CC BY
32
Таблица 1
Эффективность хирургического лечения ОАКС по альгофункциональному индексу Лейкена (баллы) и динамика утренней скованности по ВАШ (мм)
Показатель Группы
основная (п = 17) контрольная(n = 14)
до операции 1 мес. после 3 мес. после до операции 1 мес. после 3 мес. после
Индекс Лекена, баллов 13,24±2,23 5,57± 1,17 6,37± 1,19* 12,43±1,54 9,34±0,93 10,15±1,01*
Утренняя скованность по ВАШ, мм 56,21 ±11,22 35,76±3,78 28,23±4,67 64,25±0,67 49,13± 2,77 52,11 ±3,39
Примечание: * — p<0,05 — значимость различий в начале и конце исследования.
группе уменьшилась на 27,8% больше, чем в контрольной.
Несмотря на более длительный срок стационарного лечения в основной группе, чем в основной — 12,4±2,6 суток и 10,2±1,5 суток соответственно, через 6 месяцев после окончания лечения большинство участников основной группы отметили положительный эффект при использовании комбинированной методики хирургического лечения и оценили результаты: на «отлично»; 7 (50%) — «хорошо»; 8 (47%) — «удовлетворительно» — 2 (3%). В контрольной группе результаты через 6 месяцев были менее утешительными: «отлично» — 0 участников, «хорошо» — 6 (42,8%), «удовлетворительно» — 8 (58,2%).
Высокая клиническая эффективность тотального эндопротезирования коленного сустава при ОАКС у пациентов трудоспособного возраста не вызывает сомнения. Процент неудачных исходов с последующим
ревизионным вмешательством зависит от возраста. Пациентам пожилого и старческого возраста, на основании известного опыта, должно быть предоставлено право на выбор хирургического вмешательства в зависимости от степени его агрессии, количества возможных осложнений, срока последующего восстановительного лечения. Декомпрессивно-дренирующие операции в течение 15 последних лет получили широкое распространение благодаря доказанной эффективности в направлении достижения стойкой анальгезии на фоне минимальной хирургической агрессии. Эндоскопическая санация, имеющая низкий клинический эффект при изолированном применении, в сочетании с субхондральной стимуляцией способна добиться ремиссии болевого синдрома на значительный срок, отдаляя перспективу эндопротезирования, а в некоторых случаях позволяет воздержаться от неё.
литература
1. Макушин В.Д., Чегуров О.К. Лечение больных гонартро-зом на основе новых способов и устройств // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Матер. дистан. науч.-практ. конф. — Пермь, 2007. — С. 145-146.
2. Чегуров О.К. Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартро-зом: автореф. дис... д-ра мед. наук; ФГУ «РНЦ "ВТО" им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий». — Курган, 2008. — 47 с.
3. Fries J., Williams С.А., Bloch D.A. A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy of osteoarthritis // Arthr. and Rheum. — 1991. — N 34. — P. 1353-1360.
4. Lequesne M., Brandt K., Bellamy N., et al. Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis // J. Rheumatol. Suppl. — 1994. — Vol. 41. — P. 65-71.
5. National Joint Registry for England and Wales. 5th Annual Report. — Northgate Information Solutions (UK) Ltd., 2007. — Режим доступа: http://www.njrcentre.org.uk
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Васильев Вячеслав Юрьевич — травматолог-ортопед ортопедического отделения НЦРВХ СО РАМН, тел. (3952) 29-03-41; Пусева Марина Эдуардовна — к.м.н., доцент, зав. травматолого-ортопедическим отделением НЦРВХ СО РАМН, тел. 29-03-57
© виноградов А.А., ПЛЕХАНОв А.Н., товаршинов А.И., ОЛьзОвСкИй И.А., БОРБОЕв Л.в. — 2009
перспективы аллогерниопластики в лечении послеоперационных и рЕцидивных грыж
А.А. Виноградов1, А.Н. Плеханов1,2, А.И. Товаршинов1,2, И.А. Ольховский1, Л.В. Борбоев1 ^Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ, ректор — д.п.н., проф. член-корр. РАО С.В. Калмыков;
2Бурятский филиал НЦрВХ СО РАМН, г. Улан-Удэ, директор — д.м.н., Е.Н. Цыбиков)
Резюме. В данной статье приведены литературные данные и личный опыт хирургического лечения рецидивных паховых и послеоперационных грыж. Приведен опыт предбрюшинной пластики сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus, а также экспериментальное обоснование способа расположения сетки при пластике грыжевого дефекта.
