CC BY
19
медицинским совет 2014 | № 17
А.В. СОЛОВЬЕВА, д.м.н., профессор, Т.В. ХАПОВА, О.А. КУЗНЕЦОВА
Российский университет дружбы народов, Москва
ПЕРСПЕКТИВЫ И РЕАЛИИ
ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В РОССИИ
В условиях неблагоприятной демографической ситуации, сложившейся в настоящее время в России, рождение здорового ребенка становится одной из актуальных проблем. Факторы, способствовавшие сокращению численности населения, весьма существенны, особенно в нашей стране.
Ключевые слова: предгравидарная подготовка, пороки развития плода, фолаты, Элевит Пронаталь
Происходит резкое снижение численности молодежи. За период с 1975 по 2000 г. число молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет составляло от 10 до 13 млн человек. По подсчетам ООН, к 2025 г. в России останется не более 6 млн молодых людей этой возрастной категории. Снижение рождаемости в 1990-е гг. привело к значительному сокращению мужчин и женщин репродуктивного возраста от 20 до 30 лет. В 2013 г. уменьшилось число родившихся, по сравнению с 2012 г., на 6,3 тыс. рождений (1 895,8 и 1 902,1 тыс. детей соответственно) [1].
В детородный период вступило поколение с низкими показателями здоровья. Слабое здоровье населения России объясняется распространением курения, неправильным питанием, сидячим образом жизни, растущим расслоением общества, стрессами в экономике, связанными с российскими реалиями «переходного периода», а также «бедной» советской медицинской системой, утратившей «профилактическое» направление в своей деятельности.
Распространенность табакокурения среди женщин в Российской Федерации в последние 20 лет стремительно растет. По данным репрезентативного эпидемиологического исследования «Глобальный опрос о потреблении табака среди взрослого населения в Российской Федерации» (GATS, 2009), распространенность потребления табака среди женщин составляла 21,7% [2]. Однако среди женщин репродуктивного возраста 19-24 лет она составляла 37,9%, а 25-44 лет - 31,3%. Около 1 пачки сигарет в день выкуривали примерно 30% женщин в возрасте 19-24 и 40% - в возрасте 25-44 лет. При столь значительной интенсивности курения около 50% курящих женщин продолжают курение во время беременности. У детей, рожденных от курящих матерей, имеются следующие проблемы: недостаточность массы тела при рождении, снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных, увеличение числа врожденных дефектов развития, ухудшение физического и психического развития ребенка [3].
Репродуктивность женского населения страны уменьшилась ввиду того, что аборт традиционно рассматривается как главное средство контрацепции. По словам эксперта Murray Feshbach, «около 10-20% российских женщин после абортов
становятся бесплодными» [4]. Это и неудивительно: по данным Минздрава России, в 2012 г. большинство прерываний выполнялось при помощи кюретки - 59,1% и только 8,2% медикаментозным способом. После выскабливания полости матки каждая последующая беременность имеет неутешительный прогноз: 2-3 выскабливания неизбежно ведут к хроническому аутоиммунному эндометриту, лечить который не умеет в мире никто [5].
■ Женщинам с сахарным диабетом, имеющим в анамнезе рождение детей с орофациальной расщелиной, принимающим противоэпилептические препараты
и планирующим беременность, рекомендуется ежедневный прием больших доз фолиевой кислоты - 5 мг
Невынашивание - одно из самых часто встречающихся осложнений беременности. Основные причины невынашивания: хромосомные аномалии, пороки развития матки, нарушение овуляции (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы и др.), аутоиммунные заболевания, мужской фактор [6]. За последние 5 лет прочно укрепилось мнение о нецелесообразности обследования пары на ИППП и антибиотикотерапии в качестве «первого» шага при решении вопросов бесплодного брака, невынашивания беременности и после замершей беременности. По результатам Чикагского исследования у женщин с привычным невынашиванием, замершей беременностью и сочетанием этих причин при биопсии эндометрия возбудитель обнаруживается с частотой 7-14%. У 9% женщин это явилось показанием к антибиотикотерапии. В РФ же любая неудачная попытка вынашивания беременности сопровождается обследованием на ИППП вагинального отделяемого и курсами антибиотикотерапии, извращением биоценоза влагалища, органов ЖКТ и др., изменением иммунореактивности и нередко аллергизацией организма. Обнаружение M. hominis - признак вагиноза. Метронидазол эффективен при бактериальном вагинозе и приводит к исчезновению M. hominis [7], что позволяет избежать ненужной антибиотикотерапии.
В России за последнее десятилетие значительно увеличилось число первобеременных, возраст которых 27-28 лет.
медицинский ^^^ совет 2014 | № 17
Как правило, это пациентки с многочисленными экстрагени-тальными заболеваниями, требующие компенсации до предполагаемой беременности. Зачатие и ранние сроки гестации при высоких цифрах артериальной гипертензии неизбежно уменьшают вероятность благоприятных исходов как для матери, так и для плода. И решать эти вопросы, обследовать и определять тактику ведения должны не акушеры-гинекологи в отделении патологии беременных или гинекологии, а терапевты, кардиологи и другие специалисты в профильных отделениях в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (приказ от 12.11.2012 №572н).
