CC BY
35
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.35-006-089.163/.168: 612.887 DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109364
Новиков С.П.2, Площенко Ю.А.1, Баранов И.В.2, Клигуненко Е.Н.1, Фролов К.Б.2, Василишин А.В.2, Кириллова Л.А.2, Карась Р.К.2
1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4» ДОС, г. Днепр, Украина
■■ V V
Перспективным периоперационныи менеджмент при хирургическом лечении больных колоректальным раком
Резюме. Цель исследования — выбор оптимального метода анестезиологической защиты больных от операционной агрессии при хирургическом лечении колоректального рака, сравнительный анализ тканевой и клеточной ультраструктуры в интраоперационных биоптатах толстой кишки в условиях применения тотальной внутривенной анестезии и сочетанной анестезии с эпидуральной аналгезией, определение показателей центральной гемодинамики методом грудной реографии. Внедренная методика позволила снизить частоту послеоперационной летальности, количество осложнений, повторных госпитализаций в отделение анестезиологии и интенсивной терапии после перевода в профильное отделение. Методика продленной эпидуральной аналгезии по сравнению с опиатной аналгезией обусловливает более раннее восстановление моторной функции кишечника, снижает количество инъекций наркотических аналгетиков в раннем послеоперационном периоде, количество осложнений, среднюю продолжительность койко-дня и частоту возвратов пациентов в отделение интенсивной терапии, положительно влияет на показатели послеоперационной летальности. Ключевые слова: ингаляционная анестезия; севоран; сочетанная анестезия; колопроктология; центральная гемодинамика; патоморфология
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака [1]. По данным Национального института рака, несмотря на все меры, которые предпринимаются в борьбе с онкозаболеваемостью, ее уровень с каждым годом статистически достоверно увеличивается. Среди десяти основных нозологических форм в структуре онкозаболеваемости в Украине злокачественные новообразования кишечника занимают 5-е место (6,3 %) среди мужчин и 4-е место (6,6 %) среди женщин. В структуре онкосмертности населения Украины колоректальный рак занимает 4-е место (6,3 %) среди мужского населения и 2-е место среди женщин (8,7 %) [2]. Ведущим методом лечения рака прямой кишки до настоящего времени остается хирургический. Данные вмешательства являют-
ся крайне травматичными, так как требуют выполнения операций, сопровождающихся массивной лимфодиссекцией, формированием трансплантатов для проведения сфинктеросохраняющих операций. В последнее время акценты сместились в сторону радикализма в отношении операбельности пациентов со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости на поздних стадиях, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, затрагивающих ряд стрессоген-ных органов и тканей. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены сопровождающая его воспалительная реакция, высвобождение пробо-левых и провоспалительных медиаторов и, соответственно, интенсивность послеоперационного болевого синдрома [3]. Улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки может быть достигнуто за счет улучшения диагностики этого
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Площенко Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yu. Ploschenko, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
заболевания, с одной стороны, и разработки комбинированных и комплексных методов лечения — с другой. Соответственно, наиболее актуальными вопросами анестезиологического менеджмента у данной группы больных являются влияние метода интраоперационного обезболивания и послеоперационной аналгезии на процессы метастазиро-вания и выживаемость онкологических больных, выбор наиболее щадящей тактики периоперацион-ного ведения больных с сопутствующей патологией (так как подавляющее большинство пациентов данного профиля относятся к возрастной группе), нивелирование возможных послеоперационных осложнений у пациентов, требующих хирургического лечения.
Значительное уменьшение количества опиоид-ных аналгетиков и качество обезболивания у пациентов онкологического профиля за счет использования регионарных методик — это те вопросы, которые особенно актуальны, так как снижается выраженность отрицательных эффектов наркотических препаратов, в том числе угнетения иммунитета и устойчивости к метастазированию. Доказано прямое влияние агонистов ц-опиатных рецепторов на развитие и прогрессирование рака [4, 5].