ключевые слова: грыжа, пластика, осложнения.
prospects allogernioplastics in treatment of postoperative and recurrent hernias
A.A.Vinogradov1, A.N. Plekhanov1-2, A.I. Tovarshinov1,2,1.A. Olhovsky1, L.V. Borboyev1 (1Buryat State University, Ulan-Ude;
2Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude)
Summary. In given article the literary data and personal experience of surgical treatment recurrent inguvinalis and postoperative hernias are resulted. Experience plastics mesh polipropilen by an artificial limb from access on Nyhus, and also an experimental substantiation of a way of an arrangement of a grid is resulted at plastics of hernial defect.
Key words: hernia, plastic, complication.
Лечение грыж в хирургии всегда было и остается методик хирургического лечения грыж. Одним из важ-одной из актуальнейших проблем. Существуют сотни нейших критериев эффективности методики всегда яв-
лялось количество рецидивов. Наиболее частая причина рецидивов — натяжение тканей при пластике [2, 4].
Особенно серьезную проблему представляют собой пациенты с большими послеоперационными, рецидивными, первично большими вентральными грыжами. Зачастую таким пациентам приходилось отказывать в операции в связи с технической невозможностью ее выполнения. Со второй половины XX века стали разрабатываться и применяться материалы и методы, способные устранить или уменьшить натяжение тканей, что значительно снизило количество рецидивов [1].
С начала 90-х годов в клиническую практику вошли сетчатые протезы из полипропилена, достаточно высоко отвечающие требованиям, применяемым к ним: прочность, химическая и биологическая инертность, устойчивость к инфекциям, способность встраиваться в ткани организма. Сначала за рубежом, а затем и у нас в стране клиническое применение сетчатых протезов стало расширяться, и в наши дни методы ненатяжной пластики вполне доступны для хирургов районных и поликлинических медучреждений [5].
В настоящее время в нашей стране существует общество герниологов, с 2003 года регулярно выпускается журнал «Герниология», созываются тематические конференции, в том числе межрегиональные. Многие хирургические клиники и кафедры занимаются изучением данной тематики, выходит много печатных работ, кандидатских и докторских диссертаций, активно обсуждаются вопросы герниологии на хирургических и медицинских конференциях различного уровня.
Основными направлениями дальнейшего развития герниологии являются: разработка еще более совершенных материалов для пластики, усовершенствование техники хирургических операций [7].
Применение капрона, поролона, фторопласта, по-ливинилалкоголя и многих других материалов себя не оправдало, слишком большим было количество осложнений: сером, нагноений, лигатурных свищей, отторжений импланта. Наилучшие результаты показал монофиламентный полипропилен, сетки из которого различного способа плетения не давали в организме рассасывания, отторжения, не обладали канцероген-ностью, хорошо прорастали соединительными тканями организма. Монофиламентный полипропиленовый протез фирмы «Линтекс» г. Санкт-Петербург завоевал наибольшую популярность в нашей стране в силу того, что достаточно полно обеспечил потребность в сетчатых протезах, обладает относительно низкой стоимостью. Однако, подобные «тяжелые» сетки с течением времени приводят к образованию довольно грубого рубца с тенденцией к сморщиванию (до 70%). Лучшие результаты дают легкие композитные частично рассасывающиеся сетки, такие как Ultrapro (сморщивание 20%). Интересны исследования по применению таких сеток покрытых фибробластами, которые дают более выраженную про-лиферативную реакцию в тканях. Из других материалов довольно успешно применяется полиэфирные эндопро-тезы с фторполимерным и полигидроксибутиратным покрытием, в эксперименте на животных через 12 месяцев после их имплантации формируется соединительная ткань, напоминающая сухожильное волокно [6].
