CC BY
86
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Урология
Перкутанная и трансуретральная эндоскопическая хирургия крупных камней верхней трети мочеточника.
Гордиенко А.Ю., Мартов А.Г. , Андронов А.С., Корниенко С.И., Борисик А.В., ГКУБ № 47, г.Москва
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/gord_v11.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 105425, 3-я Парковая ул., д. 51, ГКУБ № 47 Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 105425, 3-я Парковая ул., д. 51, ГКУБ №47
• Гордиенко Александра Юрьевна - аспирант, врач-уролог ГКУБ №47, +7(916) 359-3233, e-mail: [email protected]
• Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, заведующий отделением операционной эндоскопии ГКУБ №47, тел.+7(916)680-7096, e-mail:[email protected]
• Андронов Андрей Сергеевич - врач-уролог, ГКУБ №47,тел. 8-903-759-67-76
• Корниенко Сергей Иванович - к.м.н., врач-уролог, ГКУБ №47
• Борисик Артем Владимирович - врач- уролог ГКУБ №47, +7 (926) 242-4059, e-mail:[email protected]
Ответственный за переписку - Гордиенко Александра Юрьевна, e-mail: [email protected] -
Резюме
Целью представленной работы является сравнительный анализ эффективности и безопасности клинического применения перкутанной и трансуретральной контактной литотрипсии и литоэкстракции при крупных камнях верхней трети мочеточника. Трансуретральная лазерная контактная уретеролитотрипсия была выполнена 196 пациентам, перкутанная нефроуретеролитотрипсия - 41 пациенту. После трансуретральной гольмиевой
уретеролитотрипсии частота полного избавления от камней составила 75%, после перкутанной нефролитолапаксии - 98% (р<0,05). Однако интраоперационная кровопотеря, болевой синдром в послеоперационном периоде, количество послеоперационных осложнений были больше в группе
перкутанной хирургии. Пиелонефрит в послеоперационном периоде чаще возникал после контактной уретеролитотрипсии. Эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии тем ниже, чем больше размер камня. При больших размерах камня и длительном его стоянии «на месте», по нашим данным, более эффективным методом лечения является перкутанная нефролитолапаксия.
Ключевые слова: перкутанная нефроуретеролитотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия, крупные камни верхней трети мочеточника
Рercutaneous and transurethral endoscopic surgery for large proximal ureteral stones А.Gordienko, A. Martov, A. Andronov, S. Kornienko, A. Borisik
GKUB №47, Moscow, 105425, 51, 3rd Park Lane
Summary
The aim of this study was a comparative analysis of the efficacy and safety of clinical application of percutaneous and transurethral endoscopic surgery for large proximal ureteral stones. We performed 196 transurethral laser ureterolithotripsy, 41 percutaneous nephrolitholapacsy. Stone free rate after transurethral holmium ureterolithotripsy was 75%, after percutaneous nephrolitholapacsy - 98% (p<0,05). However, intraoperative blood loss, pain syndrome in the postoperative period, the number of postoperative complications was greater in the percutaneous group. Pyelonephritis in the postoperative period was more frequent after contact ureterolitotripsii. The effectiveness of transurethral ureterolitotripsii is lower the larger the stone. In our study percutaneous nephrolitholapacsy is better for large impacted upper ureteral stones.
Keywords: percutaneous nephroureterolithotripsy, transurethral ureterolithotripsy, large proximal ureteral stones
Оглавление:
Введение
Цель исследования Материалы и методы
Результаты исследования и их обсуждение Список литературы
Введение
За последние годы заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в России у взрослых увеличилась по данным Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ на 12%. Пик заболеваемости приходится на людей активного
трудоспособного возраста (70% - люди в возрасте 20-60 лет), что придаёт особую социальную значимость данной проблеме [1].
Лечение камней, расположенных в верхней трети мочеточника, является одной из наиболее спорных проблем в лечении МКБ. Самостоятельное отхождение камней этой локализации в целом отмечается не более чем у 25% пациентов. Для крупных камней, размерами больше 1 см, процент самостоятельного отхождения еще ниже. Камни средних и дистальных отделов мочеточника отходят самостоятельно в значительно большем проценте случаев: в средней трети - в 45% и в нижней трети в 70 % случаев [2].
