CC BY
44
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 615.015:577.21
DOI: 10.26347/1607-2499201801-02003-007
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ) МЕДИЦИНА (Смена парадигмы на смену здравоохранению идет здравосохранение)
Обсуждены вопросы персонализированной медицины: индивидуальной диагностики болезней, основанной на результатах молекулярно-генетического анализа пациента, и тактики их лечения с подбором индивидуально действующих лекарственных препаратов.
Ключевые слова: индивидуальная диагностика, молекулярно-генетический анализ, персонально подобранное эффективное лекарственное средство
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PERSONALISED (INDIVIDUALIZED) MEDICINE (The change in the paradigm shift health care is preservation of health care)
Discussed personalized medicine: individualized diagnosis of disease based on the results of molecular genetic analysis ofthe patient and the tactics of its treatment with the selection of individual metaphysic drugs.
Key words: individual diagnostics, molecular genetic analysis, personal chosen effective drug Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Л.Б. Лазебник1, Ю.В. Конев1, Л.И. Ефремов2
1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова Минздрава России
2 ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр ДЗ, Россия
L.B. Lazebnik Y.V Konev1,
2
L.I. Efremov
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia
2 Moscow Clinical Research Center of Moscow City Health Department, Russia
В настоящее время система, обеспечивающая здоровье граждан в большинстве стран мира, постепенно движется в тупик вследствие ее высокой стоимости и энергоемкости, малой эффективности, используя в большинстве своем дорогостоящие высокотехнологичные методы лечения. Этот подход особенно нецелесообразен в гериатрии, так как полиморбидность, свойственная этой возрастной группе, затрудняет применение этих методов и резко увеличивает затраты, минимизируя эффективность проводимых мероприятий. Один из выходов из сложившейся ситуации, вероятнее всего, лежит в плоскости движения к персонализированной медицине. Постоянная разработка и внедрение новейших технологических решений, используемых в медицине, уже сейчас позволяет не только быстрее и точнее поставить диагноз, но и индивидуализировать в ближайшем будущем не только диагностические и лечебные меры, особенно это важно для пожилых и старых людей. Рас-
шифровка генома и широкое внедрение в медицинскую практику генетических исследований со временем позволит значительно снизить расходы и повысить эффективность проводимых мероприятий.
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что главная причина большинства заболеваний не столько несбалансированное питание, хронический стресс, старение, сколько формирование генных полиморфизмов. Соотношение здоровья или болезни в огромной степени определяется взаимодействием факторов, передающихся по наследству, и окружающей среды.
Однако исторически так сложилось, что медицина базировалась на изучении уже болеющего человека, т.е. изучала болезни (т.е. нозологические формы), крайне мало уделяя внимания здоровому человеку, и поэтому состояние пред-болезни и даже продрома частенько ускользало от внимания врача.
И все же идея персонализированной медицины, ставящая во главу угла отдельного больного и его индивидуальность, давно будоражит умы во всем мире. Кстати, корифеи российской медицины еще в позапрошлом веке говорили: «Врач лечит не болезнь, а больного. Каждый больной по различию сложения требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же» (М.Я. Мудров). К сожалению, существующие системы здравоохранения направлены на проведение массовых обследований, а конкретный пациент и его состояние здоровья остается как бы в тени. Персонализированная медицина, в основе которой - активное выявление конкретных изменений у конкретного человека, позволяющее, учитывая полученную информацию, назначить соответствующее диагностическое обследование, индивидуализировать лечение и профилактические меры (частота посещений врачей-специалистов, частота скри-нинговых тестов и лечебно-профилактических процедур и т.д.). Наконец-то появляется возможность проведения полноценной диспансеризации индивидуума. Тем самым появляется вероятность сохранять и поддерживать состояние здоровья не только конкретного индивидуума, но и что очень важно, популяции в целом. Таковы основные принципы персонализированной медицины, разрабатываемые во всем мире.
