CC BY
218
ПЕРИОПЕРАЦИОППОЕ ГОЛОДАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ*
Ian Smith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith, Geraldine O'Sullivan, Eldar Soreide, Claudia Spies and Bas in't Veld
PERIOPERATIVE FASTING Ш ADULTS AMD CHILDREN: GUIDELINES FROM THE EUROPEAN SOCIETY ОГ ANAESTHESIOLOGY*
Ian Smith, Peter Kranke, Lsabelle Murat, .Andrew Smith, Geraldine O'Sullivan, Eldar Soreide, Claudia Spies and Bas in't Veld
Цель рекомендаций - представить обзор современных знаний но аспектам периопераци-онного голодания, чтобы анестезиологи всей Европы смогли применить полученные знания в повседневной работе с пациентами. Для подготовки данных рекомендаций в июне 2009 г. была создана тактическая группа, которая должна была проанализировать результаты исследований, опубликованные с 1950 но 2009 г. включительно. Для этого членами Cochrane Anaesthesia Review Group был выполнен систематический поиск в электронных базах данных Ovid. MEDLINE и Embase. В результате поиска было получено суммарно 7 374 тезиса. Публикации разделили на группы в соответствии с их уровнем доказательности, научной обоснованности и клинической актуальности. Для этого использовали систему классификации SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) 167].
Данные рекомендации разработаны для членов ESA. а также других анестезиологов и медицинского персонала в Европе. ESA признает, что практическая медицинская деятельность и взгляды на сё организацию в различных странах Европы варьируют и что не всегда можно разработать обоснованные рекомендации, подходящие для каждой европейской нации. Национальные общества и отдельные специалисты свободны в праве использования этих рекомендаций, учитывая местные и национальные условия работы.
Не следует переоценивать рекомендации, так как они могут не подойти для отдельных клинических ситуаций. Решение о целесообразности следования рекомендациям специалист должен принимать на основании индивидуального опыта, учитывая особенности пациента и имеющиеся
в его распоряжении условия и ресурсы. Следовательно, по определённым причинам возможно отклонение от рекомендаций, что ни в коей мере не должно быть интерпретировано как халатность. Мы очень надеемся, что представленные данные помогут анестезиологам всей Европы получить доказательства в собственной практической деятельности. а также обеспечат поддержку коллегам в совершенствовании оказания помощи пациентам.
1. Голодание
1.1. Ж ид кости
Рекомендации. У взрослых и детей следует поощрять питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) перед плановыми оперативными вмешательствами (включая кесарево сечение) за 2 ч и более до их начала (уровень доказательности I • ♦, класс рекомендаций А).
Обоснование. С момента публикации результатов ключевой в данном направлении работы .). к. МакЬу е1 а1. (1986 г.) было накоплено много доказательств в пользу безопасности питья прозрачных жидкостей за 2 ч и более до начала плановых операций 142. 58. 72. 75]. Исходя из этого, во многих странах изменились и рекомендации по голоданию. Большинству пациентов разрешили нить прозрачные жидкости (вода, прозрачные соки, кофе или чай без добавления молока) за 2 ч и более до плановых оперативных вмешательств
[15].
Ещё один аргумент в пользу смягчения рекомендаций но перионерационному голоданию
* - Пере под выполнен II. В. Третьяковой - клин ячеек им ординатором кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербур гс ко го государственного университета под ред. ассистента этой же кафедры, отв. секретаря журнала к.м.н. II. П. Вартановой.
- пролонгированное голодание пациента нецелесообразно в подготовке организма к воздействию операционного стресса. Длительное воздержание от приёма жидкостей оказывает негативное влияние на пациентов, особенно па маленьких детей и пожилых. Признаётся важным поощрять пациентов продолжать питьё вплоть до 2 ч до начала плановых операций, это способе гвует устранению дискомфорта и улучшает их самочувствие.
1.1.1. Чан или кофе с молоком. Молоко в больших кол ичествах створаживается в желудке и ведёт себя далее как твёрдая пища. Но небольшое его количество переваривается желудком подобно прозрачным жидкостям и является безопасным. Если пациентам перед плановой операцией разрешить добавление молока в чай или кофе, вероятность развития регургитации и аспирации ничтожна. Данную точку зрения подтверждают некоторые члены группы по разработке рекомендаций. Но рандомизированные исследования, нацеленн ыс на выявление безопасности такого практического опыта, пока отсутствуют. В некоторых исследованиях пациентам разрешали при желании нить чай или кофе с добавлением молока в предоперационном периоде (К. МаКЬу, личная беседа), но это не было зарегистрировано в изданных работах, а число обследованных пациентов было небольшим [27. 41.631. В неопубликованных работах показано, что добавление небольших количеств молока (около 12 мл на одну порцию) не вызываю ограничений в процессе эвакуации на модели желудка Но при добавлении трёх максимально разрешённых объёмов и более возни каш затруднения опорожнения желудка (И. МакЬу. личная беседа). Использованная модель состояла из стеклянного сосуда с фиксированным краном на выходном отверстии и потому не могла точно имитировать сфинктер желудка, способный расслабляться и сокращаться. Доказательства полученные в исследованиях на человеке по данному вопросу, отсутствуют. Имеется также ряд неточностей в определении и контроле безопасного количества молока. В связи с этим большинство рекомендаций поддерживает употребление только черного чая или кофе. Хотя это отражает безопасный подход, некоторые пациенты в итоге предпочтут в подобном случае вовсе ничего не нить, если им будет отказано в утренней чашке чая или кофее молоком. Поэтому членами фупны по разработке рекомендаций (за исключением одного) было принято решение о том, что чай или кофе с добавлением «скромных» количеств молока (не более 1/5 от общего объёма напитка) необходимо рассматривать в качестве прозрачных жидкостей, а значит, признать их употребление безопасным вплоть до 2 ч до индукции анестезии. Напитки, приготовленные преимущественно из молока, должны быть отнесены к твёрдой пище.
1.2. Твёрдая нища
Рекомендации. Приём твёрдой пищи должен быть запрещён за 6 ч до планового оперативного вмешательства у взрослых и детей (уровень доказательности 1 класс рекомендаций Л).
Обоснование. Современные исследователи не предпринимали попыток определить мини манный безопасный период голодания в предоперационном периоде. В одной из более ранних работ было доказано, что увеличения объёма желудка после легкого завтрака не происходит. В данном случае в пищу за 2-4 ч до планового оперативного вмешательства употребляли чай и хлеб с маслом |461.11о применявшаяся методика не могла исключить наличие остаточной твёрдой пищи в желудке па момент индукции анестезии. В связи с этим перед плановой операцией по-прежнему оставили запрет на приём твёрдой пищи, по меньшей мерена 6 ч. Большинство пациентов с этим согласны, если им разрешают нить как можно дольше до начала оперативного вмешательства. Таким образом, сокращение периода голодания для твёрдой пищи менее 6 ч не способно вызвать каких-либо явных улучшений.
1.3. Жевательная резинка, сладости и курение
Рекомендации. Пациентам не следует отменять или задерживать оперативное вмешательство, если они сосали леденцы, употребляли жевательную резинку или курили непосредственно перед анестезией.
Данное положение основано исключительно на влиянии на эвакуацию желудочного содержимого и поглощении никотина (включая курение, никотиновые жевательные резинки и пластыри) и не должно поощряться перед плановым оперативны м вм ешател ы: тво м !
Обоснование. Постоянно дискутируется вопрос о том, как поступать с пациентами, употребляющими жевательную резинку непосредственно перед оперативным вмешательством и какой интервал считать безопасным. Есть только три рандом изированных контролируемых исследования, касающиеся употребления жевательной резинки в пер nonepai ni oi 11юм iicp иоде.
В одно исследование было включено 77 пациентов. 16 из которых не употребляли жевательную резинку. 15 употребляли жевательную резинку перед подачей в операционную, остальные 46 пациентов употребляли жевательную резинку так долго, как пожелают, вплоть до момента индукции анестезии [14J. Последнюю ipynny не выделяли при помощи средств рандомизации. Как объём желудочного сока, так и уровень рИ имели допустимые значения и существенно не отличались среди представителей трёх групп.
В другом исследовании сравнили 46 детей в возрасте от 5 до 17 лет, которым было разрешено употреблять жевательную резинку (как с сахаром, так и без сахара) в интервале до 30 мин перед подачей в операционную. В обеих подгруппах детей, употреблявших жевательные резинки, был он ре* делён значительно более высокий объём желудочного сока и уровень pli, чем в контрольной группе, в которой употребление жевательных резинок было запрещено [64].
