ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ИНВАЛИДИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОТОРИНОСИНУСОГЕННЫМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научные статьи

УДК 616.831-002.3-02:616.28+616.216.1]-089-036.865 doi: 10.18692/1810-4800-2016-5-43-51

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ИНВАЛИДИзАЦИИ В ЛЕчЕНИИ

пациентов с оториносинусогенными внутричерепными

ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Кривопалов А. А.1, Янов Ю. К.1, Щербук А. Ю.2

1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия

(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)

2 ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, Санкт-Петербург, Россия

(Зав. каф. нейрохирургии и неврологии медицинского факультета - член-корр. РАН, проф. Ю. А. Щербук)

PERIOPERATIVE DIsABLEMENT FACTORs IN THE TREATMENT

of patients with otorhinosinusogenic intracranial

COMPLICATIONs

Krivopalov A. A.1, Yanov Yu. K.1, Shcherbuk A. Yu.2

1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech",

Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

2 State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Saint Petersburg State

Pediatric University, 199034, Saint Petersburg, Russia

Рост частоты оториносинусогенных внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений в субъектах Российской Федерации, а также больничной летальности при данной патологии определяет актуальность настоящего исследования.

Пациенты и методы. В исследование были включены 303 пациента, 199 мужчин и 104 женщины, в возрасте от 15 до 85 лет (39,3±17,4 года), оперированных по поводу оториносинусогенных внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений на базе многопрофильных стационаров субъектов РФ за период 2000-2014 гг. В 62 (24,1%) случаях произошло развитие инвалидизации. В целях выявления предикторов инвалидизации у пациентов были проанализированы различные предоперационные (демографические, социальные, организационные, лечебно-диагностические) и операционные факторы.

Результаты. Множественный логистический регрессионный анализ предикторов инвалидизации больных с оториносинусогенными внутричерепными осложнениями показал наличие именно на догоспитальном этапе наибольшего количества факторов, влияющих на исход лечения, в том числе ошибок, повлекших удлинение предоперационного периода и увеличение риска неблагоприятного исхода.

Выводы. Разработка алгоритма лечебно-диагностической помощи данной категории больных позволит минимизировать многочисленные ошибки, относящиеся как к организации медицинской помощи, так и к лечебно-диагностическому процессу.

Ключевые слова: оториноларингологическая специализированная помощь, нейрохирургическая специализированная помощь, отогенные и риносинусогенные внутричерепные осложнения.

Библиография: 6 источников.

The increase in frequency otorhinosinusogenic intracranial pyoinflammatory complications in the subjects of the Russian Federation as well as hospital mortality in this pathology determines the relevance of the present study.

Patients and methods. The study included 303 patients, 199 men and 104 women, at the age of 15 to 85 (39.3±17.4 years in average), operated for otorhinosinusogenic intracranial pyoinflammatory complications in general in-patient hospitals of the Russian Federation subjects at the period of 2000-2014. In 62 (24.1%) cases early development of disablement occurred. To identify disablement predictors in patients, the authors analyzed various pre-surgical (demographic, social, organizational, therapeutic and diagnostic) and surgical factors.

Results. Multiple logistic regression analysis of patients disability predictors revealed the majority of factors affecting the therapy outcome at pre-hospital stage, including the mistakes that had caused the extension of pre-surgical period and the increase of the risk of negative outcome.

Conclusions: The development of an algorithm for diagnosis and treatment of this category of patients will provide minimization of the numerous mistakes incident to the problem of medical care arrangement and the diagnosis and treatment process.

Key words: ENT specialized care, neurosurgical specialized care, otogenic and rhinosinusogenic intracra-nial complications.

Bibliography: 6 sources.

Базовые клинические данные для постановки диагноза оториносинусогенных внутричерепных

осложнений на догоспитальном этапе

Группа I

Оториноларингологические:

- ЛОР заболевание в анамнезе

- лицевые боли, ринорея, оторея

- боли в ухе, заушной области

- локальные гнойные осложнения синусита, отита

- глазничные гнойные осложнения

- объективная картина синусита, отита, мастоидита, фурункула, карбункула носа

- рентгенологические данные, подтверждающие диагноз воспалительного поражения ЛОР органов

Группа II

Общемозговые симптомы:

- интенсивные головные боли

- тошнота, рвота (вне зависимости от приема пищи)

- головокружение. Менингеальный синдром. Очаговая неврологическая симптоматика.

