ПЕРКУТАННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЗВОНОЧНИКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.В. Яриков, С.Е. Павлинов, И.И. Смирнов, А.А. Денисов, А.О. Дубских, А.Г. Соснин, А.О. Котельников, С.В. Масевнин, М.Ю. Докиш, О.А. Перльмуттер, А.П. Фраерман, 2020

УДК 616.711-006.06-089.844

ПЕРКУТАННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

А.В. Яриков1,2, С.Е. Павлинов3, И.И. Смирнов2, А.А. Денисов4, А.О. Дубских5, А.Г. Соснин1, А.О. Котельников6, С.В. Масевнин4, М.Ю. Докиш4, О.А. Перльмуттер2, А.П. Фраерман2

1ФВУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, г. Нижний Новгород 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород 3ООО «МЦ Мирт», г. Кострома

4ФГВУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

5ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург

6ФГВУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Иллизарова» МЗ РФ, г. Курган

PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY FOR SPINAL TUMORS

A.V. Yarikov12, S.E. Pavlinov3, I.I. Smirnov2, A.A. Denisov4, A.O. Dubskih A.G. Sosnin1, A.O. Kotelnikov6, S.V. Masevnin4, M.Yu. Dokish4, O.A. Perlmutter2, A.P. Fraerman2

Volga Region District Medical Center of FMBA Russia, Nizhny Novgorod 2City Clinical Hospital №39, Nizhny Novgorod 3MC Mirt Ltd, Kostroma

4Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden, Saint Petersburg 5Sverdlovsk Regional Cancer Center, Yekaterinburg

6National Ilizarov Medical Research Center for Traumatology and Ortopedics, Kurgan

Яриков Антон Викторович — кандидат медицинских наук, нейрохирург/травматолог-ортопед ФВУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России и ГВУЗ НО «Городская клиническая больница №39» 603001, г. Нижний Новгород, наб. Нижне-Волжская, д. 2, тел. +7-950-618-13-54, e-mail: anton-yarikov@mail.ru Yarikov Anton V. — PhD, neurosurgeon / traumatologist-orthopedist of the Volga Region District Medical Center of FMBA Russia and City Clinical Hospital №39

2 Nizhne-Volzhskaya embankment, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603001, tel. +7-950-618-13-54, e-mail: anton-yarikov@ mail.ru

Реферат. В последние десятилетия отмечается тенденция к росту злокачественных новообразований с поражением костей. Метастатическое поражение позвоночника является основной причиной снижения качества жизни и ранней летальности у пациентов с онкологическими заболеваниями при генерализации процесса. Это связано с увеличением общей продолжительности жизни пациентов данной группы. Главными причинами снижения качества жизни пациентов является выраженный болевой синдром, патологические переломы тел позвонков и нарастание неврологической симптоматики. В работе описан метод перкутанной вертебропластики, как один из частых методов лечения опухолей позвоночника: первичных и вторичных. Далее в статье описаны осложнения, показания и противопоказания к данному виду вмешательства. Досконально изложена классификация гемангиом позвонков. Представлены результаты применения вертебропластики при миеломной болезни и метастатическом поражении. Проведение вертебропластики при данных заболевания позволяет добиться улучшения качества жизни у большинства больных.

Ключевые слова: вертебропластика, гемангиома позвонка, множественная миелома, метастатическое поражение позвоночника, опухоли позвоночника.

Abstract. In recent decades, there has been a trend towards an increase in malignant neoplasms with bone damage. Metastatic spinal injury is the main cause of reduced quality of life and early mortality in patients with cancer during generalization of the process. This is due to an increase in the overall life expectancy of patients in this group. The main reasons for reducing the quality of life of patients are severe pain syndrome, pathological fractures of vertebral bodies and an increase in neurological symptoms. This paper describes the method of percutaneous vertebroplasty as one of the most common methods of treating spinal tumors: primary and secondary. Further, the article describes the complications, indications and contraindications to this type of

intervention. The classification of vertebral hemangiomas is thoroughly described. The results of vertebroplasty in myeloma and

metastatic disease are presented. Vertebroplasty for these diseases can improve the quality of life in most patients.

Key words: vertebroplasty, vertebral hemangioma, multiple myeloma, metastatic lesions of the spine, tumors of the spine.

Введение

Переломы тел позвонков (ТП) на фоне опухолевых поражений позвоночника - одна из частых причин сильного болевого синдрома (БС) [1, 2]. Многие эти пациенты отмечают значительное снижение качества жизни, постоянный БС, деформацию позвоночника, а также появление депрессивного расстройства [3, 4]. По этиологической составляющей переломы ТП выявляются при метастатической (МТС) и первичной опухоли (гемангиоме позвонков (ГП) и др.) и гематологических заболеваниях. Перкутанная вертебропластика (ПВП) является процедурой, требующей радиографического сопровождения, которая включает в себя введение полимеров, таких как полиметилметакрилат (ПММА) в ТП с целью облегчения БС и увеличения стабильности позвоночника [5-7]. Впервые данную методику предложил в 1984 г. нейрохирург Р. СаНЬе^ и нейрорадиолог Н. Регатой [9-11] и использовал для аугментации ТП пораженного ГП, после чего она заняла свое особое место при онкологической патологии позвоночника в клинической практике нейрохирурга [13-16]. С 90-х гг. XX века эта методика получила широкое распространение в США. В США только в 2002 г. выполнено 38 тыс. ПВП [12].

