CC BY
48
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ ПРИ СМЕШАННОМ АСТИГМАТИЗМЕ
12 3
Юсупов А.Ф. , Муханов Ш.А. , Мубаракова К.А. Email: [email protected]
1Юсупов Азамат Фархадович - доктор медицинских наук, директор, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр микрохирургии глаза;
2Муханов Шавкат Абдувалиевич - врач-офтальмолог;
Мубаракова Комила Абдуваситовна - врач-офтальмолог, Совместное Предприятие Общество с ограниченной ответственностью «SIHAT KO 'Z», г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: в исследование были включены 22 пациента (32 глаза) со смешанным астигматизмом - 9 (40,9%) мальчиков и 13 (59,1%) девочек - в возрасте от 12 до 17 лет. У всех обследованных пациентов аметропия сочеталась с рефракционной амблиопией разной степени. Методы обследования: визометрия, авторефкератометрия, кератотопография. Персонализированная лазерная коррекция зрения выполнялась по методике CustomVue на эксимерлазерной установке VISX Star S4 IR (США) с использованием автоматического микрокератома Amadeus II (Швейцария). Динамическое наблюдение пациентов проводилось до 6 месяцев. Максимальный результат остроты зрения отмечался к 6-му месяцу после операции и достигала 0,73±0,21. Персонализированная лазерная коррекция зрения по методике CustomVue при рефракционной амблиопии у подростков на фоне смешанного астигматизма вызывает снижение степени амблиопии или её вылечивания и способствует повышению максимально корригированной остроты зрения в 90,6% случаев. Ключевые слова: смешанный астигматизм, рефракционная амблиопия, персонализированная лазерная коррекция зрения.
PERSONALIZED LASER CORRECTION OF VISION AS A METHOD FOR TREATING REFRACTIVE AMBLYOPIA WITH MIXED
ASTIGMATISM Yusupov A.F.1, Mukhanov Sh.A.2, Mubarakova K.A.3
1Yusupov Azamat Farkhadovich - Doctor of science, Director, REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC-PRACTICAL MEDICAL CENTER OF EYE MICROSURGERY;
2Mukhanov Shavkat Abduvaliyevich - Ophthalmologist;
3Mubarakova Komila Abduvasitovna - Ophthalmologist, JOINT VENTURE LIMITED LIABILITY COMPANY "SIHAT KO'Z", TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: 22 patients (32 eyes) with mixed astigmatism - 9 (40,9%) boys and 13 (59,1%) girls aged from 12 to 17 years were enrolled in the investigation. In all examined patients ametropia was combined with refractive amblyopia in different degree. Methods of examination: visometry, autorefractometry, keratotopography. Personalized vision laser correction was performed by CustomVue method in excimerlaser device VISX Star S4 IR (USA) with automatic microkeratom Amadeus II (Switzerland). Dynamic patient observation was performed during 6 months. Maximal result of vision acuity was observed by 6th month after operation and got 0,73±0,21. Personalized vision laser correction by CustomVue method in teenagers with refractive amblyopia in mixed astigmatism results decreasing of amblyopia degree or its recovery and leads to maximal corrected vision acuity in 90,6% cases.
Keywords: mixed astigmatism, refractive amblyopia, personalized vision laser correction.
61
УДК:617.753.319:617.753.5:617.751.6
Актуальность. В структуре заболеваемости и слабовидения у детей амблиопия составляет до 7% причин снижения зрения [3, с. 212]. По некоторым данным, рефракционная амблиопия наблюдается у 90% детей с рефракционными нарушениями с наличием астигматизма [2, с. 5].
Ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к недоразвитию макулярной зоны сетчатки, проводящих путей, корковых центров. Вследствие этого, устранение рефракционных нарушений у детей необходимо проводить как можно раньше, когда формируется бинокулярное зрение [5, с. 4].
Традиционные методы коррекции - очковая, контактная, при высокой степени астигматизма и анизометропии, не в состоянии решить в полной мере задачи полноценного исправления данного вида аметропии и создать необходимые условия для нормального развития зрительного анализатора у детей и подростков [4, с. 26]. В данных случаях многие авторы на протяжении последних двух десятилетий, в период бурного развития рефракционной хирургии, предлагают выполнять лазерную коррекцию аномалий рефракции [1, с. 10].
Цель. Оценка клинико-функциональной эффективности персонализированной лазерной коррекции зрения у подростков с рефракционной амблиопией при смешанном астигматизме.
Материалы и методы. В исследовании были включены 22 пациента (32 глаза) со смешанным астигматизмом - 9 (40,9%) мальчиков и 13 (59,1%) девочек - в возрасте от 12 до 17 лет. Из них у 12 наблюдался патологический процесс только на одном глазу, а у 10 на обоих. У всех обследованных пациентов аметропия сочеталась с рефракционной амблиопией разной степени. При распределении амблиопии по классификации Э.С. Аветисова (1968) слабая степень патологии была отмечена на 6 глазах (18,75%), средняя степень - на 10 (31,25%), высокая степень на 16 (50%). Анизометропия свыше 2,0 дптр отмечена у 72,7% пациентов.
