CC BY
17
Периоперационные факторы риска развития острого повреждения почек при трансплантации печени
Коротков С.В., Шамрук В.В., Щерба А.Е., Руммо О.О.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь
Korotkov S.V., Shamruk V.V., Shcherba A.E., Rummo O.O.
Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus
Perioperative risk factors of acute kidney injury
after liver transplantation
Резюме. Острое повреждения почек (ОПП) является одним из наиболее частых осложнений трансплантации печени (ТП), встречается в 17-95% случаев и оказывает неблагоприятное влияние на результаты лечения пациентов. Целью работы явилось определение причин и факторов риска развития ОПП. Исследование было проведено у 74 пациентов, перенесших ТП. В послеоперационном периоде ОПП развилось у 43 (58%) лиц и способствовало увеличению длительности их пребывания в отделении реанимации, что составило 5 (3; 7) суток при развитии ОПП и 3 (2; 3) суток у пациентов без ОПП (p=0,007), а также увеличению сроков стационарного лечения, что составило 20 (15; 33) и 14 (12; 20) суток соответственно (p=0,01). Установлено, что объем интраоперационной кровопотери является независимым фактором риска развития ОПП и составил 1831 (1000; 2000) мл в группе ОПП по сравнению с группой без ОПП -1062 (800; 1250) мл (р=0,037). Выявлена тенденция негативного влияния дисфункции трансплантата печени на почечную функцию. Ключевые слова: острое почечное повреждение, острая почечная недостаточность, трансплантация печени, маркеры почечного повреждения, интраоперационная кровопотеря.
Медицинские новости. — 2022. — №11. — С. 41—45. Summary. Acute kidney injury (AKI) is one of the most frequent complications after liver transplantation (LT), occurs in 17-95% of cases and has an adverse effect on patient outcomes. The aim of the study was to determine the causes and risk factors for the development of AKI. 74 patients after LT were included in the study. In the postoperative period, AKI developed in 43 (58%) patients and increased the duration of treatment in the intensive care unit, which was 5 (3; 7) days in AKI-group vs 3 (2; 3) days in patients without AKI (p=0.007), as well as increased the duration of inpatient treatment, which was 20(15; 33) and 14 (12; 20) days, respectively (p=0.01). It was also found that the volume of intraoperative blood loss was an independent risk factor for the development of AKI and amounted to 1831 (1000; 2000) ml in the AKI-group compared wtth the group without AKI - 1062 (800; 1250) ml (p=0.037). The trend of liver transplant dysfunction was determined as negative impact on renal function.
Keywords: acute renal injury, acute renal failure, liver transplantation, markers of renal injury, intraoperative blood loss. Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 41-45.
Трансплантация печени (ТП) является стандартом радикального лечения диффузных и очаговых поражений печени в терминальной стадии болезни, обеспечивая хорошую долгосрочную выживаемость пациентов после операции [1, 2]. По данным литературы, десятилетняя выживаемость больных после ТП составляет порядка 70% [3].
Острое повреждение почек (ОПП) -одно из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода ТП. Согласно литературным данным, ОПП развивается у 17-95% пациентов. В 6,5-18,3% случаев возникает острая почечная недостаточность, требующая проведения почечно-заместительной терапии [1-4]. Необходимость протезирования почечной функции после ТП оказывает негативное влияние на выздоровление пациентов, приводит к увеличению госпитальной летальности, снижению годичной выживаемости и повышает затраты на лечение [4, 5].
По причине почечного повреждения и азотемии возникает необходимость ограничения назначения в полной дозе базового иммуносупрессанта Такро-лимуса из-за его нефротоксичного побочного эффекта, что дополнительно может усугубить состояние пациентов из-за недостаточной глубины иммуносу-прессии и развития иммунологической дисфункции трансплантата. По данным S. Choudhary и соавт. (2017), минимизация ингибиторов кальцинейрина в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению частоты развития острого отторжения с 5 до 66% [6]. В отдаленном периоде после трансплантации перенесенное почечное повреждение также неблагоприятно сказывается на состоянии пациентов и может привести к развитию хронической почечной недостаточности [7].
В настоящее время тема ОПП при ТП продолжает оставаться актуальной. Это подтверждается постоянно публикуемыми результатами исследований,
посвященных изучению факторов риска и определению предикторов ОПП [8, 9].