Главным звеном этой медицины постепенно становятся донозологическая диагностика нозологических форм и формирование персонализированной программы профилактики, позволяющей значительно сократить и уменьшить заболеваемость и инвалидизацию трудоспособного населения. Эти мероприятия позволят значительно снизить традиционно высокие расходы на лечение уже заболевших людей.
В конце XX и в начале XXI вв. повсеместное внедрение в медицинскую практику новых технологий позволяет визуализировать очаги поражения, которые ранее были просто не видны клиницисту. Достижения, полученные в ходе изучения генома, протеома, метаболома с последующим анализом с помощью биоинформатики, позволяют определить новое место медицины в системе здравоохранения, они подтвердили необходимость создания и развития персонализированной медицины. Сам термин «здравоохранение» на этом фоне кажется несколько устаревшим и может быть термин «здравосохранение» более адекватен сложившейся ситуации.
Раннее активное вмешательство в ситуацию на донозологическом этапе (для адекватной коррекции выявленных изменений) - характерная черта персонализированной медицины, что выгодно отличает ее от нынешней медицины, которая делает упор на клинический этап лечения. Еще одной особенностью персонализированной медицины является индивидуализация фармако-терапевтического воздействия, которая, наконец, позволит избавиться от усредненных рекомендаций, которые усиленно навязываются фармацевтическими компаниями всему врачебному сообществу.
Концепция, основанная на персонализации оказания медицинской помощи, широко обсуждается во врачебном сообществе, а в последнее время все шире внедряется в медицинскую практику по всему миру. Среди приоритетных областей развития медицины в XXI в. персонализированная медицина занимает одно из ведущих мест.
К сожаленью, на настоящем этапе возможность воздействия на генном уровне пока невелика. Однако, если подвергнуть исследованию и определить индивидуальные особенности генома человека, представляется реальной ситуация, когда создание на этой основе программы профилактики позволит на длительный период отсрочить возникновение заболевания, и вероятно даже не дать болезни развиться. Эти данные позволяют оценить особенности метаболизма лекарственных средств, учесть особенности чувствительности фармрецепторов, что делает выбор лекарства более обоснованным и позволяет индивидуализировать дозировку. Причем исследование генома стабильно и на протяжении жизни практически не изменяется.
По скольку персонализированная медицина входит составной частью в молекулярную медицину, которая решает проблемы диагностики, лечения и профилактики полиморбидных состояний, наиболее распространенных в старших возрастных группах, на базе геномных исследований учитывают индивидуальные особенности.
Основным документом в персонализированной медицине является генетический паспорт здоровья, основанный на молекулярно-генети-ческом анализе индивидуума. Этот паспорт - перечисление кодов ДНК, малопонятное врачам,
занимающимся клинической медициной. Более того, эти данные, хотя и способны определить наследственную принадлежность, обычно мало говорят о состоянии здоровья пациента. Хотя последние исследования показали, что информация о структуре ДНК позволяет оценить риск развития не только наследственного заболевания, но и возможность создания программы мероприятий, способных затормозить развитие ряда соматических болезней, ассоциированных с возрастом.
Генетическое тестирование с целью выявления наследственной предрасположенности, особенно при полиморбидности, уже получило довольно широкое распространение в Европе и Северной Америке среди клиник, позиционирующих себя как продвинутые и современные для индивидуализации доклинических диагностических, лечебных и профилактических процедур. И прежде всего этот процесс заключается в определении полиморфизма генов - генетических маркеров, которые, по данным продолжительных научных исследований, позволят определить предрасположенность к ряду заболеваний и наметить пути профилактики.
Создание медицинской генетической карты, в которой отображается вариативность индивидуальных генетических маркеров, определяет совокупность генетических признаков, индивидуального риска заболеваний.