Общие рекомендации при проведении ПВП

Для проведения ПВП пациент должен находиться в положении лежа (грудная и поясничная локализации). Кожа, подкожные ткани и надкостница локально обезболивается местным анестетиком. На протяжении манипуляции все витальные функции (ЧСС, АД и сатурация) должны постоянно контролироваться [17, 1].

Для введения игл в ТП возможно использование 3 доступов: транспедикулярный, экс-трапедикулярный, унипедикуляный заднелате-ральный [8]. Транспедикулярный применяется в основном на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника при переломах. Экстра-педикулярный доступ обычно используется на уровне верхне- и среднегрудного отделов позво-

ночника. Точка введения иглы на кости в отличие от транспедикулярного располагается латераль-нее корня дуги. Применяется при поражении корня дуги опухолью и при наличии транспедикулярного винта. Унипедикулярный заднелате-ральный используется, когда невозможно применять вышеуказанные доступы. Использование унипедикулярного доступа сопряжено с риском повреждения сегментарной артерии, корешка спинного мозга (СМ) и высокой экстравазации цемента через эпидуральные вены в переднее эпидуральное венозное сплетение позвоночного канала (ПК).

Во многих клиниках, ПВП на грудном и поясничном отделе позвоночника выполняют под внутривенной анестезией, что, по мнению некоторых нейрохирургов, является не совсем оправданным, так как во время выполнения манипуляции, помимо визуализации необходимо ориентироваться на ощущения и неврологический статус больного, что иногда помогает избежать развития нежелательных осложнений и косвенно определить достаточный объем введенного ПММА [1, 18]. На шейном отделе позвоночнике ПВП проводиться под наркозом и через передние отделы тела позвонка, зачастую не пер-кутанно, а через малые разрезы. В зависимости от локализации патологического процесса и уровня поражения в 1 позвонок вводится до 1,5-5 мл, на грудном отделе позвоночника допускается введение 2-3 мл, на поясничном 3-5 мл ПММА в 1 позвонок. Известно, что инъекция большого объема ПММА увеличивает риск смежных переломов и утечки цемента из ТП, приводя к таким осложнениям: эпидуральное кровоизлияние, повреждение невральных структур, миграция цемента в ПК, острый респираторный дистресс и ТЭЛА [19, 20]. Поэтому идеальный объем ПММА для введения остается спорным и пока неизвестным параметром [21, 22]. По опыту нейрохирургов, целесообразно использовать такой объем ПММА, который будет находится на грани его вытекания из ТП, а также во время проведения процедуры ориентироваться на ощущение пациента [23-25].

Противопоказания к ПВП [5, 26, 18]:

— Любые виды локального (остеомиелит, спон-дилодисцит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционно-воспалительного процесса;

— Аллергическая реакция на компоненты, применяемые при ПВП;

— Коагулопатия;

— Полное компрессионное разрушение ТП — плоский позвонок (снижение высоты ТП на 75 % и более);

— Сопутствующий стеноз ПК;

— Инвазия опухоли в ПК;

— Общее тяжелое соматическое состояние пациента;

— Выраженный неврологический дефицит;

— Диффузный, не локализованный БС.

Осложнения. Фиксируется в 1-10% случаев.

В момент ПВП осложнения сопряжены с истечением цемента, которое в основном отмечается при деструкции замыкательных пластин и задней части ТП. При ГП риск клинически проявляемых осложнений не преобладает 1%, для лиц с МТС поражением ТП эта цифра составляет 5-10%, что в большей степени сопряжено как с контингентом больных, так и с характером деструкции позвоночника [5, 17, 1].

Все осложнения, проявляющиеся клинически, разделяются на группы [27, 9]:

I. Аллергические реакции:

— на контрастирующие препараты;

— на костный цемент и его компоненты (сульфат бария и др.);

— на препараты для анестезии (местные анестетики);

— на апликационные средства (медицинский пластырь).

II. Осложнения, сопряженные с хирургическими манипуляциями:

— перелом ребра, поперечного отростка, дуги позвонка;

— кровотечение, ликворея;

— травматизация анатомических структур (ТМО, СМ, корешков, сосудов, плевры);

— фиксация игл в ТП при ранней полимеризации цемента;

— миграция цемента в эпидуральное пространство, ПК, эпидуральные вены;

— транзиторная гипотензия в момент введения ПММА;

— транзиторное усиление боли и повышение температуры тела;

— компрессия СМ и его корешков. Фиксируется в основном при МТС поражении позвоночника.

III. Осложнения эмболического характера:

— жировая эмболия;

— легочная эмболия;

— венозные тромбоэмболические осложнения.

IV. Инфекционные осложнения:

— спондилиты как проявление инфекционных осложнений после ПВП, фиксируются редко, как правило, у лиц с иммунодефицитом [5].