Интерес к изучению свойств севофлурана, возросший в последнее время в связи с его влиянием на гемодинамику (системную, микроцир-куляторную и центральную) [6], обусловливает целесообразность анализа структуры органов, непосредственно участвующих в реакциях на радикальные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака. С учетом того, что прямое ультраструктурное исследование толстого кишечника является наиболее точным инструментом для оценки патоморфологических изменений при различной патологии, является актуальным электронно-микроскопическое изучение интраопера-ционных биоптатов участков толстой кишки [7, 8], прилежащих к неопластически пораженной коло-ректальной зоне, в условиях различных вариантов анестезиологического обеспечения радикальных вмешательств.
Цель: улучшить анестезиологический менеджмент пациентов при хирургическом лечении коло-ректального рака путем выбора наиболее оптимизированной концепции периоперационной стратегии обезболивания на основании анализа данных об изменениях центральной гемодинамики и микрореологии.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Днепропетровской городской многопрофильной клинической больницы № 4 (главный врач к.м.н. Чеба-нов К.О.), отделения анестезиологии с 12 койками для интенсивной терапии (заведующий отделением к.м.н. Новиков С.П.). В исследовании принимали участие 70 пациентов, которым планировалось радикальное оперативное вмешательство по поводу ко-лоректального рака. Критериями включения были: информированное согласие пациента на участие в исследовании, соответствующем требованиям National Institutes of Health; операционно-наркозный риск ASA II—III; возможность радикального хирургического лечения; возраст пациента 60—75 лет. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; наличие гнойно-септических осложнений; ургентные оперативные вмешательства; тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации; пациенты, у которых диагностированы отдаленные метастатические поражения. Пациенты методом слепого отбора были разделены на две клинические группы в зависимости от типа стратегии анестезиологического менеджмента (табл. 1).
1-ю группу составили пациенты (n = 35), анестезиологическое обеспечение которым проводилось в виде тотальной внутривенной анестезии (ТВВА): индукция осуществлялась введением сибазона в расчете 0,4 мг/кг внутривенно, тиопентала натрия 5 мг/кг внутривенно, фентанила в расчете 5 мкг/кг массы тела больного внутривенно. Миоплегия для интубации трахеи достигалась внутривенным введением сукцинилхолина в расчете 2 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали сибазон в расчете 2,5 мг/кг/ч, фентанил 10 мкг/кг/ч в первый час анестезии, 5 мкг/кг/ч во второй час, 3 мкг/кг/ч в третий час; интраоперационно миоплегия поддерживалась введением пипекурония бромида (ардуан) в дозе 0,4 мкг/кг/ч. Послеоперационное обезболивание: декскетопрофен (дексалгин) 50 мг в/м 3 р/сут + опиоидные аналгетики (морфин) для достижения значений визуальной аналоговой шкалы до 4 баллов. Анестезиологический менеджмент у пациентов 2-й группы (n = 35) применялся в виде сочетанной анестезии с использованием ингаляционной и продленной эпидуральной аналгезии. Пункцию эпидурального пространства проводили на уровне L1—L2 с последующей катетеризацией эпидурального пространства в краниальном направлении: эпидурально вводился 0,25% раствор
Таблица 1
Показатель 1-я группа (атаралгезия) 2-я группа (комбинированная методика)
Пол, м/ж 21/14 23/12
Возраст, годы 65 ± 4 67 ± 5
Степень операционно-наркозного риска ASA II 22 (63 %) 20 (59 %)
Степень операционно-наркозного риска ASA III 13 (37 %) 15 (41 %)
Длительность оперативного вмешательства, ч 3,2 ± 0,9 3,1 ± 0,7
Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала
бупивакаина (лонгокаин) в объеме 12—15 мл с содержанием 0,05 мг фентанила. Индукция осуществлялась пропофолом 1,5—2,0 мг/кг и фентанилом 5,0 мкг/кг, миоплегия — дитилином 2 мг/кг. Поддержание анестезии проводили с помощью наркозной станции Leon (HEINEN, Austria), где создавали МАК севофлурана 0,5—0,6 в потоке кислородно-воздушной смеси 0,8—1,0 л/мин в комбинации с болюсным введением фентанила 0,2 мг/ч. Послеоперационное обезболивание у пациентов этой группы осуществляли в виде эпидуральной анал-гезии 6—9 мл 0,125% изобарического бупивакаина (лонгокаин), в зависимости от антропометрических показателей и выраженности болевого синдрома, каждые 4 часа.