Существует достаточно много методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника, однако в настоящее время, в условиях развития доказательной медицины, особое значение приобретает такой показатель, как «качество жизни больного». Уже недостаточно только избавить пациента от камня, добившись «stone-free rate» - состояния, свободного от камней, важно достичь этой цели минимально травматичным для больного методом, сократить сроки пребывания в стационаре, продолжительность дренирования, добиться наилучшего косметического результата и т.д. В связи с этим особое значение приобретают методы рентгенэндоскопического лечения МКБ. Являясь минимально инвазивными, они позволяют сократить операционную травму и минимизировать количество интраоперационных осложнений. Наиболее актуальными методами в рентгенэндоскопическом лечении крупных камней верхней трети мочеточника являются перкутанная и трансуретральная контактная литотрипсия и литоэкстракция.
Начальные этапы внедрения перкутанной хирургии нефроуретеролитиаза приходятся на 80-е годы 20-го века [3]. При крупных камнях верхней трети мочеточника применяется как непосредственно перкутанная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, так и перкутанное удаление камня из почки после смещения камня мочеточника в лоханку с помощью трансуретрально установленного мочеточникового катетера. Выполнение перкутанной нефроуретеролитотрипсии складывается из следующих этапов: создание
антеградного доступа к конкременту с дилатацией свищевого канала, нефроуретероскопии, дезинтеграции конкрементов и литоэкстракции. Технически доступ в почку осуществляется с помощью чрескожной пункции под ультразвуковым или рентгеновским контролем, затем ход бужируется. Через этот доступ вводится ригидный или гибкий нефроскоп или уретеропиелоскоп, с помощью которого осуществляется визуальный контроль. Фрагментация конкрементов под визуальным контролем осуществляется посредством различных видов энергии: ультразвуковой,
электрогидравлической, электрокинетической, пневматической и лазерной.
Ультразвуковой литотриптор в сочетании с активной апирацией фрагментов камня считается наиболее оптимальным для перкутанной хирургии МКБ с помощью ригидных нефроскопов [4].
Основными показаниями к применению перкутанной хирургии в настоящее время являются сложные формы уролитиаза: крупные, множественные и коралловидные камни. Также данный метод применяется для лечения крупных камней верхней трети мочеточника с предварительным смещением их в лоханку или без такового, обструктивных «вторичных» камней с одновременной рентгеноэндоскопической коррекцией стриктур мочеточника. Противопоказания к перкутанной хирургии в большинстве случаев носят относительный характер и связаны обычно с наличием чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, протяженная стриктура), потенциально высокой травматичностью метода при удалении камня из высоко расположенной и малоподвижной почки, а также множественных камней отшнурованных чашечек. Абсолютными противопоказаниями являются некоррегируемые гемокоагулопатии, некоторые особенности конституции больных и тяжелые интеркуррентные заболевания. К осложнениям черескожной нефроуретеролитотрипсии относятся кровотечения, перфорация мочевых путей, воспалительные осложнения.
Трансуретральная уретероскопия впервые была описана в 1929 г. Young and McKay, а с 80-х годов 20 века этот метод прочно занял свое место в лечении МКБ [5]. Сегодня трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция выполняется через естественные мочевые пути (в отличие от противоестественного искусственно созданного доступа при перкутанной хирургии) с помощью ригидных и гибких уретеропиелоскопов и литоэкстракторов различной формы и конструкции. Среди большого разнообразия контактных литотрипторов наиболее совершенным для уретеролитотрипсии считается гольмиевый (Ho-YAG-лазер). Гольмиевый лазер является относительно новым лазером в урологической практике. Лабораторные исследования были начаты в начале 1990-х годов, а клиническое использование гольмиевого лазера началось с 1993 года [6,7]. Сочетание контролируемого проникновения энергии в ткани и возможности передачи энергии лазера по гибкому оптическому волокну разного диаметра сделало его многофункциональной лазерной системой, удовлетворяющей всем потребностям уролога во время выполнения эндоскопической операции, в том числе литотрипсии [6,7,8,9,10].
