CC BY
44
От редакции:
Перспективы финансирования системы обязательного медицинского страхования всегда вызывают большой интерес у наших читателей. Особую значимость этим вопросам придает то, что изменение каналов финансового обеспечения деятельности медицинских организаций отражает изменения не только в размерах финансовых средств, но и механизмов функционирования системы ОМС в целом, в свете новых задач, встающих перед ней и системой здравоохранения в целом.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2024-3-116-126 УДК: 614.2
ПЕРСПЕКТИВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Ф.Н. Кадыров0 : , О.В. Обуховаь, П.В. Митрошинс, А.М. Чилилова
а,ь,с,с1 фгбу «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия;
с ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия;; с Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия;. а ORQD: https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; ь ORQD: https://orcid.org/0000-0002-2745-8383; с ORQD: https://orcid.org/0000-0001-6914-2830; с ORQD: https://orcid.org/0000-0001-9638-7833.
И Автор для корреспонденции: Кадыров Ф.Н.
АННОТАЦИЯ
Целью данного исследования является анализ финансовых аспектов функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в современных условиях, характеризующихся значительными экономическими, территориальными, структурными изменениями и т.д.
Дана оценка динамики основных параметров бюджета Федерального фонда ОМС, в том числе с точки зрения финансовой устойчивости системы ОМС.
Проведен анализ соотношения расходов бюджета Федерального фонда ОМС и субвенций, выделяемых территориальным фондам, с акцентом на темпы прироста показателей и т.д.
Оценены дополнительные направления использования средств, соответствующие новым задачам, стоящим перед системой обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, доходы, расходы, субвенции субъектам Российской Федерации, нормированный страховой запас.
Для цитирования: Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Митрошин П.В., Чилилов А.М. Перспективы финансового обеспечения и функционирования системы обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения. 2024; 2:116—126. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-3-116-126
© Кадыров Ф.Н, Обухова О.В, Митрошин П.В, Чилилов А.М, 2022 г.
jTb
Менеджер / Manager №2
здравоохранения / ZdrevoochrBnenie 2024
- включение в систему ОМС новых субъектов Российской Федерации2 и особенности реализации в них законодательства об обязательном медицинской страховании;
- необходимость в дополнительных механизмах, направленных на нивелирование факторов, влияющих на экономические условия функционирования медицинских организаций, находящихся в разных регионах страны;
- решение новых задач, встающих перед системой ОМС и здравоохранением в целом, что, в частности, приводит к появлению дополнительных направлений использования средств ОМС.
Основные параметры бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Утверждение бюджета ФОМС на ближайшие три года3 позволяет продолжить проводимый нами анализ показателей бюджета ФОМС [8, 9] до 2026 года включительно. Однако с учетом высокой вероятности корректировки значений на плановый период 2025-2026 годы, основное внимание мы уделим периоду с 2018 по 2024 годы.
Утвержденные показатели доходов и расходов бюджета ФОМС по рассматриваемым годам демонстрируют продолжение в 2024 году позитивной динамики роста в текущих ценах (сопоставление с темпами инфляции будет показано ниже), которая отмечалась и в предыдущие периоды.
В таблице 1 отражены основные параметры бюджета ФОМС на основе данных утвержденных бюджетов ФОМС на соответствующие годы [8, 9, 10].
Таблица 1
Динамика доходов и расходов бюджета ФОМС
Постановка проблемы
опросы функционирования системы обя-,зательного медицинского страхования являются одной из самых обсуждаемых тем, посвященных финансовому обеспечению здравоохранения не только в нашей стране, но и во многих других странах. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и др.].
Поэтому, с одной стороны, эта тема достаточно хорошо разработана. Но, с другой стороны, активные социально-экономические, политические процессы в стране и в мире неизбежно отражаются и на здравоохранении в целом, и на системе обязательного медицинского страхования (ОМС) -в частности. Поэтому важно оценить не только общие тенденции финансового обеспечения системы ОМС (динамика, тренды), но и соответствие новым условиям, новым задачам.
Кроме того, утверждаемые ежегодно бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС, ФОМС) и Программы государственных гарантий1 содержат не только сведения об объемах и нормативах финансового обеспечения данной сферы, но и иную нормативную и методическую информацию, определяющую особенности функционирования системы ОМС. Это, например, касается порядка формирования и расходования бюджета ФОМС в целом и его составных частей, порядка распределения средств ОМС между субъектами Российской Федерации и т.д.