Быстро прогрессирующее нарушение сознания. Психомоторное возбуждение. Судорожный синдром Резко выражен нейтрофильный цитоз ликвора, повышенное содержание белка.

Группа III

Общетерапевтические: Резкое ухудшение общего состояния.

Фебрильная лихорадка, ознобы.

Сдвиг лейкограммы влево. Синдром системной воспалительной реакции. Сепсис, тяжелый сепсис. Клиническая картина шока. Фоновая патология: ОРВИ, гепатит, ВИЧ, туберкулез, психические расстройства, последствия травмы головы, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, анемии. Состояние беременности.

Наличие одного и более признаков из каждой клинической группы является основанием для постановки диагноза оториносинусогенного гнойно-воспалительного внутричерепного осложнения

Оказание неотложной помощи:

Сотрудниками бригад СМП, Сотрудниками специализированных бригад, осуществляющих эвакуацию: В-венное введение Цефтриаксона max раз. дозы - Коррекция жизненно важных систем организма

Экстренная медицинская эвакуация в многопрофильный специализированного уровня:

- Наземным санитарным транспортом,

- Санитарно-авиационным транспортом.

Обязательные лечебно-диагностические мероприятия, выполняемые в многопрофильном стационаре специализированного уровня в течение 2-х часов от момента поступления больного

Консультации

специалистов:

-оториноларинголога

-нейрохирурга

-анестезиолога-

реаниматолога

-офтальмолога

-клинического фармаколога

-рентгенолога

-инфекциониста

-челюстно-лицевого хирурга

Лабораторные исследования: -клинический анализ крови -биохимический анализ крови, КЩС, газы крови -коагулограмма -ИФА на ВИЧ, гепатиты, -группа крови, Ш1 фактор -общий анализ, биохимическое, бактериологическое исследование ликвора, микроскопия мазков, окрашенных по Грамму -посев крови

Лучевая диагностика: -рентгеновская компьютерная томография (КТ) полости носа, околоносовых пазух, сосцевидных отростков, пирамидок височной кости, -головного мозга: нативный режим, контраст -Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Организация врачебного консилиума для постановки клинического диагноза, оценки исходной тяжести общего состояния, определение дальнейшей тактики обследования и лечения. Стратификация риска с использованием шкал SOFA и APACHE II, перевод больного в клиническое отделение

Рис. 1. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам

SOFA=0

APACHE 11=0

SOFA<4

APACHE 11=0

SOFA>4

APACHE II>2

Нейрохирургическое отд.

-динамическое наблюдение: нейрохирурга, ЛОР, клинического фармаколога, врача функциональной диагностики (офтальмолог, ЧЛХ)

-эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения в max суточной дозе: в-венное, интратекальное, интравентрикулярное введение антибиотика, коррекция терапии с учетом бакт. исследований ликвора, операционного материала, раневого отделяемого -ацикловир, -флуконазол -инфузионная терапия, -манитол

-глюкокортикостероиды -пробиотики -Функциональные исследования: оценка церебрального кровотока, оценка БЭА, ВП, АСВП

т

Операционный блок

Неотложное хирургическое лечение заболевания ЛОР органов и локальных гнойных осложнений совместно с офтальмологом, ЧЛХ:

- расширенные санирующие операции на ухе с обнажением ТМО средней и задней ЧЯ, сигмовидного синуса, опорожнением экстрадурального абсцесса

- применение техники функциональной эндоскопической риносинусохирургии/ комбинированного (эндоскопического+наружно го) доступа/ симультанных оперативных вмешательств -вскрытие и дренирование фурункула/кабрункула носа -применение современных технологий нейронавигации: УЗИ навигация, стереотаксис рамный/безрамный

