CC BY
8catheterization for radiofrequency catheter ablation / E.G. Daoud, S.J. Kalbfleisch, J.D. Hummel // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1999. - V. 10. - P. 358-363. 25. Intracardiac echocardiography (9 MHz) in humans: methods, imaging views and clinical utility / J.F. Ren, D. Schwartzman, D.J. Callans et al. // Ultrasound in Med. &
Biol. - 1999. - V. 25. - P. 1077-1086. 26. Baim, D.S. Percutaneous approach, including trans-septal and apical puncture, chapter 4. In: Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention / Grossman, W., ed. - 6th ed. - Philadelphia: LippincottWilliams &Wilkins, 2000. - P. 92-97.
ro.B.myöHK
ПЕР ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ
Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Санкт-Петербургского государственного
университета
Профилактика ишемических инсультов (ИИ) и системных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) - одно из наиболее динамично развивающихся направлений аритмологии. Без сомнения, это обусловлено появлением четырех современных прямых пероральных антикоагулянтов (ПА). Три из них, апикса-бан, дабигатрана этексилат и ривароксабан, в силу традиции продолжают называть новыми, хотя за семь лет присутствия на российском рынке они получили самое широкое распространение, уверенно потеснив антагонист витамина К варфарин. Четвертый, эдоксабан, пока в России не зарегистрирован. Завершение масштабных многоцентровых исследований с этими препаратами послужило одной из основных причин появления новых европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФП в 2010 г. [1], а затем в 2012 г. [2], а также российских национальных рекомендаций [3]. В 2013 г. появились весьма полезные и конкретные европейские практические рекомендации по применению новых ПА у больных с ФП [4]. В 2014 г. - еще два документа. Один из них регламентирует использование антитромботической терапии у пациентов с ФП при остром коронарном синдроме (ОКС) и чрескожных вмешательствах [5]. Другой посвящен реваскуляризации миокарда [6]. Больным с ФП в нем посвящен специальный раздел. Изменения представлений об антитромботической терапии при ФП мы постарались отразить в двух публикациях в журнале «Вестник аритмологии» в 2014 г. [7, 8]. Однако в 2015 г. Практические рекомендации по применению новых ПА у больных с ФП были обновлены [9]. Кроме того, появился еще один весьма важный документ: рекомендации по лечению ОКС без подъема сегмента ST [10]. Едва ли не ежемесячно появляются результаты многочисленных наблюдательных исследований и регистров. В них отражены результаты применения ПА в реальной клинической практике. Они, порой, отличаются от данных, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), причем в лучшую для новых ПА (в сравнении с варфарином) сторону. Очевидно, что для таких различий существуют две основные причины.
Первая из них заключается в том, что набранные случайным образом в рамках наблюдательных исследований пациенты с ФП нередко оказывались менее «тяжелыми» чем те, которые отбирались по жестким критериям включения РКИ. В большей степени это касается ривароксабана. Например, в наблюдательном исследовании «ХАКТ^» [11] среднее количество баллов по старой шкале CHADS2 составило 2,0, в то время как в РКИ
© Ю.В.Шубик
«ROCKET AF» [12], напомним, 3,5. Второй причиной является то, что контроль международного нормализованного отношения (МНО) у получающих варфарин в РКИ, без сомнения, более жесткий и, соответственно, время нахождения в терапевтическом диапазоне антикоагуляции выше, чем в наблюдательных исследованиях. Следовательно, терапия варфарином в РКИ, видимо, более эффективна и безопасна. Таким образом, реальная клиническая практика еще более ярко отражает преимущество новых ПА перед антагонистами витамина К.
Следствием накопления данных об эффективности и безопасности новых ПА становится постепенное устранение их «дискриминации» в отдельных клинических ситуациях. В сообщении, опубликованном в 78-м выпуске журнала «Вестник аритмологии», мы писали, в частности, о том, что восстановление синусового ритма при ФП продолжительностью 48 часов и более теперь возможно не только на фоне приема варфарина или дабигатрана этексилата, но также если больной получает апиксабан или ривароксабан. Теперь аналогичные изменения произошли в представлениях об антикоагулянтной терапии при катетерной абла-ции и имплантации антиаритмических устройств. Так, еще недавно при интервенционном лечении ФП антикоагуляция считалась возможной только на фоне приема варфарина с его отменой перед вмешательством, гепариновым мостом во время процедуры и возобновлением приема этого антикоагулянта после изоляции устьев легочных вен. Следующим этапом эволюции представлений о должной антикоагуляции оказалась замена схемы с гепариновым мостом на непрерывный прием антагонистов витамина К с поддержанием МНО на уровне 2,0. В настоящее время катетерная аблация ФП стала возможной и на фоне приема новых ПА. Последнюю дозу препаратов следует назначать за 24 часа перед процедурой и возобновлять прием (при адекватном гемостазе) через 3-4 часа после нее. Исключение может быть сделано для ривароксабана. В соответствии с результатами исследования «VENTURE AF» [13] перерыв в приеме этого антикоагулянта можно не делать. Минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии после аблации должна составить не менее двух месяцев, далее - в зависимости от риска тромбоэмболи-ческих осложнений. При наличии у больного > 2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc и отсутствии рецидивов аритмии ПА обычно принимают в течение 1 года.
