CC BY
16
УДК 616.13
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИМ. В. В. АНГАПОВА
© Башкуев Булат Романович
врач-ординатор отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: bashkuev@inbox.ru © Бутуханов Сергей Борисович
кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета, заместитель главного врача по хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: vlad-saganov@yandex.ru © Николаева Клементина Васильевна
врач-ординатор отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: vlad-saganov@yandex.ru © Саганов Владислав Павлович
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета Росссия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: vlad-saganov@yandex.ru © Дамбаев Георгий Цыренович
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2 E-mail: dambaev@vtomske.ru © Хитрихеев Владимир Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор, директор Медицинского института Бурятского государственного университета
Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: khitrikheev_ve@yandex.ru
Изучены статистические данные о динамике лечения, смертности после резекции кишечника. Основным недостатком традиционных шовных материалов является сквозной характер прошивания кишечной стенки. С начала использования синтетических нитей и до настоящего времени применяются все новые виды нитей, что свидетельствует о некоторых недостатках используемого шовного материала. Главным источником микробного обсеменения брюшной полости является кишечник, поэтому любые хирургические манипуляции, особенно сопровождающиеся вскрытием просвета кишки, обязательно приводят к микробному загрязнению окружающих тканей. Проблема несостоятельности межкишечных анастомозов является одной из актуальных в современной хирургии. Большая доля послеоперационных осложнений после наложения анастомоза ручным способом обусловливает поиск альтернативы. Этой альтернативой может стать компрессионный анастомоз.
Ключевые слова: несостоятельность межкишечных анастомозов, компрессионный анастомоз, металл с памятью формы, резекция кишечника.
PROSPECTS FOR THE USE OF COMPRESSION INTERINTENSTINAL ANASTOMOSES IN THE CONDITIONS OF THE HOSPITAL OF FIRST AID NAMED AFTER V. V. ANGAPOV
Bulat R. Bashkuev
Hospital Doctor, of the Department of purulent surgery, Clinical Hospital of First Aid named after V. V. Angapov
1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia
Sergey B. Butukhanov
Deputy Chief Physician for Surgery, Clinical Hospital of First Aid named after V.V. Angapov, PhD in Medicine, Senior Lecturer of the Department of hospital surgary, Medical Institute, Buryat State University
1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia
Klementina V. Nikolaeva
Hospital Doctor of the Department of purulent surgery, Clinical Hospital of First Aid named after V.V. Angapov,
1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia
Vladislav P. Saganov
MD, Head of the Department of hospital surgary, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Georgiy Ts. Dambaev
MD, Professor, Corresponding Member of RAS, Head of the Department of hospital surgery with the course of oncology Siberian State Medical University, Tomsk
2 Moskovsky Route, Tomsk. 634050 Russia
Vladimir E. Khitrikheev
MD, Professor, Director of Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
The statistical data on the dynamics of treatment, mortality after intestinal resection have been studied. The main drawback of the traditional suture material is a cross-cutting nature of stitching the intestinal wall. Since the beginning of the use of synthetic fibres and through nowadays, the new sorts of fibres are being developed that justify some drawbacks of the used suture material. Intestine is the main source of the microbial contamination of the abdominal cavity, that is why any surgical procedures, especially accompanied by the opening of intensinal lumen, necessarily result in microbial contamination of the surrounding tissues. The problem of inadequacy of interintenstinal anastomoses is one of the topical in the modern surgery. The great part of post operative complications after doing anastomosis manually pushes to the search of alternative. The compression anastomosis can actually become this alternative. Keywords: inadequacy of interintenstinal anastomoses, compression anastomosis, metal shape memory, intestinal resection.
В современной клинической хирургии проблема выбора оптимального вида анастомоза после резекции кишечника остается одной из наиболее сложных и актуальных. Многие методики создания межкишечных анастомозов используются десятки лет, устарели и морально, и технически, в то время как летальность после резекции кишечника в ургентной хирургии остается стабильно высокой. Основной поток больных с экстренной патологией органов брюшной полости г. Улан-Удэ поступает в больницу скорой медицинской помощи.
Цель работы
Изучение статистических данных о больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях, показателя летальности для оптимизации тактики лечения.