Среди важнейших факторов, определяющих особенности финансового обеспечения системы ОМС в ближайшие годы, можно выделить следующие:
Годы Доходы бюджета ФОМС, млрд.руб. Расходы бюджета ФОМС, млрд.руб. Темпы прироста расходов в % к предыдущему году
2018 1887,9 1994,1 14,9
2019 2098,1 2190,4 9,8
2020 2367,2 2368,6 8,1
2021 2533,8 2545,4 7,4
2022 2779,2 2801,1 10,0
2023 3101,1 3183,8 13,7
2024 3738,7 3885,8 22,0
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».
С
#мс
2 Донецкая Народная республика, Луганская Народная республика, Запорожская область, Херсонская область.
3 Федеральный закон от 27.11.2023 № 541-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».
№2 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Анализ показывает, что после замедления темпов прироста расходов ФОМС с 2018 по 2021 годы, начиная с 2022 года, опять наметилась тенденция увеличения темпов прироста расходов. Показатель прироста в 2024 году характеризуется очень высоким значением - 22%. Источники средств для столь значительного прироста будут показаны ниже.
К еще к одной характерной особенности бюджетов ФОМС за рассматриваемые годы относится то, что бюджеты ФОМС за все рассматриваемые годы являются дефицитными (расходы ФОМС выше доходов). На 2024 год размер дефицита бюджета ФОМС запланирован в размере 147,1 млрд. руб.
Однако следует отметить, что дефицитность бюджета ФОМС не является значимой угрозой для устойчивости финансовой системы ОМС. Это связано с тем, что несмотря на сложную экономическую ситуацию, реальные доходы ФОМС в последние годы значительно превышают плановые показатели, утвержденные законами о бюджете ФОМС на соответствующие годы.
Показатели доходов бюджета ФОМС - плановых и фактических (на основе данных федеральных законов об исполнении бюджетов ФОМС за соответствующие годы) отражены в таблице 2 (данные об исполнении бюджета ФОМС в 2023 году пока отсутствуют).
Таблица 2
Показатели плановых и фактических доходов бюджета ФОМС (млрд.руб.)
Годы 2020 год 2021 год 2022 год
Утвержденные 2 225,4 2 359,0 2 779,2
Фактические 2 392,7 2 631,4 2 919,4
Превышение 167,3 272,4 140,2
Как видно из таблицы 2, в 2020-2022 годах наблюдалось значительное превышение доходов по сравнению с первоначально утвержденными. Уменьшение остатков средств, сформировавшихся за счет этого превышения, в соответствии с параметрами бюджета ФОМС на 2024 год и является источником покрытия дефицита бюджета ФОМС.
Формирование и структура доходов бюджета Федерального фонда ОМЕ
Из общей суммы доходов бюджета ФОМС 2024 года, утвержденного в размере 3738,7 млрд.руб., основная часть (85,3%) приходится на
страховые взносы на обязательное медицинское страхование. На долю межбюджетных трансфертов федерального бюджета приходится 486,6 млрд. руб. (13,0% от общей суммы доходов).
Общая величина страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2024 году запланирована в размере 2168,0 млрд.руб., то есть увеличится по сравнению с 2023 годом на 379,8 млрд.руб. или на 21,2%.
Суммарный размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2024 году составит 1021,6 млрд. руб. - прирост к 2023 году составит 123,5 млрд. руб., то есть 13,8%.
Из указанных цифр видно, что основным источником средств, обеспечившим рост как доходов, так и расходов бюджета ФОМС в 2024 году является значительное увеличение страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения.
Как известно, размер взносов на обязательное медицинские страхование неработающего населения устанавливается исходя из следующих элементов:
- тарифа в размере 18864,6 рубля;4
- коэффициентов дифференциации;
- коэффициентов удорожания стоимости медицинских услуг.
Коэффициент удорожания (применяемый к тарифу 18 864,6 руб.), который индексируется ежегодно, в 2023 году равнялся 1,366. Таким образом, тариф (рассчитываемый без учета коэффициента дифференциации) был равен 25769,04 рублям.
В 2024 году данный коэффициент будет составлять уже 1,503. Поэтому итоговый тариф (без учета коэффициента дифференциации) будет равен 28353,49 руб.