Е. Soreide et al. обследовали 106 пациенток, которым проводили плановые гинекологические операции. Среди них были курящие и некурящие |73]. Курящих пациенток разделили на две группы: в одной группе было разрешено употреблять никотинсодержагцую жевательную резинку, в другой это запрещали. Некурящих пациенток также разделили на две группы в зависимости от разрешения или запрета на употребление жевательной резинки без сахара. В обеих группах, как курящих, так »1 некурящих пациенток, употреблявших жевательную резинку, был выявлен существенно больший объём желудочного сока по сравнению с группой пациенток, которые не курили и не употребляли жевательную резинку. Примечательно, что уровни рИ желудочного сока оказались выше в обеих группах некурящих женщин в сравнении с показателями пациенток из обеих курящих групп. Случаев возникновения аспирации или других осложнений в процессе индукции анестезии не зафиксировано. Хотя различия в уровне рН и объёмах желудочного содержимого были статистически значимыми, авторы не придают большого значения этой разнице (30 против 20 мл) для клинической практики (Е. Soreide, личное общение).
1.4. Пациенты с замедленной эвакуацией желудочного содержимого
Рекомендации. Пациенты с ожирением, гастро-эзофагсатьным рефлюксом, страдающие сахарным диабетом, и беременные женщины вне периода родов могут следовать всем вышеописанным правилам (уровень доказательности 2-, класс рекомендаций D). Возможно влияние этих факторов па течение анестезии.
Обоснование. Большое количество факторов способно замедлять эвакуацию желудочного содержимого. К данным факторам относят ожирение, гастроэзофагсальнып рефлюкс, наличие сахарного диабета. В исследованиях по голоданию в предоперационном периоде эти группы пациентов не оцени ват и достаточно адекватно, чтобы получить какие-либо окончательные доказательства. Однако имеющиеся факты свидетельствуют о том. чтозамедление опорожнения желудка у большинства данных пациентов незначительно. Значит, в отношении указанных пациентов можно следо-
вать рекомендациям, представленным для здоровых взрослых. Это положение также распространяется на беременных женщин вне периода родов. Замедлять эвакуацию желудочного содержимого также способны опиоидные анальгетики, но в отношении этого факта получено недостаточно доказательств, необходимых для разработки каких-либо рекомендаций. Плановые оперативные вмешательства у пациентов, накануне употребивших значительные дозы опиоидов, способные оказать выраженный эффект на опорожнение желудка, встречаются редко.
2. Лекарственные препараты
Рекомендации. Имеется недостаточно доказательств клинической эффективности для того, чтобы рекомендовать рутинное применение ан-тацидных препаратов, метоклонрамида или антагонистов гистаминовых рецепторов И тина перед плановыми операциями (кроме акушерства) (уровень доказательности 1 ' класс рекомендаций А).
2.1. Про кинетики
В поддержку профилактического использования прокинетиков с целью снижения риска возможной аспирации желудочного содержимого в пер ионе рацион ном периоде представлены весьма ограниченные доказательства Данный факт существенно отличается от распространённости использования в пери операционном периоде этих фармакологических препаратов.
Данные о влиянии прокинетиков на рН и объём желудочного содержимого к моменту индукции анестезии были представлены лишь в одиночных научных работах. В исследовании M. S. Iqbal ci al. включено 75 женщин, которым планировали ро-доразрешснис путём кесарева сечения в условиях общей анестезии |28]. Антагонист гистаминовых рецепторов П типа (ранитидин) в сочетании с про-кинетиком (мстоклоирамид) назначили 25 пациенткам из этой группы; 25 других женщин получили только ранитидин, 25 составили контрольную группу (плацебо). Комбинация из двух лекарственных препаратов оказалась существенно более эффективной в отношении повышения уровня рН и снижения объема желудочного содержимого в сравнении с группой плацебо [281.
Эффективность назначения ранитидина в сочетании с мстоклои рами дом по отношению к плацебо оценил). Y. Hong [26]. В исследование включено 40 пациенток, которым проводили плановые лапароскопические гинекологические операции. Женщинам было введено внутривенным путём либо 50 мг ранитидина и 10 мг метоклонрамида (п - 20), либо такие же объемы изотонических растворов для инфузий в контрольной группе. В
итоге в группе плацебо объём желудочного содержимого оказался значительно выше, а уровень рН ниже |2б].
Комбинации ранитидина с эрит|юмицином и ранитидина с мето клоп рам идом сравнили в своей работе 1. Bala ci al. [2]. В проведённом исследовании 40 пациентов, соответствующих I или И классу по классификации ASA, получили либо 250 мг эритромицина в сочетании с 150 мг ранитидина, либо 150 мг ранитидина с 10 мг мстоклонрамида. Препараты назначали перорально за 60-90 мин перед индукцией анестезии. Существенной разницы как в отношении уровня рН, так и объёма желудочного содержимого, не зафиксировано |2|.
На сегодняшний день представлено недостаточно исследований о влиянии мстоклонрамида. назначенного в качестве единственного препарата в предоперационном периоде, на рП и объём желудочного содержимого. Однако выявлено, что мето-клопрамид существенно улучшает опорожнение желудка у пациентов кардиохирургических отделений. Сравнение проводили с группой плацебо спустя 18 ч после завершения оперативного вмешательства |77].
Таким образом, убедительных доказательств о необходимости назначения мстоклонрамида (как единственного лекарственного препарата) в предоперационном периоде до сих пор не получено. Не исследована также и способность данного про-кинетика оказывать влияние на улучшение клинических исходов, снижение объёма желудка или повышение уровня рН желудочного содержимого.
2.2. Антагонисты гистаминовых рецепторов н ингибиторы протонной номны
Антагонисты гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы различаются по механизму действия. Препараты первой группы блокируют гнетаминовые рецепторы 2-го типа париетальных клеток желудка, ингибируя стимулирующие эффекты гнетами на на секрецию соляной кислоты. Вторая группа препаратов блокирует ферментную систему II /К ЛТФазы. или «протонной помпы» париетальных клеток желудка, подавляя стимулирующее влияние гистампна. гастрииа и ацетилхолина. Обе представленные группы препаратов применяют при возможном развитии аеппрационного синдрома.
В недавних мстаанализах данные лекарственные препараты сравнили по терапевтическому воздействию на предполагаемые «мишени» и выявили, что премедикация ранитидином является более эффективной в сравнении с ингибиторами протонной помпы [9]. Это было продемонстрировано в снижении объёма желудочной секреции (в среднем на 0.22 мл/кг1 (95%-ный доверительный интервал 0.04-0.41) и повышении рН желудоч-
ного содержимого (по меньшей мере на 0.85. 95%-ный доверительный интервал 1,14-0,28). Данные заключения стали возможными на основе анализа 9 рандомизированных контролируемых испытаний, 7 из которых были признаны подходящими для метааналнзов. В указанных исследованиях 223 пациента получали единственный препарат из группы антагонистов гистаминовых рецепторов -ранит дин. Остальные 222 пациента принимали различные ингибиторы протонной помпы (омс-иразол, лансопразол, пантопразол и рабеиразол). В целом, дизайн проведённых испытаний оказался довольно ограниченным. Так. обращают на себя внимание различные интервалы голодания в предоперационном периоде,отличия в назначении разных ингибиторов протонной помпы, а также в способах и частоте введения препаратов. Следует также отмстить, что ранитидин пациентам назначали в дозах, эквивалентных и меньших, чем рс-комендованная суточная доза данного препарата для лечения язвенной болезни, а ингибиторы протонной помпы применяли в дозах, превышающих рекомендованные для данной цели.
Остаётся неясной и длительность потенциального защитного эффекта в отношении объёма и рН желудочного содержимого. Невозможно также выяснить, можно ли экстраполировать наблюдаемые эффекты на популяцию пациентов с высоким риском аспирации. Ведь все участники клинических испытаний имели очень низкий риск развития аспирации, а изучаемые параметры носили промежуточный характер, без оценки возможной смертности либо развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие аспирации желу-доч нош содержимого.