ОРИТ гнойно-септического центра (ОРИТ общ. профиля)

-применение стандарта «сепсис тяжелый» -наблюдение мультидисциплинарной бригады

-цефалоспорины III поколения, ванкомицин, меропенем, цефепим, линезолид, тобрамицин -внутриартериальное (интракаротидное, катетеризация поверхностной височной артерии) -ацикловир, -флуконазол -инфузионная терапия, -манитол

-диазепам, мидозалам, вальпроаты, натрия оксибутират, тиопентал Na -экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, лимфосорбция, ликворосорбция)

Отделение лучевой диагностики

Выполнение КТ полости носа, околоносовых пазух, сосцевидных отростков, пирамидок височной кости, головного мозга (нативный режим, контраст) с интервалом 5-7 дней) до наступления стойкой положительной динамики общего и неврологического статуса.

Выполнение КТ незамедлительно при появлении отрицательной динамики общего и неврологического статуса.

Выполнение МРТ головного мозга для более детальной нейровизуализации и проведения дифференциальной диагностики

1 i г

Отделение оториноларингологии -Пластика заушной раны - туалет постоперационных полостей среднего уха -промывания околоносовых пазух, ирригационная терапия -медикаментозное лечение нейросенсоной тугоухости Перевод на амбулаторное долечивание: -оториноларинголога с постановкой на диспансерный учет - офтальмолога -невропатолога при умеренном неврологическом дефиците -в отделение реабилитации: при стойком неврологическом дефиците

с оториносинусогенными внутричерепными осложнениями.

453Г

Устойчивая тенденция роста частоты отори-носинусогенных внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений (ВЧО) в субъектах Российской Федерации, а также больничной летальности при данной патологии определяет актуальность настоящего исследования [1, 2].

Цель исследования. Выявление предоперационных и интраоперационных предрасполагающих факторов (предикторов) инвалидизации у пациентов с оториносинусогенными внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями.

Пациенты и методы исследования. Характеристика пациентов. В исследование были включены 303 пациента, 199 мужчин и 104 женщины, в возрасте от 15 до 85 лет (39,3±17,4 года), оперированных по поводу оториносинусогенных ВЧО на базе многопрофильных стационаров субъектов РФ за период 2000-2014 гг. К старшей возрастной группе (более 60 лет) отнесен 41 пациент. Группа из числа трудоспособного населения составила 180 пациентов. К возрастной группе до 24 лет отнесено 82 пациента. У 177 пациентов наблюдались отогенные ВЧО, у 100 - риносинусо-генные, тогда как 26 пациентов были прооперированы по поводу ВЧО смешанного генеза. Острый характер инфекционного процесса имел место у 152 больных, хронический - у 139, сочетание острого и хронического - у 12. Сопутствующая патология в виде фоновых инфекций, неврологической, психоневрологической и соматической патологии была выявлена у 233 пациентов. Более подробная демографическая, этиологическая и клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Стратификация риска оперативного лечения, а также объективная оценка степени тяжести пациентов при поступлении в специализированный стационар проводилась по шкалам SOFA, APACHE II [3, 4].

Характеристика алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с оториносину-согенными внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями представлена на рис. 1. Настоящий алгоритм предназначен для улучшения дифференциальной диагностики изучаемой патологии на этапах медицинской эвакуации, улучшения качества лечебно-диагностической помощи на уровне многопрофильного специализированного стационара. В рамках настоящего исследования данный алгоритм послужил основой организации процесса лечения 81 (26,7%) пациента.

Характеристика исследования. Исследование ретроспективное - «случай-контроль». Конечная точка исследования - инвалидизация пациента, развившаяся в результате основного заболевания и связанных с ним осложнений. В целях выявления предикторов реализации инвалидизации па-

циентов были проанализированы различные предоперационные (демографические, социальные, организационные, лечебно-диагностические) и операционные факторы. Их выбор проводился с учетом особенностей организации медицинской помощи пациентам, социального статуса больных, а также основных качественных и количественных характеристик специализированной оториноларингологической и нейрохирургической помощи.