Риск формирования неврологической симптоматики при ПВП значительно выше у лиц с МТС поражениями ТП (остеолитическими метастазами, миеломной болезнью) чем у пациентов с ГП [29]. При новообразованиях, заполняющих практически все ТП и распространяющихся на дуги, частота экстравертебральной миграции ПММА, составляет более 35%. Распространяясь в опухоли, ПММА в большей степени разрывает и сдвигает ее, и таким образом увеличивается его распирающее давление в ТП. При новообразовании, занимающем почти весь объем ТП, повышение давления в какой-то момент ведет к резкой и бесконтрольной миграции фрагментов опухоли и ПММА как паравертебрально, так и в направлении ПК [12]. Очень высок риск миграции ПММА паравертебрально и в направлении ПК при ПВП гигантских ГП, занимающих более 2/3 ТП. Избежать этих осложнений возможно медленным введением ПММА и обязательным следованиям правил его приготовления для приобретения оптимальной вязкости (до консистенции зубной пасты) [13].

При правильном введении иглы в ТП и удалении мандрена иногда нейрохирург встречается с интенсивным кровотечением из просвета иглы. Кровотечение уменьшается или останавливается после введения мандрена на 3-7 мин. При продолжении кровотечения в ТП через просвет иглы вводят гемостатическую губки. С целью профилактики кровотечения по ходу раневого канала нужно после ПВП из ТП иглу вынимать постепенно, одномоментно заполняя сформированный ею в ножке позвонка раневой канал ПММА [17].

Рис. 1. КТ. ПВП при агрессивной ГП Th9 Fig. 1. CT. PV with aggressive VH Th9

Транзиторное усиление боли встречается нечасто (<2%), обычно оно связано с самой процедурой (введение иглы, воспалительная реакция на ПММА). Обычно регрессирует в течении 24 часов, для ее купирования используют НПВП [17, 1].

Описаны также и более редкие осложнения: тромбозы глубоких вен нижних конечностей, острая сердечная недостаточность, повышение давления в малом круге кровообращения (из-за длительного пребывания пациента в положении пронации на операционном столе) [16].

ПВП при гемангиомах позвонков (ГП)

ГП встречаются до 10% среди всей популяции и составляют 2-4% случаев всех новообразований позвоночника [30, 31, 32]. Частота встречаемости ГП составляет 60,0-66,7% в структуре сосудистых опухолей скелета [10]. Средний возраст пациентов 30-60 лет, преобладают женщины в пропорции 3:1 [33-35]. Риск возникновения ГП у родственников, где в семье были лица с ГП, выше в 5 раз, чем в обычных семьях [51]. Частота локализации в грудном отделе — 69-76% случаев, в поясничном — 22%, в шейном — 4%, в крест-цово-копчиковом — 1% [35, 36, 52]. В 80-90% случаев поражается один позвонок, хотя имеется

наблюдение поражения 9 позвонков (гемангио-матоз) [36, 37].

Соответственно от топографии поражения позвонка 1 Ыдиуеп et а1. [38, 39, 35, 36] разделяют ГП на 5 типов:

1) тотальное поражение позвонка;

2) только ТП;

3)изолированное заднего полукольца;

4) ТП и частично-заднего полукольца;

5) эпидуральное расположение ГП.

ГП преимущественно локализуются в ТП. Сопутствующее поражение задних структур отмечается в 10-15% случаев, распространение ГП паравертебрально и в ПК — в 3-4% случаев [51].

Микроскопически выделяют 4 типа ГП [10, 38, 34]:

1. Капиллярная ГП, состоящая из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и установленных в несколько слоев.

2. Кавернозная ГП, ткань которой представляет собой большое количество тонкостенных полостей разнообразной величины, покрытых эндотелием; полости разграничены тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщаются между собой; для данного типа ГП

Рис. 2. Интраоперационная флюроскопия. ПВП при агрессивной ГП L3 Fig. 2. Intraoperative fluoroscopy. PV with aggressive VH L3

не характерно присутствие эластических волокон в стенках сосудов.

3. Рацематозная форма ГП, характеризующаяся присутствием конгломерата сосудов артериального или венозного типа.

4. ГП смешанной формы, в формировании которых принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости.

В 1990 г. J. Laredo et al. представили критерии агрессивности ГП по данным нейровизуализа-ции [2, 10, 35, 36]:

1. Локализация на уровне Th3-Th9 ТП;

2.Тотальное поражение ТП;

3. Экспансия ГП на дугу, ножки и отростки позвонка;

4. Костная экспансия с выпячиванием кортек-са с нечеткими краями;

5. Неравномерная трабекулярная структура ГП;

6. Наличие эпидуральных и/или паравертеб-ральных компонентов ГП;

7. Низкий сигнал на Т1-ВИ и высокий — на Т2-ВИ по МРТ, накопление контрастного препарата при проведении КТ с контрастным усилением.

Также ГП можно классифицировать в зависимости от клинической картины (симптоматические и асимптоматические) и данных нейровизу-ализации (агрессивные и неагрессивные) [12, 51]. Около 99% ГП не имеют клинических проявлений и случайно верифицируются по данным ней-ровизуализации [30].