Другой коэффициент, который используется при расчете размера страхового взноса на каждого неработающего, застрахованного в системе ОМС - это коэффициент дифференциации, который в настоящее время фактически выступает понижающим коэффициентом. В последние годы лишь для одного из субъекта Российской Федерации коэффициент дифференциации равнялся 1,0, а для всех других - ниже 1,0 (для большинства субъектов Российской Федерации -0,3333), что, естественно, отразилось на сумме
4 Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».
—.7 7,
Мападег № 2
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
Таблица 3
Показатели численности застрахованного по ОМС работающего и неработающего населения и размера страховых взносов в 2024 году
Контингент застрахованных по ОМС
Показатели Работающее население Неработающее население ИТОГО
Численность Всего (млн. человек) 62,9 81,2 144,1
застрахованных Доля (в %) от общего количества 43,6 56,4 100,0
Всего (млрд. рублей) 2 168,0 1021,6 3189,6
Размер страховых взносов на ОМС В расчете на 1 застрахованного (тыс. рублей) 34,5 12,6 22,1
Доля (в %) от общего количества 68,0 32,0 100,0
страховых взносов на страхование неработающего населения.
Причина такой ситуации кроется в разных экономических условиях, сложившихся в субъектах Российской Федерации - для большинства из них повышение коэффициента дифференциации означало бы дополнительную финансовую нагрузку, которую не всегда они могли бы выдержать самостоятельно. Это привело бы к необходимости внесения очередных (и весьма существенных) изменений в систему межбюджетных отношений: из федерального бюджета пришлось бы выделять значительному числу субъектов РФ межбюджетные трансферы в форме дотаций и т.д. Поэтому, как будет показано ниже, государство проводит политику поэтапного увеличения значений коэффициентов дифференциации, а выпадающие доходы, связанные с этой причиной (по крайне мере, часть из них) компенсируются межбюджетными трансфертами в бюджет ФОМС из федерального бюджета.
Показатели численности застрахованного по ОМС населения в 2024 году, общие и удельные размеры страховых взносов приведены в таблице 3.
Таким образом, основной причиной непропорциональности общих размеров взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения является то, что коэффициенты дифференциации, применяемые к страховым взносам на неработающее население, как правило, находятся на уровне ниже 1,0.
Однако в этом вопросе имеется позитивная тенденция, заключающаяся в том, что в 2024 году увеличилось общее количество субъектов РФ, в отношении которых коэффициент дифференциации установлен на уровне выше 0,3333.
Кроме того, стоит обратить внимание на еще один положительный момент - объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование
в 2024 году увеличился, несмотря на уменьшение в 2024 году численности застрахованных лиц до 144,1 млн. с 144,5 млн. в 2023 году.
Особенности функционирования системы обязательного медицинского страхования в новых регионах Российской Федерации
Несмотря на то, что на новые регионы РФ распространяются общие нормы Федерального закона об обязательном медицинском страховании5, они действуют с учетом положений специального законодательства, посвященного особенностям правовых отношений в этой сфере6.
Кроме того, в конце 2023 года Федеральным законом от 27.11.2023 № 546-ФЗ7 были определены особенности функционирования системы ОМС новых территорий в 2024 г. В частности, изменения касаются порядка расчета численности застрахованного населения, порядка уплаты страховых взносов и т.д.
При этом следует отметить важный момент: несмотря на то, что новыми регионами осуществляется
с
«КС
5 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
6 Федеральный закон от 17 февраля 2023 года № 16-ФЗ «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области».
7 Федеральный закон от 27 ноября 2023 г. № 546-ФЗ «О внесении изменений в статью 5 Федерального закона «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области».
уплата страховых взносов в ФОМС, субвенции из бюджета ФОМС на финансовое обеспечение системы ОМС в новых субъектах РФ не выделяются. Финансовое обеспечение новых регионов будет осуществляться отдельно из нормированного страхового запаса ФОМС. Следует отметить, что это одна из причин того, что общий размер субвенций, выделяемых субъектам РФ (за исключением новых регионов) отражает только часть общих средств, направляемых на финансовое обеспечение системы ОМС в субъектах РФ.