Качественную эффективность аналгезии в послеоперационном периоде в обеих группах оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ, рис. 1).
Мы предположили, что гемодинамические сдвиги на уровне центральной гемодинамики (ЦГ) и микроциркуляторного русла находятся в прямой патогенетической зависимости. Для определения основных показателей ЦГ (ударный и минутный объем кровотока, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление), существует множество методик, в том числе инвазивных, неинвазивных и расчетных. В нашей практике мы используем метод грудной реографии, так как он является неинвазивным и в то же время имеет минимальную погрешность полученных данных по сравнению даже с инвазивными методами (например, катетеризация по методу Swan — Ganz) [9]. Периоперационно параметры гемодинамики оценивались с помощью реографического комплекса «РЕОКОМ» XAI-Medic (использовалась модифицированная методика по Kubichek с расположением потенциальных электродов на спине в проекции дуги аорты и бифуркации на подвздошные артерии).
Для электронно-микроскопического исследования во время радикального оперативного вмешательства в течение не более шестидесяти секунд после резекции из участков макроскопически неизмененной толстой кишки, прилежащих к нео-пластически пораженной колоректальной зоне, извлекались биоптаты размером 1 мм3. Образцы в течение двух часов фиксировали при +2 °С в 3% растворе глутарового альдегида, приготовленного на 0,2 M фосфатном буфере (рН 7,4). Материал переносили для постфиксации в 1% забуференный (рН 7,4) раствор тетраоксида осмия (SPI, США) на один час. Обезвоживали образцы с помощью пропиленоксида в растворах возрастающей кон-
^m
центрации. Для изготовления эпоксидных блоков использовали композицию «эпон — аралдит». Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме УМТП-6М (SELMI, Украина). Исследования проводились с помощью трансмиссионного электронного микроскопа ПЭМ-100-01 (SELMI, Украина) при ускоряющем напряжении 65—90 кВ и первичных увеличениях от 2000 до 80 000. В целом электронно-микроскопическое исследование осуществляли по стандартной схеме.
Промежуточными точками контроля эффективности выбранной стратегии были послеоперационный озноб, аускультативные признаки появления перистальтики, эпизоды тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде. Конечными точками контроля эффективности анестезиологического менеджмента были послеоперационная летальность, количество повторных госпитализаций в отделение анестезиологии и интенсивной терапии при ухудшении состояния больного и средний койко-день.
Весь материал статистически обработан с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Проверку данных на нормальность распределения проводили с помощью метода Шапиро — Уилка. Для данных, имеющих нормальное распределение, определяли величину степени вероятности (р) — критерий Стьюдента с достоверностью р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Морфологически в биоптатах визуально неизмененных участков толстой кишки, прилежащих к неопластической зоне, в обеих группах обнаруживалась сохраненная структура кишечной стенки. Однако при ТВВА под расширенной эпителиальной базальной мембраной формировались обширные зоны интерстициального отека в составе собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 2). Единичные гладкие миоциты в данных зонах имели признаки чрезмерного сокращения (рис. 3).
Рисунок 2. Ультраструктура эпителиальной и собственной пластинок слизистой оболочки толстой кишки. Интраоперационный биоптат. ТВВА. Электронограмма, х 4000
В их цитоплазме наблюдались дистрофические нарушения, увеличение числа рибосом и полисом. Клетки Панета имели признаки активации внутриклеточного метаболизма, носящего, на наш взгляд, компенсаторный характер. Часть колоно-цитов подвергалась внутриклеточной деструкции (рис. 4). Характерным было сужение гемокапилля-ров, заполненных деформированными эритроцитами. В большинстве наблюдений плазматические мембраны эритроцитов имели существенные повреждения.