В отношении техник хирургических вмешательств при послеоперационных, рецидивных и больших вентральных грыжах наиболее перспективной является комбинированная пластика с подапоневротическим или предбрюшинным расположением эндопротеза. При этом отграничение сетки от подкожной клетчатки и отсутствие необходимости выделять ее на большой площади значительно уменьшает риск возникновения сером, инфильтратов в послеоперационном периоде, морфологические исследования показывают наиболее быстрое и качественное формирование соединительной ткани. Заслуживает внимания комбинированный многослойный способ пластики по методике В.И. Бе-локонева. При гигантских грыжах перспективен метод
Ramirez, позволяющий уменьшить размеры грыжевых ворот за счет устранения контрактуры наружных косых мышц живота [3].
Материалы и методы
С ноября 2004 по июнь 2008 года в нашем отделении оперировано 70 пациентов с послеоперационными, рецидивными и большими вентральными грыжами. Из них мужчин 18, женщин 52. Средний возраст пациентов составил 52,3 года. Размеры грыжевых ворот колебались от 5x5 до 25x20 см2, средняя площадь грыжевых ворот составила 102,6 см2. Использовалась полипропиленовая монофиламентная сетка фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) размерами от 6x11 до 30x30 см2. Вмешательства проводились под спинальной анестезией.
Результаты и обсуждение
У 31 пациента произведена изолирующая интраабдо-минальная пластика, у 31 пациента — предбрюшинная пластика, у 3-х больных — надапоневротическая пластика. В 5 случаях выполнена комбинированная пластика, из них 1 случай с внутрибрюшным расположением сетки, 1
— с предбрюшинным, 3 — над апоневрозом. Дренирование остаточной полости производилось по Редону 1-3 трубками, которые удалялись на 3-5 сутки после операции. Послеоперационный койко-день составил от 8 до 16 суток. Нагноений и отторжения имплантов не было. В 2-х случаях наблюдались серомы в подкожной клетчатке при надапоневротическом размещении протеза. Серо-мы разрешены пункционно под УЗС. В послеоперационном периоде отмечено два рецидива грыжи, через 2 года после операции. В одном случае после предбрюшинной пластики, в другом — после интраабдоминальной пластики. Рецидивы отмечены на этапе освоения методики. В клиническом течении большинство больных при всех вариантах пластики отмечали небольшой болевой синдром. Активизация больных производилась через сутки, отсутствовала дыхательная недостаточность. Не отмечено сером и наименьшая экссудация при изолирующей интраабдоминальной пластике.
Нам представляется наиболее интересным способ предбрюшинной пластики по методу Nyhus с использованием сетчатого протеза. Преимуществами данной методики являются: возможность максимально высокого выделения грыжевого мешка и, фактически, разобщения грыжевой воронки и элементов семенного канатика при косых паховых грыжах, отсутствие необходимости выделения семенного канатика и нервов паховой области, возможность оперировать в тканях, не повреждённых предыдущими вмешательствами при рецидивных грыжах после операций традиционным доступом, ограничить зону контакта сетки с семенным канатиком и нервами паховой области.
В хирургическом отделении Отделенческой клинической больницы на ст. Улан-Удэ с сентября 2005 года по июнь 2008 года оперировано 28 пациентов с рецидивными и большими паховыми грыжами с применением предбрюшинной пластики сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus. Возраст больных
— от 38 до 76 лет. Три пациента были с рецидивными грыжами после пластики по Postempski, 10 — после пластики по Bassini, 1 — с рецидивом после пластики по Nyhus, 14 — пациенты с большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами. Использовалась полипропиленовая сетка отечественного производства фирмы «Линтекс» размерами 6x11, 8x12 см. После выделения и удаления грыжевого мешка к задней стенке пахового канала адаптировалась полипропиленовая сетка и фиксировалась отдельными узловыми швами полипропиленовой атравматической нитью через 1,0-1,5 см по периметру пахового промежутка с оставлением припуска сетки на 1,5-2 см с закрытием бедренного канала, что позволяло уменьшить риск возникновения бедренной
грыжи, в большей степени противостоять повышению внутрибрюшного давления. Семенной канатик проводился как и в методике Lichtenstein через сформированное с латерального конца сетки отверстие. Операция заканчивалась дренированием предбрюшинной клетчатки перчаточным выпускником, который удалялся через 1-2 суток. Послеоперационных осложнений и рецидивов не было. В послеоперационном периоде отмечались незначительный болевой синдром, ранняя активизация больных. Швы снимались на 7-10 сутки, заживление во всех случаях первичное.
