Научная статья на тему 'Перспективные методы оценки терапевтического лечения высокозлокачественных сарком костей'

Перспективные методы оценки терапевтического лечения высокозлокачественных сарком костей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
65
18
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Бюллетень сибирской медицины
Scopus
ВАК
ESCI
Область наук
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Блудов А. Б., Замогильная Я. А., Кочергина Н. В., Близнюков О. П., Неред А. С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Перспективные методы оценки терапевтического лечения высокозлокачественных сарком костей»

Перспективные методы оценки терапевтического лечения высокозлокачественных сарком костей

Блудов А.Б.^ Замогильная Я.А.1, Кочергина Н.В.1' 2, Близнюков О.П.}, Неред А.С.1

Promising methods for estimation of therapeutic treatment of high-grade bone sarcomas

Bludov A.B., Zamogilnaya Ya.A., Kochergina N. V., Bliznyukov O.P., Nered A.S.

1 НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва

2 Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

© Блудов А.Б., Замогильная Я.А., Кочергина Н.В. и др.

На сегодняшний день динамическая МРТ с контрастированием — наиболее часто используемая методика, точность которой в выявлении оставшейся живой опухолевой ткани достигает 90%, а разрешающая способность 3—5 мм2. По мнению ряда авторов, у пациентов с первичными злокачественными опухолями костей эта методика должна применяться в стандартном алгоритме обследования. При сопоставлении данных динамического МРТ-исследования с контрастированием с гистотопографическими срезами было показано, что живая опухолевая ткань начинает контрастироваться в пределах 3—6 с (не позднее 6-й с) от начала появления контрастного препарата в рядом расположенной магистральной артерии. Этот критерий позволял достоверно дифференцировать сохраняющуюся живую опухолевую ткань от некроза, реактивной ткани, зон отека и воспалительных изменений.

Цель исследования — уточнить критерии оценки эффекта предоперационной неоадъювантной полихимиотерапии сарком костей на основании данных динамической МРТ с контрастированием.

Исследование включает данные 16 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет. Преобладали лица мужского пола в соотношении 3 к 1. Наиболее часто поражалась бедренная (6 (37%)), далее по частоте следовали малоберцовая (4 (25%)), большеберцовая (3 (19%)) и плечевая (3 (19%)) кости. Опухоль в 12 (75%) из 16

случаев локализовалась в костях, формирующих коленный сустав. Большую часть составили типичные интрамедуллярные остеосаркомы — 11 (69%) из 16 случаев, 19% — поверхностные высокозлокачественные остеосаркомы и 12% — опухоли семейства саркомы Юинга. Исследования с применением динамической МРТ с контрастированием проводились дважды (до химиотерапии и перед операцией) в 7 случаях. Одно исследование перед операцией проведено 9 больным. МРТ с контрастированием проводилось на 1.5Т томографе Siemens Avanto. В качестве контрастного вещества (КВ) использовался омнискан в дозе 15 мл. Препарат вводился болюсно (3—4 мл/с) после трех серий динамического исследования с последующим введением 20 мл физиологического раствора. Применялись ультрабыстрые (не более 3 с серия) повторяющиеся протоколы (50—200 серий) различных видов градиентного эхо в Т1-ВИ. Для выбора изображения опухоли и ближайшей магистральной артерии перед введением КВ использовалась «базовая» МРТ. После проведения постпроцессинга (получение суб-тракционных изображений) выбирались области интереса для построения кривых накопления-выведения КВ всей опухоли и наиболее контрастируемых ее участков. Учитывались следующие пять параметров накопления и выведения КВ: форма и крутизна кривой (Steepest slope, SS) при начальном распределении КВ (%/c), время между началом контрастирования арте-

Блудов А.Б., Замогильная Я.А., Кочергина Н.В. и др.

рии и опухолевой ткани, средняя и максимальная интенсивность сигнала накопления КВ. В группе больных, которым проведено исследование дважды — до лечения и до операции, дополнительно анализировались изменения этих параметров в процессе неоадъю-вантной полихимиотерапии (ПХТ). Одному больному с опухолью семейства саркомы Юинга помимо ПХТ проведена лучевая терапия перед операцией.

Сопоставление данных предоперационного динамического МРТ и патоморфологического исследования различных участков опухоли проведено у 8 пациентов. Зоны живой опухолевой ткани начинают на раннем этапе накапливать контрастный препарат — через 3—6 с после артерии, характеризуются коротким плато и быстрым началом фазы вымывания, что соответствует кривой IV типа (артериальная). Для неконтрастируемых участков опухоли или участков с отсроченным началом контрастирования (более 6 с после артерии) в сочетании с отсутствием фазы вымывания и продолжающимся постепенным накоплением контрастного препарата характерны кривая

II типа (мышечная) и V типа (возрастающая). Гистологически участки с такими характеристиками соответствовали некрозу, реактивной ткани в виде фиброза и зон миксоидной дегенерации, а также отеку, кровоизлияниям, зонам межуточного вещества, таким как остеоид и хондроид.