В некоторых случаях поверхность эндотелия образовывала значительное количество микроворсинок, что указывало на наличие циркулятор-ной гипоксии. Цитоплазма отростков эндотелио-цитов истончена, в базальной части содержала нечеткие профили единичных митохондрий и ри-
босом. Плазматическая мембрана в данных участках не обнаруживалась и вместе с базальной мембраной образовывала гомогенный материал. Вокруг узких опустошенных гемокапилляров наблюдались обширные зоны периваскулярного отека и экссудации с характерной нейтрофиль-ной инфильтрацией (рис. 5). Аналогичные зоны обнаруживались в составе подслизистой основы вокруг спазмированных артериол с проявлениями стаза и расширенных венул, содержащих сладжи эритроцитов (рис. 6).
В целом при проведении ТВВА изменения указывали на выраженную эндотелиальную дисфункцию, а тканевые проявления микроцирку-ляторных нарушений затрагивали все оболочки стенки толстой кишки вблизи пораженной коло-ректальной зоны.
Рисунок 3. Ультраструктура мышечной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. ТВВА. Интраоперационный биоптат
Рисунок 4. Деструктивные изменения кишечного эпителия толстой кишки. Тотальная внутривенная анестезия. Интраоперационный биоптат. Электронограмма, х 5000
Рисунок 5. Гемокапилляр собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. ТВВА. Интраоперационный биоптат. Электронограмма, х 10 000
Рисунок 6. Венула, содержащая сладжи эритроцитов и фестончатые эндотелиальные стенки, в составе подслизистой основы толстой кишки. Ней-трофильная инфильтрация. ТВВА. Интраопераци-онный биоптат. Электронограмма, х 6000
При применении сочетанной анестезии с использованием севофлурана и эпидуральной анал-гезии в интраоперационных биоптатах толстой кишки степень интерстициального отека в составе собственной пластинки слизистой оболочки была умеренной (рис. 7). Гладкие миоциты в данных зонах не имели признаков пересокращения (рис. 8).
В клетках кишечного эпителия внутриклеточная деструкция встречалась редко. Гемокапилляры собственной пластинки слизистой оболочки имели обычный просвет и были заполнены неизмененными эритроцитами (рис. 9). Цитоплазма эндотелия имела стабильную морфологическую структуру. Микроворсинки, указывающие на развитие гипоксии, не обнаруживались. Состояние гемокапилля-ров свидетельствовало об отсутствии выраженной эндотелиальной дисфункции, в просветах наблюда-
Рисунок 7. Ультраструктура эпителиальной и собственной пластинок слизистой оболочки толстой кишки. Сочетанная анестезия. Интраоперационный биоптат. Электронограмма, х 4000
Рисунок 8. Ультраструктура мышечной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. Сочетанная анестезия. Интраоперационный биоптат. Электронограмма, х 6000
лось обычное содержание эритроцитов без сладжи-рования. Воспалительная инфильтрация лимфоцитами отсутствовала.
В отличие от ТВВА при применении сочетан-ной анестезии просветы венул оставались без признаков стаза, сладжа эритроцитов. Перивенуляр-ный отек встречался редко. Артериолы не имели признаков спазма и периартериолярного отека, некоторые из них были умеренно расширенными и полнокровными.
