CC BY
1804
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 617-089.163:615.273.55
Заболотских И.Б.1, Киров М.Ю.2, Божкова С.А.3, Буланов А.Ю.4, Воробьева Н.А.2, Григорьев Е.В.5, Грицан А.И.6, Курапеев И.С.7, Лебединский К.М.7, Ломиворотов В.В.8, Овечкин А.М.9, Потиевская В.И.10,
Синьков С.В.1, Субботин В.В.11, Шулутко Е.М.4
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
'ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 350690, Краснодар, Россия; 2ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, 163000, Архангельск; 3Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, 195427, Санкт-Петербург; 4ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва; 5ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России, 650029, Кемерово; 6ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Красноярск; 7ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург; 8ФГБУНовосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск; 9ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 10ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, 123995, Москва; 11ФГБУИнститут хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий 117997, Москва
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS RECEIVING LONG-TERM ANTITHROMBOTIC THERAPY.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Zabolotskikh I.B.1, Kirov M.Yu.2, Bozhkova S.A.3, Bulanov A.Yu.4, Vorobyeva N.A.2, Grigoryev E.V.5, Gritsan A.I.6, Kurapeev I.S.7, Lebedinskiy K.M.7, Lomivorotov V.V.8, Ovechkin A.M.9, Potievskaya V.I.10, Sinkov S.V.1, Subbotin V.V.11,
Shulutko E.M.4
Kuban State Medical University, 350690, Krasnodar, Russian Federation; 2 North State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russian Federation; 3 Vreden Russian Scientific Research Institute for Traumatology and Orthopedics, 195427, St. Petersburg, Russian Federation; 4 Hematology Research Center of the Health Ministry of Russia, 125167, Moscow, Russian Federation; 5 Kemerovo State Medical Academy, 650029, Kemerovo, Russian Federation; 6 Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation; 7 Mechnikov Northwest State Medical University, 191015, St. Petersburg, Russian Federation; 8Novosibirsk Research Institute for Circulation Pathology, Novosibirsk, Russian Federation; 9 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation; 10Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 123995, Moscow, Russian Federation; 11 Vishnevskiy Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation
Общие понятия
В последнее время врачам любых специальностей (в том числе и анестезиологам-реаниматологам) все чаще приходится сталкиваться с пациентами, получающими длительную антитромботическую (антиагрегантную и/ или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным риском тромбоза (наиболее частые причины назначения подобной терапии механическое протезирование клапанов сердца, постоянная фибрилляция предсердий, ангиопластика со стентированием различных органных сосудистых бассейнов).
Периоперационное ведение данных пациентов может быть проблематичным, так как перед хирургическим вмешательством им чаще всего требуется прерывание анти-тромботической терапии. С одной стороны, прекращение
Информация для контакта:
Заболотских Игорь Борисович; Correspondence to:
Zabolotskikh Igor Borisovich e-mail: pobeda_zib@mail.ru
антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска развития тромбоэмболических осложнений; с другой — на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов всегда выше риск развития геморрагических осложнений. Клиницисты должны иметь в виду, что в данной ситуации рекомендации каждому пациенту должны быть строго индивидуальны, необходимо поддержать баланс между эффективностью антитромботической терапии и ее безопасностью, минимизировав тем самым частоту геморрагических осложнений.
Рассматривая частоту осложнений, важно принимать во внимание клинические последствия. Например, примерно 20% артериальных тромбозов являются фатальными и 40% приводят к пожизненной нетрудоспособности. До 6% венозных повторных тромбоэмболий также являются фатальными и, наоборот, только 3% значимых послеоперационных кровотечений приводят к летальному исходу. Эти данные свидетельствуют о том, что геморрагические осложнения не столь опасны, как тромбоэмбо-лические, данный факт необходимо учитывать при выборе тактики прерывания длительной антитромботической терапии в периоперационном периоде.
Классы рекомендаций
Уровень доказательности
Класс рекомендаций
Определение
I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны
II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры
IIa Сила доказательств и/или мнений указыва-
ет на полезность/эффективность
IIb Полезность/эффективность в меньшей степе-
ни установлены доказательствами/мнениями
III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура
не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред
В рекомендациях представлены подходы к назначению и прерыванию в периоперационном периоде длительной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также обозначены современные подходы к проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих антиагре-гантную и антикоагулянтную терапию. За основу были взяты рекомендации Европейского общества анестезиологов (2010 г.), а также аналитический обзор рекомендаций различных национальных обществ регионарной анестезии: Американское общество регионарной анестезии и лечения боли (ASRA), 2010; Испанское общество анестезиологии и интенсивной терапии (SEDAR), 2005; Немецкое общество анестезиологии и интенсивной медицины (DGAI), 2003; Австрийское общество анестезиологии и интенсивной медицины (OGARI), 2005; Бельгийская ассоциация регионарной анестезии (BARA), 2005.
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периопе-рационного ведения больных, получающих длительную антитромботическую терапию. В тех случаях, когда данные рекомендации являются неприменимыми, врач может и должен обоснованно применить альтернативный подход к лечению конкретного пациента в соответствии с клинической ситуацией. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск—польза. Уровень доказательности и сила рекомендаций по определенным видам лечения приведены согласно шкалам, описанным в табл. 1 и 2.
Классификация заболеваний, при которых применяется длительная антитромботическая
терапия по международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр)
1. Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-Х — 148).
2. Нестабильная стенокардия (МКБ-Х — 120.0).
3. Острый инфаркт миокарда (МКБ-Х — 121).
4. Повторный инфаркт миокарда (МКБ-Х — 122).
5. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (МКБ-Х— 125,2).
6. Ревматические болезни митрального клапана (МКБ-Х — 105).
Уровень доказательности А
Уровень доказательности В
Уровень доказательности С
Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или метаанализов
Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований
Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
7. Ревматические болезни аортального клапана (МКБ-Х — 106).
8. Ревматические болезни трехстворчатого клапана (МКБ-Х — 107).
9. Поражение нескольких клапанов (МКБ-Х — 108).
10. Неревматическое поражение митрального клапана (МКБ-Х — 134).
11. Неревматическое поражение аортального клапана (МКБ-Х — 135).
12. Неревматическое поражение трехстворчатого клапана (МКБ-Х — 136).
13. Легочная эмболия (МКБ-Х — 126).
14. Эмболия и тромбоз других вен (МКБ-Х — 182).
15. Эмболия и тромбоз артерий (МКБ-Х — 174).
16. Кардиомиопатия (МКБ-Х — 142).
Область применения — настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационном периоде в условиях стационара.
Цель разработки и внедрения — улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационном периоде у больных, длительно получающих антитромботи-ческие препараты.