Введение
Несмотря на более чем 100-летнюю историю хирургического шва на желудке и кишечнике, врачи пока еще не могут утверждать, что операции на органах желудочно-кишечного тракта стали безопасными, а шов — абсолютно надежным. Особенно это касается операций на пищеводе, желчных протоках и ободочной кишке [5].
Развитие межкишечных анастомозов. Традиционный ручной способ
Первая иллюстрация кишечного шва была обнаружена в руководстве по хирургии «Textbook of Surgery» (1739 г.), он получил название «скорняжный». Однако первое упоминание использования кишечного шва было у римского философа Цельсия (II век н. э.) [1].
Эволюция кишечного шва происходила вместе с развитием шовных хирургических материалов. До XX в. основные шовные материалы были органического происхождения. После разработки методики стерилизации Джозефом Листером в 1908 г. хромированный кетгут стал широко применяться на практике. Хирург Е. Т. Кохер впервые использовал шелк как шовный материал, который стал вторым по распространенности после кетгута. В начале XX в. наблюдалась эра синтетического шовного материала. Были сформулированы основные свойства «идеальной» хирургической нити: биоинертность, атравматичность, прочность, резистентность к инфекциям, программируемая рассасываемость, отсутствие фитильности, канцерогенности, аллергогенности, ферромагнитных свойств, хорошие ма-нипуляицонные свойства, низкая себестоимость. В погоне за этими свойствами разработаны первые синтетические нити: нейлон, капрон, лавсан; первые рассасывающиеся нити: дексон, викрил [2]. Не-
смотря на то, что современные нити практически можно считать «идеальными», все еще ведутся разработки по их улучшению.
Важное значение имеет методика наложения ручного анастомоза. Наиболее распространенным является одно- или двухрядный шов. Несмотря на то, что большинство хирургов России и СНГ предпочитают двухрядную технику, ни экспериментально, ни клинически преимущество этой методики не подтверждено [3; 4].
С начала использования синтетических нитей и до настоящего времени разрабатываются все новые виды нитей, что свидетельствует о некоторых недостатках используемого шовного материала. Основным недостатком традиционных шовных материалов является сквозной характер прошивания кишечной стенки [5].
Главным источником микробного обсеменения брюшной полости является кишечник, поэтому любые хирургические манипуляции, особенно сопровождающиеся вскрытием просвета кишки, обязательно приводят к микробному загрязнению окружающих тканей [6; 7].
Проблема несостоятельности межкишечных анастомозов является одной из актуальных в современной хирургии. Большая доля послеоперационных осложнений после наложения анастомоза ручным способом обусловливает поиск альтернативы. Этой альтернативой может стать компрессионный анастомоз.
Компрессионный анастомоз
Параллельно с развитием традиционных методов шло развитие альтернативных бесшовных способов анастомозирования. Впервые данный способ предложил Denans F (1826), использовав три серебряных цилиндра для создания бесшовного межкишечного анастомоза. Однако основу развития компрессионного анастомоза заложил американский хирург Murphy, опубликовавший в 1892 г. свой способ формирования компрессионного анастомоза при помощи оригинального устройства, внешне напоминающего двояковыпуклую пуговицу. Многие ученые модернизировали так называемую «пуговицу» Мерфи, но широкого применения она не нашла [5].
Материал и методы
Материалом настоящей работы являются результаты ретро- и проспективного анализа историй болезни 216 человек, которым была проведена резекция кишечника, они находились на лечении в ГБУЗ ГК БСМП им. В. В. Ангапова с 2010 г. по сентябрь 2015 г.
Исследуемые пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе была проведена резекция тонкой кишки с наложением ручного или механического анастомоза (139 больных), во второй — резекция толстой кишки с наложением ручного или механического анастомоза (77 больных).
По половому признаку в обеих группах больных превалировали лица мужского пола (148 больных). Средний возраст больных обеих групп существенно не различался (55±7,1 лет).
Результаты и обсуждение
Так, в 1 группе летальность составила 19 больных (13,6 %), при этом досуточная летальность была у 3 больных (2 %). Среднее пребывание в стационаре составило 11±5,4 сут. Патологоанатоми-ческих пособий было 14, по результатам которых только у 2 больных (1,4 %) выявлены явления ана-стомозита и несостоятельности межкишечного анастомоза.