Анализируя клиническую картину и параметры центральной гемодинамики, которые обусловили данные микрореологические изменения, мы выяснили, что показатели сердечного индекса (СИ), который является производным от сердечного выброса (л/мин) и площади поверхности тела (м2), явно имели тенденцию к снижению в группе атаралгезии на 20 % через 1 час (1-я группа — 2,8 л/мин/м2, 2-я группа — 3,5 л/мин/м2) и статистически достоверному снижению на 30—35 % (р < 0,05) начиная со второго часа оперативного вмешательства (1-я группа — 2,34 л/мин/м2, 2-я группа — 3,56 л/мин/м2). Второй взаимосвязанный с СИ компонент центральной гемодинамики — общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). При анализе полученных данных мы наблюдали снижение показателя в группе сочетанной аналгезии (1-я группа — 3064— 3283 дин/см • с-5, 2-я группа — 2762—2904 дин/см х х с-5), однако направленность сдвигов не достигала степени достоверности (р > 0,05), и данное уменьшение ОПСС было вызвано вазодилатацией в ответ на эпидуральное введение местного анестетика, что компенсировалось вариабельностью минутного объема крови в допустимых пределах. При анализе двух последних показателей центральной гемодинамики, а именно СИ и ОПСС, можно сделать вывод, что сочетанная аналгезия обеспечивает эукинети-ческий (нормоциркуляторный) тип гемодинамики, в то время как в группе атаралгезии наблюдается
Рисунок 9. Гемокапилляр собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. Интраоперационный биоптат. Сочетанная анестезия. Электронограмма, х 6000
тенденция к ее угнетению до гипокинезии (гипо-циркуляции), что играет особую роль у пациентов со скомпрометированной кардиальной патологией.
После экстубации мы наблюдали троекратное уменьшение значения боли по визуально-аналоговой шкале в группе сочетанной анестезии (1,53 против 4,5 балла), значительно быстрее регрессировали признаки остаточной седации (оценка производилась по модифицированной шкале АМгйе до достижения 8 баллов). До 95 % пациентов группы сочетанной методики были экстубированы в условиях операционной. Во 2-й группе мы наблюдали меньшую частоту послеоперационных ознобов, что, по нашему мнению, связано с низкой концентрацией бупивакаина 0,25%, за счет чего нет выраженного симпатического блока, отсутствием центрального угнетения терморегуляции, быстрым периодом пробуждения, а также качеством аналгезии, так как послеоперационная боль и озноб зачастую наблюдаются одновременно.
При исследовании промежуточных клинических точек контроля мы наблюдали появление единичных волн перистальтики в 1-й группе в период 62 ± 6 часов после лапаротомии против 24 ± 4 часа у пациентов 2-й группы. Полное восстановление работы кишечника и отхождение газов в 1-й группе отмечено к 88 ± 5 часов в послеоперационный период против 48 ± 4 часа во 2-й группе. Эпизоды тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе встречались у 13 пациентов (37,14 %) против 3 пациентов во 2-й группе (8,5 %). Учитывая конечные точки контроля эффективности анестезиологического менеджмента в нашей клинике за период с 2012 по 2014 г. на фоне внедренной методики со-четанной аналгезии и тактики послеоперационной аналгезии, мы выявили тенденцию к снижению послеоперационной летальности с 1,5 до 0,6 % (на 60 %), снижению количества оперативных вмешательств с осложнениями с 11 (1,4 %) до 9 (1,2 %). Уменьшилось количество повторных госпитализаций пациентов в отделение интенсивной терапии с 12 до 1. Сократился средний койко-день на 7,7 % — с 24,6 до 22,7 суток стационарного лечения.
Выводы
1. При комплексном подходе к периопера-ционному анестезиологическому менеджменту у больных колоректальным раком должно рассматриваться множество вопросов, в частности подготовка полноценной диагностики органов и систем пациента на этапе подготовки к хирургическому лечению; выбор наиболее оптимального анестезиологического пособия во время вмешательств с учетом всех особенностей и течения сопутствующей патологии; обеспечение наиболее безопасных методов в плане метастазирования и заживления оперированной кишки в участках наложенного анастомоза.
2. Центральным звеном в развитии патоморфо-логических изменений в стенке толстой кишки при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств при лечении колоректального рака
является система микроциркуляции, которая имеет прямую взаимосвязь с тенденцией к гипокинезу на уровне центральной гемодинамики.