Агрессивные симптоматические ГП (рис. 1 и 2) фиксируются с частотой 0,9-4,0% от всех ГП [2, 33].

Нейрохирургической клиникой Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова г. Санкт-Петербург в 2010 г. разработана бальная интегральная шкала (табл. 1) для оценки агрессивности ГП [33, 35, 37].

Данная шкала дает возможность объективно расценивать степень агрессивности ГП, а при сумме баллов (>5) является одним из показаний к ПВП или нейрохирургическому вмешательству [33].

На базе этой шкалы ГП классифицировали следующим образом:

I тип — малые;

II — неагрессивные;

III — агрессивные.

Последний тип делится в свою очередь на IIIA и ШВ (табл. 2). III тип агрессивных ГП по балльной шкале превышает 5 баллов по клиническим и рентгенологическими признакам. Данная классификация удобна для определения тактики лечения и показаний к оперативному вмешательству

Цели ПВП при симптоматических ГП:

— предотвращение роста ГП с возможной инвазией в ПК с компрессией невральных структур;

— профилактика патологического перелома ТП;

— увеличение прочности и стабилизации пораженного сегмента.

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК Том 11, №2. 2020

Таблица 1. Бальная шкала для оценки агрессивности ГП Table 1. A point scale for assessing the aggressiveness of VH

Признак Балл

Присутствие экстравертебрального компонента ГП 5

Компрессионный перелом и/или деформация ТП, вызванная ГП 5

Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя 4

ГП, поражающая более 2/3 ТП 3

Повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя 3

ГП поражающая от 1/3 до 2/3 ТП 2

Неравномерная трабекулярная структура ГП 2

Экспансия ГП на ножке, дуге позвонка 2

Отсутствие жировой ткани в структуре ГП (низкий сигнал от ГП на Т1-ВИ и высокий на Т2-ВИ по МРТ) 2

Локальный БС 1

Эффективность ПВП в комплексе лечебных мероприятий при ГП достоверно выше, чем лучевой терапии [33, 11, 36]. Полный регресс БС происходит у 75-100% в случае симптомных ГП и БС регрессирует в течение 24-48 ч. после проведения ПВП [10, 30]. При сдавлении СМ мягкоткан-ным компонентом опухоли ПВП сочетают с удалением экстравертебрального компонента ГП с целью декомпрессии СМ [35, 31].

ПВП при МТС поражении позвоночника

На 1000 аутопсиях, умерших от злокачественных новообразований, костные МТС обнаруживаются в 250-300 случаях, при этом из костей скелета наиболее часто поражается позвоночник [3, 5]. МТС поражение позвоночника занимает 3-е место после легких и печени [41, 42, 24]. Среди всех опухолей позвоночника около 90-96% составляют МТС, а остальные 4-10% — первичные опухоли [5, 41, 43, 31]. В позвоночнике МТС фиксируется: в 60-80% — в грудном отделе, 15-30% — в поясничном отделе, менее 10% — в шейном [4, 49]. Многоуровневое МТС поражение позвоночника встречается у 10-38% онкологических больных, 10% пациентов с МТС имеют патологические переломы [25, 47]. Различают 3 вида поражения костной ткани — бластический, литический и смешанный (сочетание бластического и литиче-

ского) МТС [43, 31, 32]. Остеобластические МТС проявляются увеличением продукции костной ткани в области поражения, характеризуются уплотнением минерального компонента. При остеолитическом поражении отмечается вымывание минеральной части кости, ее истончение, патологические переломы [24]. 50% МТС — лити-ческие, 35% — бластические, остальные — смешанные.

Лечение больных с МТС поражением позвоночника является сложной, мультидисциплинар-ной проблемой, лежащей на стыке онкологии, нейрохирургии, неврологии и травматологии-ортопедии [22, 28, 49]. За последние 20-30 лет в лечении онкологических заболеваний достигнут заметный прогресс, связанный с разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов нейровизуализации, высокоэффективных лекарственных препаратов, химиотерапии, современных технологий лучевой терапии, оперативных методов, радиочастотной деструкции и т.д. [25, 53, 59, 60].

Для больных с МТС поражением позвоночника одними из ключевых моментов, определяющих стратегию и тактику лечения, являются [4, 47]:

• морфологическая форма МТС;

• чувствительность ее к таргетному лечению;

ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION Vol. 11, no. 2. 2020

Таблица 2. Клиническая классификация ГП Table 2. Clinical classification of VH

Типы ГП Характеристика ГП

I. Малые ГП ГП, локализующиеся в ТП, поражающие менее 1/3 объема ТП: сумма баллов <3

II. Неагрессивные ГП Сумма баллов <5

III. Агрессивные ГП IIIA тип Сумма баллов >5 (без признаков компрессии невральных структур)

IIIB тип Сумма баллов >5 (с экстравертебральной экспансией, с признаками компрессии невральных структур)

• степень диссеминации;

• ожидаемая продолжительность жизни пациента.

Основными целями лечения МТС поражением позвоночника являются:

• уменьшение БС;

• устранение неврологического дефицита;

• осуществление локального контроля над опухолевым ростом;

• восстановление стабильности в пораженном сегменте.