Средства на оказание медпомощи жителям новых регионов в соответствии с базовой программой ОМС будут предоставляться в виде межбюджетных трансфертов из нормированного страхового запаса ФОМС территориальным фондам ОМС после уплаты этими регионами страховых взносов на страхование неработающего населения. В случае недостаточности этих средств, эти регионы должны будут выделять средства из собственных бюджетов.
Таким образом, финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в системе ОМС в новых регионах будет производиться за счет межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС в бюджеты территориальных фондов ОМС. Конкретный порядок осуществления межбюджетных трансфертов определен Правительством Российской Федерации8. Он предполагает подписание соглашения между Федеральным и соответствующим территориальным фондом ОМС, порядок расчета размера трансфертов, условия их получения и т.д.
Кроме того, Постановлением Правительства РФ от 20.01.2024 № 349 были определены Правила
8 Постановление Правительства Российской Федерации от 16 января 2024 г. № 6 «Об утверждении Правил предоставления в 2024 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, а также в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам иных субъектов Российской Федерации, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».
9 Постановление Правительства РФ от 20.01.2024 № 34 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2024 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти Донецкой
финансового обеспечения оказания медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС жителям иных субъектов Российской Федерации. Источникам средств на эти цели является нормированный страховой запас территориальных фондов ОМС. Условием предоставления медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда является направление медицинской организацией в территориальный фонд заявки по форме, предусмотренной данным постановлением.
В 2024 г. новые регионы будут самостоятельно определять сроки подачи уведомления о включении медицинских организаций в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС.
Следует обратить внимание на еще одну важную особенность финансовой системы ОМС новых регионов - это отсутствие среди участников системы ОМС страховых медицинских организаций. Нужно отметить, что, в целом, в последние годы наметилась явная тенденция уменьшения роли страховых медицинских организаций в системе ОМС, которая проявляется, в частности, в т.ч. в том, что с 2021 года:
- норматив расходов на ведение дел для страховых медицинских организаций уменьшился с диапазона 1-2% до диапазона 0,8-1,1%;
- функция проведения медико-экономического контроля передана от страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС;
- в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (новым видом договоров, появившихся с 2021 года) взаимоотношения ФОМС и федеральных медицинских организаций не опосредуются страховыми медицинскими организациями.
Еще ранее страховые медицинские компании лишились права на использование части экономии целевых средств в целях формирования собственных средств.
Поэтому отсутствие страховых компаний в системе ОМС новых регионов можно рассматривать в рамках указанной тенденции. Очевидно, что опыт
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации».
работы новых регионов в условиях отсутствия страховых медицинских организаций может быть учтен в дальнейшем для оценки перспектив развития обязательного медицинского страхования в стране.
Динамика объема субвенций, выделяемых из бюджета ФОМС территориальным фондам ОМС
В настоящее время сложилось два основных канала доведения средств ОМС до медицинских организаций:
- в форме субвенций, передаваемых из бюджета ФОМС территориальным фондам ОМС (в дальнейшем - через страховые медицинские организации - медицинским организациям субъектов РФ);
- напрямую из ФОМС - федеральным медицинским организациям10.
Информация о доле субвенции в структуре расходов бюджета Федерального фонда ОМС в 2012-2024 годах приведена в таблице 4.
По данным таблицы 4 можно отследить две основные тенденции:
1. Увеличение размера и доли межбюджетных трансфертов из Федерального бюджета в бюджет ФОМС, что обусловлено ростом задач, стоящих перед системой ОМС. В целом, это можно рассматривать в качестве положительно фактора.
2. Начиная с 2021 года резко уменьшилась доля субвенций в общих расходах ФОМС. Одной из основных причин этого явилось изменение порядка финансового обеспечения федеральных медицинских организаций, которые стали получать средства напрямую из ФОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. С учетом ежегодного роста субвенций в этот период, эту тенденцию нельзя рассматривать в качестве негативной.
Размеры субвенций на финансовое обеспечение системы ОМС в субъектах Российской Федерации приведены в таблице 5.
Из данных таблицы 5 видно следующее:
- За последние 5 лет субвенции ежегодно увеличиваются.
- Темпы прироста субвенций по годам не равномерны.
- Темпы прироста субвенций за рассматриваемый период стабильно отстают от темпов прироста расходов бюджета ФОМС в целом, что особенно ярко проявилось по данным бюджета ФОМС на 2024 год.