Задачи разработки и внедрения — совершенствование методов ведения пациентов, длительно получающих ан-титромботические препараты в периоперационном периоде. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий гражданам.
Классификация современных антикоагулянтов и антиагрегантов, используемых в клинике
Антикоагулянты прямого действия: нефракциониро-ванный гепарин (НФГ); низкомолекулярные гепарины (НМГ); ингибиторы активированного X (Ха) фактора свертывания крови: непрямые — фондапаринукс натрия (арикстра) и прямые — ривароксабан (ксарелто), апик-сабан (эликвис). Непрямые ингибиторы увеличивают ингибирующее влияние антитромбина III на Ха-фактор, а прямые непосредственно связываются с активным центром Ха-фактора и препятствуют образованию комплекса фактор — субстрат; ингибиторы тромбина прямого действия (дабигатран (продакса), аргатробан, бивалирудин, лепирудин).
Антикоагулянты непрямого действия: производные индан-1-3-диона [фениндион (например фенилин)]; производные 4-гидрокси-кумарина (варфарин аценокумарол).
Причины назначения длительной терапии антикоагулянтами (варфарином): 1) фибрилляция предсердий, 2) установка искусственных клапанов сердца, 3) тромбоэмболия венозных сосудов, 4) заболевания периферических и/или коронарных артерий, 5) дилатационная карди-омиопатия, 6) первичная легочная гипертензия, 7) гемато-генные/тромбофилические состояния.
Классификация антиагрегантов
Класс антиагрегантов
Препарат
Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты
Препараты, увеличивающие содержание циклического АДФ в тромбоцитах
Блокаторы АДФ-рецепторов
Антагонисты IIb/Ша
гликопротеиновых
рецепторов
Неселективные ингибиторы ЦОГ — АСК, индобуфен, триф-лузал. Блокаторы тромбоксана — пикотамид, ридогрел
Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов — дипиридамол, трифлузал
Стимулятор аденилатциклазы — илопрост. Антагонисты рецепторов P2Y12-тромбоцитов: необратимые — тиенопиридины (тикло-пидин, клопидогрел), прасугрел; обратимые — циклопентилтриа-золпиримидин (тикагрелор)
Абциксимаб, эптифибатид, тиро-фибан, ламифибан, фрамон
Причины назначения длительной терапии антиагре-гантами: 1) острый инфаркт миокарда, 2) нестабильная стенокардия, 3) чрескожная коронаро-ангиопластика со стентированием, 4) фибрилляция/трепетание предсердий, 5) некоторые случаи патологии клапанного аппарата сердца, 6) чрескожные вмешательства на артериях, 7) анти-фосфолипидный синдром.
Подходы к прерыванию длительной антитромботиче-ской терапии в периоперационном периоде
Периоперационный тромбоэмболический риск В табл. 4—8 представлены современные подходы к оценке периоперационного риска артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений. Периоперационый риск кровотечения Риск кровотечения зависит от состояния больного, длительности антитромботической терапии, характера операции. Риск кровотечения, связанный с состоянием больного:
■ наличие подтвержденной коагулопатии,
■ прием антикоагулянтов и антиагрегантов,
■ почечная и печеночная недостаточность, диспроте-инемия, миелопролиферативные заболевания, злокачественный процесс, сепсис.
Частота общего риска геморрагических осложнений при длительном применении антиагрегантных препаратов: низкие дозы аспирина (менее 100 мг) — 3,6%, дипиридамол — 6,7%,
высокие дозы аспирина (более 100 мг) — 9,1—9,9%, клопидогрель — 8,5%,
внутривенные ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/lIIa — 49%.
Таблица 4
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с фибрилляцией предсердий
Высокий риск (> 10% в год) Средний риск (3—7% в год) Низкий риск (< 1% в год)
CHA2DS2-VASC — 5—6 баллов Ревматическое поражение клапанов сердца Инсульт или транзитор-ная ишемическая атака cha2ds2-vasc — 3—4 балла сна^2- VASC — 0—2 балла без предшествующего инсульта или ТИА
CHA2DS2-VASC: стратификация риска инсульта у пациентов с неклапанным поражением сердца при фибрилляции предсердий
C
Застойная сердечная недостаточность (Congestive heart failure)
1 балл
H Гипертензия (Hypertension) 1 балл
A2 Возраст > 75 лет (Age) 2 балла
D Диабет (Diabetes) 1 балл
S2 Предшествующий инсульт или ТИА 2 балла
(Stroke)
V Поражение сосудов (инфаркт миокарда 1 балл
в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
A Возраст 65 лет—74 года 1 балл
Sc Пол (женский) 1 балл
При применении НМГ в терапевтических дозах частота массивных кровотечений зависит от длительности операции: вмешательство менее 1 ч 0,7%, более 1 ч 20%.
В табл. 9 представлена градация риска геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии, а в табл. 10 — градация риска кровотечения в зависимости от характера хирургического вмешательства.
Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
Аспирин (Gorlinger K., 2006; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): в большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии) антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С); в случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции (1С); послеоперационная доза должна быть нагрузочной и введена не позднее 24 ч от окончания операции (2С).
Клопидогрел (Albaladejo P., Marret E., Samama C.M., 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае необходимости рекомендуется переход на мост-терапию НМГ); послеоперационная доза должна быть нагрузочной и введена не позднее первых 24 ч от окончания операции (2С).
Тикагрелор (Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. и соавт., 2009; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).
Таблица 6
Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимости от дополнительных факторов риска ВТЭ со стороны пациента
Высокий риск
Средний риск
Низкий риск
в пределах последних 3 мес
Венозная тромбоэмболия в течение последних 3 мес: тяжелая тромбо-филия: дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина, антифосфоли-пидный синдром, сочетание вышеперечисленных состояний
Венозная тромбоэмбо- Венозная лия в течение последних тромбо-3—12 мес; эмболия
Тромбофилия: однократно
гетерозиготная мутация > 12 мес V фактора (Лейдена) назад при гетерозиготная мутация отсутствии протромбина G20210, других Повторная венозная тром- факторов боэмболия риска
Онкозаболевания в активной стадии (с проведенной в течение последних 6 мес консервативной терапией либо паллиативной операцией)
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапанами сердца
Высокий риск Средний риск Низкий риск
(> 10% в год) (4—10% в год) (< 4% в год)
Любые протезы митрального клапана Искусственные аортальные клапаны старого образца («баллонного» типа или по типу заслонки) Инсульт или ТИА в течение последних 6 мес
Искусственный аортальный клапан и наличие одного из следующих состояний: фибрилляция предсердий первичный инсульт или ТИА гипертензия диабет врожденные пороки сердца возраст > 75 лет
Наличие искусственного аортального клапана без фибрилляции предсердий и других факторов риска развития инсульта
Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии
Существующие в настоящее время рекомендации относительно прерывания и возобновления длительной антикоагулянтной терапии можно сформулировать следующим образом.