Во 2 группе летальность составила 12 больных (15,5 %), при этом досуточная летальность была у 3 больных (3,8 %). Среднее пребывание в стационаре составило 21±8,3 дня. Патологоанатомиче-ских пособий было 9, по результатам которых у 3 больных (3,8 %) выявлены явления несостоятельности межкишечного анастомоза.
Стоит отметить, что основная доля всех резекций кишечника проводилась при выявлении признаков кишечной непроходимости. Так, в первой группе у 93 больных (66,9 %) была выявлена острая тонкокишечная непроходимость. Основная причина непроходимости у данной группы — спаечная болезнь (67 больных, или 48,2 %), среднее время оперативного вмешательства составило 185±15,2 мин. Среднее время пребывания в послеоперационном периоде в отделении реанимации — 2,1±1,3 сут. Во второй же группе основной причиной непроходимости, которая была у 69 больных (89,6 %), являлась обтурация просвета кишки опухолью, она наблюдалась у 64 больных (83,1 %). У основной доли больных второй группы состояние при поступлении расценивалось как тяжелое, что требовало тщательной предоперационной подготовки. Среднее время оперативного вмешательства составило 250±13,1 мин. Среднее время пребывания в послеоперационном периоде в отделении реанимации — 5,1±4,1 сут.
Сложность диагностики показаний к экстренному оперативному вмешательству обусловлена скрытой и неясной клинической картиной данной патологии. Всем больным обеих групп оперативное
вмешательство было проведено после предоперационной подготовки, с последующей интенсивной терапией в условиях отделения реанимации.
Выводы
Имеются предпосылки улучшения методики хирургических операций на кишечнике. Так, широко применяемые стандартные методики сохраняют вероятность развития послеоперационных осложнений на высоком уровне.
При проведенном анализе выявлена высокая вероятность несостоятельности ручного межкишечного анастомоза (2,3 %), большая продолжительность оперативного вмешательства (217,5 мин), что требует исследования для улучшения качества лечения.
Литература
1. Кишечный шов / В. И. Корепанов, Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков, И. Т. Васильев. — М., 2005. — 4 с.
2. Бонцевич Д. Н. Хирургический шовный материал // Интеграция. — 2005. — № 4. — 9-11 с.
3. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / В. М. Буянов и др. // Хирургия. — 2000. — № 4. — 13-18 с.
4. Results of 1000 singlelayer continious polypropylene intestinal anastomoses / Е. Мах et al. // Am. J. Surg. — 1991. — № 162. — Р. 461-487.
5. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантами с памятью формы: монография / Р. В. Зиганьшин [и др.]. — Томск, 2000. — 7-17 с.
6. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей / под ред. В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. — М.: ГНЦ проктологии, 1994. — 27 с.
7. Перитонит: практ. руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова — М.: Литтерра, 2006. — 31 с.
References
1. Korepanov V. I., Mumladze R. B., Markov I. N., Vasil'ev I. T. Kishechnyi shov [Intestinal suture]. Moscow, 2005. P. 4.
2. Bontsevich D. N. Khirurgicheskii shovnyi material [Surgical suture material]. Integratsiya — Integration. 2005. No. 4. Pp. 9-11.
3. Buyanov V. M. et al. Odnoryadnyi nepreryvnyi shov v abdominal'noi khirurgii [Single-layer interrupted suture in abdominal surgery]. Khirurgiya — Surgery. 2000. No. 4. Pp. 13-18.
4. Makh E. et al. Results of 1000 singlelayer continious polypropylene intestinal anastomoses. Am. J. Surg. 1991. No. 162. Pp. 461-487.
5. Zigan'shin R. V. et al. Nov ay a tekhnologiya sozdaniya kompressionnogo anastomoza v zheludochno-kishechnoi khirurgii sverkhelastichnymi implantami s pamyat'yu formy [New technology of creating compression anastomosis in gastrointestinal surgery by superelastic implants with form memory]. Tomsk, 2000. Pp. 7-17.
6. Klinicheskaya operativnaya koloproktologiya [Clinical operative proctology]. Moscow: State Research Center of Proctology, 1994. 27 p.
7. Peritonit [Peritonitis]. Moscow: Litterra Publ., 2006. 31 p.