При этом важны не только темпы роста субвенций, но и соотношение с темпами инфляции,
Год Доходы, тыс.руб. в том числе межбюджетные трансферты, тыс.руб. Расходы, тыс. руб. в том числе субвенции, тыс. руб. доля субвенции в расходах
2024 3738679382 486 601 103,9 3885765031 3120181004 80,30%
2023 3135418294 429 427 138,4 3 219 312 052 2746943657 85,33%
2022 2779212447 326 027 316,9 2801 058677 2 461 274 242 87,87%
2021 2533798499 293 073 261,9 2545373245 2276824525 89,45%
2020 2367232497 246 742 139,2 2368610870 2 225 429 985 93,96%
2019 2098026850 78 981 778,9 2190182919 2068282001 94,43%
2018 1 887860106 32 193 705,1 1 994095 112 1 870453412 93,80%
2017 1 705935908 27 385 403,6 1 734978 617 1 537214805 88,60%
2016 1 661 679669 25441000 1 594890584 1 458 573 489 91,45%
2015 1 619774009 23860000 1 662 789 207 1414165933 85,05%
2014 1 240116075 28550000 1 240116075 1 174 331 821 94,70%
2013 1 059251460 50430000 1 059251460 985 412 843,6 93,03%
2012 916 765 528,2 51 810000 916 765 528,2 611 520 737,2 66,70%
с
«КС
Таблица 4
Доля субвенции в структуре расходов бюджета Федерального фонда ОМС
в 2012-2024 годах
10 Кроме указанных основных каналов существуют и дополнительные (межбюджетные трансферты из нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС, о которых будет сказано ниже и др.).
№ 2 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Таблица 5
Сопоставление показателей изменения сумм расходов ФОМС и размеров субвенций, выделяемых субъектам РФ
Субвенции
Годы Прирост расходов ФОМС, в % Общая величина субвенций (млрд.руб.) Прирост субвенций
в абсолютном выражении (млрд. руб.) в %
2020 8,1 2225,4 157,1 7,6
2021 7,4 2276,8 51,4 2,3
2022 10,0 2461,2 184,4 8,1
2023 13,7 2746,9 285,7 11,6
2024 22,0 3120,2 373,3 13,6
Соотношение роста субвенций с темпами инфляции
Таблица 6
Год Планируемый (прогнозный уровень инфляции), в % Фактический уровень инфляции, в % Темпы прироста субвенций
2021 7,4-7,9 8,39 2,3
2022 4,0-4,5 11,94 8,1
2023 4,0-5,0 (6,0-7,0) 7,42 11,6
2024 4,0-5,0 - 13,6
значение которой по данным Росстата11 отражено в таблице 6.
В скобках указан уточненный прогноз инфляции на 2023 год.
Как видно из данных таблицы 6, в 2021 году темпы прироста субвенций отставали не только от уровня фактической инфляции, но и от прогнозируемого уровня. С одной стороны, казалось бы, это создавало предпосылки для нарастания просроченной кредиторской задолженности у медицинских организаций [11, 12]. Но, с другой стороны, нужно учитывать и то, что именно с 2021 года финансирование федеральных клиник стало осуществляться напрямую из ФОМС по договорам, что объективно уменьшило долю средств бюджета ФОМС, которая должна распределяться через механизм субвенций.
Ожидается, что по итогам 2023 года прирост субвенций будет выше, чем темпы инфляции. Такая же ситуация прогнозируется и на 2024 год.
В 2022 году в силу резких изменений экономических процессов ожидаемые темпы инфляции то резко пошли вверх, превысив 20%, то заметно снизились благодаря предпринятым Правительством
Российской Федерации и Центробанком мерам по стабилизации финансовой ситуации.
Важной новацией, касающейся субвенций в системе ОМС является то, что начиная с 2024 года, в очередной раз меняется порядок распределения субвенций между субъектами РФ - в соответствии с постановлением Правительства РФ № 1618 от 30.09.2023 1 2 внесены изменения в правила предоставления субвенций, утвержденный постановлением Правительства РФ № 462 от 05.05.2012 года13.
В соответствии с уточненными правилами сумма субвенции, передаваемой из бюджета ФОМС
11 https://rosstat.gov.ru/statistics/price
12 Постановление Правительства РФ от 30 сентября 2023 года № 1618 «О внесении изменений в методику распределения субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
13 Постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
в бюджет 1-го территориального фонда ОМС рассчитывается по формуле:
Ч. х Н х К х К. х К.