При проведении катетерной аблации кавотрикус-пидального перешейка по поводу правопредсердного
трепетания ПА можно не отменять. Если процедура успешна, минимальная продолжительность приема антикоагулянтов составляет 1 месяц. Не требуется отмены ПА и при интервенционном лечении правожелу-дочковой тахикардии. Катетерная аблация левожелу-дочковой тахикардии влечет за собой необходимость отмены ПА как минимум за 24 часа до процедуры (для дабигатрана - в зависимости от клиренса креатинина). Точно таким же образом антикоагулянты отменяются при имплантации электрокардиостимуляторов и кар-диовертеров-дефибрилляторов. Возобновить терапию ПА следует через 24-48 часов после процедуры с учетом соотношения риска инсульта с одной стороны и гематомы в месте доступа - с другой.
Едва ли не самой сложной сферой применения ПА является лечение пациентов с ФП на фоне ишемичес-кой болезни сердца (ИБС). Попытаемся упорядочить наши представления о таком лечении и очень кратко изложить их с учетом последних литературных данных. Антитромботическая терапия у таких больных определяется формой ИБС, риском тромбоэмболий и кровотечений, а также наличием реваскуляризации в анамнезе и ее давностью. Как известно, при стабильной ИБС и ФП используется монотерапия ПА. Если возникает необходимость в плановом стентировании, ПА отменяют за сутки и назначают парентеральные антикоагулянты. После процедуры прием ПА возобновляется, но уже в сочетании с одним или двумя антиагрегантами. Характер и продолжительность такой двойной или тройной терапии зависит от риска тромбоэмболий и кровотечений, а кроме того - типа стентов. Стандартная схема предусматривает в течение 1 месяца тройную терапию с использованием новых ПА в меньшей дозировке (апиксабан 5 мг в сутки, дабигатрана этексилат 220 мг в сутки, ривароксабан 15 мг в сутки) или варфарина, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (75-100 мг в сутки) и клопидогрелом (75 мг в сутки). Через месяц один из антиагрегантов (обычно ацетилсалициловая кислота) отменяется, и терапия становится двойной. В некоторых случаях (стентирование ствола или бифуркационное стентирование, высокий риск тромбоэмболий, использование стентов с лекарственным покрытием первого поколения) продолжительность тройной терапии может быть увеличена до 6 месяцев. Увеличение сроков тройной терапии невозможно при высоком риске кровотечений. Весьма редко (высокий риск кровотечений в сочетании с низким риском тром-боэмболий) период тройной терапии может составить менее 4-х недель или даже сразу выбирается двойная антитромботическая терапия. Через 1 год после стен-тирования следует переход к монотерапии ПА в полной дозе (апиксабан 10 мг в сутки, дабигатрана этексилат 300 мг в сутки, ривароксабан 20 мг в сутки). В исключительных случаях (уже упомянутые стентирование ствола левой коронарной артерии и бифуркационное, перенесенный в течение 12 месяцев инфаркт миокарда) двойная терапия может продолжаться более года.
Пациенты с ФП, перенесшие плановую операцию аортокоронарного шунтирования, должны получать двойную антитромботическую терапию (обычно ПА и ацетилсалициловая кислота) в течение 1 года, да-
лее - монотерапия ПА. Если ФП, как это нередко бывает, манифестировала непосредственно после операции, больные должны получать ПА не менее 1 месяца.
Применение ПА у пациентов с ФП и ОКС имеет целый ряд важных особенностей. При развитии ОКС с подъемом сегмента ST следует отменить принимаемые ранее ПА и назначить нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг) и клопидогрела (300 мг). Далее необходимо парентеральное введение нефракционированного гепарина, эноксапарина или бивалирудина. Оптимальным доступом для стентиро-вания является лучевая артерия. Предпочтительным является использование бивалирудина и стентов с лекарственным покрытием второго поколения (для сокращения времени последующей тройной терапии).