Варфарин, дабигатран, ривароксабан (Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. и соавт., 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. и соавт., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. и соавт., 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013).
■ Терапия не должна прерываться при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии (даже если выполняется биопсия, но не полипэктомия!), при небольших офтальмологических операциях (на передней камере, катаракта) (1С).
■ При низком риске тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2 — VASc < 2, при рецидивах ВТЭ с лечением более 3 мес) терапию прекращают за 5 дней до операции; за 1 день до операции рекомендуется мониторинг МНО и прием 5 мг витамина K в том случае, если значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО < 1,5) (1С).
■ При высоком риске тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2 — VASc > 2, при рецидивах ВТЭ с лечением менее 3 мес, наличие искусственных клапанов) рекомендуется следующая схема: отмена препарата за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции — терапевтические дозы НМГ или НФГ; последнее введение НМГ за 24 ч, а НФГ за 12 ч до операции; в последний день перед операцией — контроль МНО (1С).
■ Возобновление терапии — вечером после операции; введение НМГ/НФГ следует продолжить до достижения целевого МНО при двух измерениях (1С).
Таблица 8
Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиологических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
Низкий
Умеренный
Высокий
> 6 мес после ОИМ, АКШ, чрескожной ангиографии, установки ЦМС, вмешательств на коронарных артериях, инсульта (> 12 мес в случае осложненного течения)
6—24 нед после ОИМ, АКШ, установки ЦМС, инсульта (6—12 мес в случае осложнений или высокого риска их развития, или при наличии сахарного диабета, или при низкой ФВЛЖ); > 12 мес после установки ИЛПС
< 6 нед после ОИМ, АКШ, установки ЦМС, инсульта (< 6 мес при осложненном течении); < 12 мес после установки ИЛПС
Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии
Низкий
Умеренный
Высокий
Трансфузий обычно не требуется
Малые пластические, общехирургические, ортопедические вмешательства; удаление зубов; биопсия; вмешательства на передней камере глазного яблока
Обычно требуются трансфузии
Кардиохирургия, большие ортопедические, полостные, ЛОР, урологические и реконструктивные вмешательства
Возможны кровотечения в ограниченные пространства
Нейрохирургические вмешательства, вмешательства на позвоночнике, задней камере глазного яблока
■ При высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть возобновлено через 6—48 ч после операции, а прием варфарина — как только будет достигнут хирургический гемостаз (1С).
■ У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом креатинина 30—50 мл/мин прием препарата прекращается за 5 дней до операции без мост-терапии (2C).
Определение риска тромбоэмболических осложнений во время электрофизиологических процедур (Blanc J.J. и соавт., 2008)
Радиочастотная катетерная деструкция (РКД) в настоящее время становится одним из методов выбора при лечении фибрилляции и трепетания предсердий. При этом большинство пациентов с данными аритмиями, как правило, получают постоянную антикоагулянтную терапию.
После РКД возрастает риск тромбоэмболических осложнений за счет нескольких факторов: во-первых, при
Таблица 10
Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмешательством
Высокий
Умеренный
Коронарное шунтирование
Замена клапанов сердца
Большие сосудистые операции
Нейрохирургические вмешательства
Большие онкологические операции
Про статэктомия
Биопсия простаты и почек
Эндоскопические вмешательства:
удаление полипов толстой кишки
билиарная сфинктеротомия пневматическая дилатация или бужирование эндосонографическая пунк-ционная аспирация лазерная абляция и коагуляция
Имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора
Торакальные операции Ортопедические операции Абдоминальные операции
Грыжесечения
Лапароскопические операции Низкий
Коронароангиография
Эндоскопические вмешательства: биопсия ЖКТ сигмоскопия + биопсия колоноскопия + биопсия стентирование желчных или панкреатического протоков без сфинктеротомии эндосонография без пунк-ционной аспирации
Стоматологические процедуры
Удаление катаракты Операции на коже
РКД развивается оглушение миокарда предсердий и их дисфункция, что приводит к замедлению кровотока; во-вторых, процедура РКД сопряжена с тепловым воздействием и повреждением эндотелия; в-третьих, сразу после РКД происходит активизация свертывающей системы крови, повышается уровень D-димера и комплекса тромбин—антитромбин III.
В то же время после РКД может повышаться риск кровотечений, особенно отсроченных. В связи с этим определение тактики антитромботической терапии при РКД является весьма актуальным.
По соглашению экспертов (Blanc J.J. и соавт., 2008) электрофизиологические процедуры классифицируются по риску тромбоэмболических осложнений.
Процедуры низкого риска
■ Электрофизиологические исследования и РКД, проводимые в правом предсердии при наличии дополнительных путей проведения, предсердной тахикардии, узловой и желудочковой тахикардии (за исключением вмешательств при трепетании предсердий);
■ РКД при пароксизмальной форме трепетания предсердий, проводимая на фоне синусового ритма, если нет дополнительных факторов тромбоэмболических осложнений.
При процедурах низкого риска антикоагулянтная терапия не проводится, если нет других факторов тромбоэм-болических осложнений.
Процедуры промежуточного риска
■ РКД по поводу трепетания предсердий (если процедура выполняется на фоне трепетания предсердий).
■ РКД по поводу трепетания предсердий на фоне синусового ритма, но с наличием дополнительных факторов тромбоэмболических осложнений.
Перед РКД выполняют чреспищеводную ЭхоКГ для исключения внутрисердечного тромбоза или назначают непрямые антикоагулянты на 3 нед. За 2—5 дней до вмешательства ПОАК отменяют, назначают гепарин (предпочтительно НМГ), который должен быть отменен за сутки до РКД. Во время или сразу после процедуры вводят 5000 гепарина внутривенно струйно, затем продолжают инфу-зию 1000 ЕД/ч. Сразу после РКД назначают ПОАК сроком на 4 нед.
■ РКД в левом предсердии — увеличивает риск тром-боэмболических осложнений в 3 раза. Антитромботиче-ская терапия до процедуры не показана. Во время процедуры вводят 5000 гепарина внутривенно струйно, затем продолжают инфузию 1000 ЕД/ч до конца операции.
Процедуры высокого риска
РКД по поводу фибрилляции предсердий.
1. Перед процедурой назначают ПОАК на 4—6 нед с целевым уровнем МНО 2—3.
2. Используют тактику антикоагулянтного моста с заменой ПОАК на НМГ или НФГ.
3. Во время вмешательства проводят инфузию НФГ.
