CC BY
8А.Ю.Рычков, Н.Ю.Хорькова, А.В.Минулина
ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ
Тюменский кардиологический научный центр, Томский национальный исследовательский медицинский
центр Российской академии наук, Томск, Россия
Рассматриваются результаты рандомизированных исследований и мета-анализов, посвященных оценке эффективности и безопасности антитромботической терапии, проводимой при выполнении радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация, тромбоэмболичес-кие осложнения, кровотечения, пероральные антикоагулянты
The results of randomized trials and meta-analyses pertinent to assessment of efficacy and safety of antithrombotic treatment during radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation are considered.
Key words: atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation, thromboembolic events, bleeding, oral anticoagulants.
Катетерная аблация при фибрилляции предсердий (ФП) была впервые предложена в 1996 году и в настоящее время занимает прочные позиции в симптоматическом лечении аритмии [1]. Вмешательство выполняется у 5-10% пациентов с ФП [2]. По данным мета-анализа исследований, выполненных преимущественно у больных с пароксизмальной ФП, было продемонстрировано явное преимущество катетерной абла-ции перед антиаритмической терапией [3].
Эффективность катетерной аблации трудно прогнозировать у отдельных пациентов [3]. Тем не менее, частота успеха достигает 80% после в среднем 1,3 процедур на пациента, и в последующем до 70% пациентов не нуждаются в приеме антиаритмических препаратов [4]. Более высокая эффективность и меньшее количество осложнений отмечается у молодых пациентов с коротким анамнезом ФП и частыми, короткими эпизодами ФП, при отсутствии серьезной структурной патологии сердца [5]. Риск рецидива является наибольшим в течение первых 6-12 месяцев после аблации вследствие восстановления проведения в области легочных вен, что ведет к повторным процедурам аблации у 2040% пациентов [6].
Катетерная аблация показана в первую очередь пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, во всех случаях решение об операции может быть принято только после подробного обсуждения потенциальных преимуществ, рисков и альтернативных способов лечения [7]. Согласно современным рекомендациям катетерная аблация при пароксизмальной ФП рекомендуется для улучшения самочувствия пациентов, у которых антиаритмическая терапия не эффективна, при выполнении процедуры в опытном центре хорошо обученным электрофизиологом. При соблюдении всех условий у данной категории больных операция должна рассматриваться в качестве альтернативы антиаритмической терапии, учитывая желание пациента, пользу и риск вмешательства. Катетерная аблация также может быть рекомендована и пациентам с персистирующей или длительно персистирующей ФП, сопровождающей-
ся выраженными симптомами, при неэффективности антиаритмической терапии с целью улучшения качества жизни [7, 8].
Пациенты, которым проводится катетерная аблация, относятся к группе повышенного риска тром-боэмболических осложнений и нуждаются в приеме антикоагулянтов [9]. При этом повышается и риск кровотечений. Самыми частыми тяжелыми осложнениями операции являются инсульты/транзиторные ишеми-ческие атаки (<1%) и тампонада сердца (1-2%). Асим-птомные эмболии в головной мозг («немые инсульты») наблюдаются в 5-20% случаев [7]. Соответственно, при планировании катетерной аблация ФП, на время проведения процедуры следует продолжать прием антагонистов витамина К (АВК) или прямых перораль-ных антикоагулянтов (ПОАК), поддерживая при этом эффективную и безопасную антикоагуляцию. Все пациенты должны получать пероральную антикоагулянт-ную терапию не менее чем в течение 8-12 недель после катетерной аблации. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений после успешной ка-тетерной аблации рекомендован пожизненный прием антикоагулянтов [7, 8].
Пациентам, принимающим АВК до операции, рекомендуется продолжить терапию во время проведения аблации при уровне МНО 2,0-3,0. [10]. Результаты рандомизированного исследования COMPARE показали, что проведение аблации на фоне непрерывного приема варфарина ассоциировано с меньшей частотой инсультов и незначительных кровотечений по сравнению с терапией «моста» [11]. Отмена вар-фарина и перевод пациентов на гепарин, вероятно, является временным промежутком, в котором пациенты подвергаются более высокому риску инсульта, в то время как непрерывная терапия варфарином позволяет избежать тромбоэмболических осложнений. Кроме того, многие пациенты на фоне постоянной терапии варфарином к моменту проведения процедуры не достигают терапевтического значения МНО и требуют дополнительной антикоагуляции [12].
В настоящее время альтернативой приему вар-фарина является терапия ПОАК. При проведении
© А.Ю.Рычков, Н.Ю.Хорькова, А.В.Минулина
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 90, 2017
многоцентровых рандомизированных исследований VENTURE-AF и RE-CIRCUIT было выполнено сравнение непрерывного приема АВК с ПОАК у пациентов с ФП, подвергшихся аблации. Препарат ривароксабан был первым из класса ПОАК, показавшим эффективность и безопасность стратегии непрерывного режима назначения у пациентов с ФП при проведении кате-терной аблации. Результаты многоцентрового рандомизированного открытого с активным контролем и с ослепленной оценкой конечных точек исследования VENTURE-AF (248 пациентов) были представлены и опубликованы в 2015 году [13].