Большинство отечественных и зарубежных исследователей сходятся во мнении, что применение трансуретральной уретеролитотрипсии при камнях верхней трети сопряжено с определенными техническими трудностями из-за ограничений уретероскопии и
возможного смещения фрагментов камня в чашечно-лоханочную систему почки, что нередко требует выполнения пиелокаликолитотрипсии, литоэкстракции. При данном оперативном вмешательстве существует риск таких осложнений, как атака острого пиелонефрита вследствие нагнетания ирригационной жидкости, проксимальная миграция камня, перфорация мочеточника, разрыв или отрыв мочеточника, формирование ложного хода, стриктуры мочеточника. Противопоказаниями к выполнению контактной уретеролитотрипсии являются наличие фиксированных деформаций и девиаций мочеточника, рубцовых стенозов, пери- и эндоуретерита, острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний мочевых путей.
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Цель работы - сравнительный анализ эффективности и безопасности клинического применения перкутанной и трансуретральной контактной литотрипсии и литоэкстракции при крупных камнях верхней трети мочеточника.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
Результаты исследования подвергались статистической обработке с целью объективного представления полученных данных и определения статистической значимости различий между полученными данными. Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Количественные переменные описывались с использованием среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения от среднего арифметического значения (5). Качественные переменные оценивались абсолютными и относительными частотами (процентами).
Для анализа количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. В данной работе все анализируемые выборки имели нормальное распределение, что в целом характерно для больших (n > 30) выборок и подтверждается функцией Лапласа. Следовательно, для анализа таких числовых (количественных) данных мы использовали параметрические методы сравнения- t-test (критерий Стьюдента).
Для определения статистически значимых различий в категориальных (качественных) данных мы использовали критерий хи-квадрат, он вычислялся с помощью таблицы сопряженности 2х2 для вычисления критерия хи-квадрат. Чтобы отвергнуть нулевую гипотезу необходимо получить P < 0.05.
С ноября 2006 года в эндоскопических операционных Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы по поводу крупных камней (более 1 см) верхней трети мочеточника трансуретральная лазерная контактная уретеролитотрипсия была выполнена 196 пациентам (86 мужчин, 112 женщин), перкутанная
нефроуретеролитотрипсия 41 пациенту (12 женщин и 29 мужчин).. В группе перкутанной хирургии возраст больных был от 21 до 74 лет, средний возраст 53±10,9 года; размер камня от 10 до 35 мм, средний размер 16,7±4,8. В группе трансуретральной
уретеролитотрипсии возраст от 17 до 89 лет, средний возраст 53±12,1 года; размер камня от 10 до 31 мм, средний размер 13,3±3,6.
Всем пациентам перед выполнением операции произведено комплексное клиниколабораторное обследование, по данным которого выявлены крупные камни верхней трети мочеточника, изучено состояние верхних мочевых путей с обеих сторон.
В группе контактной уретеролитотрипсии у 154 больных выполнена контактная лазерная уретеролитотрипсия в верхней трети мочеточника, у 42 - вмешательство дополнено пиелокаликолитотрипсией из-за смещения части камня в чашечно-лоханочную систему. У 156 больных операция была выполнена в плановом порядке и у 40 - по неотложным показаниям. У 116 пациентов до операции было выполнено от 1 до 5 сеансов дистанционной литотрипсии, у 58 больных почка до операции была дренирована нефростомическим дренажем и у 20 -внутренним стентом.