Б. =
чфп^х §
1 1.4. х Н х К. х К х К. °бщ'
щ
¡ФГУ
где:
Ч; - численность застрахованных жителей иго субъекта РФ;
Н - норматив, отражающий размер финансового обеспечения базовой программы ОМС;
К - коэффициент дифференциации установленный для иго субъекта РФ;
Кд - коэффициент доступности медицинской помощи, установленный для 1-го субъекта РФ;
Кфгу - корректировочный коэффициент, отражающий долю участия федеральных клиник в территориальной программе ОМС для 1-го субъекта РФ;
^обЩ - общий размер субвенций, установленный в бюджете ФОМС в расчете на год.
Коэффициент, отражающий доступность медицинской помощи для 1-го субъекта РФ (Кд) определяется по формуле:
Пн
к.п = 4=-/ юо +1,000,
'Д Пн. ' '
где:
Пн - плотность населения по РФ за год, предшествующий году, в котором рассчитывается субвенция;
Пн - плотность населения иго субъекта за год, предшествующий году, в котором рассчитывается субвенция.
Таким образом, субвенции будут частично перераспределяться в пользу регионов с низкой плотностью населения, объективно имеющие более высокие затраты в расчете на единицу медицинской помощи, на 1 жителя в силу удаленности населенных пунктов, необходимостью обслуживать «малокомплектные» терапевтические и педиатрические участки, содержание больниц и отделений с меньшим числом коек в расчете на круглосуточный пост и т.д.
Основные направления использования средств ОМС
Наряду с субвенциями и средствами, передаваемыми по договорам федеральным медицинским организациям, в число расходов ФОМС входят, в частности, средства, передаваемые в бюджет Социального фонда России в целях обеспечения выплат по родовым сертификатам в размере 12,6 млрд. руб.
Как было показано выше, темпы роста субвенций регионам отстают от темпов роста расходов общего бюджета ФОМС. Причина этого заключается в том, что некоторые другие расходы растут более быстрыми темпами. В частности, речь идет о следующих расходах:
- Средства, направляемые по договорам федеральным клиникам на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, увеличиваются со 163,6 млрд. руб. в 2023 году до 213,7 млрд. руб. в 2024 году, то есть более, чем на 30%.
- Нормированный страховой запас ФОМС увеличивается со 170,4 млрд. руб. до 257,6 млрд. руб., то есть более, чем в 1,5 раза.
Средства нормированного страхового запаса будут направляться:
1) на случай недостаточности средств бюджета ФОМС для финансового обеспечения оказания медицинской помощи по ОМС (резервные средства);
2) на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи по ОМС жителям новых регионов;
3) на финансовое обеспечение приобретения и/или ремонта медицинского оборудования, а также на дополнительное профобразование медицинских работников федеральных клиник;
4) на финансовое обеспечение мероприятий, связанных с государственной информационной системой ОМС;
5) на финансовое обеспечение расходов по исполнению судебных актов;
6) на предоставление бюджетам территориальных фондов ОМС межбюджетных трансфертов в целях:
а) софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала, принятых сверх численности на 1 января 2024 года;
б) осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.
7) на финансовое обеспечение отдельных решений Правительства Российской Федерации. К числу этих расходов относятся, в частности, средства, направляемые в Социальный фонд России для осуществления специальных социальных выплат, введенных с 01.01.2023. Кстати, это свидетельствует о том, что специальные социальные
выплаты не являются дополнительным источником средств для финансового обеспечения здравоохранения - это те же средства ОМС, которые перераспределяются и доводятся до субъектов РФ (до медицинских работников) по другим каналам.
Что касается резервной функции нормированного страхового запаса ФОМС - п. 1, указанный выше, то ее основной задачей является выравнивание финансовых условий функционирования медицинских организаций разных субъектов РФ (в первую очередь, в целях обеспечения соотношения заработных плат медицинских работников, установленных майскими Указами Президента 2012 года), обусловленных факторами, которые сложно или невозможно учесть через дифференциацию субвенций.
Примером распределения этой части средств ФОМС в 2023 году является реализация Постановления Правительства РФ № 1985 от 24.11.202314. Утвержденные постановлением Правила определяют порядок предоставления в 2023 году из бюджета ФОМС иных межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов ОМС субъектов РФ.