При проведении катетерной аблации у пациентов с ФП непрерывная терапия ривароксабаном показала сопоставимый профиль безопасности в сравнении с непрерывной терапией варфарином и сопровождалась в целом очень низкой частотой возникновения конечных точек, не позволявшей провести статистический анализ. Однако показательно, что и случай ишемичес-кого инсульта, и сосудистая смерть, и большое кровотечение были зарегистрированы только в группе варфа-рина. Серьезные нежелательные явления, приведшие к отмене терапии, в группе пациентов, принимавших ривароксабан и в группе пациентов, получавших АВК, встречались в 0,8% и 2,5%, соответственно. Количество серьезных нежелательных явлений, приведших к госпитализации, было сопоставимо низким в обеих группах (8,9% и 14%, соответственно).
Таким образом, результаты исследования VENTURE-AF продемонстрировали, что ривароксабан может служить безопасной альтернативой варфарину у пациентов с неклапанной ФП при проведении катетер-ной аблации [9, 13], и подтверждают данные анализа клинической практики.
По результатам 15 обсервационных исследований, включающих 8872 пациента, был проведен мета-анализ риска инсульта и тромбоэмболических осложнений на фоне терапии ривароксабаном в сравнении с АВК у пациентов с ФП при проведении аблации и электрической кардиоверсии [9]. Было показано, что на фоне приема ривароксабана наблюдается более низкая частота возникновения инсультов в сравнении с приемом АВК (0,1% и 0,34%, соответственно; р=0,04). Еще более выраженным, но статистически менее значимым это различие было при субанализе 13 исследований, включавших только пациентов, которым проводилась катетерная аблация: 0,06% в группе ривароксабана и 0,37% в группе варфарина (p=0,05). Различий в частоте крупных кровотечений не выявлено (1,74% и 1,87% соответственно; р=0,68). Этот крупнейший мета-анализ, сравнивающий применение ПОАК и АВК при кате-терной аблации и электрической кардиоверсии, показал, что использование ривароксабана ассоциировано с меньшей частотой инсультов и тромбоэмболий при одинаковом риске кровотечений.
Данные о применении дабигатрана при катетер-ной аблации ФП не столь однозначны. Мета-анализ 14 исследований, включавших 4782 пациента, показал одинаково низкую частоту тромбоэмболических событий и больших кровотечений у пациентов получающих дабигатран и АВК [14]. Другой мета-анализ
17 обсервационных и одного рандомизированного исследований выявил на фоне приема дабигатрана более высокий риск инсульта и транзиторных ишемических атак (ОШ 3,94, 95%ДИ 1,54-10,08), тромбоэмболических событий (ОШ 2,81 , 95%ДИ 1,23-6,45) и более низкий риск малых кровотечений (ОШ 0,60, 95%ДИ 0,41-0,87); различий в риске больших кровотечений выявлено не было [15].
С учетом противоречивых результатов мета-анализов особое значение приобретают результаты проспективного рандомизированного многоцентрового клинического исследования RE-CIRCUIT, в которое было включено 704 пациента в 104 центрах 11 стран
[16]. В исследовании оценивались безопасность и эффективность непрерывного применения дабигатрана в сравнении с варфарином при проведении катетер-ной аблации ФП. Во время операции и в течение 8 недель после нее зарегистрировано 27 больших кровотечений. В группе дабигатрана - у 5 (1,6%) пациентов в группе варфарина - у 22 (6,9%) пациентов (p<0,001). Абсолютное снижение риска составило 5,3%, относительное - 77,2%. В группе дабигатрана не было случаев тромбоэмболических осложнений, в группе варфарина зарегистрирована одна транзиторная ише-мическая атака. Различий в частоте малых кровотечений не наблюдалось.
Снижение частоты больших кровотечений на фоне приема дабигатрана в сравнении с варфарином можно объяснить более специфичным механизмом действия, коротким периодом полувыведения, нормальным уровнем VII фактора свертываемости и стабильным эффектом антикоагуляции [16]. Возможно, меньшая частота геморрагических осложнений характерна для всего класса ПОАК, но малое количество зарегистрированных конечных точек в исследовании VENTURE-AF и отсутствие в настоящее время данных по апиксабану не позволяют ни подтвердить, ни опровергнуть это предположение.
Апиксабан при катетерной аблации ФП изучен в меньшей степени. Небольшой мета-анализ, включавший результаты исследований у 2100 пациентов, показал одинаковую частоту тромбоэмболических и геморрагических событий на фоне приема апиксабана и АВК
[17]. Проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование AXAFA-AFNET 5, сравнивающее прием апиксабана и варфарина у пациентов с ФП, перенесших катетерную аблацию еще не завершено [18].