Показанием к операции являлось непереносимость очковой или контактной коррекции, выраженные астенопические жалобы. Необходимыми условиями для оперативного лечения были: стабильная рефракция в течение двух лет, отсутствие сопутствующей офтальмопатологии.
Офтальмологическое обследование включало выполнение визометрии, авторефкератометрии, кератотопографии, пахиметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии и аберрометрии. Персонализацию процедур проводили на основе анализа аберрометрии и топографии роговицы и учета всех индивидуальных параметров пациента.
До операции среднее значение остроты зрения с максимальной наилучшей коррекцией составила 0,21±0,12 (от 0,05 до 0,5). Величина сферического компонента по авторефрактометрии варьировала от +1,5 до +6,5 дптр (в среднем +3,8 ±1,36 дптр), а цилиндрического от -0,75 до -6,25 дптр (в среднем -3,26±1,14дптр). Средние показатели кератометрии по данным кератотопографии выглядели следующим образом: слабая ось -40,54±1,2 дптр (от 38,5до 45,7дптр), сильная ось - 44,7±1,5дптр (от40,4 до 49,8дптр). Толщина роговицы в центральной зоне варьировала от 480 до 575 мкм и в среднем составила 512,6±32,7мкм.
Операции персонализированной лазерной коррекции зрения выполняли по методике Сшйт^е на эксимерлазерной установке VISXStarS4 Ж (США) с использованием автоматического микрокератома AmadeusII (Швейцария) с вакуумным кольцом 140 или 160 мкм. Диаметр роговичного клапана составлял 9,0 - 9,5 мм в зависимости от кривизны роговицы. Оптическая зона была равной 6,0 мм, переходная зона - 8,0 мм. Все операции проведены под местной анестезией (раствор алкаина 0,5%). В послеоперационном периоде назначали комбинированный раствор антибиотика с дексаметазоном в течение двух недель и увлажняющие препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, сроком два месяца.
Динамическое наблюдение пациентов выполнялись в сроки: через сутки, на 10-й день, а также через 1 и 6 месяцев после операции.
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи прикладной программы Microsoft Office Excel2016 с использованием методов описательной статистики. Количественные показатели обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для определения статистической значимости различий средних величин между группами и внутри группы до и после лечения использовали t-критерий Стьюдента. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. В ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде ни в одном из случаев осложнений не наблюдалось. В течение 3-4 часов после лазерной коррекции пациенты отмечали небольшой дискомфорт, светобоязнь и слезотечение, которые не требовали применения обезболивающих препаратов. Существенных изменений в показателях толщины роговицы при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде не были выявлены.
Средняя острота зрения (таблица 1) через день после операции по сравнению с дооперационным значением повысилась на 0,1 и составила 0,31±0,11(р>0,05), через 10 дней после операции увеличилась на 0,38 (р<0,05) и составила 0,59±0,14(р<0,01), через 1 месяц достигала до 0,65±0,12. Максимальный результат остроты зрения отмечался к 6-му месяцу после операции и достигла 0,73±0,21 (р< 0,001). На основе улучшения остроты зрения изменялось, соответственно, и соотношение степени амблиопии у обследуемых пациентов. Так, на 10-й день после операции 25% пациентов с высокой степенью амблиопии перешли в группу со средней степенью патологии. Такие же изменения произошли в группе со средней степенью, за счет чего резко выросла процентное соотношение в группе со слабой степенью амблиопии. При наблюдении через 1 месяц после операции острота зрения у 28% пациентов достигли до 0,9-1,0, что свидетельствует о положительном влиянии операции на основные функции глаза и полном исчезновении амблиопии. Через 6 месяцев после операции число случаев с остротой зрения 0,9-1,0 достиг до 53%, в основном это были пациенты из групп со слабой и средней степенью амблиопии. Лишь у одного пациента с высокой степенью амблиопии и двух со средней мы не зафиксировали повышения максимально корригированной остроты зрения.
Таким образом, персонализированная лазерная коррекция зрения по методике CustomVue, являясь приоритетным и эффективным методом лечения рефракционной амблиопии у подростков, вызывает снижение степени амблиопии или её полного выздоровления и способствует к повышению максимально корригированной остроты зрения в 90,6% случаев.