3. При проведении радикального вмешательства на фоне ТВВА дистрофические и деструктивные изменения органелл эндотелиальных клеток вызывают выраженную эндотелиальную дисфункцию в микрососудах, а тканевые проявления значительных микроциркуляторных нарушений распространяются на все оболочки стенки толстой кишки вблизи пораженной колоректальной зоны. Одновременно с этим отмечается тенденция к стойкой гипокинезии интраоперационно, что может быть явным предиктором указанных ультрамикроскопических дисфункций.
4. Сочетанная низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном и эпидуральная аналгезия бупивакаином при радикальных оперативных вмешательствах по поводу колоректального рака имеют ряд преимуществ над атаралгезией. Ее применение позволяет обеспечить нормодинамический тип гемодинамики на протяжении всей операции; обеспечивает эффективную аналгезию после экс-тубации; быструю регрессию признаков посленар-козной седации и позволяет выполнить экстуба-цию пациента в операционной; снижает частоту послеоперационных ознобов. Преимущество этого вида анестезиологического менеджмента со стабилизацией центральной гемодинамики у пациентов с хирургическим лечением колоректального рака подтверждается морфологическими данными в виде снижения эндотелиальной дисфункции за счет ограничения дистрофических и деструктивных изменений органелл эндотелиальных клеток, стабилизации их мембран, предотвращения спазма арте-риол, явлений стаза и сладжирования эритроцитов.
5. Методика продленной эпидуральной аналге-зии по сравнению с опиатной аналгезией позволяет проводить эффективную и качественную аналге-зию в послеоперационном периоде. Немаловажными преимуществами также являются более раннее восстановление моторной функции кишечника и значительное снижение потребности в опиоидных аналгетиках.
6. Предложенный анестезиологический менеджмент позволяет снизить количество осложнений, среднюю продолжительность койко-дня, частоту возвратов пациентов в отделение интенсивной терапии, послеоперационную летальность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2014—2016. — Atlanta: American Cancer Society, 2014. — 32 p.
2. Bulletin of national cancer registry of Ukraine. — 2015. — Vol. 16.
3. Ovechkin A.M., Sviridov S.V. Post-operative pain and pain management: state of the art// Emergency medicine. — 2011. — 6. — P. 20-31.
4. Lennon F.E., Moss J., Singleton P.A. The opioid receptor in cancer progression: is there a direct effect? // Anesthesiology. — 2012. — 116(4). — P. 940-5. — doi: 10.1097/ ALN.0b013e31824b9512.
5. Mathew B., Lennon F.E., Siegler J., Mirzapoiazova T., Mambetsariev N, Sammani S., Gerhold L.M., LaRiviere P.J., Chen C.T., Garcia J.G., Salgia R., Moss J., Singleton P.A. The novel role of the mu opioid receptor in lung cancer progression: a laboratory investigation //Anesth. Analg. — 2011. — 112(3). — P. 558-67. — doi: 10.1213/ANE.0b013e31820568af.
^m
6. Likhvantsev V.V, Kozlova E.M., Fedorov S.A., Mironen-ko A.V., Selivanov D.D. The minimum alveolar concentration for respiratory depression sevofluran // General Reanimatology. — 2011. — 7(3). — Р. 56- 58.
7. Fratila О.С., Ilias T., Maghiar T.T., Puscasiu M., Pusca-siu D. Ultrastructural aspects of the colonic epithelium in ulcerative colitis // Studia Universitatis Vasile Goldis Arad. — 2008. — 18. — Р. 215-8.
8. Shaprinsky E.V. The dynamics of ultrastructural changes of ileal cells after ligation of right colic artery // Ukrainian Journal of Surgery. — 2014. — 2(25). — Р. 14-9.