Таким образом, ПОАК при проведении кате-терной аблации ФП не уступают по эффективности и безопасности АВК. В практическом плане необходимо соблюдение рекомендаций, сформулированных в Европейских [8] и национальных руководствах [7]. Все пациенты должны получать пероральные антикоагулянты не менее 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической аблации (IIaC). При планировании катетерной аблации ФП продолжение приема пероральных антикоагулянтов, АВК (IIaB) или НОАК (IIaC), должно быть рассмотрено для поддержания эффективной антикоагуляции. У пациентов с высоким риском инсульта, после успешной хирургической
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 90, 2017
или катетерной аблации ФП следует продолжать прием антикоагулянтов (11аС).
В заключение можно отметить, что на сегодняшний день накоплен обширный опыт применения ривароксабана у пациентов с ФП. Препарат изучался не только при проведении катетерной аблации (УБЭТиКБ-ЛР) [13]. Он был первым ПОАК, который
по результатам специально спланированного исследования Х-УеЯТ не уступал в эффективности и безопасности антагонистам витамина К при проведении электрической кардиоверсии ФП [19] и показал не меньшую, чем на фоне варфарина, частоту растворения тромбов, выявленных в ушке левого предсердия (исследование Х-таЛ и регистр СЬОТ-ЛБ) [20].
ЛИТЕРАТУРА
1. Haïssaguerre M., Jaïs P., Shah D.C. et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation// J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Dec; 7(12): 1132-44.
2. Kirchhof P., Ammentorp B., Darius H. et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREventionoFthromboemolic events - European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) // Europace. 2014; 16: 6-14.
3. Calkins H., Reynolds M. R., Spector P. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radio-frequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 349-361.
4. Cappato R., Calkins H., Chen S.A. et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3: 32-38.
5. Lee G., Sparks P.B., Morton J. et al. Low risk of major complications associated with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation: results of 500 consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural heart disease from a single center // J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 163-168.
6. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R. et al. 2012 HRS/ EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // Heart Rhythm. 2012. Apr; 9(4): 632-696.
7. Ревишвили A^., Бойцов С.A., Давтян К.В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М. - 2017, 704 с.
8. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // European Heart Journal. 2016. 37, 2893-2962.
9. Nairooz R., Sardar P., Pino M. et al. Meta-analysis of risk of stroke and thrombo-embolism with rivaroxaban versus vitamin K antagonists in ablation and cardioversion of atrial fibrillation. International Journal of Cardiology. 2015. 187, 345-353
10. Di Biase L., Burkhardt J.D., Santangeli P. et al. Peri-procedural Stroke and Bleeding Complications inPatients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management: Results From the
Role of Coumadin in PreventingThromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) Randomized Trial // Circulation. 2014 Jun 24; 129(25): 2638-44.
11. Di Biase L., Burkhardt J.D., Santangeli P. et al. Peri-procedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial // Circulation 2014. 129, 2638-2644.
12. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. et al. Rivar-oxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2014. 35, 3346-3355.
13. Cappato R., Marchlinski F.E., Hohnloser S.H. et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015 Jul 21; 36(28): 1805-11.
14. Providência R., Albenque J.P., Combes S. et al. Safety and efficacy of dabigatran versus warfarin in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis // Heart. 2014 Feb; 100(4): 324-35.
15. Sardar P., Nairooz R., Chatterjee S. et al. Meta-analy-sis of risk of stroke or transient ischemic attack with dabi-gatran for atrial fibrillation ablation // Am J Cardiol. 2014 Apr 1; 113(7): 1173-7.
16. Calkins H., Willems S., Gerstenfeld E.P. et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation // N Engl J Med. 2017 Apr 27; 376(17): 16271636.
17. Ukaigwe A., Shrestha P., Karmacharya P. et al. Metaanalysis of efficacy and safety of apixaban and uninterrupted apixaban therapy compared to vitamin K antagonists in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation // J Interv Card Electrophysiol. 2017 Mar; 48(2): 223-233.
18. DiBiase L., Callans D., Hœusler K.G. et al. Rationale and design of AXAFA-AFNET 5: an investigator-initiated, randomized, open, blinded outcome assessment, multi-centre trial to comparing continuous apixaban to vitamin K antagonists in patients undergoing atrial fibrillation catheter ablation. // Europace. 2017 Jan;19(1): 132-138.
19. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. et al. Rivar-oxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation.// Eur Heart J. 2014 Dec 14;35(47):3346-55.
20. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F. et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). // Am Heart J. 2016 Aug;178:126-34.
ВЕСТНИК AРИTMОЛОГИИ, № 90, 2017