В проведенном эксперименте крысы были разделены на три группы, которым имплантировалась сетка над апоневрозом, предбрюшинно и интраабдоминально соответственно. Материал для исследования забирался через 1 и 3 месяца. Морфологическое исследование внутренних органов изменений не выявило, исследование реакций иммунной системы продолжается. Наиболее выраженный рост соединительной ткани наблюдался при надапоневротической и предбрюшинной локализации сетки. При надапоневротической имплантации ма-крофагальная реакция, пролиферация фибробластов, коллагеногенез отмечались на более ранних сроках.
В лечении паховых грыж наиболее перспективным является метод лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики. Он позволяет максимально рано активизировать больного и восста-
новить его трудоспособность. Однако, обладает тем недостатком, что требует эндотрахеального наркоза, сложного оборудования и высокой квалификации хирурга [5].
Заслуженную популярность приобрела методика IX. ПсМеш:ет (США), занимающая в мировой и отечественной практике ведущее место, она вполне надежна, доступна технически, легко может быть освоена в любом стационаре, демонстрирует небольшое количество рецидивов и осложнений. Отдаленные результаты показывают, что все-таки до 60% случаев имеет место в разной степени выраженности хронический болевой синдром в месте операции, связанный с рубцеванием, сморщиванием сетки и вовлечением в этот процесс нервов паховой области [6].
Хотелось бы отметить новые методики при паховых грыжесечениях, такие как по Валенти, Трабукко. Применяются они не очень широко, возможно наблюдение за отдаленными результатами, позволит более широко внедрять их в клиническую практику.
Важным моментом в дальнейшем развитии гернио-логии является использование современных методов диагностики грыж (компьютерная томография, термография), исследование функционального состояния тканей передней брюшной стенки, прогнозирование и контроль за течением раневого процесса, профилактика осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия. — 2000. — № 8. — С. 24-26.
2. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватковский М.В. Гер-ниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 18-22.
3. Егиев В.Н., Лядов К.В. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика, 2003. — 228 с.
4. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю. Грыжи живота — выбор способа хирургической коррекции // Хирург. — 2007. — № 6. — С. 46-54.
5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.А. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. — М.: Триада-Х, 2003 — 144 с.
6. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. — М.: Медицина, 1990. — 269 с.
7. Суковатых Б.С. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленового эндо-протеза // Хирургия. — 2007. — № 9. — С. 46-50.
Адрес для переписки: Республика Бурятия, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, Республиканская клиническая больница Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии БГУ;
факс (3012) 217678, тел. (3012) 233724, 551161
© ГИБАДУЛИНА И.О., КОШЕЛЬ А.П., ГИБАДУЛИН Н.В., ТЕЛИЦКИЙ С.Ю. — 2009
ПостхолЕцистэктомичЕский синдром: диагностика и выбор способа коррекции
И.О. Гибадулина, А.П. Кошель, Н.В. Гибадулин, С.Ю. Телицкий (НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова Сибирского государственного медицинского университета,
директор — д.м.н., проф. А.П. Кошель;
Томский военно-медицинский институт, начальник — к.м.н., доц. С.В. Полковов)
Резюме. В работе анализируются результаты обследования и лечения 174 пациентов с постхолецистэкто-мическим синдромом. Использованы стандартные методы исследования, а также оригинальный способ ультразвуковой оценки желчевыводящей системы. Разработаны критерии выбора способа коррекции постхо-лецистэктомического синдрома в зависимости от механизма его развития. Проведена оценка эффективности дифференцированной коррекции расстройств после холецистэктомии. Внедрение в клиническую практику разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило повысить уровень качества жизни данной категории больных.
Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, качество жизни, ультразвуковая диагностика.
postcholecystectomic syndrom: diagnosing and choosing the method of correction
I.O. Gibadulina, A.P. Koshel, N.V. Gibadulin, S.U. Telitsky (G.K. Zherlov Scientific Research Institute of Gastroenterology of Siberian State Medical University, Tomsk;
Tomsk Military Medical Institute, Tomsk)
Summary. The results of examination and treatment of 174 patients with postcholecytechtomic syndrome are analyzed in the study. Standard methods of research and an original method of ultrasound assessment of bile-excreting system are used. Criteria for selection of method of correction of postcholecystectomic syndrome depending on the mechanism of