Фибропиелокаликоскопия инструментом с диаметром 7,5 (Flex X, Karl Storz) была выполнена 42 пациентам, при этом для трансуретрального доступа в почку использовался мочеточниковый кожух, диаметром 9,5 F. Для операции у 126 больных применялся ригидный уретеропиелоскоп 8F, у 70 больных - ригидный уретропиелоскоп 10F (Karl Storz, Olympus). Время операции варьировало от 25 до 75 минут. Лазерная литотрипсия выполнялась в 24 случаях с использованием волокна 230 мкм, в 38 - 365 мкм и в остальных 134 случаях - 600 мкм. Для контактной литотрипсии в зависимости от размера волокна, а также размера, состава и локализации камня нами использовались разные режимы работы лазера AURIGA: мощность импульса варьировала от 8J до 30J, частота импульсов от 6Hz до 18Hz. Оптимальной для контактной литотрипсии, по нашему опыту, является мощность лазера 16-20 J при частоте импульсов 8-12 Hz.
После выполнения операции мочеточник был в большинстве случаев дренирован внутренним стентом (124 пациента, 63,3%), в остальных наблюдениях послеоперационное дренирование осуществлялось мочеточниковым катетером или нефростомическим дренажем, установленным до операции.
В группе перкутанной нефроуретеролитотрипсии у 20 больных удалось осуществить предварительное смещение конкремента верхней трети мочеточника в ЧЛС, у 21 - выполнена непосредственно перкутанная уретеролитотрипсия (для этого у 9 пациентов выполнен высокий межрёберный доступ через верхнюю чашечку почки, у 10 -через среднюю и у 2 - через нижнюю чашечку (Рис. 1)). У всех больных операция была проведена в плановом порядке. 16 пациентам до операции было сделано от 1 до 5 сеансов дистанционной литотрипсии. В 39 случаях интраоперационно пациентам был установлен нефростомический дренаж, у двух пациентов почка была дренирована внутренним стентом.
Рис. 1. Интраоперационные урограммы больного А. (57) лет при выполнении перкутанной нефролитотрипсии, литоэкстракции справа (положение на животе) А. Катетеризация почки мочеточниковым катетером.
Б. Установка страховой и рабочей струн
Л
В. Нефролитоэкстракция
Ми№КМ*гі«Кйік
НОР 20ІП-
Г. Антеградная пиелография после установки нефростомического дренажа.
После операции пациентам назначалась антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия под контролем анализов крови. Нами производилось изучение сроков послеоперационного койко-дня, необходимости выполнения дистанционной литотрипсии и дополнительных вмешательств (чрескожной пункционной нефростомии или установки внутреннего стента в послеоперационном периоде), частоты атак пиелонефрита. В первые сутки после операции выполнялась обзорная урография и ультразвуковое сканирование почек, обращалось внимание на наличие резидуальных фрагментов камня после операции.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
В группе трансуретральной уретеролитотрипсии всем 196 больным была выполнена лазерная гольмиевая литотрипсия с помощью мультифункциональной лазерной системы AURIGA (WaveLight Laser Technologie AG, Erlangen, Germany). Среднее время операции составило 42±10,7 мин. Кровопотерю не наблюдали. Потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде составила 1,0±0,2 инъекции промедола (2%-1,0 мл). Послеоперационный койко-день был в среднем 5,4±2,2 сут.
Частота отсутствия камней после трансуретральной контактной уретеролитотрипсии составила 75% (147 пациентов) - больные были полностью освобождены от камней в результате одного трансуретрального вмешательства (или имели резидуальные фрагменты менее 3-4 мм в диаметре с тенденцией к самостоятельному отхождению при выписке из стационара). У 49 (25%) больных после выполнения операции были выявлены резидуальные чашечковые камни более 5 мм в диаметре, что потребовало в последующем выполнения дистанционной литотрипсии или повторной уретеропиелоскопии. Не было отмечено случаев перфорации мочеточника, значительной макрогематурии, препятствовавшей дальнейшему выполнению операции. В 24 случаях интраоперационно была выявлена стриктура мочеточника в месте стояния камня или ниже него - была выполнена одномоментная трансуретральная лазерная эндоуретеротомия.
Результаты выполнения трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в зависимости от размера камня указаны в таблице № 1.