У 3 больных с хорошим ответом по данным гистологического исследования выявлены параметры, свидетельствующие об отсутствии остаточной опухоли: кривая мышечного типа II во всей опухоли, позднее контрастирование через 9—12 с после артерии. Из них в двух наблюдениях исследование проведено дважды, поэтому возможно было оценить изменения крутизны кривой, а также динамику средней и максимальной величины интенсивности сигнала накопления КВ. Через 1 мес после окончания неоадъювантной ПХТ, перед операцией крутизна кривой снизилась на 91—95%, средняя величина на 38—80% и максимальная на 24—82%. При анализе данных МРТ с контрастированием оставшейся группы из 13 пациентов выявлено раннее (1—6 с от начала контрастирования артерии) накопление КВ во всех случаях (100%). Из них по 1 наблюдению форма кривой соответствовала IV типу (артериальная) (8%) или II типу (мышечная) (8%). В 4 (30%) наблюдениях кривая была III типа

Перспективные методы оценки терапевтического лечения...

(пологая) и в 7 (54%) наблюдениях V типа (возвышающаяся). При этом кривая наиболее контрастируе-мого фрагмента опухоли была аналогична кривой всей опухоли в 4 случаях. В 9 оставшихся случаях тип кривой всей опухоли отличался меньшей скоростью вымывания КВ в сравнении с отдельными ее фрагментами или наличием фазы плато (III тип кривой). Во всей группе 16 больных на основе пяти показателей динамической МРТ с контрастированием получено 4 лож-ноотрицательных результата, из которых у 1 больного с типичной интрамедуллярной остеосаркомой анализировались данные двух исследований, проведенных до лечения и перед операцией. Перед операцией ухудшились все показатели динамической МРТ. Ошибочный результат этого наблюдения объясняется несоблюдением алгоритма обследования, так как МРТ-исследование проводилось во время курса ПХТ. Известно, что агрессивные грануляции, которые формируются при химиолучевом лечении, могут симулировать остаточную опухолевую ткань. В остальных 3 случаях анализировались два параметра: форма кривой и время контрастирования, поскольку исследование проведено один раз через месяц после ПХТ, накануне операции. При этом у одного больного с опухолью семейства саркомы Юинга дополнительно к ПХТ проведена лучевая терапия, которая привела к ухудшению параметров МРТ перед операцией. У второй больной до операции диагноз хондросаркомы 3-й степени анаплазии был изменен после удаления опухоли на хондробла-стическую остеосаркому с 99% некроза. В третьем наблюдении типичной остеосаркомы с 4-й степенью патоморфоза при исследовании удаленной опухоли, так же как и при вышеописанном случае, кривая V типа (возвышающаяся) как во всей опухоли, так и в отдельных ее участках свидетельствовала о низкой клеточности и превалировании межуточного вещества в опухоли. Однако ранняя васкуляризация всей опухоли и ее фрагментов, через 3—6 с после артерии, не позволяла однозначно высказаться о хорошем ответе опухоли на предоперационную ПХТ.

Чувствительность динамической МРТ с контрастированием в группе из 16 пациентов на основании разработанных пяти критериев составила 100%. При этом у 3 больных хороший ответ предсказан правильно. Специфичность метода составила 69%. У 9 из 13 больных плохой ответ предсказан правильно и

в 4 наблюдениях получен ложноотрицательный (ЛО) результат, когда по данным динамической МРТ с контрастированием не исключался плохой ответ, а при гистологическом исследовании удаленной опухоли получена III (более 90% некроза опухоли) и IV (отсутствие опухолевых клеток) степень лечебного патоморфоза.

Таким образом, динамическая МРТ с контрастированием, чувствительность которой составляет 100%, является перспективным методом выявления остаточной опухоли. Меньшая специфичность метода в 2 случаях при ЛО результатах обусловлена несоблюдением сроков исследования. Для повышения специфичности метода необходимо проводить исследование

не ранее 1 мес после окончания терапевтического лечения, когда исчезают агрессивные грануляции, симулирующие остаточную опухоль. Что касается 2 оставшихся случаев с ЛО результатами, только продолжение исследования и набор клинического материала может прояснить причины ошибочной гипердиагностики остаточной опухоли. В этих случаях необходимо ретроспективное исследование послеоперационного материала и повторный анализ приготовленных

новых гистологических препаратов для пересмотра. В представленном исследовании пересмотр данных морфологического исследования оказалось невозможным.

Поступила в редакцию 24.05.2012 г.

Утверждена к печати 27.06.2012 г.

Для корреспонденции

Блудов А.Б., НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (г. Москва); e-mail: [email protected]

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.