При невозможности достижения радикального лечебного эффекта у пациентов, лечение, проводимое с паллиативной или симптоматической целью, позволяет существенно увеличить продолжительность жизни пациентов и обеспечить ее приемлемое качество [44]. БС, неврологический дефицит и механическая нестабильность позвоночника приводят к инвалидизации больных, снижает качество жизни, а иногда не дает возможность проводить дальнейшую терапию [11, 49]. У 83-96% онкологических больных с МТС позвоночника БС в спине является первым и основным симптомом [47]. Продолжительность БС до развития неврологической симптоматики зависит от локализации МТС по отношению к невральным структурам, степени злокачественности опухоли и скорости ее роста, а также от характера деструкции: бластический или лити-ческий [58]. Наименьшая продолжительность БС при МТС рака легкого или почки, наибольшая — при раке молочной и предстательной железы [4]. БС неопластической природы носит

постепенно нарастающий характер, не связанный с физической нагрузкой, и чаще усиливается в ночное время [47]. Предупреждение развития серьезных неврологических осложнений вследствие компрессии СМ МТС или в результате патологического перелома ТП, предупреждения или устранения БС — основные задачи, подлежащие решению в первую очередь.

По данным АИгаг К. et а1., при развитии патологического переломов грудных позвонков происходит снижение жизненного объема легких в среднем на 9% на каждый уровень перелома [55]. Существуют два вида принципиальных показаний к ПВП при МТС: клинические и рентгенологические [44]. Основным клиническим показанием для проведения ПВП представляется БС [4, 5]. Рентгенологические показания — это угроза патологического перелома, патологический перелом ТП, наличие остеодеструкции [40]. Проведение ПВП пациентам с остеолитическим поражением позвоночника и/или с наличием патологического перелома позволяет в среднем укрепить структуру ТП на 42% [54]. Стабильные патологические переломы ТП без выраженного БС не являются показанием в ПВП [41, 24, 44]. Наличие признаков компрессии невральных структур по данным нейровизуализации мяг-котканным компонентом МТС рассматривается в качестве относительного противопоказания к выполнению ПВП. Однако при отдельных высокочувствительных к лучевой и/и химиотерапии МТС ПВП выполняется в тех случаях, когда ожидается хороший клинический эффект хирургиче-

ской манипуляции с последующим проведением химио- и/или лучевого лечения с целью уменьшения мягкотканного компонента МТС [47]. Высокий риск попадания ПММА в ПК с развитием компрессии невральных структур наблюдается у пациентов с разрушенной задней стенкой ТП. Особенностью проведения ПВП у пациентов с разрушенной задней стенкой ТП является установка иглы в передние отделы ТП, применение вязкого цемента и ограничение объема вводимого ПММА [5]. Нужно помнить, что сама по себе ПВП не улучшает неврологическую симптоматику и не устраняет кифотическую деформацию позвоночника. При многоуровневом МТС поражении позвоночника и/или множественных компрессионных переломах ТП рекомендовано проведение одновременной многоуровневой ПВП [46]. Раньше считалось, что за одно вмешательство возможно заполнение не более 3-х уровней из-за риска развития осложнений. В настоящее время имеются работы, в которых приводятся данные о выполнении ПВП на 6-7 уровнях одномоментно [25, 48]. В таких случаях рекомендуется вводить небольшое количество ПММА (1-3 мл) для снижения риска развития возможных осложнений [47].

При многоуровневом поражении также актуальна проблема перелома смежных ТП, возникающего после ПВП в 17,9% случаев [19]. Причина перелома сложна и состоит из нескольких факторов [29]:

• диффузный характер поражения ТП;

• значительное увеличение прилагающийся сил к смежному ТП;

• увеличение физической активности больного;

• снижение интенсивности БС.

При соблюдении больными с множественным МТС позвоночника ряда условий после ПВП риск возникновения патологических переломов смежных ТП снижается. К данным условиям относятся внешняя иммобилизация (корсет) в послеоперационном периоде, снижение физической нагрузки, использование поддерживающих приспособлений и прием специализированных препаратов (золендроновой кислоты, ингибиторы ВДЫК-лиганда и т.д.) [11, 49, 50]. Выбор типа корсета должна быть обусловлена уровнем физической активности, выраженностью БС, характером

перелома и уровнем поражения позвоночника. При соблюдении всех этих условий частота переломов не превышает 8% [47].

Впервые результаты применения ПВП у лиц с МТС поражением описаны в 1989 г. Kaemmerlen Р. et al. Они отметили уменьшения БС у 80% больных после процедуры, причем наступление анальгетического эффекта было отмечено в первые 48 ч. после ПВП.

В 1997 г. Cortet et al. представил результаты применения ПВП: у 97% больных с МТС поражением позвоночника был получен положительный результат лечения в виде уменьшения интенсивности БС в разной степени.

В 2004 г. T. Diamond et al. представили опыт лечения больных с поражением позвоночника на фоне множестенной миеломе. Было выполнено 14 ПВП, у 6 из 7 пациентов в течение 24 ч. отмечено значительное снижение БС (более 50%). Осложнений в ходе вмешательств не было [55].