3. Назначение углеводов в предоперационном периоде: время эвакуации из желудка н потенциальная польза
Рекомендации. Для пациентов (включая больных сахарным диабетом) питье богатых углеводами напитков вплоть до 2 ч до планового оперативного вмешательства является безопасным (уровень доказательности 1 ♦ +, класс рекомендаций А).
Доказательства безопасности получены из исследований продуктов, специально разработанных для применения в пер hoi ic рацион ном периоде (преимущественно мальтодскстринов); не все углеводы могут быть одинаково безопасны.
Обоснование. С помощью моделирования тяжёлого стресса на животных, спровоцированного массивным кровотечением или эндотоксемией, учёные выявили, что в условиях голодания j>a-бота некоторых ключевых систем организма существенно ослабляется, стрессовый ответ также развивается недостаточно. Недостаточность стрсс-
сового ответа наблюдали даже в тех случаях, когда животное голодало короткий промежуток времени перед провокацией стресса. Ключевые системы включали водный гомеостаз, активацию и выброс гормона стресса, некоторые аспекты метаболизма, мышечную функцию и целостность пищеварительной системы [37]. Различия в выживаемости животных отмечали, если голодание длилось 24 ч и более. Было продемонстрировано, что изменения метаболизма и потеря гликогена происходят даже после короткого промежутка голодания и являются достаточными для негативною влияния на стрессовый ответ, а зафиксированные изменения метаболизма имеют связь с последним приёмом пищи.
Разрешённые в предоперационном периоде напитки обычно не содержат достаточного количества энерш и. Значит, рекомендуя пациентам нить прозрачные жидкости вплоть до 2 ч до операции, мы не способны вызывать у них какие-либо значимые изменения в процессах метаболизма. Хорошо изучено влияние назначения углеводов на метаболизм. Ключевые изменения заключаются в развитии инсул и нового ответа, идентичного с наблюдаемым после приёма нищи. 13 первую очередь с данной целью применяли внутривенное введение глюкозы. Инсулиновый ответ на введение глюкозы. определяемый скоростью доставки вещества, был зависим от дозы препарата. Инфузия глюкозы (с инсулином) до уровней в среднем 60 ри/мл'1 индуцирует инсулиновый ответ, устраняет послеоперационную инсулинорезистентность и сохраняет субстрат окисления [38,84]. Это имеет важное значение, так как послеоперационная инсулинорезистентность и гипергликемия ассоциируются с ухудшением исходов после хирургического вмешательства [801. Пероральиая углеводная нагрузка у человека перед операцией устраняет инсулинорезистентность в послеоперационном периоде. В связи с этим диетотерапия представляет собой многообещающую и привлекательную терапевтическую тактику оптимизации уровня гликемии. Одобряя приём углеводов в предоперационном периоде, акцентируют внимание на безопасности, оказываемых положительных метаболических эффектах. хорошем самочувствии пациентов в пери-операционном периоде и сокращении продолжительности наблюдения после операции.
3.1. Сравнение углеводов с прозрачными жидкостями и внутривенной ни фузией
Безопасность и эффективность пероральной регидратации перед проведением общей анестезии в сравнении с внутривенной решдратацией исследовали П. Тап^исЫ с1 а1. [78|. В работе приняли участие 50 пациентов. Их разделили на две группы: получавшие 1 ООО мл раствора для пероратыюй ре-
гидратации или 1 ООО мл электролитного раствора внутривенным путём. Объём желудочного содержимого. измерение которого выполняли непосредственно после индукции, оказался значительно ниже у группы с пероральной регидратанией.
M. Kaskaet al. выполнили рандомизированное контролируемое исследование с целью сравнения предоперационного голодания с предоперационной подготовкой путём назначения углеводных напитков |30]. Введение углеводов, минералов и воды осуществляли либо пероральиым, либо внутривенным путем [30]. Было установлено, что пероральныи приём данных напитков незадолго перед операцией не повышал остаточный желудочный объём и не ассоциировав с каким-либо риском.
В исследовании J. Nygren ci al. была изучена эвакуация из желудка напитков, богатых углеводами. приём которых осуществляли перед плановой операцией, в сравнении с контрольной группой [54]. Пациенты самостоятельно оценивати своё самочувствие и состояние до и после операции. Несмотря на повышенное беспокойство пациентов перед операцией, различий в скорости опорожнения желудка между экспериментальной и контрольной фуииами не было.
К. Jarvcla et al. исследовали влияние углеводных напитков на потребность инсулина во время операции [29]. Пациенты в предоперационном периоде либо принимали углеводные напитки перо-рал ыю, либо голода!и всю ночь. В исследование включён 101 пациенте сахарным диабетом, всем больным проводили плановое шунтирование коронарной артерии. В соответствии с представленными результатами пациентам кардиохирур-гического профиля можно рекомендовать питьё прозрачных жидкостей вплоть до 2 ч до индукции анестезии. Безопасность данной рекомендации была подтверждена почти полным опорожнением желудка после питья и отсутствием случаев аспирации.
J. Р. Breuer et al. изучат влияние перораль-ного назначения углеводов в предоперационном периоде на объём желудочного содержимого [7]. Перед операцией 188 пациентов (III IV класс но A SA), отобранных для плановой кардиохирургии, были разделены на группы. Пациенты первой группы получали прозрачные напитки с 12,5% углеводов, второй - ароматизированную воду (плацебо), а пациенты третьей группы голодали всю ночь (контрольная группа). Углеводы и плацебо были назначены в двойном слепом формате, пациенты получили 800 мл соответствующего напитка вечером и 400 мл - за 2 ч до операции. Изучаемые жидкости не оказали влияния на повышение объёма желудочного содержимого и не вызвати других неблагоприятных событий.
В этих пяти рандомизированных исследованиях не было доказано увеличения объёма желудочного содержимого после приёма углеводов. Должна соблюдаться осторожность в переносе этих доказательств за пределы изученных углеводов; не все оральные углеводы обязательно будут соответствовать полученным данным.
3.2. Больные сахарным диабетом н сравнении со здоровыми пациентами
Исследователи неохотно включали пациентов с сахарным диабетом в работы по псроральному приёму углеводов, так как их эффекты на предоперационный уровень гликемии и скорость опорожнения желудка были неизвестны. U. О. Gustafsson ct al. оценили влияние пероральной углеводной нагрузки на пациентов с сахарным диабетом 2-го типа |21 ]. В основную группу были включены 25 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и 10 здоровых пациентов (группа контроля). Пациенты принимали напиток, богатый углеводами (12.5% - 400 мл). Одновременно с этим для определения скорости опорожнения желудка назначали парацетамол в дозе 1.5 г. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа не было выявлено признаков замедления опорожнения желудка. На основании этого были сделаны следующие выводы: назначение в предоперационном периоде .»а 180 мин до оперативного вмешательства богатых углеводами напитков следует считать безопасным в отношении возможного риска гипергликемии ил и аспирации.
11а основании этого ограниченного доказательства сахарный диабет (обоих типов) не стоит рассматривать в качестве противопоказания к назначению пероральных углеводов перед операцией.
3. 3. Новые составы предоперационных напитков
К настоящему времени изучена безопасность применения напитков, содержащих аминокислоты (глутамин) и пептиды (соевые белки) |25. 39]. У здоровых волонтеров приём 300-400 мл раствора глутамина (15 мг) с углеводами за 3 ч до операции безопасен. Этот вывод был сделан на основе изучения скорости опорожнения желудка. Также отмечена безопасность приёма напитков, содержащих соевый белок, у пациентов, которым запланирована резекция кишечника. Различий вскорости опорожнения желудка между группой пациентов, получивших только углеводы (12.5 г на 100 мл воды), и группой пациентов, принимавших углеводы в сочетании с белками (12.5 г на 100 мл углеводов и 3,5 г гидролизата соевого белка на 1 000 мл жидкости) не зарегистрировано [39]. Тем не менее представляются целесообразными дополнительные исследования по определению влияния прозрачных
жидкостей с растворёнными аминокислотами или гидролизатом соевого белка на метаболический ответ и чувствительность к инсулину в послеоперационном периоде.
3.4. Углеводы, метаболический ответ и послеоперационный дискомфорт
Рекомендации. Питьё богатых углеводами напитков перед плановым оперативным вмешательством повышает комфортность пациента, уменьшает чувство жажды и голода и устраняет послеоперационную инсулинорезистентность (уровень доказательности 1 ♦ , класс рекомендаций А).
