; 117) 138 (132; 144) 116,7±0,363

р<0,001* р<0,001*

Суточное САД 24-hour SBP 136 (131; 143) 120 (118; 123) 141,8±1,424 121 (120; 124),

р<0,001* р<0,001*

Дневное ДАД Daytime DBP 83,39±1,208 74 (70; 78) 85,7±1,382 78 (72; 80)

р<0,001* р<0,001*

Ночное ДАД Nocturnal DBP 75 (69; 82) 65 (60; 70) 78 (75; 83) 70 (66; 72)

р<0,001* р<0,001*

Суточное ДАД 24-hour DBP 81,1±1,09 70 (66; 74) 86 (78; 90) 73,26±0,713

р<0,001* р<0,001*

Примечание. * - р<0,001 по отношению к показателям, полученным при первичном посещении.

Note. * - p<0.001 compared with the indicators obtained during the initial consultation; SBP - systolic blood pressure; DBP - diastolic blood pressure.

Полученные данные позволяют провести расчет отношения шансов. Шанс достижения контроля АД при применении традиционной схемы пошагового усиления АГТ составил 0,20, тогда как в группе стартовой тройной АГТ - 2,35. Отношение шансов составило 11,53 (95 % ДИ 4,76; 27,96).

Согласно проведенной оценке отдален-

ных результатов лечения (приверженности терапии, числа госпитализаций по поводу АГ, нефатальных сердечно-сосудистых событий за 12 мес. наблюдения) группы были однородными по всем анализируемым параметрам (р>0,05). Фатальных кардиоваскулярных событий за период наблюдения не отмечалось ни в одной из исследуемых групп.

Рис. 1. Достижение контроля АД через 1 мес. лечения (* - p<0,001 при межгрупповом сравнении) Fig. 1. BP control after 1 month of treatment (* - p<0.001, intergroup comparison).

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

83,10%

70,20%*

29,80%*

-0,169 J

< 140/90 мм рт. ст. < 140/90 mm Hg

> 140/90 мм рт. ст. > 140/90 mm Hg

■ Группа 1, n=59 Group 1, n=59

> Группа 2, n=57 Group 2, n=57

Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом улучшении качества жизни больных в результате лечения в обеих группах, что выражается в уменьшении числа жалоб на фоне снижения АД. При этом основным отличием стартовой тройной АГТ от традиционной схемы пошагового усиления стало более быстрое достижение целевых уровней АД - через 1 мес. после начала лечения, тогда как в группе контроля достичь целевых цифр удалось лишь к 12-й нед. В большинстве исследований, оценивавших эффективность стартовых низкодозовых трех- и че-тырехкомпонентных комбинаций, в качестве первичной конечной точки рассматривался уровень снижения АД через 12 нед. лечения. При этом, как правило, в группе контроля назначалась монотерапия. Так, в исследовании QUARTET (США) сравнивались комбинация (кандесартан 2 мг + амлодипин 1,25 мг + индапамид 0,625 мг + бисопролол 2,5 мг) и монотерапия кандесартаном в дозировке 8 мг [17]. А в QUARTET (Австралия и Новая Зеландия) проводился сравнительный анализ комбинации (ирбесартан 37,5 мг + амлодипин 1,25 мг + индапамид 0,625 мг + бисопролол 2,5 мг) и полной дозы ирбесартана 150 мг [14]. В проведенном нами исследовании такое

сравнение не актуально, поскольку дизайн предполагал назначение как группе контроля, так и экспериментальной группе аналогичных комбинаций лекарственных средств в сопоставимых дозировках.

В проведенном исследовании частота нежелательных побочных реакций на снижение АД в экспериментальной группе была сопоставима с традиционной пошаговой АГТ, что согласуется с результатами более ранних исследований стартового применения трех и четырех гипотензивных средств [7, 12, 14, 17, 18]. Таким образом, проведенное исследование подтвердило предположение о безопасности и эффективности применения стартовой тройной АГТ. Более того, данная стратегия лечения может быть более интересна в плане быстрого снижения АД до целевых значений.

Заключение. Стартовая тройная АГТ имеет преимущество перед традиционным назначением двух гипотензивных препаратов с дальнейшим добавлением третьего ввиду более быстрого достижения целевых уровней АД. Учитывая сопоставимые эффективность и частоту нежелательных побочных реакций, данная стратегия может представлять интерес для дальнейшего изучения и внедрения в практическую медицину.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Окорокова Т.О., Крючкова О.Н.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Окорокова Т.О., Крючкова О.Н.