В принципе возраст, в том числе пожилой и старческий, не является препятствием для генетического исследования. Конечно, желательно его провести в более молодом возрасте, а если возможно - в детском и юношеском возрасте, что позволит в более ранние сроки разработать профилактические меры и скорректировать образ жизни.
Молекулярно-генетические данные, полученные при исследовании, не претерпевают изменений на протяжении всей жизни индивидуума, и в старших возрастных группах их значение только возрастает.
Геном, который мы получаем при рождении, стабилен, и пока изменить что-то в его структуре практически невозможно, но уже сейчас есть возможность, проанализировав генетическую структуру и составив индивидуальный план, поддерживать высокий уровень здоровья достаточно длительное время.
А это значит, что индивидуальность человека - это не только внешние отличительные признаки, интеллектуальные способности, но, к сожалению, и предрасположенность к тем или иным заболеваниям, напрямую зависящая от комбинации генов, которые получены от родителей, и какую-то их часть он передаст своим детям.
Для реализации этого направления придется изменить традиционный клинический подход, создать новые индивидуальные программы обследования человека, которые особенно важны на доклиническом уровне. Это позволит максимально использовать организационно-штатную структуру амбулаторно-поликлинических учреждений и консультативно-диагностических центров, подключив их к проведению этих исследований.
Все это позволит не только отсрочить развитие болезни, но и существенно увеличить продолжительность жизни. Подобные алгоритмы особенно важны при доклинической диагностике возрастассоциированных заболеваний (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, Паркинсо-на и др.), синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и др.
Впоследствии неизбежно изменится действующая в настоящее время модель взаимодействия врача и пациента, модель лечащий врач-пациент будет заменена моделью «врач-валеолог-здоро-вый человек».
Формирование в России новой приоритетной формы медицинского обслуживания приведет к переходу от системы здравоохранения, ориентированного на лечение заболеваний, к здравоохранению, т.е. системе, сконцентрированной на профилактике индивидуального здоровья и продлении жизни.
Эти изменения потребуют трансформации преподавания на додипломном уровне в медицинских вузах и новых программ обучения, в которые необходимо включить освоение высокотехнологичных, психологических и юридических моментов, обязательных для установления доклинического диагноза без использования так называемой доказательной базы и обязательного информирования пациентов из группы риска.
В последнее время мы все более четко ощущаем потребность медицинского сообщества в радикальном обновлении научно-практической школы для реального внедрения инновационно-
го мышления, основанного на достижениях гено-мики и протеомики, и формировании нового поколения врачей-специалистов, профессионализм которых базируется на ранее недоступных доклинических критериях.
К примеру, французское здравоохранение в государственном масштабе уже более 10 лет разрабатывает индивидуальные программы, позволяющие оценить доклинические признаки, определяющие вероятность возникновения разнообразных заболеваний индивидуума. На Британских островах государственная программа позволяет накопить информацию о генетических различиях среди этнических групп для выявления их склонности к наиболее социально значимым болезням на доклиническом уровне.
В развитых странах северной Европы и США особо пристальное внимание системы здравоохранения привлекает ранняя диагностика заболеваний, обусловленных нейродегенерацией, что связано в первую очередь с тем, что стремительно стареющее население этих стран превращается в значительную медико-социальную проблему, а лечение оказывается эффективным, если оно начато на доклиническом уровне. В США Precision Medicine Initiative (PMI), начатое в конце 2016 г., позволит создать группу из 1 млн волонтеров, которые будут вносить свои данные о состоянии здоровья в централизованную национальную базу данных. Эта исследовательская программа является крупнейшим лонгитуди-нальным исследованием в истории Соединенных Штатов, она даст ответ на многие вопросы о персонифицированной медицине.
На сегодняшний день во врачебном арсенале используется лимитированное количество лекарственных средств в разнообразных клинических ситуациях. К сожалению, оценка эффективности и безопасности препаратов свидетельствует, что их применение приводит к желаемым результатам нередко менее чем в половине случаев. Например, препараты для лечения депрессии оказываются эффективными лишь у 1/3 больных, а препараты для лечения диабета по своей эффективности оказались чуть выше 40%.