Обоснование. Контроль уровня глюкозы и ин-сулннотераиия при гипергликемии у пациентов, нуждающихся в проведении интенсивной терапии после оперативного вмешательства, достоверно снижает показатели заболеваемости и смертности [80]. Кроме того, были получены данные о том. что назначение богатых углеводами напитков до операции уменьшает послеоперационный дискомфорт.
Плаг небо- ко 11 трол ируем ое ра н до м изи рова 11 -нос исследование, в которое были включены 252 пациента, нуждающихся в проведении планового оперативного лечения заболеваний желудка и кишечника, показало, что приём богатых углеводами прозрачных жидкостей в периоде до 2 ч до операции приводил к снижению чувства жажты. беспокойства» слабости и тревожности по сравнению с плацебо |22]. Также были выполнены два небольших илацебо-контролнруем ых двойных слепых исследования, включивших 15 и 14 пациентов соответственно 170. 711. У всех пациентов была запланирована операция на тазобедренном суставе. В результате исследования выявлено, что инсулинорезистентность на 1-й и 3-й дни после операции снижается за счёт приёма богатых углеводами прозрачных жидкостей вплоть до 2 ч до её начала |70. 711. В другое исследование включили 14 пациентов после оперативных вмешательств в колоректалыюй области. В сравнении с пациентами, прооперированными после ночного голодания в группе, получившей пероральные углеводы в предоперационном периоде, была выявлена меньшая инсулинорезистентность |53]. Недавно были опубликованы результаты исследования, включившего пациентов, нуждающихся в проведении плановых операций открытым доступом в колоректалыюй области. В результате были обнаружены снижение послеоперационной инсули-норезистентности. жажды и голода в случае приёма пероральных углеводов перед операцией |83]. Однако в результате исследования, включившего 101 пациента без сахарного диабета, перенёсшего плановое шунтирование коронарной артерии, не
отмечено влияния приёма углеводных напитков до проводимого вмешательства на послеоперационную инсулннорезистентность и частоту послеоперационной тошноты и рвоты [29].
Pai I д ом и зированное i !ссл ед ова н ие. вкл юч ив-шее 65 пациентов, нуждающихся в проведении больших абдоминальных операций, показало, что углеводы способствуют поддержанию мышечной массы |89]. В двух рандомизированных исследованиях. включивших 86 и 172 пациентов, перенёсших лапароскопическую холецистэктомию. эффекта от приёма углеводов также не было |4. 23]. Зафиксировано лишь снижение послеоперационной тошноты и рвоты |23]. M. S. Fariaet al. в рандом изированном контролируемом исследовании показали улучшение метаболизма глюкозы и ответа организма на стресс у 21 женщины, перенёсшей лапароскопическую холецистэктомию [ 16].
11. llelminem ei al. обследовали 210 пациентов с запланированными гастропитестннальными операциями |24]. Их разделили натри группы: с назначением голодания, внутривенных или иеро-ральных углеводов. Оказаюсь. что внутривенная инфузия глюкозы не уменьшала чувство жажды или голода так же эффективно, как нероральный приём углеводов, но купировала слабость и утомление.
11. Taniguchi et al. обследовали 50 пациентов [78]. Их разделили на две группы: получавших 1 ООО мл раствора для нероралыюй регидратации или 1 ООО мл электролитного раствора внутривенным путём. В итоге комфортность пациентов, получавших иероральную регидратацию, оказалась более высокой, так как представители данной группы реже и в меньшей степени испытывали чувство голода, сухость во рту и ограничение движений. Похожие субъективные улучшения наблюдали в последнем небольшом исследовании пациенток гинекологических отделений [45].
M. Kaskaet al. выполнили рандомизированное контролируемое исследование с целью сравнения предоперационного голодания с предоперационным назначением углеводных напитков [30]. Введение углеводов. минералов и воды осуществляли либо иероральным. либо внутривенным путём. Употребление смеси из воды, минералов и углеводов способствовало некоторой защите от хирургической травмы. Вывод был сделан на основании показателей метаболического статуса функционирования сердечно-сосудистой системы и психосоматического статуса.
J. Р Breuer et al. изучили эффекты приёма пе-роральиых углеводов до операции на послеоперационную инсулинорезистентность, предоперационный дискомфорт и формирование органной дисфункции [7]. В исследование включили 188 пациентов (III-IV класс но ASA), нуждающихся в проведении планового кардиохирургического
вмешательства. Некоторые из пациентов страдали инсулиннсзависимым сахарным диабетом 2-го тина Углеводы и плацебо были назначены в двойном слепом формате. Пациенты получили 800 мл соответствующего напитка вечером и 400 мл такой же жидкост и за 2 ч до операции. В результате уровни глюкозы крови и потребность в инсулине между группами не отличались. Однако пациенты, получившие углеводы и плацебо, испытывали меньшую жажду по сравнению с контрольной группой. Интересно отметить и тот факт, что «углеводная» группа нуждалась в меньшей ино-тропной поддержке в процессе отлучения от аппарата искусственного кровообращения (р < 0.05) во время операции [7].
В исследовании, включившем 36 пациентов после выполнения колорсктальных операций, было продемонстрировано сокращение средней продолжительности лечения в стационаре, связанное с пероральным назначением углеводов [52]. Был выполнен ретроспективный анализ трёх 11сбол ын их 11 рос пек г и ви ы х ра ндом из>I рова иных исследований (одно исследование типа «соответствие - контроль»), прежде всего изучавших послеоперационную инсулинорезистентность [371. Хотя каждое исследование в отдельности оказалось недостаточным для доказательства значимого снижения продолжительности пребывания пациентов в стационаре, их комбинация выявила существенное снижение данного показателя в среднем на 20% [37]. В 2005 г. это было подтверждено рандомизированным исследованием К. А. \uill С1 а!., включившим 72 пациентов после плановых абдоминальных операций [89]. Однако недавно опубликованные результаты рандомизированного испытания \lathur с1 а1., включившего 142 пациентов после операций в колоректалыюй области или резекции печени, не подтвердило полученных данных [44].
4. Голодание у детей и младенцев
Рекомендации. У детей должно поощряться питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) за 2 ч и более до плановых оперативных вмешательст в (уровень доказательности 1 ♦ т. класс рекомендаций А). Все разработчики рекомендаций, кроме одного, решили. что чай или кофе с добавлением молока (в пределах 1/5 части от общего объёма) являются 11 розра ч ным и жи дкостя ми.
Младенцы должны быть накормлены перед плановым оперативным вмешательством. Грудное вскармливание считается безопасным вплоть до 4 ч до планируемого оперативного вмешательства, другие виды молока - до 6 ч. Прозрачные жидкости следует давать так же. как взрослым (уровень доказательности 1 ++, класс рекомендаций А).
Обоснование. Рекомендации основаны на обзорах и руководствах, опубликованных с конца 90-х годов до настоящего времени 11,5,11.15,62.69.72, 74. 76]. Целью голодания является снижение риска лёгочной аспирации. Встречаемость данного осложнения в последнее время очень низка. Хотя риск аспирации у детей всегда устанавливался на порядок выше по сравнению с взрослыми, равнина в его частоте на самом деле оказалась меньше, чем считали ранее J17]. Все современные исследования отражают снижение встречаемости данного события в педиатрической практике по сравнению с предыдущими данными.
Существует множество доказательств того, что прозрачные жидкоети можно давать новорождённым, младенцам и детям вплоть до 2 ч до плановых оперативных вмешательств. У новорождённых и младенцев эвакуация прозрачных жидкостей из желудка осуществляется так же. как и у детей старшего возраста и взрослых [36]. Разрешение употреби!ять чистые жидкости перед операцией повышает комфортность ребёнка и его родителей, уменьшает чувство жажды и снижает риск предоперационной дегидратации у младенцев {49 J. Объём разрешённой в предоперационном периоде жидкости не способен повлиять на объём или рН желудочного содержимого у детей |5]. Все вышеуказанное применимо к детям с избыточной массой тела или ожирением |10].