Получено 17.03.2017 ■
Новков С.П.2, Площенко Ю.О.1, Баранов 1.В.2, Клигуненко О.М.1, Фролов К.Б.2, Василшин О.В.2, КириловаЛ.О.2, Карась Р.К. 1ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна 2 КЗ «Днпропетровська мська багатопрофльна l<лiнiчна лкарня № 4» ДОР, м. Днпро, Украна
Перспективний перюперащйний менеджмент при хiрургiчному лкуваны хворих
на колоректальний рак
Резюме. Мета дослщження — виб1р оптимального методу анестезтлопчного захисту хворих вщ операцш-но! агреси при хiрургiчному лшуванш колоректального раку, порiвняльний аналiз тканинно! i клгганно! ультра-структури в штраоперацшних бюптатах товсто! кишки за умов застосування тотально! внутртньовенно! анес-тезп та поеднано! анестезп з епщуральною аналгезieю, визначення показнишв центрально! гемодинамши методом грудно! реографц. Впроваджена методика дозволила знизити частоту шсляоперацшно! летальносп, кшьшсть ускладнень, повторних госпiталiзацiй у вщдь лення анестезтлогп та штенсивно! терапп шсля пере-
ведення в профшьне вщдшення. Методика продовжено! епщурально! аналгезп порiвняно з отатною аналгезiею обумовлюе бшьш ранне вщновлення моторно! функ-цц кишечника, знижуе кшьшсть ш'екцш наркотичних аналгетишв у ранньому тсляоперацшному пертд^ кшьшсть ускладнень, середню тривалiсть лiжко-дня i частоту повернень пацiентiв у вщдшення iнтенсивно'i терапГ!, позитивно впливае на показники шсляоперацшно! летальность
Ключовi слова: iнгаляцiйна анестез1я; севоран; поедна-на анестез1я; колопроктологiя; центральна гемодинамжа; патоморфолог1я
2
S.P. Novikov2, Yu.A. Ploschenko1, I.V. Baranov2, E.N. Klygunenko1, K.B. Frolov2, A.V. Vasilishin2, L.A. Kirillova2, R.K. Karas2
1 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2 Municipal Institution "Dnipropetrovsk Multifield City Clinical Hospital N 4" of Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine
Perspective perioperative management in the surgical treatment of patients
with colorectal cancer
Abstract. Background. Interest in the study of sevoflurane properties increased in recent years due to its influence on hemodynamics and morphological condition of the respiratory department of lungs determines advisability of analyzing the structure of organs directly involved in the reactions of radical surgery for colorectal cancer. The purpose of the study is to select the optimal method of anesthesia protection of patients from operating aggression during surgical treatment of colorectal cancer and to perform comparative analysis of tissue and cell ultrastructure in intraoperative biopsies of the colon in the conditions of application of the standard ataral-gesia and combined anesthesia with epidural analgesia. Materials and methods. It was performed a comparative analysis of clinical and morphological data and results of treatment of the colorectal cancer using total intravenous anesthesia followed analgesia with opiates analgesics, and combined techniques using low-flow sevoflurane anesthesia and epidural analgesia, followed by prolonged epidural anesthesia. Results. It was shown a significant advantage of combined techniques in comparison with total intravenous anesthesia due to: nor-modynamic type of hemodynamics during operation, possibility to extubate patient in operating room, effective analgesia in early postoperative period. Implemented methodology
reduced the incidence of postoperative mortality, complications, average length of hospital stay and frequency of patient returns to intensive care unit. The central link in the development of pathological changes in the colon wall at anesthesiology maintenance of surgical interventions in the treatment of colorectal cancer is the system of microcirculation. Combined low-flow sevoflurane inhalation anesthesia and epidural analgesia with bupivacaine during radical operations is followed by containment of endothelial dysfunction by limiting the destructive and degenerative changes in the endothelial cell organelles, stabilization of membranes, preventing spasm of arterioles, stasis and erythrocyte sludge. Conclusions. Methods of epidural analgesia versus opioid analgesia lead to a significant reduction of the phenomena of infiltration, perivascular and interstitial edema in the composition of the intestinal wall in the area of surgical procedure. Combined use of low-flow sevoflurane anesthesia and epidural analgesia followed by prolonged epidural anesthesia is an optimal method of anesthesia protection of patients from operating aggression during surgical treatment of colorectal cancer.
Keywords: inhalation anesthesia; sevorane; combined anesthesia; coloproctology; central hemodynamics; pathomorpho-logy