4. Проводят внутрисердечную ЭхоКГ для мониторинга образования тромбов
5. В день процедуры начинают терапию ПОАК, введение гепарина продолжают до достижения целевых значений МНО (более 2).
В случае, если пациент получает постоянную терапию антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидо-грель, тикагрелор), то при РКД в правом предсердии тактика ведения будет такой же, как при операциях с низким риском тромбоэмболических осложнений. При фибрилляции предсердий тактика соответствует ведению пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. РКД при фибрилляции предсердий проводят только после отмены антиагрегантов.
Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов анти-тромботической терапии при неотложных операциях
Препараты
НФГ
Низкомолекулярные гепари-ны:
дальтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин
Непрямой ингибитор Ха фактора: фондапаринукс (арикстра)
Антагонисты витамина К: варфарин
Прямой ингибитор активированного тромбина: дабигатран (продакса)
Прямые ингибиторы Ха фактора: ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис)
Антиагреганты: АСК, клопи-догрель, тикагрелор
Антидоты
Протамина сульфат
Протамина сульфат СЗП
Концентрат протромбинового комплекса
Активированный VII фактор свертывания
Фитоменадион
Концентрат протромбинового
комплекса
СЗП
Витамин К Гемодиализ
Концентрат протромбинового комплекса
Активированный VII фактор свертывания
Концентрат протромбинового
комплекса
СЗП
Концентрат тромбоцитов Активированный VII фактор свертывания
Препараты для экстренного прерывания эффектов ан-титромботической терапии при неотложных операциях
(Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. и соавт., 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. и соавт., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. и соавт., 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013)
Купирование эффекта нефракционированного гепарина (НФГ): медленный внутривенный болюс (1—3 мин) протамина в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за последние 2—3 ч (1A). При неэффективности (продолжающееся кровотечение) — инфузия протамина под контролем АЧТВ (2C).
Купирование эффекта низкомолекулярного гепарина (НФГ): эффективного антидота нет, протамина сульфат ингибирует не более 50% активности НМГ. Возможно внутривенное введение протамина сульфата 1 мг на 100 анти-Хa-НМГ; повторно — 0,5 мг/100 анти-Хa-НМГ (2C). Внутривенная инфузия концентрата протромбинового комплекса.
Купирование эффекта варфарина: перед экстренной операцией рекомендуется концентрат протромбинового комплекса (25 МЕ/кг) (1B) и дополнительное введение 5 мг витамина К1 (в/в, п/к или перорально) или фитомена-дион (синтетический водорастворимый аналог витамина К) в виде медленной инфузии (1—2,5 мг при МНО 5—9 и 5 мг при МНО более 9).
Купирование эффекта фондапаринукса, ривароксаба-на, дабигатрана и апиксабана: при кровотечениях, связанных с п/к введением фондапаринукса или дабигатрана, следует применять активированный VII фактор свертывания (2С); в остальных случаях — внутривенную инфузию концентрата протромбинового комплекса (30—50 МЕ/кг) или СЗП (15 мл/кг).
Купирование эффекта клопидогреля, тиклопидина, ти-кагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa: тромбоконцентрат — 2 дозы на 7 кг массы тела
Искусственные клапаны сердца
Фибрилляция предсердий
Венозный тромбоэмболизм (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА)
Артериальный тромбоэмболизм (инсульт, системный тромбоэмболизм)
Высокий риск
Рецидив венозного тромбоэмболизма
Умеренный риск
Низкий риск
Мост-терапия терапевтическими дозами НМГ п/к или НФГ в/в обязательна (класс 1 .уровень С), предпочтительнее терапевтические дозы НМГ, чем НФГ (класс 2, уровень С)
Мост-терапия терапевтическими дозами НМГ или НФГ, или низкими дозами НМГ предпочтительнее, чем ее отсутствие (класс 2, уровень С), из рекомендуемых схем лучше терапевтические дозы НМГ (класс 2, уровень С)
Низкие дозы НМГ или отсутствие мост-терапии лучше, чем мост-терапия терапевтическими дозами НМГ или НФГ (класс 2, уровень С)
Доказательные подходы к мост-терапии в связи с прерыванием приема варфарина.
больного (2С) (может быть неэффективен в течение 12 ч после введения тикагрелора).
Суммарные рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях представлены в табл. 12.
Периоперационная мост-терапия гепаринами
Стратегической целью периоперационной антитром-ботической терапии является уменьшение риска кровотечений при условии соблюдения минимально допустимого антитромботического потенциала.
На схеме представлены доказательные подходы к мост-терапии в связи с прерыванием приема варфарина, а в табл. 12 — данные о дозах и сроках начала и прекращения введения гепарина перед оперативным вмешательством.
У пациентов после небольших хирургических вмешательств и с умеренным риском послеоперационного кровотечения профилактическая доза НМГ может быть возобновлена через 12 ч после операции, а терапевтическая — через 24—48 ч (класс 1, уровень С). Если есть признаки продолжающегося кровотечения, то назначение антикоагулянтов противопоказано. Возобновление введения НМГ у пациентов с высоким риском кровотечения необходимо отсрочить после операции на 24—48 ч (класс 1, уровень С). В определенных ситуациях (например, ней-
Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
рохирургические и некоторые ортопедические вмешательства), при которых послеоперационное кровотечение, связанное с антикоагуляцией, может привести к тяжелым последствиям, возобновление введения терапевтических доз НМГ может быть отсрочено после операции на 48— 72 ч даже при наличии у пациента адекватного послеоперационного гемостаза. При очень высоком риске послеоперационного кровотечения возобновление введения НМГ может быть начато не в терапевтических, а в профилактических дозах. Для снижения риска кровотечения необходимо учитывать функцию почек при назначении и выборе дозы антикоагулянтов, которые выводятся почками, в частности у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), при наличии ХПН, сахарного диабета. При назначении антикоагулянтов необходимо определить уровень креатинина в крови и рассчитать его клиренс с помощью формулы Кокрофта — Голта (см. приложение 1).