Статистический анализ. Для сравнения данных в группах пациентов, соответствующих нормальному распределению, использовался t-критерий Student для независимых выборок, а для не соответствующих нормальному распределению - U-критерий Mann-Whit^y. Индивидуальную статистическую оценку возможности влияния каждого из изучаемых факторов (параметров) на конечные точки проводили с помощью х2-теста Pearson. Множественный логистический регрессионный анализ проводился по методике прямого пошагового включения (forward LR) каждого из отобранных параметров. Все из построенных логистических регрессионных моделей по результатам ROC-анализа отличались хорошей прогностической значимостью и согласовались с реальными данными применительно к критерию Hosmer-Lemeshow [5, 6].

Результаты исследования. Развитие инвалидизации пациентов (стойкий неврологический дефицит, зрительные, когнитивные нарушения) произошло в 62 (24,1%) случаях.

Результаты первичной индивидуальной оценки влияния всех предоперационных факторов на процесс инвалидизации пациентов при лечении в условиях специализированного стаци-оанара представлены в табл. 1. По результатам множественного логистического регрессионного анализа предоперационными предикторами ин-валидизации в лечении больных с оториносину-согенными гнойно-воспалительными ВЧО являлись:

- увеличение расстояния от места проживания пациента до специализированного стационара на каждые 50 км, увеличивавшее вероятность развития инвалидизации в 1,0 раз (р = 0,002);

- низкий уровень социальной защищенности и асоциальный образ жизни пациентов, статистически значимо увеличивавший вероятность инвалидизации в 2,2 (р = 0,035) и 4,3 раза (р = 0,002) соответственно;

- наличие у больных очаговой мозговой симптоматики при поступлении, статистически значимо увеличивавшей вероятность развития инва-лидизации в 4,5 раза (р = 0,007);

- наличие у больных инфекционной деструкции тканей, распространяющейся до твердой мозговой оболочки, статистически значимо уве-

Т а б л и ц а 1

Результаты первичной индивидуальной оценки влияния предоперационных факторов на процесс

инвалидизации

Фактор (параметр) Общее количество выживших пациентов (%)/ U±SD Количество без инвалидизации (%) / U±SD Количество с инвалиди-зацией (%)/ U±SD Р1

Количество пациентов Возраст 257 (100) Социально-демогра 39,2±17,2 195 (75,9) фические факторы 37,7±16,9 62 (24,1) 38,3±15,4 0,764

Мужчины 171 (66,5) 130 (50,6) 41 (16,5) 0,938

Женщины 86 (33,5) 65 (25,3) 21 (8,2)

Жители сельской местности 183 (71,2) 138 (53,7) 45 (17,5) 0,784

Расстояние от места жительства до стационара 157±202 148,3±183,2 188,8±263,7 0,176

Низкий уровень социальной защищенности 164 (63,8) 128 (49,8) 36 (14,0) 0,280

Асоциальный образ жизни Отогенные ВЧО 35 (13,6) Клинически 153 (59,5) 21 (8,2) е факторы 120 (46,7) 14 (5,4) 33 (12,8) 0,018 0,421

Риносинусогенные ВЧО 86 (33,4) 61 (23,7) 25 (9,7) 0,245

Сочетанные ВЧО 18 (7,0) 14 (5,4) 4 (1,6) 0,189

Полисинусит 74 (20,6) 53 (12,4) 21 (8,2) 0,093

Пансинусит 31 (12,1) 21 (8,2) 10 (3,9) 0,311

Острый отит с перфорацией барабанной перепонки 27 (10,5) 21 (8,2) 6 (2,3) 0,274

Острый отит без перфорации барабанной перепонки 45 (17,5) 37 (14,4) 8 (3,1) 0,273