Таблица 1. Соотношение степени амблиопии и остроты зрения у обследуемых пациентов до и после
операции
Степень амблиопии До операции Через день Через 10 дней Через 1 месяц Через 6 месяцев
Нет амблиопии 0,0% 0,0% 0,0% 28,12% 53,12%
Слабая 18,75% 43,75% 46,87% 40,62% 31,25%
Средняя 31,25% 25% 28,12% 25% 12,5%
Высокая 50,0% 31,25% 25% 6,2% 3,1%
Острота зрения (M±m) 0,21±0,03 0,31±0,03* 0,38±0,04** 0,65±0,05*** 0,73±0,05***
Примечание: * - уровень значимости сравнении до и после лечения р<0,05; ** - уровень значимости сравнении до и после лечения р<0,01; *** - уровень значимости сравнении до и после лечения р<0,001.
При анализе показателей рефракции (таблица 2) у обследуемых пациентов до и после операции выявлено следующее: через день после операции мы отмечали незначимые изменения как сферического, так и цилиндрического компонента, несмотря на то, что изменения в показателях остроты зрения были существенно отличительными. Через 10 дней после операции сферический компонент снизился на 52% со средним показателем +1,85±0,4 (р<0,05), цилиндрический компонент снизился на 43% и составил -1,45±0,56 (р<0,05). Через 1 месяц после операции наблюдалась рефракция близкая к эмметропическому: сферический компонент значительно снизился на 65% и составил +1,35±0,6 (р<0,05), цилиндрический компонент снизился на 69% и был равен -1,0±0,75 (р<0,05). Стабилизация рефракции отмечалась на 6 месяц после операции: сферический компонент составил +0,5±0,3 (р<0,01), а цилиндрический компонент снизился до -0,5±0,64 (р<0,01).
Таблица 2. Динамика кераторефракционных показателей до и после операции (М±т)
Показатели До операции Через день Через 10 дней Через 1 месяц Через 6 месяцев
Показатели рефрактометрии (дптр)
Сферический компонент +3,8 ±0,7 +2,5 ±0,65 +1,85±0,4* +1,35±0,6* +0,5±0,3**
Цилиндрический компонент -3,26 ±0,6 -1,85 ±0,78 -1,45 ±0,56* -1,0 ±0,75* -0,5 ±0,64**
Показатели кератометрии (дптр)
Слабая ось 40,5 ±0,97 42,6 ±0,81 42,8 ±0,75 43,1 ±0,79* 43,0 ±0,65*
Сильная ось 44,7 ±0,46 44,5 ±0,7 44,2 ±0,63 43,9 ±0,56 43,5 ±0,35*
Примечание: * - уровень значимости сравнении до и после лечения р<0,05; ** - уровень значимости сравнении до и после лечения р<0,01.
Схожие результаты получили при анализе кератометрических данных (таблица 2). Изменения носили положительный характер корреляции с данными рефракции. Выравнивание данных между слабым и сильным осями отмечалось через 1 месяц после операции и сохранялось стабильным на протяжении всего срока наблюдения.
Таким образом, полученные функциональные и рефракционные результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения операции персонализированной лазерной коррекции зрения у подростков с рефракционной амблиопией на фоне смешанного астигматизма. По нашему мнению, положительный опыт, полученный при применении персонализированной лазерной коррекции зрения у подростков, значительно снижает возрастную планку оперируемого контингента. В настоящее время проведение операций такого рода при рефракционной амблиопии не откладывается до достижения пациентом 18-20-летнего возраста, как было принято ранее на заре развития рефракционной хирургии. Поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является единственным кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией.
Выводы
1. Персонализированная лазерная коррекция зрения по методике Сшйт^е являясь приоритетным и эффективным методом лечения рефракционной амблиопии у подростков на фоне смешанного астигматизма вызывает снижение степени амблиопии или её полного выздоровления, что способствует к повышению максимально корригированной остроты зрения в 90,6% случаев.
2. Персонализированная лазерная коррекция зрения по методике Сшйт^е является «пусковым механизмом» при лечении рефракционной амблиопии у подростков на основе повышения остроты зрения, способствует уменьшению числа случаев амблиопии с высокой степенью с 50% до 3,1%, средней степенью с 31,2% до 6,2% и выздоровлении амблиопии слабой степени во всех случаев.
Список литературы/References
1. Alio J.L., Wolter N.V., Pinero D.P. et al. Pediatric refractive surgery and its role in the treatment of amblyopia: meta - analysis of the peer - reviewed literature // J. Refract. Surg., 2011. № 5 (27). P. 364-374.
2. Lin X.M., Yan X.H., Wang Z, Yang B, Chen Q.W., Su J.A., Ye X.L. Long-term efficacy of excimer laser in situ keratomileusis in the management of children with high anisometropic amblyopia. // Chin Med. J., 2009. № 7 (122). P. 813-817.
3. Азнаурян И.Э. Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков: автореферат. дис. ... д-ра. мед. наук. Москва, 2008. 212 с.
4. Костюченкова Н.В. Аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2008. 26 с.
5. Сидоренко Е.И., Хурай А.К., Хурай А.Р. Современные подходы к коррекции аметропий // Российская педиатрическая офтальмология, 2010. № 1. С. 48-52.