Терапия варфарином может быть возобновлена у большинства пациентов через 12—24 ч после операции при условии, что нет никаких признаков продолжающегося кровотечения и достигнут адекватный гемостаз. Контроль МНО должен быть начат после 2—3 сут приема варфарина. Применение НМГ и НФГ должно быть продолжено после операции до тех пор, пока МНО на фоне приема
Таблица 12
Риск ТЭО Гепарин после отмены варфарина Препарат Доза Последнее введение
Высокий Через 2 дня НФГ внутривенно Под контролем АЧТВ (см. приложение 2) За 5—6
Эноксапарин 1,0 мк/кг 2 раза в сутки 1,5 мг/кг 1 раза в сутки За 12—24 За 24
Дальтепарин 100 ЕД/кг 2 раза в сутки 200 ЕД/кг 1 раза в сутки За 12—24 За 24
Надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки За 24
Умеренный Через 2 дня НФГ п/к 5 тыс. Ед каждые 8 ч За 12—24
Эноксапарин 40 мг 1 раза в сутки За 12—24
Дальтепарин 5000 Ед 1 раза в сутки За 12—24
Надропарин 0,3 мл 1 раза в сутки За 12—24
Низкий Дооперационная антикоагулянт-ная терапия не требуется
Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств
Антитромботический препарат Достижение пикового эффекта Время нормализации гемостаза
Стандартный гепарин:
внутривенно Непосредственно сразу 2—3 ч
подкожно 40—50 мин 4—6 ч
НМГ 2—4 ч 12 ч и более
Варфарин натрий 4—6 дней 4—6 дней
Дабигатрана этексилат 0,5—2 ч 2—4 дня
Ривароксабан 2—4 ч 2 дня
Апиксабан 3—4 ч Нет данных
Аспирин 1 ч 5—8 дней
Тиклопидин, клопидо-грель 1 ч 10—13 дней
Блокаторы ГП рецепторов ПЬ/Ша 1 ч 1—3 дня
Тромболитики (стрептоки- Минуты 1—2 дня
наза и др.)
варфарина не будет зафиксировано в терапевтическом диапазоне в течение по крайней мере двух дней подряд.
Лабораторный контроль антитромботической терапии
Настоящие рекомендации не подразумевают обязательного лабораторного контроля состояния гемостаза за исключением определения МНО при приеме антагонистов витамина K. Однако в ряде случаев целесообразна лабораторная оценка гемостаза с использованием доступных для конкретного лечебного учреждения методов.
Лабораторный контроль показан: при экстренных вмешательствах в течение периода эффективного действия противотромботических средств; в случаях нестандартного эффекта антитромботической терапии по данным анамнеза (повышенная или пониженная чувствительность к препарату); при тяжелых и сочетанных нарушения гемостаза (перенесенная массивная кровопотеря, состоявшиеся тромбозы, высокий риск тромботических осложнений, тромбозы на фоне тромбоцитопении и т.д.); при наличии клинических проявлений нарушений гемостаза в виде прогрессирующего тромбоза или кровоточивости.
Рекомендуемые тесты
НФГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), АЧТВ, тромбодинамика, число тромбоцитов.
НМГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), анти-Ха-активность, тромбодинамика, число тромбоцитов.
Пентасахариды (фондапаринукс) — ТЭГ с гепарина-зой (ROTEM — heptem), антиХа-активность (модификация теста).
Ривароксабан — АЧТВ, протромбин по Квику, ТЭГ на-тивная (ROTEM — intem, extem), тромбодинамика (мнение экспертов).
Дабигатран — ТВ, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, extem), тромбодинамика (мнение экспертов).
Антагонисты витамина K — МНО, протромбин по Квику, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, extem), тромбо-динамика (мнение экспертов).
Антиагреганты — индуцированная агрегация тромбоцитов.
Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии
Регионарная анестезия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией. Однако одним из самых опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) блоков является эпидуральная гематома и параплегия связанная с ней. Риск данного осложнения невысок и приблизительно составляет 1 случай на 190 тыс. эпидуральных анестезий и 1 случай на 220 тыс. спинномозговых анестезий. Почти 90% случаев гематом зафиксировано у пациентов, которым выполнялась регионарная анестезия на фоне анти-коагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики тромбообразования после хирургических вмешательств.
К факторам риска возникновения эпидуральной гематомы на фоне антикоагулянтной терапии относятся: наличие у пациента коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцито-патии; время, прошедшее от последнего введения антикоагулянта (табл. 13); травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства; передозировка антикоагулянта; дополнительное использование препаратов, влияющих на гемостаз (антиагреганты, тромболитики); повреждение позвоночника; пожилой возраст; женский пол.
В ретроспективном анализе 79 случаев развития гематомы у 72% пациентов выявлены нарушения коагуляции, остальные факторы риска были представлены травматичными пункциями и анатомическими аномалиями, такими как, например, болезнь Бехтерева. Опасность кровотечения ниже при проведении спинальной анестезии с использованием тонких игл и значимо выше при катетеризации эпидурального пространства, требующей использования игл и катетеров значимо большего диаметра. Примерно половина всех кровотечений связана с извлечением эпидурального катетера. Эта процедура должна быть оценена как не менее опасная, чем установка эпидурального катетера.
Минимальные гемостазиологические параметры, обеспечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии, следующие: количество тромбоцитов > 50 000/мкл; международное нормализованное отношение (МНО) < 1,5; (АЧТВ) < 45 с.
Нейроаксиальная анестезия требует отмены любых антитромботических препаратов для нормализации системы гемостаза к началу процедуры. У пациентов с высоким риском тромбоза или наличием в анамнезе легочной тромбоэмболии данное требование может быть невыполнимо. Во время установки катетера необходимо по возможности избегать повреждений сосудов, неправильного размещения катетера. Кроме этого, после выполнения нейроаксиальной анестезии необходимо отсрочить введение очередной дозы антикоагулянта до нормализации параметров гемостаза. Истечение крови из катетера во время его установки увеличивает риск развития эпиду-ральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также возможность отложить оперативное вмешательство для контроля возможных неврологических осложнений.
В большинстве европейских стран тромбопрофилак-тику начинают проводить в предоперационном периоде за исключением нейрохирургии, где она начинается после операции. Причиной такого выбора является боязнь возникновения в интраоперационном периоде тромбо-эмболических осложнений. В то же время проведенный метаанализ показал, что НМГ, введенные за 12 ч до хирургического вмешательства, не уменьшают риск возникновения тромбоэмболических осложнений по сравнению с группой больных, у которых тромбопрофилактика начинается после операции.
Нейроаксиальная анестезия и введение нефракцио-нированного гепарина (НФГ) (класс 1, уровень С).
1. Пункция эпидурального пространства должна выполняться по крайней мере не ранее чем через 4 ч после введения стандартной дозы НФГ (5000 ЕД).
2. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиаль-ная анестезия, очередное введение НФГ должно быть отсрочено по крайней мере на 1 ч после введения катетера.
3. Удаление катетера возможно через 2—4 ч после введения гепарина и при условии нормализации АЧТВ.
4. После удаления катетера очередная доза гепарина может быть введена через 1 ч.
Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (класс 1, уровень С).
1. Безопасный период от последней дозы НМГ до выполнения эпидуральной пункции — 12 ч (НМГ в профилактической дозе) или 24 ч (НМГ в терапевтической дозе — 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24 ч). В некоторых ситуациях необходимость выдерживания 24-часового интервала нужно рассматривать на индивидуальной основе. Когда риск тромбоза высок, например у больных с митральным механическим клапаном, следует воздерживаться от нейроаксиальной блокады и продолжить введение НМГ.