Таб. № 1. Результаты трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в зависимости от размера камня
Размер камня
Количество больных в группе
Освобождены от камней
(количество больных, %)
1,1-1,5 см 96 79 (82,3%)
1,5-2,0 см 78 56 (71,8%)
> 2,0 см 22 12 (54,5%)
Всего: 196 147 (75%)
В послеоперационном периоде у 32 больных (16,3%) отмечена атака пиелонефрита, которая была купирована консервативно. В 16 наблюдениях потребовалось выполнение чрескожной пункционной нефростомии в послеоперационном периоде в связи с неадекватной функцией внутреннего стента, в 6 случаях возникла необходимость в установке внутреннего стента после отхождения мочеточникового катетера в раннем послеоперационном периоде.
Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Мочеточниковые катетеры удалялись на 2-3 сутки после операции, внутренние стенты - спустя 3-4 недели после шинирования зон, где длительно находились камни и спустя 4-6 недель после сопутствующей эндоуретеротомии.
В группе перкутанной нефроуретеролитотрипсии частота отсутствия камней («stone-free rate») составила 98% (40 больных), у одного больного имелись резидуальные фрагменты конкремента, по поводу которых потребовалось выполнить 1 сеанс дистанцонной литотрипсии. Среднее время операции составило 38±7,5 мин. Средняя кровопотеря составила 190±83 мл. Потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде составила 1,4±0,59 инъекции промедола (2%-1,0 мл). Послеоперационный койко-день был в среднем 6±2,8 суток (от 3 до 12 сут). В послеоперационном периоде 6 (15%) пациентов были выписаны с нефростомическим интубирующим мочеточник дренажем (Gibon) из-за сужения мочеточника в месте стояния камня, потребовавшего коррекции. У остальных 35 (85%) больных нефростомы были удалены в среднем на 4-5 сутки после операции. Среди осложнений перкутанных вмешательств у 2 (5%) больных возникли интраоперационные кровотечения, которые в одном случае удалось купировать консервативными мерами, а в другом была выполнена конверсия в открытую операцию. 3 (7%) больным потребовалось переливание крови. У 4 (10%) больных в послеоперационном периоде возникла атака пиелонефрита, которую удалось купировать консервативно.
В ходе нашего исследования установлено, что при трансуретральной гольмиевой уретеролитотрипсии частота полного избавления от камней составила 75%, при перкутанной нефролитолапаксии - 98% (p<0,05). Однако интраоперационная
кровопотеря, болевой синдром в послеоперационном периоде (потребность в наркотических анальгетиках), а также количество послеоперационных осложнений были больше в группе перкутанной хирургии. Риск развития пиелонефрита в послеоперационном периоде оказался выше после контактной уретеролитотрипсии. Продолжительность госпитализации существенно не отличалась в двух группах.
Следует отметить, что поскольку все камни располагались в верхней трети мочеточника, это увеличивало вероятность миграции конкремента при выполнении любого способа контактной уретеролитотрипсии. Для предотвращения миграции мы в ряде случаев применяли специальные ловушки для камней, устанавливая их выше (ниже) камня.
Нами не было отмечено случаев, когда инструмент не был доведен до камня при трансуретральных вмешательствах, так как наиболее часто использовался ригидный уретеропиелоскоп 8Б, применение которого не требует дилатации пузырномочеточникового устья и с его помощью легче преодолеваются девиации мочеточника. Также не было случаев перфорации мочеточника. Во всех случаях мы отметили эффективное разрушение камня под воздействием лазерной энергии. Учитывая это, а также тот факт, что для трансуретральной лазерной литотрипсии доступны камни всего мочеточника и чашечно-лоханочной системы (фиброуретеропиелоскоп) она, по нашему мнению, является методом выбора при локализации камня в верхней трети мочеточника, так как вероятность ретроградной миграции камня существенно ниже, чем при использовании других способов литотрипсии. Следует однако отметить, что в целом эффективность трансуретральной контактной уретеролитотрипсии существенно зависит от размера камня - чем камень больше, тем эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии ниже (Табл 1).