В 2009 г. Валиев А.К. и соавт. анонсировали результаты применения ПВП у 168 пациентов с МТС поражением позвоночника. До ПВП БС отмечался у 146 (87%) больных. После ПВП уменьшение БС было отмечено у 141 (84%) пациента, в том числе у 72 (43%) пациентов БС прекратился. До ПВП качество жизни было нарушено у 144 (86%) пациентов, после операции улучшение качества жизни отмечено у 124 (74%) пациентов. Неврологический дефицит отмечался у 20 (12%) пациентов до ПВП, после процедуры неврологическая симптоматика регрессировала у 11 (7%) [44].

В 2013 г. Кострицкий С.В. с соавт. представили результаты ПВП у 19 больных раком почки с МТС позвоночника. Метастазы рака почки обладают резистентностью к лучевой терапии, являются ги-перваскуляризованными образованиями, а МТС в позвоночнике вызывают агрессивный литиче-ский процесс. До проведения ПВП БС наблюдался у 19 (100%) больных, интенсивность по шкале McAfee составляла 1 балл у 3 (15,8%) пациентов, 2 балла — у 9 (47,4%), 3 балла — у 6 (31,6%), 4 балла — у 1 (5,3%). У 6 (31,2%) лиц верифицирован патологические переломы, у 13 (68,1%) — риск развития патологического перелома. После ПВП БС исчез у 8 (42,1%), уменьшился — у 9 (47,4%), не изменился — у 1 (5,3%) и усилился у 1 пациента. Медиана выживаемости больных составила 27 мес. [24].

В 2014 г. Бухаров А.В. и соавт. представили опыт многоуровневой ПВП (от 6 до 15 ТП) у 21 лиц. Были выполнены ПВП 173 позвонков. Пациентов с МТС рака молочной железы было 15 (71%) и с множественной миеломой — 5 (24%), с МТС рака легкого и меланомы было по 1. Положительная динамика БС по визуальной аналоговой шкале после ПВП отмечена у всех (100%) больных, по шкале Watkins (уменьшили дозу и/ или полностью отказались от анальгетиков) — у 17 (81%), по шкале Karnofski улучшение качества жизни выявлено у 18 (86%) лиц [25].

Согласно данным мета-анализа в 2014 г., основанным на лечении 864 пациентов, перенесших ПВП, общий уровень снижения БС составил 91%. В 1% случаев произошло нарастание БС. Общий уровень увеличения мобильности составил 62%. В рамках этого же исследования был проведен анализ результатов лечения 277 пациентов, перенесших кифопластику. Общий уровень улучшения мобильности составил 69%, общий уровень снижения БС составил 93%. Ни один больной не заявил об увеличении БС [57].

Следовательно, ПВП при МТС поражении может позволить снизить риск патологического перелома, интенсивность БС и улучшить качество жизни, не снижая при этом медианы выживаемости [43, 45, 46].

В заключение напоминаем рекомендации вертебрологам, впервые выполняющим ПВП:

— использование постоянной рентгеннавига-ции в момент введения ПММА;

— проведение веноспондилографии;

— применение высокачественного контрастирования костного цемента (содержание сульфата бария в композите до 20-30%);

— замедление введения костного цемента вплоть до остановки при каком-либо риске эмболии;

— контрольная рентгенография органов грудной клетки после ПВП.

Литература

1. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Алексеев Е.Д., и др. Пункционная чрескожная вертебропластика в лечении патологии позвоночника // В книге: Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии Санкт-Петербург. — 2008. — С. 386-419.

2. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Кравцов М.Н. Метод пункционной вертебро-пластики в лечении агрессивных гемангиом // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2007. — №4 (20). — С. 24-31.

3. Кулага А.В., Мусаев Э.Р., Жукова Л.Г., и др. Локальное лечение пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2019. — Т. 11, №1. — С. 5-14.

4. Яриков А.В., Ермолаев А.Ю., Смирнов И.И., и др. Метастатическое поражение позвоночника: диагностика и тактика хирургического лечения // Поволжский онкологический вестник. — 2019. — Т. 10, №3 (40). — С. 16-27.

5. Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А., Горожанин А.В., и др. Перкутанная вертебропластика // Нейрохирургия. — 2005. — №1. — С. 36-40.

6. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Ве-трилэ С.Т. Хирургическое лечение миеломного поражения позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. — 2007. — №3. — С. 72-79.

7. Зарецков В.В., Сумин Д.Ю., Арсениевич В.Б., и др. Вертебропластика при повреждениях тел поясничных позвонков у пациентов с остеопоро-зом // Хирургия позвоночника. — 2011. — №3. — С. 26-30.

8. Аксикс И., Вестерманис В., Карклиньш Э., Купчс К. Результаты вертебропластики при лечении больных с патологическими переломами и геманги-омами позвонков // Хирургия позвоночника. — 2006. — №2. — С. 38-42.

9. Валеев Е.К., Валеев И.Е. Пункционная вертебропластика (осложнения и пути их предупреждения) // Практическая медицина. — 2012. — №8-2 (64). — С. 22-24.

10. Норкин И.А., Лихачев С.В., Чомартов А.Ю., и др. Гемангиомы позвоночника // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — Т. 6, №2 — С. 428-432.