2. Нейроаксиальной анестезии необходимо избегать, если НМГ введен за 2 ч до операции, потому что в этом случае концентрация антикоагулянта достигнет своего пика во время оперативного вмешательства.
3. Безопасный период для введения очередной профилактической дозы НМГ — 4—6 ч после нетравматичной пункции или катетеризации эпидурального пространства.
4. После травматичной катетеризации время введения НМГ должно быть отсрочено до 24 ч.
5. Катетер может быть удален через 12 ч после введения последней дозы НМГ, следующую дозу препарата необходимо вводить не ранее чем через 6 ч после удаления катетера.
6. Особому контролю должны подвергаться пациенты с почечной недостаточностью.
7. Решение осуществлять тромбопрофилактику в присутствии эпидурального катетера должно быть хорошо обдуманным. Необходимо контролировать неврологический статус пациента.
Нейроаксиальная анестезия и применение пе-роральных антикоагулянтов (ПОАК) (класс 1, уровень С).
1. ПОАК должны быть отменены как можно раньше перед проведением нейроаксиальной анестезии (не менее чем за 4—5 дней для варфарина) и заменены в случае необходимости на другие антикоагулянты (предпочтительно НМГ).
2. Особое внимание необходимо пациентам, которые наиболее чувствительны к эффекту ПОАК: пожилые люди (65 лет и старше); женщины; люди массой тела до 45 кг; пациенты, получавшие низкобелковую пищу; пациенты, имеющие сердечную или почечную недостаточность.
3. Прием ПОАК в послеоперационном периоде может начинаться немедленно.
4. Катетер может быть удален, если МНО < 1,5, поэтому необходимо тщательно взвесить время начала применения ПОАК.
Нейроаксиальная анестезия и применение анти-агрегантных препаратов (класс 1, уровень С).
1. В настоящее время считается, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не увеличивают риск развития эпидуральных гематом, поэтому их отмена перед операцией не обязательна. В послеоперацион-
ном периоде после проведения нейроаксиальной анестезии НПВС могут быть назначены немедленно.
2. Выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне приема тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель) не рекомендуется. Перед операцией они должны быть отменены: клопидогрель за 5—6 дней, тиклопидин за 10 дней. После операции данные препараты в стандартных дозах могут быть применены немедленно.
3. Не рекомендуется и чаще всего противопоказано выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне применения внутривенных антагонистов рецепторов GPHb/Шa. Их введение должно быть прекращено за 24 ч до выполнения регионарной техники или удаления катетера.
На основе имеющихся данных изолированный прием НПВС, включая аспирин, не увеличивает риск развития эпидуральной гематомы и не является противопоказанием к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высокий уровень осложнений наблюдался у больных, получавших одновременно с аспирином гепарин. Следует быть осторожным при проведении предоперационной тромбо-профилактики в присутствии аспирина и более целесообразно начинать ее после операции.
Выполнение хирургического вмешательства на фоне приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хирургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить необходимость переливания крови и 5—10 раз риск повторных хирургических вмешательств.
Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха-фактора (фондапари-
нукс) (класс 1, уровень С).
1. Клинический опыт применения фондапаринукса при нейроаксиальной анестезии очень мал, поэтому четкие рекомендации по их совместному использованию отсутствуют.
2. После нетравматичной пункции или катетеризации эпидурального пространства фондапаринукс может быть введен через 6—8 ч.
3. Удаление катетера возможно через 36 ч после последнего приема препарата, следующее введение фондапари-нукса рекомендуется через 12 ч после удаления катетера.
Дабигатран (продакса).
При проведении нейроаксиальной анестезии необходимо полностью восстановить гемостаз, как при оперативном вмешательстве с высоким риском кровотечения, поэтому не рекомендуется выполнять процедуру ранее чем через 2—4 дня после отмены препарата (инструкция производителя).
Первую дозу дабигатрана в послеоперационном периоде производитель не рекомендует принимать раньше чем через 2 ч после удаления катетера.
Ривароксабан (ксарелто).
Эпидуральный катетер извлекают через 18 ч после назначения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан не следует назначать ранее чем через 6 ч после извлечения эпидурального катетера. В случае травматичной пункции назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч (инструкция производителя).
Апиксабан (эликвис).
Установленный эпидуральный катетер должен быть удален как минимум за 5 ч до введения первой дозы апик-сабана. Перед выполнением вмешательства в эпидураль-ном пространстве у пациентов, получающих антикоагулянты, необходима оценка соотношения потенциальной пользы и рисков (инструкция производителя).
Обобщенные данные о рекомендуемых временных интервалах выполнения нейроаксиальной анестезии на фоне антитромботической терапии представлены в табл. 14.
Таблица 14
Нейроаксиллярная блокада и антитромботическая терапия
Терапия Время перед пункцией/постановкой или удалением катетера Время после пункции/постановки или удаления катетера
Профилактические дозы НФГ (< 15 000 ЕД/сут) 4—6 ч 1 ч
Терапевтические дозы НФГ 4—6 ч 1 ч
НМГ (профилактические дозы) 12 ч 4 ч
НМГ (терапевтические дозы) 24 ч 4 ч
Фондапаринукс 2,5 мг/сут 36—42 ч 16—12 ч
Ривароксабан (профилактические дозы — 10 мг 1 раз в сутки) 18 ч (по инструкции), по мнению экспертов: до полного восстановления гемостаза — 2—4 сут 6 ч (по инструкции)
Дабигатрана этексилат (профилактические дозы — 150—220 мг 1 раз в сутки) До полного восстановления гемостаза — 2—4 сут 2 ч (по инструкции) 6 ч по мнению экспертов
Апиксабан (профилактические дозы — 2,5 мг 2 раза в сутки) Нет данных, по мнению экспертов: до полного восстановления гемостаза — 2—4 сут 5 ч (по инструкции)
Кумарины МНО < 1,4 После удаления катетера
Ацетилсалициловая кислота Отмены не требуется
Клопидогрель 7 дней После удаления катетера
Тиклопидин 10 дней То же
НПВС Не требуется
Лечебная тактика при возникновении эпидураль-ной гематомы
Причиной формирования эпидуральной гематомы обычно является повреждение венозного сплетения эпи-дурального пространства. Компрессия спинного мозга ведет к его ишемии с высокой вероятностью развития параплегии. У данных пациентов сохраняется (может прогрессировать) моторный и сенсорный блок (слабость и онемение конечностей) и дисфункция тазовых органов (кишечника и мочевого пузыря).