4.1. Грудное молоко и детское питание
Период голодания у младенцев, которых кормят грудным молоком или питательными смесями, является несколько более спорным. Более 25 лет тому назад было показано, что опорожнение желудка через 2 ч наступает у 82 ± 11% новорождённых и младенцев в возрасте до одного года после кормления 110-200мл человеческим молоком, у 84 + 21% - после кормления смесями на основе гидролизата сыворотки, у 74 ± 19% - после кормления смесями на основе сыворотки, у 61 ± 17% - после кормления смесями на основе казеина и у 45 ± 19% после употребления коровьего молока |3]. Таким образом, человеческое молоко и питание на основе сыворотки эвакуируются из желудка быстрее, чем питание на основе казенна и коровье молоко. В двух других исследованиях также установлено, что грудное молоко эвакуируется из желудка быстрее, чем большинство смесей для кормления детей, но может требоваться более 2 ч для гарантии полного желудочного опорожнения (36. 81]. В соответствии с представленными данными американские рекомендации предлагают 4-часовой период голодания при кормлении грудным молоком и 6-часовой - при кормлении детскими смесями и остальным и видами молока |11. Эти рекомендации были одобрены также Королевским
колледжем сестринского ухода в Великобритании. При отсутствии убедительных доказательств современный «¡золотой» стандарт (прекратить кормление фудным молоком за 4 ч; смесью и коровьим молоком - за 6 ч |62]) решено было оставить без изменений. Скандинавские рекомендации определяют 4-часовой период голодания для грудного молока и столько же - при кормлении смесями младенцев в возрасте до 6 месяцев 172]. Таким образом. следует прекратить грудное кормление за 4 ч до проведения анестезии и кормление детскими смесями за 4-6ч в зависимости от возраста ребёнка и местных порядков. Коровье молоко и сухое мо-ло ко сч и та ют т вер дон ни щей.
4.2. Твёрдая нища
Рекомендации но голоданию в отношении твёрдой пищи у детей не отличаются от подложенных для здоровых взрослых. Доказательства против этих рекомендаций отсутствуют.
4.3. Травма
Данные о голодании у пострадавших детей крайне ограничены. В одном исследовании сделано предположение, что объём желудочного содержимого мог зависеть от характера полученной травмы, но не был связан с длительностью голодания (8]. Объём желудочного содержимого имел связь с интервалом между последним приёмом пищи и получением травмы. Следовательно, пострадавших детей необходимо вести как пациентов с «полным желудком». В настоящее время отмечается увеличение частоты выполнения малых хирургических операций по экстренным показаниям в условиях се да цин. В досту н ной литературе не представлено убедительных доказательств того, что предшествовавшее голодание снижает частоту неблагоприятных исходов у Детей, перенёсших умеренную или глубокую седацню во время выполнения подобных вмешательств 119. 20].
4.4. Жидкости в послеоперационном периоде
Большинству детей разрешают пить в пределах 3 ч после завершения оперативного вмешательства. В большинстве учреждений ранний неро-ральный приём жидкости являлся одним из требований для выписки пациента из больницы. Данные взгляды впоследствии были пересмотрены. Было отмечено, что воздержание детей от нероралыгого приёма жидкости после выполнения амбулаторных вмешательств в послеоперационном периоде снижает частоту развития рвогы |31, 65]. Однако результаты недавних современных исследований не подтвердили того, что после проведения общей анестезии послеоперационное голодание снижает
частоту развития рвоты в сравнении с режимом свободного назначения жидкости (но требованию) |60]. Следовательно, в педиатрической практике разумно назначать еду и питье с учетом желания детей, а не настаивать на пероральном приёме пищи перед выпиской.
5. Голодание и акушерской практике
Рекомендации. Женщинам в родах следует разрешить употреблять прозрачные жидкости но желанию (уровень доказательности 1' +. класс рекомендации А). Употребление твёрдой пищи не следует поощрять в активном периоде родов (уровень доказательности 1 f, класс рекомендаций А).
Беременные женщины, включая страдающих ожирением, могут употреблять прозрачные жидкости за 2 ч и более до оперативного вмешательства (уровень доказательности 2-, класс рекомендаций D).
Антагонисты гнетам и новых рецепторов II тина должны быть назначены накануне перед сном и утром перед плановой операцией кесарева сечения (уровень доказательности 1 * » , класс рекомендаций А).
Перед проведением экстренного кесарева сечения в условиях общей анестезии следует ввести внутривенно антагонисты гистаминовых рецепторов 11 типа в сочетании с пероральным приёмом 30 мл 0,3 моль1 цитрата натрия (уровень доказательности 1 *-+, класс рекомендаций А).
Группа разработчиков рекомендаций признаёт, что большинство доказательств являются суррогатными, такими, как изменение объёма желудочного содержимого и рН, нежели существенное влияние на смертность.
5.1. Нероральныи приём пищи ш> время родов
Хирургические вмешательства во время ролов обычно носят экстренный характер. Уровень экстренности может варьировать от минимального до необходимого для спасения жизни матери или ребёнка. В связи с этим логично велеть всем роженицам строго соблюдать режим голодания. Но зачастую роженицам разрешают и есть, и нить в течение родов. Аргументируют это тем. что употребление воды и пищи предотвращает кетоацидоз и дегидратацию и. следовательно, улучшает исход родов. В настоящее время в Европе существует большой разброс мнений но поводу кормления во время родов. Установлено, что назначение щадящей диеты во время родов предотвращало развитие кетоацидоза, но увеличивало объём желудочного содержимого [68]. Назначение во время родов изотонических напитков для спортсменов предотвращало развитие кетоацидоза, но не увеличивало объём желудочного содержимого |33].
Недавно проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния приёма нищи во время |юдов на акушерские исходы. Нерожавшие женщины с низким риском развития осложнений в родах (п - 2 443) были разделены на две группы: принимающих пищу или только воду. При анализе результатов не было установлено значимой разницы в частоте вагинальных |юдов естественным путём, вагинальных родов с наложением щипцов, операций кесарева сечения, продолжительности родов и частоте рвоты [56].
В настоящее время материнская смертность от асиирационного си ндрома встречается чрезвычайно редко. Вероятно, её спад в оперативном акушерстве обусловлен повсеместным использованием методик регионарной анестезии, нежели политикой голодания. Ввиду преобладания использования регионарных техник в большинстве родильных отделений жёсткая политика голодания не представляется необходимой во время родов. Значит. роженицам следует разрешить утолять жажду во время родов. С этой целью можно употреблять кусочки льда и прозрачные жидкости (изотонические напитки для спортсменов, фруктовые соки, чай, кофе и др.).
От употребления твёрдой нищи женщинам необходимо воздержат ься, гак как еда во время родов не оказывает положительного влияния на исход родов. Однако женщинам с низким риском развития осложнений можно разрешить употреблять продукты с низким гликемическим индексом (такие, как печенье, хлебцы или злаки) во время родов, учитывая незначительную встречаемость смертей от асиирационного синдрома. При обдумывании вопроса «может ли пациентка есть во время родов?» нужно учитывать также возможное использование парентеральных опиоидов. Это необходимо в связи с их способностью существенно задерживать скорость эвакуации из желудка. Скорее всего, в отделениях, выполняющих значительное количество экстренных операций в условиях общей анестезии, должно быть запрещено употребление пищи в родах.
Беременным с высоким риском развития осложнений не разрешают есть во время родов. Гидратация у них достигается за счёт питья ограниченных объёмов прозрачных жидкостей либо назначения ннфузионной терапии.
5.2. Подготовка к операции кесарева сечения
5.2.1. Голодание в предоперационном периоде при плановых операциях в акушерстве
Беременные женщины, включая страдающих ожирением, могут нить прозрачные жидкости вплоть до 2 ч до оперативного вмешательства (уровень доказательности 1 класс рекомендаций А) [59,85].
5.2.2. Рекомендованные подробные схемы лечения
5.2.2.1. Плановые операции в а куше унтве
При выполнении плановой операции кесарева сечения предпочтение должно быть отдано методам регионарной анестезии.
Антагонисты гнетаминовых рецепторов II типа (например, 150 мг ранитидина) или ингибиторы протонной помпы (например. 40 мгомепра-зола) следует назначить сразу перед сном, а затем утром за 60-90 мин до индукции анестезии. Также следует рассмотреть возможное добавление мето-клонрамида в дозировке 10 мг пероралыю к антагонистам гнетами новых рецепторов II тина или ингибиторам протонной помпы.
5.2.2.2. Экстренные опе/тции в акушерстве с использованием регионарной анестезии
Необходимо ввести внутривенно антагонисты гистамииовых рецепторов II типа (например. 50 мг ранитидина) сразу же после принятия решения об операции. У женщин с высоким риском развития осложнений следует рассмотреть назначение антагонистов гостами новых рецепторов II типа (например. 150 мг ранитидина) иерорально в регулярных промежутках времени в течение всего периода родов.