Этиология посттрансплантационной почечной дисфункции многофакторная, ее развитие обусловлено многочисленными причинами: предоперационными (возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гепаторенальный синдром, высокий балл по шкале MELD-Na), интраоперационными (кровопотеря, ги-потензия, длительность беспеченочного периода) и послеоперационными (дисфункция трансплантата, кровотечение, инфекция, применение нефротоксичных препаратов) [8, 9]. Тем менее, несмотря на достаточно большое количество проведенных и выполняемых научных работ (согласно данным американской национальной базы научных исследований ClinicalTrails.gov, в настоящее время еще не закончено 10 зарегистрированных исследований), значимость и степень вклада определенных факторов в развитии почечного повреждения
ТбЕЕЕаО Степень функциональных расстройств по S. Nurick
Характеристика Все пациенты Без ОПП ОПП
Количество пациентов 74 31 (42%) 43 (58%)
Возраст, лет 52 (44; 57) 52 (40; 56) 52 (45; 61)
Пол:
- мужской; 39 (53%) 12 (39%) 26 (60%)
- женский 35 (47%) 19 (61%) 17 (40%)
Показания к ТП:
- HCV 19 (26%) 11 (35%) 8 (18%)
- HBV 5 (7%) 2 (6%) 3 (7%)
- ПБЦ 10 (14%) 2 (6%) 8 (18%)
- ПСХ 5 (7%) 4 (13%) 1 (2%)
- NASH 3 (4%) 0 (0%) 3 (7%)
- альвеококкоз 2 (3%) 1 (3%) 1 (2%)
- криптогенный 23 (31%) 9 (29%) 14 (29%)
- АИГ 2 (3%) 2 (6%) 0 (0%)
- редкие причины 5 (7%) 2 (6%) 3 (7%)
Примечание: HCV - вирусный гепатит С, HBV - вирусный гепатит В, ПБЦ -первичный билиарный цирроз, ПСХ - первичный склерозирующий холангит, NASH - неалкогольный стеатогепатит, АИГ - аутоиммунный гепатит; * - статистическая значимость <0,05.
ТбйЕЕвН Стратификация пациентов на группы
Креатинин, мкмоль/л Без ОПП, n=31 ОПП, n=43 p
0 СПО 63 (51; 95) 87 (65; 101) 0,035
1 СПО 92 (72; 40) 141 (115; 177) 0,0001
2 СПО 69 (52; 79) 181 (119; 249) 0,0001
4 СПО 67 (56; 97) 140 (119; 199) 0,0001
7 СПО 64 (56; 86) 101 (83; 126) 0,0001
max c 0 по 7 СПО 70 (62; 82) 190 (149; 217) 0,0001
А А 1 СПО - 0 СПО А 2 СПО - 0 СПО А 2 СПО - 1 СПО 14 (4; 34) 7 (1,5; 17) 5 (5; 13) 58 (33; 84) 101 (57; 157) 24 (5; 86) 0,0027 0,0001 0,01
Соотношение 1 СПО / 0 СПО 2 СПО / 0 СПО 2 СПО / 1 СПО 4 СПО / 0 СПО 7 СПО / 0 СПО 1,21 (1,04; 1,5) 1.06 (0,95; 1,28) 0,95 (0,78; 1,07) 1,12 (0,89; 1,42) 1.07 (0,86; 1,21) 1,74 (1,41; 2,12) 2,26 (1,74; 3,12) 1,39 (1,2; 1,7) 1,63 (1,25; 2,43) 1,21 (1,09; 1,76) 0,0003 0,0002 0,037 0,026 0,25
остается до конца не изучена, выводы порой оказываются противоречивы, а подтверждающих данных не всегда достаточно [9].
Цель исследования - определение причин и факторов риска развития ОПП на основании анализа течения раннего послеоперационного периода ТП. Материалы и методы Дизайн исследования. Проведено обсервационное, ретроспективное,
одноцентровое, аналитическое, сравнительное в 2 группах исследование, включившее 74 пациента, которым была выполнена ТП на базе Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии с 2018 по 2022 год. Группы исследования формировались исходя из характера течения послетрансплантационного периода и результатов лабораторных исследований.