На современном этапе развития персонализированной медицины ее основой является превентивный (упреждающий) подход. Четыре «столпа», на которых символически базируется персонализированная по данным генома медицина:
предсказательность (predictive), превентивность (precautionary), персонализация (personification) и партисипативность (participation).
На первом месте предсказательность: возможность предсказать, используя полученные генетические данные, вероятность развития болезни.
Второе место - превентивность, используя оптимальные для индивидуума лечебные и профилактические средства с учетом его генетического картирования предотвратить развитие и прогрессирование заболеваний, что естественно резко снижает затраты на поддержание достойного уровня жизни.
На третьем месте - персонализация, или персонализированное лечение. Это возможно только после обнаружения у пациентов персональных биомаркеркеров, которые определяют развитие конкретного заболевания, и назначить лекарства, индивидуально нацеленные на некоторый дефект.
Наконец на четвертом месте - партисипатив-ность (соучастие) - медицина участия, то есть вовлеченность, активное участие самого пациента и его осознанное желание по выявлению его генетических изменений и формированию профилактических мероприятий. Без желания человека быть здоровым все попытки медиков предотвратить его болезни будут тщетны.
На современном этапе существуют некоторые препятствия, которые пока не позволяют персонализированной медицине получить более широкое распространение в медицинских учреждениях, к примеру, анализ биоинформации с помощью компьютерного анализа пока не совершенен. И еще дороговизна изготовления препаратов, которые оказывают таргетное воздействие. В настоящее время стоимость определения единичных генных мутаций относительно невелика, а полные геномные исследования стоят десятки тысяч долларов. Но происходит постоянное удешевление исследовательских приборов, реактивов и лекарственных средств, что вероятно позволит персонализированной медицине прийти в клинику, дойти до каждого пациента и лечить его индивидуально.
Таким образом, в результате снижения цены на новые высокотехнологичные методы генетического исследования появится возможность накопить разнообразную индивидуальную генетическую информацию и окончательно понять, в чем различия между пациентами, страдающими
одними и теми же заболеваниями. Индивидуализация диагностических, лечебных и профилактических мероприятий переведет современную медицину на качественно новый уровень и позволит не только значительно повысить эффективность лечебных и профилактических мер, но и существенно продлить «здоровый период жизни».
Формула персонализированной медицины звучит так: проведя персональное обследование с учетом индивидуальных различий в геноме
человека любого возраста, с учетом факторов окружающей среды и образа жизни, установить точный диагноз, назначить персонально подобранное эффективное лекарственное средство в минимальной дозе, а в ближайшем будущем и изготовить индивидуальное лекарство для каждого больного.
Поступила 02.12.2017 Принята к опубликованию 23 12.2017 Received 02.12.2017 Accepted 23.12.2017
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Борисович - д.м.н., профессор, кафедра поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Россия. Тел.: 8(495) 609-67-00. E-mail: www.msmsu.ru.
Конев Юрий Владимирович - д.м.н. профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ, Россия. Тел.: 8(499) 553-68-03. E-mail: ukonev@yandex.ru
Ефремов Леонид Ильич - к.м.н., ведущий научный сотрудник, Московский клинический научно-практический центр ДЗ, Россия. Тел.: 8(495) 304-19-42. E-mail: gastroenter@rambler.ru.
About the authors
Lazebnik L.B. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia. Tel.: 8(495) 609-67-00. E-mail: www.msmsu.ru.
Konev Yr.V. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of outpatient therapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russia. Tel.: 8(499) 553-68-03. E-mail: ukonev@yandex.ru.
Efremov L.I. - Candidate of Medical Sciences, Moscow Clinical Research Center of Moscow City Health Department, Russia. Tel.: 8(495) 304-19-42. E-mail: gastroenter@rambler.ru.