5.2.2.3. Экстренные операции в акушерстве в условиях общей анестезии
Перед индукцией анестезии осуществляют введение антагонистов гистамииовых рецепторов 11 типа внутривенным путем и антацидов (например. 30 мл 0.3 моль'1 цитрата натрия) пероралыю.
5.3. Употребление и ищи и жидкостей после операции кесарева сечения
Польза голодания в раннем послеоперационном периоде была продемонстрирована в коло-ректальной хирургии. Традиционно приём пищи и воды после операции кесарева сечения также не поощряли. Еду и питье обычно не назначают течение первых 12-24 ч после операции. Затем разрешают нить, а есть позволяют после появления при аускультации кишечной перистальтики или исчезновения вздутия живота. В 2002 г. был опубликован обзор (Cochrane review), включающий 6 статей, опубликованных с 1993 но 2001 г. В нём не было выявлено доказательств в пользу ограничения питья или еды после проведённого неослож-нённого кесарева сечения (43].
В большинстве последних исследований выявлено, что женщины хорошо переносят прозрачные жидкости, разрешённые в интервале от 30 мин до 2 ч после кесарева сечения. Кроме того, ранний приём жидкости приводит к снижению потребности во внутривенной инфузии, ранней активизации и более быстрому началу грудного вскармливания. Но скорейший приём твёрдой пищи.
напротив, чаще провоцирует тошноту |57, 79]. Таким образом, в настоящее время доказано, что ран-няя оральная гидратация после кесарева сечения хорошо переносится и, скорее всего, должна поощряться. Твёрдую же пищу следует вводить более осторожно.
5.4. Влияние беременности на функции
желудка
Гастроэзофагеальный рсфлюкс является рас-нространённым осложнением поздних сроков беременности и зачастую появляется изжогой. Беременность провоцирует функциональную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, развивающуюся в результате нарушения нормальных анатомических взаимоотношений пищевода с диафрагмой и желудком, повышения внутрнже-лудочного давления и рслаксирующсго действия прогестерона на гладкую мускулатуру. Таким образом. при необходимости проведения анестезин беременных женщин следует рассматривать как пациентов, имеющих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Данные физиологические изменения начинают исчезать спустя 48 ч от момента родов |82].
В течение беременности секреция желудочного сока существенно не изменяется |48]. Беременность также существенно не влияет на скорость эвакуации желудочного содержимого 113]. Эвакуация желудочного содержимого остается нормальной и в начальном периоде родов, а в активную фазу родов замедляется |50]. Существенно замедляет опорожнение желудка парентеральное введение опиоидов для обезболивания родов, а именно: болюсныс дозы, введённые энндурально и интратскально {32, 51, 87]. Продлённая эпиду-ральная инфузия низких доз местных анестетиков с добавлением фентанила не вызывает замедления желудочной эвакуаци и до тех пор, пока суммарная доза фентанила не превысит 100 мг |59].
У женщин, выпивших 300 мл воды после ночного голодания, эвакуация желудочного содержимого также не замедляется (85, 86]. Это утверждение касается как пациенток с нормальным индексом массы тела, так и страдающих ожирс-нием. М. Ьеитяи]. Я. Сга\\й>гс1 выявили, что если беременная выпивает чай (объём не уточнен) с хлебом за 2-4 ч до планового кесарева сечения, то объём желудка повышается, а рН желудочного содержимого снижается по сравнению с контрольной группой пациенток. Однако у 2 из 11 пациенток, выпивших чай с хлебом, произошла аеппра-ция частиц данной пищи (35]. Употребление чая без хлеба приводило к увеличению желудочного объёма, но при этом не влияло на рП желудочного содержимого.
5.5. Фармакологическая профилактика аспирационного синдрома в акушерстве
Риск неудачной интубации у беременных жен-ниш в 3-11 раз выше, чем у небеременных пациенток |61]. Отек дыхательных путей. увеличение груди, тучность и высокий риск экстренного вмешательства - всё это способствует риску трудной интубации у беременных женщин. Развитие аспирационного пневмонита чаще всего связано со сложной или неудавшейся интубацией во время индукции общей анестезии. Следовательно, беременные женщины. готовящиеся к плановому кеса-реву сечению или другим хирургическим процедурам (как плановым, так и экстренным), должны получать профилактику антацидами.
5.5.1. Антагонисты гистаминовых рецепторов II тина
Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа блокируют гистаминовые рецепторы обкладочных клеток желудка и снижают продукцию желудочного сока. Это приводит к незначительному уменьшению объёма желудка у голодающих пациентов. В случае внутривенного введения антагонистов гистаминовых рецепторов II типа развитие эффекта начинается через 30 мин, а для максимального эффекта требуется от 60 до 90 мин. После перо-рал ыюго назначения препарата pli желудочного содержимого возрастает более 2,5 приблизительно у 60% пациентов .та 60 мин и у 90% - .та 90 мин.
В большинстве исследований оценено назначение 50-100 мг ранитидина внутривенно или внутримышечно или 150 мг перорально |12. 40]. Назначение ранитидина приводит к повышению желудочного pli более 2,5 в течение 1 ч. Терапевтические концентрации ранитидина поддерживаются приблизительно в течение 8 ч.
5.5.2. Ингибиторы протонной помпы
Омепразол (20-40 мг перорально) и лансо-
празол (15-30 мг пероратьно) ингобируют работу протонной помпы гастральной поверхности
обкладочных клеток желудка (34. 881. В плановой хирургии эффективность профилактического использования ингибиторов протонной помпы сходна с назначением антагонистов тегами новых рецепторов II типа. При экстренном кесаревом сечении внутривенное введение как ингибиторов протонной помпы, так и антагонистов гистаминовых рецепторов II типа в сочетании с 0.3 моль 1 цитрата натрия в равной степени эффективно снижает кислотность и объём желудочного содержимого.
В недавних мстаанатизах действия блокаторов протонной помпы и антагонистов гостами новых рецепторов II типа (исследования включали как акушерских, так и неакушерских пациентов) получено заключение, что антагонисты гистаминовых рецепторов II тина более эффективны, чем блока-торы протонной помпы. Это утверждение касается как снижения объёма желудка, так и повышения рН желудочного содержимого |9].
Антациды (например, 0,3 моль 1 цитрата натрия) могут, в свою очередь, вызывать тошноту и даже рвоту. Значит, нет необходимости назначать данные препараты перед плановой операцией кесарева сечения в условиях регионарной анестезии в случае, если родильница уже получила антагонисты гистаминовых рецепторов II тина или блока горы протонной помпы. Нов случае экстренной акушерской операции в условиях общей анестезии антациды должны быть назначены незадолго до индукции (т. е. не позднее 20 мин) в сочетании с антагонистами гистаминовых рецепторов 11 тина. Важно учитывать временные границы, так как действие антагонистов гистаминовых рецепторов II типа может ещё не успеть разви гься к моменту индукции в анестезию.
При подготовке к плановому кесареву сечению мстоклопрамид в дозе 10 мг может ещё более снизить объём желудка, если его применять в сочетании с антагонистами гистаминовых рецепторов II тина Его использование должно быть рекомендовано как перед плановой, так и экстренной операцией кесарева сечения [55].
Полный текст рекомендации можно прочитать на сайте Федерации - www.far.orfi.ru
Литература
1. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines lor preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 90. - P. 896-905.
2. Bab I., Prasad K.. Bhukal I. et al. Fffect of preoperative
oral erythromycin, erythromycin - ranitidine, and raniti dine metociopramide on gastric fluide pi I and volume // J.Clin. Anesth. - 2008. - Vol.20. - P.30-31 3. Billeaud ('.. GuilletJ.. Sandier B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk //' Eur. J. Clia Nuir. - 1990. - \W. 44. - P. 577 -583.
4. Bisgaard T.. Kristiansen V. B.. Hjortso N. C. et al. Rand omizedclinical trial comparingan or;il carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91. - P. 151 -158.
5. Brady M.. Kinn S., Ness V. et al. Preoperat ive fasting for pre-v en ting perioperative complications in children (review) // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - CD005285.
6. Brady M.. Kinn S„ Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complication // Cochrane Database Syst. Rev. - 2003. - CD004423.