Критериями включения в исследование явились: пациенты с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, находившиеся в листе ожидания ТП; взрослые реципиенты (возраст 18 лет и старше); ТП от умершего донора; ТП нередуцированным графтом (full-size). Критерии исключения: возраст младше 18 лет, сплит-трансплантация или ТП от живого донора; тромбоз воротной вены с выполнением ренопортальной реконструкции; развитие послеоперационных осложнений, способствующих развитию или усугублению почечной функции реципиента (геморрагические, инфекционные, сосудистые, билиарные осложнения); проведение рентген-контрастных исследований, почечно-заме-стительная терапия, ретрансплантация печени по поводу нефункционирующего трансплантата.
Лечение пациентов в послеоперационном периоде проводилось согласно клиническому протоколу ТП (утвержден приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 №6 с учетом изменений, внесенных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2012 №1540) [10].
Критерии ОПП. Для определения понятия и критериев ОПП были использованы рекомендации KDIGO (Kidney Diseases Improving Global Outcomes) (2012) [11]. Под ОПП принято понимать быстрое развитие почечной дисфункции в результате воздействия ренальных и экстраренальных повреждающих факторов. Критерием ОПП является наличие как минимум одного из следующих трех признаков:
1) нарастание уровня сывороточного креатинина более чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;
2) нарастание уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза от исходного в течение 7 суток;
3) снижение темпа диуреза на 0,5 мл/ кг/ч в течение 6 часов [12].
Статистика. Для предоставления полученных результатов использовали показатели медиана, нижний и верхний процентиль (Ме (25%; 75%)). Сравнения количественных данных в группах проводилось с применением критерия Манна - Уитни (U-критерий). Степень связи количественных характеристик
ЦабЗиВаИ Динамика почечной функции по мочевине и СКФ
Показатель Без ОПП, n=31 ОПП, n=43 p
Мочевина, ммоль/л 0 СПО 1 СПО 2 СПО 4 СПО 7 СПО max c 0 по 7 СПО 4,85 (3,9; 6,7) 8,85 (7,5; 12) 11,05 (8,15; 13,05) 7,85 (6,3; 12,3) 6 (4,9; 7,8) 11,05 (7,9; 13,3) 5,85 (4,45; 9,25) 12,35 (9,55; 15,25) 19,4 (15,4; 22,6) 19,2 (14,8; 25) 9,8 (6,3; 18) 22,2 (17,1; 25) 0,11 0,0003 0,0003 0,0008 0,046 0,0001
Мочевина, А А 1 СПО- 0СПО А 2СПО- 0СПО 4 (3,1;6) 5,15 (2,55; 8,5) 5,4 (3,7; 7,6) 11,9 (10,2; 15,2) 0,12 0,0001
Мочевина, соотношение 1 СПО/0СПО 2СПО/0СПО 1,67 (1,34; 2,55) 1,9 (1,3; 3,2) 1,95 (1,56; 2,39) 3,6 (2,63; 4,35) 0,24 0,047
СКФ, мл/мин 0 СПО 1 СПО 2 СПО 4 СПО 7 СПО max c 0 по 7 СПО 64 (43; 75,5) 49,5 (35,6; 82,4) 44,5 (31; 47) 37,3 (31,5; 52,4) 54 (38; 66,2) 37 (31; 48) 51 (28; 70) 26,5 (16; 37) 18 (12; 20) 19 (12; 28) 34 (25,4; 48) 17 (11,4; 20) 0,38 0,0009 0,0054 0,011 0,19 0,003
СКФ, А А 1 СПО - 0 СПО А 2 СПО - 0 СПО 8,7 (2,1; 35,87) 13 (9; 24) 15,6 (8; 28) 29,6 (16; 39) 0,4 0,3
СКФ, соотношение 1 СПО/0СПО 2СПО/0СПО 1,15 (0,87; 1,84) 1,36 (1,21; 1,58) 1,61 (1,32; 2,15) 2,58 (1,97; 3,64) 0,034 0,007
в изучаемых группах определяли с помощью критерия Спирмена.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ лечения 74 пациентов после ТП. Средний возраст реципиентов составил 52 (44; 57) года. Количество мужчин - 39 (53%), женщин - 35 (47%). Наиболее частыми показаниями к ТП явились: цирроз печени в исходе вирусного гепатита С - 19 (26%) больных, первичный билиарный цирроз печени - 10 (14%), криптогенный цирроз печени - 23 (31%). Редкими показаниями к ТП были: дефицит альфа1-антитрип-сина, цирроз печени в исходе болезни Рандю - Ослера - Вебера, прогрессирующий внутрипеченочный семейный холестаз, первично-нефункционирую-щий трансплантат, ишемическая холан-гиопатия. Различий между группами по возрасту, полу и показаниями к ТП не было (табл. 1).