При ОКС без подъема сегмента ST в большинстве случаев можно отсрочить стентирование на 24-72 часа, чтобы дождаться полного прекращения эффекта ПА. Спустя 12 часов после приема последней дозы антикоагулянта могут быть назначены фондапаринукс или низкомолекулярный гепарин. После стентирования и прекращения введения парентеральных антикоагулянтов терапия ПА должна быть продолжена. Таблетка любого нового ПА назначается вместо очередной инъекции парентерального препарата. Назначение вар-фарина подразумевает прекращение инъекций только после достижения МНО > 2,0. Оптимальной продолжительностью тройной антитромботической терапии у больных с ФП, перенесших стентирование по поводу ОКС без подъема сегмента ST, считается 6 месяцев. Так же как и при стабильной ИБС, рекомендуется использование новых ПА в меньшей дозе (апиксабан 5 мг в сутки, дабигатрана этексилат 220 мг в сутки, риварок-сабан 15 мг в сутки) или варфарина в диапазоне МНО 2,0-2,5 не менее 70% времени, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (75-100 мг) и клопидогрелом (75 мг). Следующие 6 месяцев необходима двойная терапия с исключением, как правило, ацетилсалициловой кислоты. Через 12 месяцев клопидогрел отменяется, а доза любого нового ПА увеличивается до полной. Мы уже рассматривали клинические ситуации, когда сроки тройной терапии могут быть изменены (в некоторых случаях от нее даже приходится отказаться). Увеличение ее продолжительности до 1 года возможно при использовании стентов с лекарственным покрытием первого поколения, высоком атеротромботическом риске (> 119 баллов по шкале GRACE), стентировании ствола или проксимальных отделов левой коронарной артерии, бифуркационном стентировании и рецидиве инфаркта. При этом риск кровотечений, естественно, должен быть низким. Напротив, сократить период тройной терапии и даже отказаться от нее совсем может сочетание высокого риска кровотечений с низким атеротромботическим риском (< 118 баллов по шкале GRACE). Возможные причины увеличения продолжительности двойной терапии уже были указаны выше. Остается напомнить, что при назначении тройной и двойной антитромботической терапии необходима гас-тропротекция ингибиторами протонной помпы (оптимально - пантопрозолом, не угнетающим метаболизм клопидогрела).
Намного более понятным в последнее время стало определение стратегии антикоагуляции у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращеня. Хо -телось бы напомнить, что при появлении у больного с ФП соответствующей симптоматики лечение ПА должно быть прервано. Проведение системного тром-болизиса таким пациентам практически исключается, т.к. он рекомендован в течение не более чем 4,5 часов от развития ИИ, а период полувыведения новых ПА составляет примерно 11-14 часов. Вопрос о возможности и сроках возобновления терапии ПА решается с учетом размеров очага поражения и тяжести ИИ. Решение должно приниматься с учетом данных компьютерной или магнитнорезонансной томографии. Тяжесть ИИ определяется по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). При транзиторной ишемической атаке ПА назначаются (или их прием возобновляется) в тот же день. При легкой симптоматике (< 8 баллов по шкале NIHSS) лечение ПА может быть назначено или возобновлено через 3 дня или после исключения внутричерепного кровоизлияния с помощью компьютерной или магнитнорезонансной томографии головного мозга. У пациентов с симптоматикой средней тяжести (8-16 баллов по шкале NIHSS) ПА назначаются
через 5-7 дней, а при тяжелой симптоматике (> 16 баллов по шкале NIHSS) - не ранее чем через 1214 дней. При этом с помощью компьютерной или магнитнорезонансной томографии должно быть исключено геморрагическое пропитывание.
При геморрагическом инсульте на фоне приема ПА их прием должен быть, естественно, немедленно прекращен. Реальная клиническая практика показала, что, как правило, специальные прокоагулянтные препараты (концентрат протромбинового комплекса, активированный концентрат протромбинового комплекса, активированный VII фактор) не используются, назначается симптоматическое лечение. Возобновление приема ПА, в принципе, возможно через 4-8 недель при высоком риске тромбоэмболий и низком риске кровотечений (в том числе геморрагического инсульта). Отметим, однако, что таких больных совсем немного, поскольку факторы риска тромбоэмболий и кровотечений во многом одинаковы. Альтернативой ПА для пациентов, перенесших геморрагический инсульт, может быть окклюзия ушка левого предсердия. При этом, впрочем, нельзя не учитывать, что такие больные должны получать антиагреганты, которые тоже увеличивают риск кровотечений.
ЛИТЕРАТУРА
1. A.J.Camm, P.Kirchhof, G.Y.Lip et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429.
2. A.J.Camm, G.Y.Lip, R.De Caterina et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(2l):27l9-47^
3. В.А.Сулимов, С.П.Голицын, Е.П.Панченко с соавт. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий (Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ). В кн: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантированных антиаритмических устройств. Изд. «МАКС Пресс», Москва, 2013, с. 367-595.
4. H.Heidbuchel, P.Verhamme, M.Alings et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625-651 doi:l0.l093/eu-ropace/eut083.
5. G.Y.Lip, S.Windecker, K.Huber et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79.
6. S.Windecker, P.Kolh, F.Alfonso et al. 2014 ESC/EACTS
Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. doi:l0.l093/eurheartj/ehu278.
7. Ю.В.Шубик. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии, 2014, Том 75, с.50-75.
8. Ю.В.Шубик. К вопросу об антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. Вестник аритмоло-гии, 2014, Том 78, с.71-72.
9. H.Heidbuchel, P.Verhamme, M.Alings et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace doi:l0.l093/ europace/euv309.
10. M.Roffi, C.Patrono, J.P.Collet et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
11. A.J.Camm, P.Amarenco, S.Haas et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145-53.
12. M.R.Patel, K.W.Mahaffey, J. Garg et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
13. R.Cappato, F.E.Marchlinski, S.H.Hohnloser et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015 Jul 2l;36(28):l805-ll. doi: l0.l093/eurheartj/ehvl77. Epub 2015 May 14.