7. Breuer J. P.. von Dos sow V. von Ileymann C. et al. Preoperative oral carbohydrate administration to ASA TII-IV patients undergoing elective cardiac surgery // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 103. - P. 1099-1108.
8. Bricker S. R. McLuckie A, Nightingale D. A. Gastric aspirates after trauma in children //Anaesthesia. - 1989. -Vol.44.-P. 721-724:
9. Clark K., Lam L T.. Gibson S. et al. The effect of raniti dine versus pn>ton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials [review | // Anaesthesia. - 2009. - Vol. 61. - P. 652-657.
10. Cook- Sat her S. D.. Gallagher R R.. Kruge L E.etal. Overweight /obesity and gastric fluid characteristics in pediatric day surgery: implications for fasting guidelines and pulmonary aspiration risk // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109.
- P. 727-736.
11. Cook-Sather S. D„ Lit man R. S. Modern fasting guidelines in children (review | // Sesf. Pracf. Rts. Clin. Anaesthesiol.
- 2006.-Vol. 20.-P 471-481.
12. Dammann II. G„ Muller P. Simon B. Parenteral ranitidine: onset and duration of action // Br. J. Anaesth. - 1982. -Vol.54.-P. 1235-1236.
13. Davison J. S.. Davison M. ('.. Hay D. M. Gastric emptying time in late prtgnancv and labour //J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. - 1970. - Vol. 77. - P. 37-41.
14. Dubin S. A, Jense H. (i.. Mc Cranie J. M. et al. Sugarless gum chewing before surgery // Anesth. Analg. - 2006. -Vol. 102.-P.415-417.
15. Eriksson L I.. Sandin R. Fasting guidelines in different countries // .Acta Anaesthesiol. Scand. - 19%. - Vol. 40 (8Pt. 2). - P. 971-974.
16. Faria M. S.. de Aguilar Nascimento J. F.. Pimenta O. S. et al. Preoperative fasting of 2 h minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-cholecystectomy. a randomized, controlled, clinical trial // World J. Surg. - 2009. - Vol.33. - P. 1158-1164.
17. Flick R. P.. SehearsG.J.. WarnerM. A Aspiration in pediatric anesthesia: is there a higher incidence compared with adults? // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2002. - Vol. 15. - P. 323-327.
18. Francis R. N.. Kv> ik R. S. Oral ranitidine for prophylaxis against Mendel son's syndrome // Anesth. Analg. - 1982. -Vol. 61.-P. 130-132".
19. Cireen S. M.. Krauss B. Pulmonary aspiration risk during emergency department procedural sedation: an examination of the role of lasting and sedation depth | review| // Acad. Fmeig. Med. - 2002. - Vol. 9. - P. 35-42.
20. Cireen S. M.. Roback M. G.. Miner J. R. et al. Fasting and emergency department procedural sedation and analge-
sia a consensus-based clinical practice advisory // Ann. F.merg. Med. - 2007. - Vol. 49. - P. 154 -461.
21. Gustafsson U. ().. Nygren J.. Thorell A. et al. Preoperative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients // .Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. - Vol. 52. -P. 946-951.
22. Hansel J.. Nygren J., Lagerkranser M. et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 9. -P 1344-1350.
23. Hansel J., Nygren J., Thorell A. et al. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 92. - P. 415-421.
24. Helminen H.. Viitanen H., Sajanti J. Effect of preoperative intravenous carbohydrate hading on preoperative discomfort in elective surgery patients // Eur. J. Anaesthesiol. -2009. - \bl. 26. - P. 123-127.
25. Ilenriksen M. Ci.. Ilessov !.. Delà F. ef al. Effects of pre operative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2003. - Vol. 47. - P. 191 -199.
26. Hong J. Y. Effects of metoclopramide and ranitidine on preoperative gastric contents in day-case surgery // Yonsei Med. J. - 2006. - Vol. 47. - P. 315-318.
27. Hutchinson A.. Malt by J. R.. Reid C. R. Ci. Ciastric fluid volume and pll in elective inpatients. Part I: Coffee or or ange juice versus overnight fast // Can. J. Anaesth. - 1988. -Vol. 35,- P. 12-15.
28. k|hal M. S.. Ashfacue M., Akram M. Ciastric fluide volume and pli: a comparison of effects of ranitidine alone with combination of ranitidine and metoclopramide in patients undergoing elective caesarean section // Ann. King Ed-ward Med. Coll. - 2000. - Vol. 6. - 189 191.
29. Jarvefa K„ Maaranen P.. Sisto T. Preoperative oral car bohvdrate treatment before coronary artery bypass sur gerv // .Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. - Vol. 52. -P. 793-797.
30. Kaska M.. Grosmanova T.. Havel E. et al. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery:a randomized controlled trial //Wien. Klin. Wochenschr. - 2010. - Vol.122. - P 23-30.
31. Kearney R.. Mack C, Entwistle L. Withholding oral fluids from children undergoing day surgery reduces vomiting // Fbediatr. Anaesth. - 1998. - Vbl. 8. - P. 331 -336.
32. Kelly M. C\. Carabine U. A.. Hill D. A.etal. A comparison of the effect of intrathecal and extradural fentanyl on gastric emptying in laboring women // Anesth. Analg. - 1997. -Vol.85.- P.834-838.
33. Kubli M., Scrutton M. J., Seed P. T. et al. An evaluation of isotonic 'sport drinks' during labor // Anesth. Analg. -2002 .- Vol.94. - P. 404-408
34. Levack I. D.. Bowie R. A, Braid D. P. et al. Comparison of the effects of two dose schedules of oral omeprazole with oral ranitidine on gastric aspirate pH and volume in patients undergoing elective surgery /'/ Br. J. Anaesth. -
1996. - Vol. 76. - P. 567-569.
35. Lewis M.. Crawford J. S. Can one risk fasting the obstetric patient for less then 4 h? // Br. J. Anaesth. - 1987. -Vbl. 59. P - 312-314.
36. Litman R. S.. Wu C. L. QuinlivanJ. K. Gastric volume and pi I in infants led clear liquids aixl breast milk prior to sur gery // Anesth. Analg. - 1994. - Vol. 79. - P. 482-485.
37. Ljungqvist ().. Nygren J.. Thorell A. Insulin assistance and elective surgery [review) // Surgery. - 2000. - Vol. 128. -P. 757-760.
38. Ljungqvist (J.. Thorell A.. Gutniak M. et al. Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance [review| //J. Am. Coll. Surg. - 1991 -Vbl. 178.- P. 329-336.
39. Lobo D. N.. Ilendiy P. ().. Rodrigues G. et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study // Clin. Nutr. - 2009. - Vol. 28. - P. «36 641.
40. Maile C. J., Francis R. N. Preoperative ranitidine. Effect of a single intravenous dose on pll and volume of gastric aspirate// Anaesthesia - 1983. - Vbl. 38. - P. 324-326.
41. MaltbyJ. R.. Reid C. R. G. .Hutchinson A. Gastric fluid volume and pi I in elective inpatients. Put II: Coflee or orange juice versus ranitkline // Can. J. Anaesth. - 1988. -Vbl. 35. - P. 16-19.
42. MaltbyJ. R.. Sutherland A. D„ Sale J. Petal. Preoperative oral llukls: isa five-hour fast justified prior toelective sur gery? // Anesth. Analg - 1986. - Vol. 65. - P. 1112-1116.
43. Mangesi L„ Hofmeyr G. J. Early compared with delayed oral fluids and food alter caesarean section | review| // Cochrane Datahase Syst. Rev. - 2002. - CD0a35l6.
44. Mathur S.. Plank L D.. McCall J. L. et al. Randomized con trolled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery // Br. J. Surg. - 2010. - Vol. 97.
- P. 485-494.
45. Meisner M., Emhofer U.. Schmidt J. Liberalisation of preoperative fasting guidelines: effects on patient comfort and clinical practicability during elective laparoscopic surgery of the lower abdomen (German] // Zentralbl Chir. - 2008.
- Vol. 133. - P. 479-485.
46. Miller M.. Wishart 11. Y.. Nimmo W. S. Gastric contents on induction of anaesthesia. Isa 4-h fast necessary? // Br. J. Anaesth. - 1983. - Vol. 55. - P. 1185-1188.
47. Mulayim B., Celik N. Y.. Kava S.etal. Early oral hydration after cesarean delivery performed under regional anesthesia // Int.J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Vol. 101. - P. 273-276.