Статистическая обработка данных: Окорокова Т.О.

Анализ и интерпретация данных: Окорокова Т.О., Крючкова О.Н.

Написание и редактирование текста: Окорокова Т.О., Крючкова О.Н.

Литература

1. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3): 3786.

2. Российское кардиологическое общество. Проект клинических рекомендаций 2022. Артериальная гипертензия у взрослых. URL: https://scardio.ru/news/novosti_obschestva/proekt_rekomendaciy_po_ arterialnoy_gipertenzii_u_vzroslyh/ (дата обращения: 03.05.2023).

3. WilliamsB., Mancia G., Spiering W., eds. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018; 39: 3021-3104.

4. Chobanian A. V., Bakris G.L., Black H.R., eds. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-2572.

5. Salam A., KanukulaR., AtkinsE., eds. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019; 37 (9): 1768-1774. DOI: 10.1097/HJH.0000000000002096.

6. Selak V., WebsterR., Stepien S., eds. Reaching cardiovascular prevention guideline targets with a polypill-based approach: a meta-analysis of randomised clinical trials. Heart. 2019; 105 (1): 42-48.

7. Webster R., PatelA., Selak V., eds. Effectiveness of fixed dose combination medication ('polypills') compared with usual care in patients with cardiovascular disease or at high risk: a prospective, individual patient data meta-analysis of 3140 patients in six countries. Int J Cardiol. 2016; 205: 147-156.

8. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003; 326 (7404): 1427.

9. DrawzP.E., PajewskiN.M., Bates J.T., eds. Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure: results from the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ambulatory blood pressure study. Hypertension. 2017; 69 (1): 42-50.

10. Atkins E.R., Chow C.K. Low-Dose Combination Therapy for Initial Treatment of Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2020; 22 (9): 65.

11. Mahmud A., Feely J. Low-dose quadruple antihypertensive combination. Hypertension. 2007; 49 (2): 272-275.

12. Chow C.K., Thakkar J., Bennett A., eds. Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review. Lancet. 2017; 389 (10073): 1035-1042.

13. Webster R., Salam A., de Silva H., eds. Fixed low-dose triple combination antihypertensive medication vs usual care for blood pressure control in patients with mild to moderate hypertension in Sri Lanka: a randomized clinical trial. JAMA. 2018; 320 (6): 566-579.

14. Munoz D., Uzoije P., Reynolds C., eds. Polypill for cardiovascular disease prevention in an underserved population. N Engl J Med. 2019; 381 (12): 1114-1123.

15. Chow K.C., Atkins E.R., Hillis G.S., eds. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial. The Lancet. 2021; 398 (10305): 1043-1052.

16. Chow C.K., Atkins E.R., Billot L., eds. Ultra-low-dose quadruple combination blood pressure-lowering therapy in patients with hypertension: The QUARTET randomized controlled trial protocol. Am Heart J. 2021; 231: 56-67.

17. Baldridge A.S., HuffmanM.D., Lazar D., eds. Efficacy and safety of a quadruple ultra-low-dose treatment for hypertension (QUARTET USA): Rationale and design for a randomized controlled trial. Am Heart J. 2022; 254: 183-193.

18. O'Hagan E.T., McIntyre D., Nguyen T., Chow C.K. Hypertension therapy using fixed-dose polypills that contain at least three medications. Heart. 2023; 21. URL: https://heart.bmj.com/content/early/2023/02/20/ heartjnl-2022-321496.long (дата обращения: 08.05.2023). DOI: 10.1136/heartjnl-2022-321496.

19. Bergler-Klein J. What's new in the ESC 2018 guidelines for arterial hypertension: The ten most important messages. Wien Klin Wochenschr. 2019; 131 (7): 180-185.

20. Mancia G., Parati G., Bilo G., Choi J., eds. Blood pressure control by the nifedipine GITS-telmisartan combination in patients at high cardiovascular risk: the TALENT study. J Hypertens. 2011; 29 (3): 600-609.

Поступила в редакцию 13.05.2023; принята 21.05.2023.

Авторский коллектив

Окорокова Татьяна Олеговна - врач-кардиолог, ГБУЗ РК «Керченская больница № 1 им. Н.И. Пи-рогова». 298302, Россия, г. Керчь, ул. Ж. Дудник, 1; e-mail: petr_ugadaev@mail.ru, ORCID ID: http://or-cid.org/0000-0002-8888-8168.

Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, 5/7; e-mail: kryuchkova62@yandex.ru, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0350-6843.

Образец цитирования

Окорокова Т.О., КрючковаО.Н. Перспективы использования стартовой тройной антигипертензивной терапии. Ульяновский медико-биологический журнал. 2023; 3: 67-78. DOI: 10.34014/2227-1848-20233-67-78.

PROSPECTS FOR INITIAL TRIPLE ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

T.O. Okorokova1, O.N. Kryuchkova2

1 Kerch hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Kerch, Russia; 2 V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia

The currently recommended initial dual antihypertensive therapy (AHT) results in poor blood pressure (BP) control, whereas most patients should undergo triple-combination therapy to achieve target levels. We have found only foreign publications concerning initial triple antihypertensive treatment. The aim of the study is to compare the traditional step by step strategy of drug administration and application of three antihypertensive drugs simultaneously.

Materials and Methods. Trial subjects were divided into 2 groups: patients who received conventional dual therapy followed by a third drug agent (n=59) and patients who received initial triple AHT (n=57). The frequency of prescribed drugs and their dosage were comparable. The examination was carried at hospital according to the current standards of medical care for hypertensive adults. Values <140/90 mm Hg were taken as BP target level. Office blood pressure was tested 1 and 3 months after the therapy. 24-hour BP control was carried out 12 weeks after treatment.

Results. The analysis of cardiovascular risks (CVRs) did not reveal significant intergroup differences (p>0.05). Both treatment regimens demonstrated fewer complaints and a comparable frequency of adverse reactions (p>0.05). Intergroup comparison conducted 1 month after treatment showed lower SBP and DBP levels (p<0.001) and a significant decrease in blood pressure in the 2nd group compared to baseline (p<0.001). The chance of achieving BP target level with the traditional scheme was 0.20, while with the initial triple AHT it was 2.35. The odds ratio was 11.53 (95 % CI 4.76; 27.96).

Conclusion. Initial triple antihypertensive therapy has an advantage over the conventional one due to faster achievement of BP target levels. Given the comparable efficacy and frequency of adverse reactions, the strategy may be of interest for further study and implementation in practical medicine.

Key words: hypertension, initial antihypertensive therapy, triple therapy, blood pressure.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions

Research concept and design: Okorokova T.O., Kryuchkova O.N.

Literature search, participation in the research study, data processing: Okorokova T.O., Kryuchkova O.N.

Statistical data processing: Okorokova T.O.

Data analysis and interpretation: Okorokova T.O., Kryuchkova O.N.

Text writing and editing: Okorokova T.O., Kryuchkova O.N.

References

1. Kobalava Zh.D., Konradi A.O., Nedogoda S.V. Arterial'naya gipertenziya u vzroslykh. Klinicheskie rek-omendatsii 2020 [Arterial hypertension in adults. Clinical guidelines 2020]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2020; 25 (3): 3786 (in Russian).

2. Rossiyskoe kardiologicheskoe obshchestvo. Proekt klinicheskikh rekomendatsiy 2022. Arterial'naya gipertenziya u vzroslykh [Russian Society of Cardiology. Draft of clinical guidelines 2022. Arterial hypertension in adults]. Available at: https://scardio.ru/news/novosti_obschestva/proekt_rekomendaciy_po_ar-terialnoy_gipertenzii_u_vzroslyh/ (accessed: May 03, 2023) (in Russian).

3. Williams B., Mancia G., Spiering W., eds. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018; 39: 3021-3104.

4. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., eds. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-2572.

5. Salam A., Kanukula R., Atkins E., eds. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JHypertens. 2019; 37 (9): 1768-1774. DOI: 10.1097/HJH.0000000000002096.

6. Selak V., Webster R., Stepien S., eds. Reaching cardiovascular prevention guideline targets with a poly-pill-based approach: a meta-analysis of randomised clinical trials. Heart. 2019; 105 (1): 42-48.

7. Webster R., Patel A., Selak V., eds. Effectiveness of fixed dose combination medication ('polypills') compared with usual care in patients with cardiovascular disease or at high risk: a prospective, individual patient data meta-analysis of 3140 patients in six countries. Int J Cardiol. 2016; 205: 147-156.

8. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003; 326 (7404): 1427.

9. Drawz P.E., Pajewski N.M., Bates J.T., eds. Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure: results from the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ambulatory blood pressure study. Hypertension. 2017; 69 (1): 42-50.