Холестеатома среднего уха 65 (25,3) 46 (17,9) 19 (7,4) 0,266

ЛОР-операции в анамнезе 66 (25,7) 50 (19,7) 16 (6,2) 0,979

Поражения головного мозга 135 (52,7) 92 (35,8) 43 (16,7) 0,002

Супратенториальные 99 (38,5) 70 (27,2) 29 (11,3) 0,003

Субтенториальные 28 (10,9) 19 (7,4) 9 (3,5) 0,125

Супрасубтенториальные 9 (3,5) 4 (1,6) 5 (1,9) 0,293

Распространение деструкции до твердой мозговой оболочки 198 (77,0) 152 (59,1) 46 (17,9) 0,540

Эпи- и субдуральные абсцессы 65 (25,3) 52 (20,2) 13 (5,1) 0,369

Энцефалит 48 (18,7) 31 (12,1) 17 (6,6) 0,043

Мозговые абсцессы 53 (20,6) 33 (12,8) 20 (7,8) 0,009

Кровоизлияние в головной мозг 4 (1,6) 2 (0,8) 2 (0,8) 0,223

Синус-тромбоз 27 (10,5) 13 (5,1) 15 (5,4) <0,001

Множественное поражение головного мозга 57 (22,2) 31 (12,1) 26 (10,1) <0,001

Сочетанное поражение головного мозга 44 (17,1) 29 (4,3) 15 (5,8) 0,090

Глазничные осложнения 38 (14,8) 22 (8,6) 16 (6,2) 0,005

Локальные гнойные осложнения 170 (66,1) 123 (47,9) 47 (18,3) 0,065

Наличие очаговой мозговой симптоматики 19 (7,4) 10 (3,9) 9 (3,5) 0,014

Продолжение табл. 1

Фактор (параметр) Общее количество выживших пациентов (%)/ M±SD Количество без инвалидизации (%) / M±SD Количество с инвалиди-зацией (%)/ М±SD Р1

Судорожный синдром 30 (11,7) 21 (8,2) 9 (3,5) 0,424

Длительность заболевания до первичного врачебного осмотра 11,7 ± 11,6 14,5 ± 13,9 18,3 ± 15,1 0,137

Длительность заболевания до поступления в стационар 14,64 ± 13,72 11,6 ±11,4 14,4 ±13,8 0,066

Сопутствующая и фоновая патология

Заболевания ССС, ДС, ЗК, СД2 172 (66,9) 129 (50,2) 43 (16,7) 0,640

Фоновые инфекции3 96 (37,4) 75 (29,2) 21 (8,2) 0,515

Последствия нейротравмы4 32 (12,5) 23 (8,9) 5 (3,5) 0,572

Переохлаждение5 56 (21,8) 47 (18,3) 9 (3,5) 0,111

Организационные и лечебно-диагностические факторы

Диспансерное наблюдение пациента 65 (25,3) 54 (21,0) 11 (4,3) 0,116

Амбулаторное лечение у ЛОР-врача 94 (36,6) 72 (37,7) 22 (8,6) 0,838

Осмотр ЛОР-врачом до госпитализации в спецстационар 121 (47,1) 97 (37,7) 24 (9,3) 0,129

Осмотр неврологом до госпитализации в спецстационар 102 (39,7) 75 (29,2) 27 (10,5) 0,476

Госпитализация до поступления в спец. стационар 118 (45,9) 98 (38,1) 20 (7,8) 0,013

Установление ЛОР-диагноза до госпитализации в спецстационар 125 (48,6) 102 (39,7) 23 (8,9) 0,037

Ошибки в организации медицинской помощи до госпитализации в спецстационар6 132 (51,4) 87 (33,9) 45 (17,5) <0,001

Лечебно-диагностические ошибки до госпитализации в спецста-ционар6 131 (51,0) 87 (33,9) 44 (17.1) 0,001

Стратификация риска, оценка исходной тяжести состояния

Шкала SOFA [3] 3,1 ± 3,0 2,1 ± 2,0 2,5 ± 2,2 0,188

Шкала APACHE II [4] 8,7 ± 7,9 6,4 ± 5,8 8,0 ± 6,7 0,072

Применение авторского лечебно-организационного алгоритма

Применение алгоритма 77 (30,0) 62 (24,1) 15 (5,8) 0,255

1 Критический уровень значимости для Г-критерия Student или Mann-Whitney для количественных данных и критерия х2 Pearson - для качественных данных. 2 Заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, заболевания крови, сахарный диабет. 3 ОРВИ, гепатит, ВИЧ, туберкулез. 4 Анамнестические данные о ЗЧМТ, ОЧМТ. 5 Анамнестические данные о переохлаждении. 6 Ошибки диагноза, непрофильная госпитализация и медицинская эвакуация пациента.