11. Мусаев Э.Р., Степанова А.М., Гуторов С.Л., и др. Шкала оценки прогноза при метастазах рака молочной железы в позвоночник // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2016. — №2. — С. 27-31.

12. Кавалерский Г., Ченский А., Макиров С., и др. Ге-мангиомы позвоночника: диагностика, лечение // Врач. — 2007. — №8. — С. 19-22.

13. Гайворонский И.В., Мануковский В.А., Кац А.В. Морфометрические характеристики поясничных

позвонков взрослого человека и возможность прогнозирования объема их тела при чрескож-ной вертебропластике // Морфология. — 2009. — Т. 136, №5. — С. 67-72.

14. Гайворонский И.В., Мануковский В.А., Кац А.В. Возможности прогнозирования объёма тела поясничного позвонка у взрослого человека при проведении транспедикулярной чрескожной вертебропластики // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — №2 (26). — С. 130-134.

15. Мануковский В.А., Бадалов В.И., Коростелёв К.Е., Тю-ликов К.В. Применение минимально инвазивных методов хирургического лечения компрессионных переломов позвонков // Здоровье. Медицинская экология. Наука. — 2012. — №1-2 (47-48). — С. 33-34.

16. Нагайцева А.А., Жариков Ю.О. Мини-инвазивные методики лечения компрессионных переломов позвоночника при миеломной болезни (обзор) // Медицинский академический журнал. — 2019. — Т. 19, №1. — С. 29-34.

17. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В., и др. Осложнения чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия. — 2008. — №2. — С. 48-53.

18. Валиев А.К., Алиев М.Д. Роль чрескожной верте-бропластики и биопсии в диагностике и лечении больных с опухолевым поражением позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2012. — №2. — С. 3-9.

19. Tancioni F. Percutaneous vertebral augmentation in metastatic disease: state of the art / F. Tancioni, M.A. Lorenzetti, P. Navarria and others // Support Oncology. — 2011. — №9. — P. 4-10.

20. Zhan Y. et al. Risk Factors for Cement Leakage After Vertebroplasty or Kyphoplasty: A Meta-Analysis of Published Evidence // World Neurosurgery. — 2017.

21. Beall D.P. et al. Technical strategies and anatomic considerations for parapedicular access to thoracic and lumbar vertebral bodies // Skeletal Radiology. — 2007.

22. Миронова Ю.А., Шершевер А.С., Дубских А.О., и др. Комбинированное лечение пациентов с метастазами злокачественных опухолей в позвоночник и болевым синдромом // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №4 (96). — С. 97-102.

23. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., и др. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражения-

ми позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79, №3. — С. 34-44.

24. Кострицкий С.В., Семенов Д.В., Широкорад В.И., и др. Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами рака почки в позвоночник // Онко-урология. — 2013. — №1. — С. 24-28.

25. Бухаров А.В., Карпенко В.Ю., Агзамов Д.С., и др. Многоуровневая вертебропластика при множественном метастатическом поражении позвоночника // Клиническая практика. — 2014. — №2 (18). — С. 47-53.

26. Хамидуллин Ф.Г., Ермолаев Ю.Ф., Петров С.И., и др. Чрескожная вертебропластика в нейрохирургической практике // Acta Biomedica Scientifica. — 2011. — №1-2 (77). — С. 275-277.

27. Кандыба Д.В., Мануковский В.А., Кравцов М.Н., Федоренков А.В. Осложнения пункционной вертебропластики // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №3 (49). — С. 85a-86.

28. Ивлиев Д.С., Люлин С.В., Балаев П.И. Метастатические поражения позвоночника. Современные аспекты диагностики и лечения // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2020. — Т. 12, №1. — С. 32-43.

29. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Борзов К.А. Чрескожная вертебропластика при метастатическом поражении позвоночника // Поволжский онкологический вестник. — 2012. — №2. — С. 50-55.

30. Бывальцев В.А., Барза П., Сухомель П., и др. Приоритетность использования вертебропластики в лечении симптоматических гемангиом позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2008. — №2. — С. 41-47

31. Орлов В.П., Идричан С.М., Кравцов М.Н., и др. Опыт хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и спинного мозга в специализированном стационаре // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014. — №2 (46). — С. 63-66.

32. Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Татаринцев А.П., Роминский С.П. Анализ классификаций и алгоритмов хирургического лечения опухолей позвоночника, современный подход в планировании // Вопросы онкологии. — 2018. — Т. 64, №2. — С. 185-189.

33. Кравцов М.Н., Мануковский В.А., Жаринов Г.М., и др. Агрессивные гемангиомы позвонков: оптимизация тактики лечения // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2012. — Т. 76, №2. — С. 23-32.

34. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Шишкина Л.В., Рыжова М.В. Капиллярная гемангиома эпидурально-го пространства позвоночного канала. Описание клинического наблюдения и обзор литературы // Нейрохирургия. — 2015. — №4. — С. 71-74.

35. Климов В.С., Косимшоев М.А., Евсюков А.В., и др. Результаты дифференцированного хирургического лечения агрессивных гемангиом позвонков // Хирургия позвоночника. — 2018. — Т. 15, №1. — С. 79-90.