Еще одним из достоинств лазерной литотрипсии является отсутствие необходимости в уретеролитоэкстракции после выполнения литотрипсии. Данное свойство лазера связано с механизмом его воздействия на камень и высвобождением мельчайших частиц камня после фрагментации. Отсутствие необходимости в литоэкстракции в сочетании с небольшим размером уретеропиелоскопа приводит практически к полному отсутствию риска перфорации и отрыва мочеточника при уретеропиелоскопии по поводу МКБ. Подозрение на наличие камня и стриктуры мочеточника также является одним из показаний для выбора в качестве метода дробления лазерной литотрипсии, так как возможно одномоментно выполнить лазерную эндоуретеропиелотомию с последующей лазерной литотрипсией и закончить операцию установкой внутреннего стента.
Показанием к выполнению трансуретральной лазерной уретеролитотрипсии камней, локализующихся в верхней трети мочеточника, мы считаем камни размером до 2 см при клинических или технических противопоказаниях к дистанционной уретеролитотрипсии. По нашему мнению, при наличии очень крупных (более 2 см) и длительно стоящих камней верхней трети мочеточника применение трансуретральной контактной литотрипсии не является методом первого выбора в связи с высоким риском развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и относительно низким показателем полного избавления от камней.
При больших размерах камня и длительном их стоянии «на месте» более эффективным методом лечения может быть перкутанная нефроуретеролитотрипсия с литоэкстракцией, эффективность которой, по нашим данным, не зависит от размера камня. В подобных клинических ситуациях риски этого оперативного вмешательства являются оправданными. При наличии дополнительных конкрементов в чашечнолоханочной системе методом выбора так же может быть перкутанная операция (Рис. 1). Одним из основных достоинств перкутанной эндохирургии камней верхней трети мочеточника является лучшая эндоскопическая видимость. Кроме того инструментальное обеспечение операции значительно превышает возможности любой трансуретральной уретероскопии.
Таким образом, при крупных камнях верхней трети мочеточника применение перкутанной и трансуретральной контактной уретеролитотрипсии является оправданным и эффективным лечебным воздействием. Трансуретральная уретеролитотрипсия - более безопасный метод с меньшим уровнем и тяжестью осложнений - целесообразна при камнях верхней трети мочеточника, размером до 2 см. При больших камнях и длительном их стоянии «на месте» предпочтительным мы считаем перкутанное вмешательство. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению больного с крупным камнем верхней трети мочеточника.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации // Материалы X Российского съезда урологов. М. 2002.
С. 5-26.
2. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. // J Urol. 1997. V.158. N 5. P. 1915— 1921.
3. Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефроуретеролитиаза. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1987. 27 с.
4. Bazardzanovich M., Manojlovich Z., Sulejmanovich A. et. al. CT urography and 3D reformatting in planning of percutaneous nephrolithotomy // Eur. Urol. Suppl. 2008. V.7. N 3. P. 189.
5. Jason K., Sprunger S., Herrel D. Techniques of ureteroscopy // Uro. Clin. N. Am. 2004. V. 31. P. 61-69.
6. Чепуров А.К., Неменова А. А., Зенков С.С. и др. Гольмиевый лазер в эндоскопическом лечении стриктур мочеточника. Урология и нефрология. 1997. № 2. C. 19.
7. Welch A.J., Kang H.W., Lee H. et al. Calculus fragmentation in laser lithotripsy. // Minerva Urol. Nephrol. 2004. V.56. P. 49 - 63.
8. Razvi H.A., Denstedt J.D., Chun S. et al. Intracorporeal lithotripsy with the Holmiun:YAG laser. // J. Urol. 1996. V. 156. P. 912-914.
9. Scarpa R.M., De Lisa A., Porru D. et al. Holmium: YAG laser ureterolithotripsy. // Eur. Urol. 1999. V. 35. P. 233-238.
10. Ilker Y., Ozgur A., Yazici C. Treatment of ureteral stones using Holmium: YAG laser. // Int. Urol. Nephrol. 2005. V.37. P. 31-34.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