48. Murray E A. Erskine J. P. Fielding J. C iastric secretion in pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. Br. Empire. - 1957. -VbL 64. - P. 373-381.
49. NicoLson S. C.. Schreiner M. S. Feed the babies [editorial| //Anesth. Analg. - 1994. - Vol. 79. - P. 407-409.
50. Nimmo W. S.. Wilson J. Prescott L F. Further studies of gastric emptying during labour // Anaesthesia. - 1977. -Vbl. 32. - P. 100-101.
51. Nimmo W. S.. Wilson J., Prescott L. F. Narcotic analgesics
and delayed gastric emptying during labour // Lancet. -1975.-Vol 1,-P. 890-893.
52. Noblett S. F_„ Watson D. S„ Huong II. et al. Preopera tive oral carbohydrate loading in colorectal surgery, a randomized controlled trial // Colorectal Dis. - 2006. -Vol. 8. - P. 563-569.
53. Nygren J.. Soop M„ Thorell A.et al. Preoperative oral car bohydrate administration reduces postoperative insulin resistance// Clin. Nutr. - 1998. - Vol. 17. - P. 65-71.
54. Nygren J., Thorell A.. Jacobs son II.etal. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration//Ann. Surg. - 1995. - Vol. 222. - P. 728-734.
55. CVSullivan G.. Scar J. W. Bullingham R. E. et al. The ef fcet of magnesium trisilicate mixture. metoclopramide and ranitidine on gastric pH. volume and serum gastrin // An-aesthesia. - 1985. - Vol. 40. - P 246-253.
56. O'Sullivan G.. Liu B.. Hart D. et al. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial // BMJ. - 2009. - Vol. .338 - P. b784.
57. Orji E. O., Olabode T. O.. Kuti (). et al. A randomised controlled trial of early initiation of oral feeding after cesarean section //J. Mater. Fetal. Neonatal. Med. - 2009. -Vol. 22. - P. 65-71.
58. Phillips S.. Hutchinson S.. Davidson T. Preoperative drinking does not affect gastric contents // Br. J. Anaesth. -1993. - VoL 70. - R 6-9.
59. Porter J. S.. Bonelk) E.. Reynolds F. The influence of epidural administration of fentanyl inlusion on gastric emptying in labour // Anaesthesia. - 1997. - Vol. 52. -P 1151-1156.
60. Radke O. C. Biedler A. Kolodzie K. et al. The effect of postoperative fasting on vomiting in children and their assessment of |xiin // Paediatr. Anaesth. - 2009. - Vol. 19. -P. 494-499.
61. Rocke D. A.. Murray W. B.. Rout C. C. et al. Relative risk analysis of factors associated with difficult intruhation in obstetric anesthesia// Anesthesiology. - 1992. - Vol. 77. -P 67-73.
62. Royal (College of Nursing. Perioperative fasting in adults and children: an RCN guideline for the multidisciplinary team //' London: Royal College ot'Nursing. - 2005.
63. Scarr M.. Malt by J. R.. Jani K. et al. Volume and acidity of residual gastric fluid after oral fluid ingestion before elective ambulatory surgery //' CMAJ. - 1989. - Vol. 141. -P 1151-1154.
64. Schoenfeider R. C.. Ponnamma C. M.. Frevle D. et al. Residual gastric fluid volume and chew ing gum before surgery // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 102. - P. 415-4 17.
65. Schreiner M. S.. Nicolson S. C. Pediatric ambulatory anesthesia' NPO - be lb re or after surgery? [review] //J. Clin Anesth. - 1995. - Vol. 7. - P 589-596.
66. Schwartz. P.J.. Breithardt G.. Howard A.J. et al. Task force report: the legal implications of medical guidelines a task force of European Society of Cardiofogy // Eur. Heart J. -1999. -VoL 20.- P. 1152-1157.
67. Scottish Intercollegiate Guidelines Network // Elliott House. 8-10 Hillside Crescent, Edinburgh EII7 5EA -2010. - www.sign.ac.uk.
68. Scrutton M. J., Metcalfe G. A.. Lowy C. et al. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits // Anaesthesia - 1999. - Vol.54. - P. 329-334.
69. Shi me N.. Ono A.. Chihara E.. Tanaka Y. Current practice of preoperative fasting: a nationwide survey in Japanese anesthesia-teaching hospitals //J. Antsth. - 2005. -Vol. 19. -P 187-192.
70. Soop M.. Nygren J., Myrenfbrs P. et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance // Am. J. Physiol. Endocrinol. Me-tab. - 2001. - Vol. 28. - P. E576-E583.
71. Soop M.. Nygren J., Thorell A et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days alter surgery // Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 23.
- P. 733 741.
72. Soreide E.. Eriksson L I.. I Iirlekar G. et al. Preoperative fasting guidelines: an update (review) // Acta Anaesthe-siol. Scand. - 2005. - Vol. 49. - P. 1041-1047.
73. Soreide E.. Ilobt-Larsen II.. Veel T. et al. The effects of chewing gum on gastric content prior to induction of general anaesthesia // Anesth. Analg. - 1995. - Vol. 80. -P 985-989.
74. Soreide E.. Ljungqvist O. Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remainingquestwns (review| // Bcsf. Pracf. Res. Clin. An-aesthesiol. - 2006. - Vol. 20. - P 483-491.
75. Soreide E.. Strom ska« K. E.. Steen P. A. Statistical aspects in studies of preoperative fluid intake and gastric content // .Acta Anaesthesiol. Scand . - 1995. - Vol. 39. -P 738-743.
76. Splinter W. M.. Schreiner M. S. Preoperative fasting in children [review | // Antsth. Analg. - 1999. - Vol. 89. -P 80-89.
77. Sustic A.. Zelic M„ Protic A. et id. Metoclopramide im provesgastrk' but not gallbladder emptying in cardiac surgery patients w ith early intragestric enteral feeding: rand-omized controlled trial // Croat. Med. J. - 2005. - Vol. 46.
- P. 239-24 4.
78. Taniguchi II., Sasaki T.. Eujita II. et al. Preoperative fluid and electrolyte management with oral rehydration therapy
//J. Anesth. - 2009. - Vol. 23. - P. 222-229.
79. Teoh W. 11.. Shah M. K.. Mah C. L A randomised controlled trial on beneficial effects of early feeding post-Caesarean delivery under regional anaesthesia// Singapore Med. J. -2007. - Vol 48.-P. 152-157.
80. van den Berghe (i. II. Role of intravenous insulin therapy in critically ill patients | review | // Endocr Pract. - 2004. -VU.2.-P 17-20.
81. van der Walt J. II.. Foate J. A. Murrell D.et al. A study of preoperative fasting in infants aged less than three months //Anaesth. Intens. Care. - 1990. - Vol. 18. - P. 527-531.
82. Vanner R. G„ Goodman N. W. Gastro-oesophageal reflux in pregnancy at term and after delivery // Anaesthesia. -1989.-\bl.44. -P.808-811.
83. Wang Z. G.. Wang Q.. Wang W. J. et id. Randomized clini cal trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery // Br.J. Surg. - 2010. - Vol. 97. - P.317-327.
84. Wolfe R R.. AllsopJ. R.. Burke J. F. Glucose metabolism in nun: responses to int ravenous glucose infusion // Metabolism. - 1979. - Vol. 28. - P 210-220.
85. WongC. A.. Loffrcdi M.. GanchiffJ.N.etal. Gastric emptying of water in term pregnancy // Anesthesiology. - 2002. -Vol. 96. - P. 1395-1400.
86. Wong C. A.. McCarthy R. J.. Fitzgerald P. C. et al. Gastric emptying of w ater in obese pregnant women at term // Anesth. Analg. - 2007. - Vol. 105. - P. 751 -755.
87. Wright P M.. Allen R. W. Moore J. et al. Gastric empty ing during lumbar extradural analgesia in labour eflect of lent any I supplementation // Br. J. Anaesth. - 1992. -Vol. 68. -P 248-251.
88. Yau (».. Kan A. F, Gin T. et al. A comparison of omeprazole and ranitidine for prophylaxis against aspiration pneumonitis in emergency caesarean section // Anaesthesia. -1992. - \«l. 47. - P. - 101-104.
89. Yuill K. A.. Richardson R. A.. Davidson II. I. etal. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal musck? mass postoperatively: a randomised clinical trial // Clin.Nutr. - 2005. - Vol. 24. - P. 32-37.