У пациентов с подозрением на эпидуральную гематому диагностические исследования (основной метод диагностики МРТ) и хирургическое вмешательство должны быть выполнены в кратчайший срок. Больному показана экстренная декомпрессионная ламинэктомия. Восстановление исходного неврологического статуса маловероятно, если операция отложена более чем на 8 ч.
Антикоагулянтная терапия у пациентов с почечной недостаточностью
(140 — возраст (в годах)) • масса тела (в кг) Клиренс креатинина (мл/мин): для мужчин 72 • сывороточный креатинин (в мг/100 мл); 0,85 х (140 — возраст (в годах)) • масса тела (в кг); для женщин 72 • сывороточный креатинин (в мг/100 мл). Тактика назначения АК в зависимости от клиренса креатинина (КК)
Антикоагулянт 30 < КК < 50, в том числе у пациентов > 75 лет 15 < КК < 30
Дальтепарин Не требует коррекции Не требует коррекции при курсе до 10 сут
Эноксапарин То же Требует снижения дозы
Апиксабан " " Не требует коррекции
Дабигатран Особая доза 150 мг/сут Не рекомендован
Ривароксабан С осторожностью С осторожностью у лиц, получаюшцх эри-тро- и кларитромицин
Надропарин Дозу следует снизить на 25% Не рекомендован
Приложение 2.
Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от значений АЧТВ
АЧТВ, с Дополнительный болюс Перерыв в инфузии Изменение скорости инфузии
Менее 35 80 МЕ/кг — +4 МЕ/кг
35—45 40 МЕ/кг — +2 МЕ/кг
46—70 — — —
71—90 — — -2 МЕ/кг
Более 90 — 60 мин -3 МЕ/кг
Комментарий
Рекомендации написаны достаточно кратко, учитывая объем информации по проблеме, толково, без серьезных принципиальных ошибок. Это бывает не часто. Есть отдельные неточности и опущенные детали, но, как мне представляется, до того как эти рекомендации будут утверждены Минздравом, они должны быть широко обсуждены. Публикация же их на страницах нашего центрального журнала — очень хороший повод для обсуждения и высказывания различных замечаний и дополнений.
Теперь о моем личном мнении по сути этих рекомендаций. Я открыл их с некоторым волнением. Всегда, когда какие-либо рекомендации касаются ВСЕХ хирургических больных, это почти неизбежный повод для ошибочных высказываний. Все же больные с различной хирургической патологией очень разные. Больше всего обычно не везет нейрохирургическим больным, видимо, в силу их существенной специфики. Ну, так и есть. Вот, например, рекомендация "проводить хирургическое вмешательство не отменяя дезагрегантов типа аспирина". Да для нейрохирургических пациентов со спинальной, а в особенности интракраниальной патологией, это крайне опасный путь. Так же, как и рекомендация начала применения антикоагулянтов (в том числе в рамках "мостиковой" терапии) через 12—24 часа после окончания операции. В настоящее
время доказанным безопасным рубежом для нейрохирургических больных являются 3-и сутки после операции, когда процессы репарации в ране уже не связаны с риском образования гематомы, даже при лизисе тромбов. При высоком риске тромбоза глубоких вен голени и последующей тромбоэмболии легочной артерии период операции и в течение первых двух суток после нее у нейрохирургических больных может быть эффективно "прикрыт" механическими методами профилактики (прежде всего пневмо-компрессией нижних конечностей). При кардиальных и иных причинах повышенного риска тромбозов и эмболий эффективного и безопасного решения пока не найдено.
Другая сложная и спорная проблема — больные с коронарными и иными стентами. Оперировать нейрохирургических больных на фоне продолжающейся терапии де-загрегантами крайне рисковано. Но и тромбоз, например коронарного стента, это тоже очень серьезная катастрофа с высокой летальностью. И даже проведение мостиковой терапии в этой ситуации не признается достаточно эффективным. Мы писали об этом недавно [Анест. и реан., 2013, № 4]. Вот еще одна проблема, пока не нашедшая своего решения.
В целом же обсуждаемые клинические рекомендации представляются важными и нужными. Хочется поблагодарить авторов. Они добросовестно проделали большую работу, а улучшать и "чесаться", как известно, можно до бесконечности.
Проф. А. Ю. Лубнин
REFERENCES. ЦИТИРУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Musaeva T.S. Perioperative management of patients receiving long-term antithrombotic drugs. In: Zabolotskikh I.B., ed. Perioperative Management of Patients with Comorbidities. Moscow; 2011 (in Russian).
* Zateyshchikov D.A., Zotova I.V., Dankovtseva E.N., Sidoren-ko B.A. Thrombosis and Antithrombotic Therapy for Arrhythmias. Moscow: Praktika; 2011 (in Russian).
* National guidelines for antithrombotic therapy in patients with stable manifestations of atherothrombosis. Working Group for the preparation of the text of the recommendations under the chairmanship of Prof. Panchenko E.P. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2009; 8 (6, pril. 6) (in Russian).
* Oganov R.G., Mamedov M.N. Russian Scientific Society of Cardiology. National Clinical Guidelines. Moscow: Medi EKSPO, 2009 (in Russian).
* Industry Standard "Treatment Protocol. Prevention of Pulmonary Embolism in Surgical and Other Invasive Procedures. Jn: Shevchenko Yu.L., Saveleva V.S., eds. Prevention of Thromboembolic Complications in Surgical Patients in a Multidisciplinary Hospital: Guidelines. Moscow: N'yudiamed, 2004 (in Russian).
* Prevention of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Recommendations of the All-Russian Association for the Study of Thrombosis, Hemorrhage and Vascular Pathology of the A.A. Schmidt — B.A. Kudryashov and Russian Society of Phlebology. Moscow; 2011 (in Russian).
* Recommendations for the diagnosis and treatment of pulmonary embolism of the European Society of Cardiology. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2009 (in Russian).
* Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2010; 4 (1): 2—37 (in Russian).
* Tereshchenko S.N., ed. Pulmonary Embolism: a Guide. Moscow: Geotar-Media, 2010 (in Russian).
* Charnaya M.A., Morozov Yu.A. Thrombosis in Clinical Practice. Moscow: Geotar-Media, 2009 (in Russian).
Albaladejo P., Marret E., Samama C.M. et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011; 97: 1566—72.
Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al: The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 204—33.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (2 Suppl.): 1—801.
Blanc J.J., Almendral J., Brignole M. et al. Consensus document on an-tithrombotic therapy in the setting of electrophysiological procedures. Eurospace. 2008; 10: 513—27.
Bornemann H., Pluller F., Metzler H. The patient with coronary stents and antiplatelet agents: what to do and how to deal. Eur. J. Anaes-thesiol. 2010; 27 (5): 406—10.