Т а б л и ц а 2

Результаты первичной индивидуальной оценки влияния операционных и лечебных факторов

на процесс инвалидизации

Фактор (параметр) Общее количество выживших пациентов (%)/М±SD Количество без инвалидизации (%)/ М±SD Количество с инва-лидизацией (%)/ М±SD Р1

Количество пациентов 257 (100) 195 (75,9) 62 (24,1)

Хирургические факторы

Количество операций на этапе лечения в спецстационаре: 1 операция 2 операции более 2 операций 148 (56,8) 76 (24,6) 35 (13,6) 118 (45,9) 53 (20,6) 24 (9,3) 28 (10,9) 23 (8,9) 11 (4,3) 0,110 0,036 0,142

ЛОР-операции 244 (94,9) 187 (72,8) 57 (22,2) 0,219

Экстраназальные (радикальные) операции 53 (20,6) 58 (14,8) 15 (5,8) 0,328

Функциональная эндоскопическая рино-синусохирургия 29 (11,3) 20 (7,8) 9 (3,5) 0,436

Комбинированная (экстраназальная/эндоскопическая) хирургия околоносовых пазух 12 (4,7) 10 (3,9) 2 (0,8) 0,363

Обнажение твердой мозговой оболочки при ЛОР-операции 161 (62,6) 127 (49,4) 34 (13,2) 0,152

Поисковые пункции головного мозга 44 (17,1) 26 (10,1) 18 (7,0) 0,005

Дренирование мозговых абсцессов через ЛОР-доступы 78 (25,8) 72 (23,8) 6 (2,0) 0,068

Нейрохирургические операции 64 (24,9) 52 (20,2) 12 (4,6) 0,581

Удаление мозговых абсцессов нейрохирургическим доступом 38 (14,8) 31 (12,1) 7 (2,7) 0,139

Использование нейронавигации 26 (10,1) 21 (8,2) 5 (1,9) 0,531

Лечебно-диагностические факторы

Применение антибиотиков на догоспитальном этапе 121 (47,1) 90 (35,0) 31 (12,1 0,597

Длительность применения антибиотиков на догоспитальном этапе 0,7 ± 0,9 0,6 ± 0,7 1,0 ± 1,5 0,015

Внутриартериальная перфузия антибиотиков 53 (20,6) 44 (17,1) 9 (3,5) 0,167

Длительность пребывания в ОАРИТ 5,6 ± 5,3 5,1 ± 4,3 6,4 ± 6,1 0,073

Длительность ИВЛ 2,4 ± 4,1 1,6 ± 2,8 2,4 ± 3,7 0,099

Лечебные ошибки на этапе спецстацио-нара2 107 (41,7) 75 (29,2) 32 (12,5) 0,061

Применение алгоритма оказания медицинской помощи

Применение алгоритма 77 (30,0) 62 (24,1) 15 (5,9) 0,246

1 Критический уровень значимости для T- критерия Student или Mann-Whitney для количественных данных и критерия х2 Pearson - для качественных данных. 2 Ошибки тактики, медикаментозной терапии, хирургического лечения.

личивавшеи вероятность развития инвалидиза-ции в 2,9 раза (р = 0,011);

- наличие у больных инфекционного тромбоза внутричерепных венозных синусов, статистически значимо увеличивавшего вероятность развития инвалидизации в 3,8 раза (р = 0,006);

- множественное и сочетанное поражение головного мозга, статистически значимо увеличивавшее вероятность развития инвалидизации в 3,2 раза (р = 0,002);

- ошибки в организации медицинскои помощи данноИ категории больных на догоспитальном этапе статистически значимо увеличивавшие вероятность инвалидизации в 3,7 раза (р < 0,001);

- возрастание значения шкалы APACHE II на каждый 1 балл при поступлении в специализиро-ванныи стационар, статистически значимо увеличивавшее вероятность инвалидизации в 1,06 раза (р < 0,047);

- применение при оказании медицинской помощи алгоритма ведения больных оториносину-согенными ВЧО, снижавшее вероятность развития инвалидизации в 0,426 раза (р = 0,037).