Проще говоря, в бюджете Федерального фонда ОМС в составе нормированного страхового запаса были зарезервированы средства, предназначенные для обеспечения соотношений заработной платы, предусмотренных майскими Указами Президента. Размер межбюджетного трансферта для конкретного субъекта РФ устанавливается с учетом возможности обеспечения Указа Президента.
Конкретный размер межбюджетных трансфертов устанавливается в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 23.11.2023 № 3308-р15.
Заключение
В результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Несмотря на непростую экономическую ситуацию, в целом, система ОМС показала достаточную финансовую устойчивость.
2. В значительной части это обусловлено тем, что бюджет ФОМС по доходам перевыполняется по сравнению с запланированными суммами, то есть исполняется с профицитом.
3. Тем не менее, анализа формирования и использования средств бюджета ФОМС недостаточно для того, чтобы делать окончательные выводы о возможности или невозможности бюджета Федерального фонда ОМС по стабильному финансовому обеспечению деятельности медицинских организаций - требуются дополнительные исследования по указанному направлению.
4. Многообразие каналов доведения средств до территориальных фондов ОМС, а также постоянные изменения этих каналов, свидетельствуют о попытках государства более точного (точечного) регулирования вопросов финансового обеспечения регионов и медицинских организаций в условиях нестабильной экономической ситуации.
5. Порядок финансового обеспечения новых регионов в системе ОМС и особенности их функционирования можно рассматривать в русле оценки возможности функционирования отечественной системы ОМС без страховых медицинских организаций.
14 Постановление Правительства РФ от 24.11.2023 № 1985 «Об утверждении Правил предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году».
15 Распоряжение Правительства РФ от 23.11.2023 № 3308-р «О распределении в 2023 году межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС».
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Шишкин С.В., Шейман И.М., Потапчик Е.Г., Понкратова О.Ф. Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития / Москва, Высшая школа экономики, 2019, 100 с.
2. Козыренко Е.И., Авдеева Л.О. Современное состояние финансирования здравоохранения в России // Вестник Астраханского государственного технического университета. Серия: Экономика, 2019, Том 1, С. 154-164.
3. Головина Е.И. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. - 2016. - № 3. - С. 100-105.
4. Гехт И. А., Артемьева Г.Б. О некоторых вопросах межтерриториальных расчетов в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения, 2015. - № 8. C. 31-36.
5. Тулякова А.А. Оценка эффективности финансовой системы обязательного медицинского страхования // Научно-методический электронный журнал «Концепт». - 2016. - Т. 34. - С. 250-256. - URL: http://e-koncept.ru/2016/56772.htm.
6. Соколова И.В. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, 2022, № 6, С. 14-23.
7. Конюкова О.Л. Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования в РФ // Экономика и бизнес: теория и практика, 2018, Выпуск: 12-1 (46), С. 181-183.
8. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В. Финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования в 2021 году // Менеджер здравоохранения, 2021. - № 2. - C. 75-81.
9. Кады/ров Ф. Н, Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В. Финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования в 2022 году // Менеджер здравоохранения, 2022. - № 1. - C. 79-84.
10. Артеменко Д.А., Кадыров Ф.Н, Чилилов А.М. О финансовых потоках в системе обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2023. - № 2. С. 50-58.
11. Обухова О.В., Сычов Ю.П., Кадыров Ф.Н, Базарова И.Н. Кредиторская задолженность медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения, 2021. - № 10. - C. 77-83.
12. Артеменко ДА, Обухова О.В., Кады/ров Ф.Н. Вопросы предотвращения роста кредиторской задолженности медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования // Финансы, 2022. -№ 2. - С. 40-47.
ORIGINAL PAPER
PROSPECTS FOR THE FINANCIAL PROVISION AND FUNCTIONING OF THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM
F.N. Kadyrova: , O.V. Obukhovab, P.V. Mitroshin c, A.M. Chililov d
a, t, c, d Russi0n Research Institute of Health, Moscow, Russia; d Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; e A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia.
H Corresponding author: Kadyrov F.N.
ANNOTATION
The purpose of this study is to analyze the financial aspects of the functioning of the compulsory health insurance system in modern conditions characterized by significant economic, territorial, structural changes, etc.