Despotis G.J., Skubas N.J., Goodnough L.T. Optimal management of bleeding and transfusion in patients undergoing cardiac surgery. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 11: 84—104.
Douketis J.D., Johnson J.A., Turpie A.G. Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagubation during interruption of warfarin: Assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1319—26.
Douketis J.D. Perioperative anticoagulation management in patients who are receiving oral anticoagulant therapy: A practical guide for clinicians. Thromb. Res. 2002; 108: 3—13.
Dunn A.S., Turpie A.G. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: A systematic review. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 901—8.
Gogarten W., Van Aken H., Buttner J., Riess H., Wulf H., Buerkle H. Riickenmarksnahe Regionalanasthesien und Thromboemboliepro-phylaxe / antithrombotische Medikation. Uberarbeitete Leitlinien der Deustchen Gesellschaft fiir Anasthesiologie und Intensivmedizin. An.@.@ast. Intensivmed. 2003; 44: 218—30.
Gogarten W., Vandermeulen E., Aken H.V., Kozek S., Llau J.V., Sa-mamd C.M. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27: 999—1015.
Health Care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems Improvement, Eleventh Edition February. 2013. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www. icsi.org/_asset/bjr47w/Antithrombo.pdf.
Heit T.A. Perioperative management of the chronically anticoagulated patient. J. Thromb. Thrombolys. 2001; 12: 81—7.
Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 188—203.
Horlocker T.T., Heit J.A. Neuraxial block and the anticoagulated patient: balancing the risk and benefits. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004: 589—98.
Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence- Based Guidelines. Third Edition). Reg. Anesth. Pain Med. 2010; 35: 102—5.
Kearon C., Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1506—11.
Kovacs M.J., Kearon C., Rodger M. et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation. 2004; 110: 1658—63.
Kozek-Langenecker S.A. et al. Management of severe perioperative bleeding. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30: 270—382.
Kozek-Langenecker S.A., Fries D., Giitl M. et al. Lokor- egionalanasth-esien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist. 2005; 54: 476—84.
Lecompte T., Hardy J. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can. J. Anaesth. 2006; 53: S103—12.
Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137 (2): 263—72.
Llau J.V., De Andres J., Gomar C. et al. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesis technigues: comparative update of the safety recommendatios. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24: 387—98.
Llau Pitarch J.V., De Andres Ibafiez J., Gomar Sancho C., Gomez Luque A., Hidalgo Martinez F., Torres Morera L.M. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413—20.
Metzler H. Antiplatelet therapy and coronary stents in perioperative medicine — the two sides of the coin. Best Pract. Res. Anaesthesiol. 2008; 22 (1): 81—94.
Palareti G., Legnani C. Warfarin withdrawal: Pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. Clin. Pharmacokinet. 1996; 30: 300—13.
Salem D.M. et al. Valvular and structural heart desease. Chest. 2008; 133: 593—629.
Serebruany V.L., Malinin A.I., Eisert R.M., Sane D.C. Risk of bleeding complications with antiplatelet agents: Meta-analysis of 338,191 patients enrolled in 50 randomized controlled trials. Am. J. Hema-tol. 2004; 75: 40—7.
Siber S., Albertsson P., Aviles F.F., Camici P.G. Guidelines for pecu-taneous coronary intervrntions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2005; 26: 804—47.
Sie P., Samama C.M., Godier A. et al. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis. Arch. Cardiovasc. Dis. 2011; 104: 669—76.
Singer D.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest. 2008; 133: 546—92.
Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W., Jacobs A.K. ACC/AHA/ SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention — summary article: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 216—35.
van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. et al. Dabigatran anticoagulant activity is neutralized by an antibody selective to Dabigatran in vitro and in vivo models. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: E1130.
Vandermeulen E., Singelyn F., Vercauteren M., Brichant J.F., Ickx B.E., Gautier P. Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol. Belg. 2005; 56: 139—46.
Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1045—57.
White R.H., McKittrick T., Hutchinson R., Twitchell J. Temporary discontinuation of warfarin therapy: Changes in the international normalized ratio. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 40—2.
Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38 (Suppl.): 1—52.
Yusuf S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-elevation. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 494—502.
* Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мусаева Т.С. Периопераци-онное ведение больных, длительно получающих антитромбо-тические препараты. В кн.: Заболотских И.Б., ред. Периопера-ционное ведение больных с сопутствующими заболеваниями. М.; 2011.
* Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. М.: Практика; 2011.
* Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций под председательством проф. Панченко Е.П. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8 (6, прил. 6).
* Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. М.: Меди ЭКСПО; 2009.
* Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах". В кн.: Шевченко Ю.Л., Савельева В.С., ред. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: Методические рекомендации. М.: Ньюдиамед; 2004.
* Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова и Всероссийского общества флебологов. М.; 2011.
* Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009.
* Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4 (1): 2—37.
* Терещенко С. Н., ред. Тромбоэмболия легочной артерии: Руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2010.
* Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. М.: Гэотар-Медиа; 2009.
Received. Поступила 20.01.14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.212.7.03:616.133-089.844
Афонасьев М.Г., Кислухина Е.В., Макаревич А.В., Бондаренко А.Н., Михайлов И.П., Тимербаев В.Х.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОФЛУРАНА, СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА В ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
ФГБУ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 129090, Москва, РФ
Цель исследования — сравнительное изучение влияния ингаляционных анестетиков изофлурана, севофлурана и внутривенного гипнотика пропофола, вводимого в целевой концентрации, на системную гемодинамику, мозговой кровоток и церебральную оксиметрию при каротидной эндартерэктомии.
Обследовано 95 больных, из которых выделены 3 группы: 1-я (26 больных) проведена анестезия изофлураном; 2-я (40 больных) — севофлураном (дозы до 1 МАК); 3-я (29 больных) — пропофолом в целевой концентрации до 4 мкг/мл по методу Шнайдера. Исследуемые параметры определяли на этапах: до операции (1-й), после индукции (2-й), после интубации трахеи (3-й), при выделении сонной артерии (4-й), после пережатия сонной артерии (5-й), перед пуском кровотока (6-й), после пуска кровотока (7-й), после завершения операции (8-й). Определено, что на начальных этапах операции применение этих анестетиков сопровождается умеренным дозозависимым снижением показателей гемодинамики. Скорость кровотока (СК) в среднемозговой артерии на стороне поражения в 1-й и 3-й группах не зависит от показателей гемодинамики, во 2-й группе прослеживается корреляционная зависимость. В период выключения кровотока в реконструируемой сонной артерии при анестезии изофлураном, севофлураном и пропофолом гемодинамика стабильна. СК и церебральная оксиметрия (ЦОМ)