Что в перспективе? Не ожидается уменьшение хромосомных аномалий. Это и неудивительно - опрос 382 беременных (2014 г.), состоящих на учете в женских консультациях г. Москвы и Московской области, показал, что только 4-7% женщин принимали фолиевую кислоту в предграви-дарном периоде, 30-37% начали принимать до 8-9 нед. гестации.
В анализе рандомизированных и нерандомизированных исследований с 1990 по 2011 г., представленном А.Е. Czeizel (2011), обобщены данные различных авторов и выявлена закономерность: использование в предгравидарной подготовке фолиевой кислоты приводит к уменьшению пороков развития плода [8]. В 2004 г. в сравнительном анализе А.Е. Czeizel ставил вопрос о разграничении положительного влияния обособленного назначения высоких доз фолиевой кислоты и ее применения в составе мультивитаминно-мине-рального комплекса (Элевит). Профилактика пороков развития нервной трубки, обструктивных дефектов мочевых путей, пороков развития конечностей, врожденного пилорического стеноза в большей степени осуществлялась с использованием поливитаминов с фолиевой кислотой в дозе 800 мкг. Влияния на частоту дефектов сердечно-сосудистой системы не различались. Вместе с тем вероятность пороков развития других органов и систем (дефекты анального канала, орофа-циальных дефектов) хотя и уменьшалась в обеих группах,
была несколько ниже в группе женщин, принимавших фоли-евую кислоту обособленно [9].
Женщинам с сахарным диабетом, имеющим в анамнезе рождение детей с орофациальной расщелиной, принимающим противоэпилептические препараты и планирующим беременность, рекомендуется ежедневный прием больших доз фолиевой кислоты - 5 мг [10].
В литературе часто обсуждается вопрос носительства мутаций метилентетрафолатредуктазы и влияния гипергомо-цистеинемии на репродуктивные потери. В рекомендациях 2011 г. Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) было определено: из-за отсутствия связи между носительством мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (МЮТК) и неблагоприятными исходами беременности скрининг на наличие мутации (МЮТК) и уровня гомоцисте-ина не рекомендуется [11]. Дефицит фолатов - актуальная проблема, связанная с неполноценным питанием и недостатком фолиевой кислоты в ежедневном рационе.
Поливитаминный комплекс Элевит® Пронаталь, содержащий витамины в рекомендуемых дозах: (А - 1,2 мг, В1 - 1,6 мг, В2 - 1,8 мг, В6 - 2,6 мг, В12 - 4 мкг, С - 100 мг, D3 - 12,5 мкг, Е - 15 мг, биотин - 0,2 мг, пантотенат кальция - 10 мг, никотинамид - 19 мг, фолиевая кислота - 0,8 мг) и минералы (кальций - 125 мг, магний - 100 мг, фосфор - 125 мг, железо - 60 мг, медь - 1 мг, марганец - 1 мг, цинк - 7,5 мг), применяется на протяжении более 15 лет и хорошо переносится.
Важно! Элевит® Пронаталь должен применяться за 1 мес. до зачатия. Все усилия врачей должны быть направлены на информированность молодого поколения о вреде абортов, о средствах контрацепции и применении фолиевой кислоты в околозачаточном периоде. Применение в протоколах пред-гравидарной подготовки и во время беременности (I триместр) препаратов фолиевой кислоты в сочетании с поливитаминами (Элевит Пронаталь) позволяет статистически значимо снижать общую распространенность врожденных пороков развития и улучшать перинатальные исходы. ^ ^^
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. wwwrosminzdrav.ru.
2. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, 2009. Страновой отчет Российской Федерации. ВОЗ, 2009.
3. Федосеева Л.С., Гурвич С.В., Дороднова О.Г., Баранова В.А. Анализ развития детей, родившихся от курящих матерей. Вопросы современной педиатрии, 2006, 5 (1).
4. www.inosmi.ru
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
6. D. Ware Branch, Mark Gibson, Robert M. Silver Recurrent Miscarriage. N Engl J Med, 2010, 363: 1740-1747.
7. Taylor-Robinson D. Mycoplasmas in pregnancy. Taylor-Robinson D., Lamont RF. Int. J. Obstet. Gynaecol, 2010, 118 (2): 164-174.
8. Czeizel AE, Dudas I, Paput L, Banhidy F.Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? Ann Nutr Metab, 2011, Oct., 58(4): 263-71.
9. Czeizel AE. The primary prevention of birth defects: Multivitamins or folic acid? Int J Med Sci, 2004, 1(1): 50-61.
10. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems/NICE Clinical Guideline, 2013.
11. Guideline: Inherited thrombophilias in pregnancy American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG practice bulletin; no. 124), 2011 Sep.