У 43 из 74 пациентов (58%) в течение первой недели после ТП развилось ОПП (см. табл. 1). Согласно рекомендациям МЮО (2012) [11], ОПП расценива-
Корреляционная зависимость уровня мочевины, креатинина и СКФ: А - зависимость между уровнем креатинина и мочевины в 1 СПО; Б - зависимость между уровнем креатинина и СКФ в 1 СПО; В - корреляция между соотношением креатинина и мочевины в 2 и 0 СПО; Г - корреляция между соотношением мочевины и СКФ в 2 и 0 сПо
у = 52,4629+6,4263*х
у= 148,0083-0,6129*
S 260
О
0 200
1 150
ф
100
коэффициент Спирмана: г = 0,4789; р = 0,00003
о
0 о о О о
о о о о О о ____ о^— о
со о О ° ° <9 -"""Л °
^— о о ° ^ о ооо^о о° ° 0 ° 0
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
мочевина 1 СПО, ммоль/л Д
5 250
о"
0 200
1 150 X
5
2 "О а.
50
коэффициент Спирмана: г = -0,3047; р = 0,02511
о
^ о <2> о о 0 -----ж—— ° 8
о ° „о° о о о 0 ° О о сР 0 О о о о ° о о о
о
СКФ 1 СПО, мл/мин
у = 0,4446+0,6022*х
у = 1,2457+0,1924-х
О 3,5
{коэффициент Спирмана: г = 0,7125; р = 0.0001
о о
О
О о / о
° о /
о о со "bo О О ЯГ
J<°° ер О о о о
о о о
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
мочевина 2 СПО / 0 СПО
О 3,5 О
о 3,0
О
С 2,5 О
коэффициент Спирмана: г = 0,3157; р = 0,0226
о
° • о
о о о
о о о о о '
° о° О — _ ><3 ° О о о
о о° о о
в
СКФ О СПО/2 СПО
ОаблОЕнн Предоперационные клинико-лабораторные характеристики пациентов
Характеристика Без ОПП, n=31 ОПП, n=43 p
MELD-Na, баллы 15 (12; 22) 17 (13; 24) 0,5
Na, ммоль/л 135 (130; 138) 137 (132; 140) 0,7
Билирубин, мкмоль/л 44,7 (22,9; 88) 47 (28; 91,2) 0,63
МНО 1,26 (1,11; 1,38) 1,36 (1,15; 1,47) 0,11
Мочевина, ммоль/л 4,85 (3,9; 6,7) 5,85 (4,45; 9,25) 0,11
Креатинин, мкмоль/л 63 (51; 95) 87 (65; 101) 0,035
СКФ, мл/мин 64 (43; 75,5) 51 (28; 70) 0,38
ОаблИЕнН Интраоперационные показатели и донорские факторы
Характеристика Без ОПП, n=31 ОПП, n=43 p
Кровопотеря, мл 1062 (800; 1250) 1831 (1000; 2000) 0,037
Общая ишемия, мин 505 (457; 577) 544 (480; 600) 0,67
Тепловая ишемия, мин 44 (39; 50) 49 (43; 54) 0,33
Возраст донора, лет 43 (34; 57) 43 (35; 53) 0,24
Сутки в ОАР 4 (3; 5) 3 (3; 5) 0,22
НЬ, г/л 134 (115; 140) 130 (106; 142) 0,34
АСТ Е/л 60 (34; 130) 40 (20; 57) 0,54
АЛТ Е/л 34 (21; 97) 30 (19; 40) 0,36
Na, ммоль/л 148 (143; 159) 152 (147; 155) 0,9
МНО 1,21 (1,02; 1,4) 1,3 (1,18; 135) 0,8
лось как рост креатинина в крови на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов после операции (по отношению к нулевым суткам (0 СПО)) и нарастание уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза от исходного (0 СПО) в течение 7 суток.