The dynamics of the main parameters of the budget of the Federal Compulsory Health Insurance Fund is assessed, including from the point of view of the financial stability of the compulsory health insurance system.
The analysis of the ratio of budget expenditures of the Federal Compulsory Health Insurance Fund and subventions allocated to territorial funds, with an emphasis on the growth rates of indicators, etc.
Additional areas of use of funds corresponding to the new challenges facing the compulsory health insurance system are evaluated. Keywords: Compulsory medical insurance, income, expenses, subventions to the subjects of the Russian Federation, normalized insurance
For citation: Kadyrov F.N., Obukhova O.V., Mitroshin P.V., Chililov A.M. Prospects for the financial provision and functioning of the compulsory health insurance system. Manager Zdravoohranenia. 2024; 2:116-126. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-3-116-126
REFERENCES
>о
зЯо зио
1. Shishkin S.V., Sheiman I.M., Potapchik E.G., Ponkratova O.F. Analysis of the state of insurance medicine in Russia and prospects for its development / Moscow, Higher School of Economics, 2019, 100 p.
2. Kozyrenko E.I., Avdeeva L.O. The current state of healthcare financing in Russia // Bulletin of the Astrakhan State Technical University. Series: Economics, 2019. - Vol. 1. - P. 154-164.
3. Golovina E.I. Theoretical foundations of the financial mechanism of compulsory medical insurance // International Journal of Humanities and Natural Sciences. - 2016. - No. 3. - P. 100-105.
4. Gekht I.A., Artemyeva G.B. On some issues of inter-territorial settlements in the system of compulsory medical insurance // Manager zdravoochranenia, 2015. - No. 8. P. 31-36.
5. Tulyakova A.A. Evaluation of the effectiveness of the financial system of compulsory medical insurance // Scientific and methodological electronic journal «Concept». - 2016. - Vol. 34. - P. 250256. - URL: http://e-koncept.ru/2016/56772.htm.
6. Sokolova I.V. Budget of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund for 2023 and for the planning period of 2024 and 2025 // Compulsory medical insurance in the Russian Federation, 2022, No. 6, P. 14-23.
7. Konyukova O.L. Problems of financing compulsory medical insurance in the Russian Federation // Economics and Business: Theory and Practice, 2018, Issue: 12-1 (46), P. 181-183.
8. Kadyrov F.N., Obukhova O. V, Bazarova I.N., Endovitskaya Yu. V. Financial support of the compulsory medical insurance system in 2021 // Manager zdravoochranenia, 2021. - No. 2. - P. 75-81.
9. Kadyrov F.N., Obukhova O. V, Bazarova I.N., Endovitskaya Yu. V. Financial support of the compulsory medical insurance system in 2022 // Manager zdravoochranenia, 2022. - No. 1. - P. 79-84.
10. Artemenko D.A., Kadyrov F.N., Chililov A.M. On financial flows in the system of compulsory medical insurance // Finance. - 2023. - No. 2. P. 50-58.
11. Obukhova O. V, Sychov Yu.P, Kadyrov F.N, Bazarova I.N. Accounts payable of medical organizations operating in the compulsory medical insurance system // Manager Zdravoochranenia, 2021. - No. 10. -P. 77-83.
12. Artemenko D.A., Obukhova O.V., Kadyrov F.N. Issues of preventing the growth of accounts payable of medical organizations in the system of compulsory medical insurance // Finance, 2022. - No. 2. -P. 40-47.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Кадыров Фарит Накипович - советник директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Farit N. Kadyrov - Advisor to the Director of theFederal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health
of the Russian Federation, Moscow, Russia.
E-mail: [email protected]
Обухова Ольга Валерьевна - канд. полит. наук, начальник отдела экономики, ресурсного обеспечения и оплаты труда в здравоохранении, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Olga V. Obukhova - PhD (Political Sci.), Head of the Department of Economics, Resource Provision and Labor Remuneration in Health Care of the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Митрошин Павел Вячеславович - руководитель Управления по взаимодействию с регионами ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Pavel V. Mitroshin - Head of the Department for Interaction with the Regions of the Russian Research Institute of Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Чилилов Абдула Магомедович - научный сотрудник НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия.
Abdula M. Chililov - Senior Researcher of the A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia. E-mail: [email protected].