Результаты первичной индивидуальной оценки влияния операционных и лечебных факторов на процесс инвалидизации представлены в табл. 2. Статистически подтвержденными операционными предикторами наступления инвалидизации на этапе лечения в специализированном многопрофильном стационаре по результатам множественного логистического регрессионного анализа стали:

- необоснованное удлинение времени антибактериальной терапии до очага инфекции, на каждые 1 сутки увеличивавшее вероятность ин-валидизации в 1,1 раза (р = 0,024);

- задержка поисковой (диагностической) пункции при абсцессах головного мозга, увеличивавшая вероятность инвалидизации в 4,1 раза (р = 0,001);

- распространение инфекционной деструкции тканей до твердой мозговой оболочки, статистически значимо увеличивавшее вероятность инвалидизации в 2,4 раза (р = 0,014).

Заключительная индивидуальная оценка прогностической способности каждого из выявленных предикторов инвалидизации с использованием ROC-анализа показала хорошую прогностическую значимость всех выявленных факторов (предикторов) развития инвалидиза-ции и высокую прогностическую ценность множественного и сочетанного поражения головного

мозга, организационных, лечебно-диагностических ошибок на догоспитальном этапе.

Обсуждение. Множественный логистический регрессионный анализ показал, что летальность больных с оториносинусогенными ВЧО главным образом обусловлена исходной тяжестью общего состояния, синдромом системной воспалительной реакции, тяжелым сепсисом, тяжелым воспалительным поражением головного мозга (шкала SOFA, APACHE II), фоновыми инфекциями, сопутствующими локальными гнойными осложнениями.

На уровне специализированного многопрофильного стационара наибольшее влияние на исход лечения оказывают интраоперационные и терапевтические факторы. Применение же современных методов нейровизуализации и нейрохирургического доступа при оперативном лечении оториносинусогенных абсцессов головного мозга существенно снижало вероятность летальности и инвалидности. На этапе интенсивного лечения эффективная адекватная антибактериальная терапия, а особенно применение внутри-артерильной инфузии препаратов, эффективно преодолевающих гематоэнцефалический барьер, значительно снижает риск летального исхода.

На рост вероятности неблагоприятного исхода существенное влияют многочисленные ошибки в оказании медицинской помощи пациентам с оториносинусогеными ВЧО, относящиеся к неправильной организации как медицинской помощи, так и к лечебно-диагностического процесса.

Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи данной категории больных предназначен для исполнения на всех уровнях оказания медицинской помощи: первичный, районный, городской, специализированный. Четкие дифференциально-диагностические критерии, заложенные в настоящий алгоритм, позволяют быстро установить первичный диагноз, являющийся основанием для экстренной медицинской эвакуации в многопрофильный специализированный стационар. Применение предложенного организационного и лечебно-диагностического алгоритма, основанного на использовании современных методов доказательной медицины как на этапе медицинской эвакуации, так и на специализированном уровне, позволило существенно повысить эффективность лечения пациентов с оториносинусогенными ВЧО, статистически значимо уменьшить число леталь-

ных исходов и инвалидизацию пациентов.

Вывод

Для успешного внедрения и эффективного применения разработанного организационного и лечебно-диагностического алгоритма, основанного на современных методах доказательной медицины, на всех уровнях оказания медицинской помощи при оторино-синусогенных внутричерепных гнойно-воспалительных осложнениях необходимо использовать периоперационные статистически достоверные предикторы летальности и инвали-дизации пациентов.