Статистический анализ результатов распределения пациентов в группы показал достоверное различие основных стратифицирующих показателей (табл. 2).
Анализ динамики изменения мочевины и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемой по цистатину С, также подтвердили выраженность почечной дисфункции в группе пациентов с почечным повреждением (табл. 3).
Наряду с достоверным посуточным изменением мочевины и СКФ отмечались достоверные различия в Д-разнице и соотношении изучаемых показателей. В группе лиц с поврежде-
нием почек отмечалось достоверное повышение концентрации мочевины на 2 СПО на 11,9 (10,2; 15,2) ммоль/л и в 3,6 (2,63; 4,35) раза; в группе без повреждения уровень мочевины ко 2 СПО увеличивался только на 5,15 (2,55; 8,5) ммоль/л и в 1,9 (1,3; 3,2) раза (р<0,05), а также происходило достоверное снижение уровня СКФ на 1 и 2 СПО соответственно в 1,61 и 2,58 раза в группе с ОПП и в 1,15 и 1,36 раза в группе без ОПП (р<0,05).
Необходимо отметить, что у пациентов с ОПП на 4 СПО сохранялись признаки почечной дисфункции по сравнению с группой без ОПП, что характеризовалось соотношением уровней креатинина на 4 СПО к 0 СПО более 1,5 (по KDIGO, 2012) - 1,63 (1,25; 2,43), уровнем мочевины на 4 СПО 19,2 (14,8; 25) ммоль/л, креатиниа -140 (119; 199) мкмоль/л, СКФ - 19 (12; 28) мл/мин. В группе пациентов без ОПП эти показатели к 4 СПО нормализовались и составили 1,12 (0,89; 1,42), 7,85 (6,3; 12,3) ммоль/л, 67 (56;97) ммоль/л и 37,3 (31,5; 52,4) мл/мин соответственно (р<0,05).
Корреляционный анализ показателей почечной функции показал достоверную связь между динамикой изменений уровня мочевины, креатинина и СКФ в ранние сроки после операции (рис. 1).
Учитывая сильную корреляционную зависимость, полученные результаты позволяют нам рассматривать показатели мочевины и СКФ наряду с креатинином как определяющие критерии почечного повреждения.
Среднее значение длительности лечения и пребывания в отделении реанимации: А - длительность стационарного лечения; Б - лечение в отделении анестезиологии и реанимации
без-ОПП
опп
< о
без-ОПП
ОПП
а Послеоперационные клинико-лабораторные характеристики
Характеристика Без ОПП, n=31 ОПП, n=43 p
Билирубин 1 СПО, мкмоль/л 71 (54; 81) 104 (50; 162) 0,14
АСТ 1 СПО, Е/л 1613 (901; 2384) 2647 (1127; 5013) 0,09
АЛТ 1 СПО, Е/л 915 (640; 1481) 1545 (805; 2410) 0,16
МНО 1 СПО 1,32 (1,27; 1,75) 1,62 (1,35; 1,8) 0,23
Альбумин 1 СПО, г/л 28 (24; 35) 30 (26; 33) 0,38
Было проведено изучение степени влияния периоперационных факторов на развитие ОПП.
Определение основных клинико-лабораторных дооперационных показателей реципиента продемонстрировало отсутствие статистически достоверной клинически значимой зависимости их влияния на развитие ренальной дисфункции (табл. 4).
Анализ интраоперационных характеристик трансплантации печени и донорских факторов выявил достоверную зависимость развития почечной дисфункции от объема кровопотери (табл. 5).
Объем интраоперационной кровопо-тери в группе пациентов с ОПП был достоверно больше и составил 1831 (1000; 2000) мл по сравнению с группой без ОПП - 1062 (800; 1250) мл (р=0,037).
Для выявления прогностических маркеров развития ОПП также проведен статистический анализ клинико-лабора-торных показателей раннего послеоперационного периода.