36. Карабаев И.Ш., Волков И.В. Клинико-рентгенологи-ческая классификация гемангиом позвоночника // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2012. — №1. — С. 30-35.

37. Мануковский В.А., Кравцов М.Н., Жаринов Г.М., и др. Изучение эффективности пункционной вер-тебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Медицинский академический журнал. — 2008. — Т. 8, №4. — С. 101.

38. Nguyen J.P, Djindjian M., Pavlovich J.M. Hemangiomes vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants therapeutiques. Enquete de la S.N.F. // Neuroshirurgie. — 1989. — Vol. 35. — P. 299-303.

39. Гохфельд И.Г., Павлов Б.Б. Гемангиомы позвоночника и их лечение: пункционная вертебропластика // Международный неврологический журнал. — 2010. — №1. — С. 71-73.

40. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., и др. Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника с синдромом компрессии спинного мозга и его корешков // Нейрохирургия. — 2007. — №4. — С. 20-25.

41. Валиев А.К., Мелузова О.М., Кукушкин А.В., Лебеден-ко И.М. Вертебропластика в плане комбинированного лечения больных с опухолевым поражением позвоночника // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2003. — Т. 14, №2-1. — С. 49-52.

42. Усиков В.Д., Пташников Д., Магомедов Ш.Ш., и др. Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами в позвоночник // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №2 (48). — С. 49-52.

43. Кострицкий С.В., Широкорад В.И., Семенов Д.В., и др. Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в позвоночник // Онкоурология. — 2014. — №3. — С. 40-42.

44. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Борзов К.А. Чрескожная вертебропластика при метастатиче-

ском поражении позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2009. — №1. — С. 23-27.

45. Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Рахматуллин Т.Р., и др. Малоинвазивное хирургическое лечение метастатических опухолей позвонков // Лазерная медицина. — 2008. — Т. 12, №3. — С. 23-26.

46. Валиев А.К., Соколовский А.В., Неред А.С., Мусаев Э.Р. Малоинвазивные хирургические технологии при поражениях позвоночника в онко-гематологии. Клиническая онкогематология // Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2013. — Т. 6, №2. — С. 177-194.

47. Валиев А.К., Каллистов В.Е., Мусаев Э.Р., и др. Малоинвазивные методы диагностики и лечения больных с метастатическим поражением позвоночника // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, №4 (82). — С. 3-8.

48. Pain Relief Following Percutaneous Vertebroplasty: Results of Series of 283 Consecutive Patients Treated in Single Institution / G.C. Anselmetti, G. Corrao, Patrizia Della Monica, Vincento Tartaglia // Card. Vasc. Int. Radiol. — 2007. — Vol. 30, №3. — P. 441-447.

49. Миронова Ю.А., Дубских А.О., Тарханов А.А., и др. Первый опыт применения интраоперационной радиотерапии с одновременной вертебропласти-кой (VP-IORT) под контролем плоско-детекторной компьютерной томографии у пациентки с метастатическим поражением позвоночника // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2013. — №2 (44). — С. 65-67.

50. Бенцион Д.Л., Миронова Ю.А., Мхнев В.В., и др. Режим однократного (8 ГР) облучения у генерализованных пациентов с болевыми синдромами при метастазах злокачественных опухолей в позвоночник // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 93-94.

51. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., и др. Гемангиомы позвоночника: значение лучевой диагностики // Радиология — практика. — 2008. — №1. — С. 23-30.

52. Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Нагаев Р.Я., и др. Особенности проведения вертебропластики при гемангиомах шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2015. — Т. 12, №4. — С. 80-83.

53. Кравцов М.Н., Низковолос В.Б., Алексеев Е.Д., и др. Демонстрация: метод пункционной транскутан-ной криодеструкции патологических очагов в ле-

чении больных с метастатическими поражениями позвоночника // Нейрохирургия. — 2015. — №2. — С. 100.

54. Соколовский А.В., Валиев А.К. Вертебропластика и кифопластика в лечении поражений позвоночника опухолями лимфоидной ткан // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2013. — №2. — С. 18-22.

55. Ahrar K., Schomer D.F., Wallace M.J. Kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures // Semin. Intervent. Radiol. — 2002. — Vol. 19. — P. 235-243.

56. Diamond T.H., Hartwell T., Clarke W., Manoharan A. Percutaneous vertebroplasty for acute vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: a short report // Br. J. Haematol. — 2004. — Vol. 124. — P. 485-487.

57. Kaloostian P.E., Yurter A., Zadnik P.L., et al. Current paradigms for metastatic spinal disease: an evidence-

based review // Ann Surg. Oncol. — 2014. — 21. — P. 248-262.

58. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., и др. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79, №3. — С. 34-44.

59. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., и др. Применение интраоперационных средств нейро-визуализации и системы навигации в хирургическом лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2016. — Т. 80, №2. — С. 5-14.

60. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Арутюнов Н.В., и др. Нейрорадиология в начале XXI века. Достижения и перспективы развития // Лучевая диагностика и терапия. — 2012. — №3 (3). — С. 8-19.