Научные статьи

ЛИТЕРАТУРА

1. Янов Ю. К., Кривопалов А. А., Шаталов В. А., Щербук А. Ю., Вахрушев С. Г., Тузиков Н. А. [и др.]. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутричерепных осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях восточно-сибирского региона // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2016. № 175(1). С. 18-25.

2. Кривопалов А. А., Янов Ю. К., Астащенко С. В., Щербук А. Ю., Артюшкин С. А., Вахрушев С. Г. [и др.]. Демографические и клинико-эпидемиологические особенности отогенных внутричерепных осложнений на современном этапе // Рос. оториноларингология. 2016. № 80 (1). С. 48-60.

3. Vincent J.-L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendona A., Bruining H. [et al.]. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Medicine. 1996. № 22(7). С. 707710.

4. Waters M., Nightingale P., Edwards J. D. Apache II scores // Anaesthesia. 2007. N 43(10). P. 896-897.

5. Смелов П. А. Методология статистического анализа деятельности системы здравоохранения Российской Федерации. М.: МЭСИ, 2013.

6. Вирясов А. В., Трифонова Н. Ю., Шеховцов С. Ю. Применение SWOT-анализа при оценке организации медицинской помощи лицам пожилого возраста. М., 2013.

Кривопалов Александр Александрович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812)316-25-01, e-mail: [email protected]

Янов Юрий Константинович - Заслуженный врач России, член-корр. РАН, докт. мед. наук, профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. (812)316-22-56, e-mail: [email protected]

Щербук Александр Юрьевич - докт. мед. наук, профессор каф. нейрохирургии и неврологии Санкт-Петербургского государственного университета. Россия, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 9; тел. (812)756-37-28, e-mail: [email protected]

REFERENCES

1. Janov Yu. K., Krivopalov A. A., Shatalov V. A., Shherbuk A. Yu., Vahrushev S. G. Tuzikov N. A. [et al.]. Kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika vnutricherepnykh oslozhnenii vospalitel'nykh zabolevanii LOR-organov v usloviyakh vostochno-sibirskogo regiona. [Clinical and epidemiological characteristics of intracranial complications of inflammatory diseases of ENT organs in the East Siberian regions of the Russian Federation]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova; 2016; 175(1): 18-25 (In Russian).

2. Krivopalov A. A., Janov Yu. K., Astashhenko S. V., Shherbuk A. Yu., Artyushkin S. A., Vahrushev S. G. [et al.]. Demograficheskie i kliniko-epidemiologicheskie osobennosti otogennykh vnutricherepnykh oslozhnenii na sovremennom etape [Demographic and clinical features and epidemiology of the otogenic intracranial complications at present-day stage]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2016; 80(1): 48-60 (In Russian).

3. Vincent J.-L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendona A., Bruining H. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine. 1996; 22(7): 707-710.

4. Waters M., Nightingale P., Edwards J. D. Apache II scores. Anaesthesia. 2007; 43(10): 896-897.

5. Smelov P. A. Metodologiya statisticheskogo analiza deyatel'nosti sistemy zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii [Methodology of the statistical analysis of the Russian Federation health system activity]. Moscow: MJeSI; 2013 (in Russian).

6. Viryasov A. V., Trifonova N. Yu., Shehovcov S. Yu. Primenenie SWOT-analiza pri otsenke organizatsii meditsinskoi pomoshchi litsam pozhilogo vozrasta [Application of the SWOT-analysis in the assessment of organization of medical care for the elderly people]. Moscow; 2013 (in Russian).

Aleksandr Aleksandrovich Krivopalov - MD Candidate, senior research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel:. (812)316-25-01, e-mail: [email protected]

Yurii Konstantinovich Yanov - the Honored Doctor of the Russian Federation, Associate Member of the Russian Academy of Science, MD, Professor, Director of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: (812)316-22-56, e-mail: [email protected]

Aleksandr Yur'evich Shcherbuk - MD, Professor of the Chair of Neurosurgery and Neurology of Saint Petersburg State Pediatric University. Russia 199034, Saint Petersburg, 9, Universitetskaia Naberezhnaia, tel.: (812)756-37-28, e-mail: [email protected]

51S?