Анализ результатов не показал достоверных различий между показателями, тем не менее имелась тенденция более выраженного цитолитического синдрома, нарушения синтетической и детоксикационной функции печени у пациентов с повреждением почек, что может характеризовать полученные данные как влияние дисфункции трансплантата печени на развитие почечного повреждения.
Было также установлено, что развитие ОПП оказывает влияние на результаты лечения больных после ТП - увеличивает длительность стационарного лечения и сроков нахождения в реанимационном отделении (рис. 2).
Длительность стационарного лечения пациентов с ОПП была больше и составила 20 (15; 33) суток, без ОПП -
14 (12; 20) суток (р=0,007); в отделении реанимации - 5 (3; 7) и 3 (2; 3) суток соответственно (р=0,01).
ОПП - одно из распространенных и тяжелых осложнений ТП. В нашем исследовании оно было отмечено более чем у половины пациентов (43/74, 58%) и способствовало увеличению сроков пребывания как в отделении реанимации, так и в стационаре в целом.
Определение понятия острой почечной дисфункции и ее критерии представлены в рекомендациях №ЮО (2012), которые основываются на определении динамики уровня креатинина в крови. Однако этот показатель в некоторых клинических ситуациях является зависимым и может недостоверно отражать почечную функцию. Так, при проведении почечно-заместительной терапии уровень креатинина будет искусственно снижаться вследствие его элиминации при гемодиализе и не позволит определить факт и тяжесть почечного повреждения. С другой стороны, ценность данного критерия может быть ограничена у пациентов с нарушением физического статуса и саркопенией ввиду зависимости уровня креатинина от активности белкового метаболизма и мышечной массы.
В работе была продемонстрирована достоверная зависимость между уровнем и динамикой изменения креатинина, мочевины и СКФ. Корреляция этих показателей позволяет рассматривать маркеры азотемии и азотвыделительной функции почки в качестве критериев ОПП. В частности, изучение динамики СКФ как критерия ОПП будет оправдано у пациентов на почечно-заместительной терапии.
В исследовании мы доказали значение интраоперационной кровопотери и показали тенденцию влияния дисфункции трансплантата на почечное повреждение. Тем не менее многофакторность
ренальной дисфункции и отсутствие явных зависимостей от дооперационных клинических показателей делают научные работы по разработке предикторов ОПП актуальными в настоящее время. Выводы:
1. Фенотип ОПП при трансплантации представлен ростом уровня мочевины, креатинина и снижением СКФ в раннем послетрансплантационном периоде по отношению к доопераци-онному уровню.
2. Независимым фактором риска развития ОПП является интраопера-ционная кровопотеря; дисфункция трансплантата печени в раннем послеоперационном периоде также может быть причиной развития ОПП.
3. Развитие острой ренальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде негативно влияет на течение послеоперационного периода, приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и длительности стационарного лечения.
4. Снижение рисков развития ОПП возможно путем разработки предикторов и новых маркеров ранней диагностики почечного повреждения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ahmad J., Friedman S., Dancygier H. Mount Sinai expert guides. Hepatology. - Hoboken, New Jersey, 2014 - 594 p.
2. Busuttil R., Klintmalm G. Transplantation of the liver. - Saunders, Philadelphia, 2015. - 1567 p.
3. Millson C., et al. // Front. Gastroenterol. - 2020. -Vol.11, N5. - P.1-12.
4. Duvoux C., Pageaux G. // J. Hepatol. - 2011. -Vol.54. - P.1041-1054.
5. O'Riordan A., et al. // Am. J. Transplant. - 2007. -Vol.7. - P.168-176.
6. Choudhary N.S., et al. // J. Clin. Experiment. Hepatol. - 2017. - Vol.7, N4. - P.358-366.
7. Barr YM., et al. // Liver Transplant. - 2009. -Vol.15. - P.475-483.
8. Zhou J., et al. // BMC Nephrol. - 2021. - Vol.22, N149. - P.1-14.
9. Colliou E., et al. // Transplantol. - 2021. - Vol.2. -P.315-335.
10. Клинический протокол трансплантации печени (утвержден приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.01.2010 №6 с учетом изменений, внесенных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2012 №1540) // http://minzdrav.gov.by.
11. KDIGO. Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. -2012. - Vol.2, N1. - Р.1-138.
Поступила 12.07.2022 г.
