CC BY
28
УДК 616.133.3-004.6-089-073.48
РЖ Ижбульдин, В.В. Плечев, МЛ. Абдулаев
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАДИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) становится одной из наиболее частых операций, выполняемых в сосудистой хирургии. Основной причиной интраоперационных неврологических нарушений во время КЭЭ считается материальная эмболизация. По данным зарубежных исследований, риск развития гомолатерального ишемического инсульта во время выполнения каротидной эндартерэктомии у симптомных пациентов составляет 5-7%, в то время как улучшение хирургической техники позволяет уменьшить количество осложнений [2,6],
Одним из важнейших факторов, влияющих на результаты хирургического лечения, является периоперационная эмболизация из зоны реконструкции, частота и интенсивность которой неодинакова при различных методах реконструкции каротидной бифуркации.
Целью исследования явилось изучение зависимости периоперационной церебральной эмболизации от различных способов каротидной эндартерэктомии.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 270 пациентов, которым была выполнена КЭЭ за период с января 2002 г. по декабрь 2005 г. Пациенты с отсутствующим височным УЗИ-окном в исследование не включались. Средний возраст пациентов - 64,7 лет. Большин-
ол
сгво больных составляли мужчины - 241, женщин - 29.
В зависимости от стадии сосудисто-мозговой недостаточности больные распределились следующим образом: 29 (10,7%) были асимптомными, у 97 (35,9%) - транзи-торно-ишемические атаки, у 63 (23,3%) -дисциркуляторная энцефалопатия и 81 (30,0%) перенесли завершенный ишемиче-ский инсульт.
Средняя степень стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), по данным УЗДС, составила 74,6±0,8%. Степень стеноза диагностировалась по УЗДС, 68(24%) больным ввиду недостаточной визуализации дисталь-ных отделов ВСА выполнялась ангиография.
Каротидная эндартерэктомия производилась под интубационным наркозом. 138 пациентам было выполнено 145 классических КЭЭ (продольная артериотомия общей и внутренней сонной артерии с последующей пластикой ВСА заплатой), 132 пациентам произведено 136 эверсионных эндарте-рэктомий (ЭЭ) (ВСА пересекалась у устья с последующей реимплантацией в общую сонную артерию). Всем больным до пережатия сонных артерий стандартно вводился гепарин в дозе 5000 Ед. Ретроградное АД в ВСА измерялось после пережатия общей и наружной сонных артерий. Временный шунт применялся в 14(5%) случаев. Средняя продолжительность операции составила
при классической КЭЭ 98±3,9 мин, при ЭЭ -87+2,6 мин (/><0,05); среднее время пережатия ВСА 36,1 ±2,7 и 28,4±2,3 мин соответственно (р< 0,05).
Пациенты, перенесшие различные методы КЭЭ, достоверно не различались по возрасту и полу, исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности, средней степени стеноза ВСА.
Исследование проводилось на аппарате Pioneer ТС 8080 Companion III. ТКДГ-мониторинг выполнялся с помощью специального головного шлема с двумя мониторинговыми транскраниальными датчиками 1,6 МГц, которые устанавливались в височных областях. Для непрерывной регистрации мозгового кровотока использовались наиболее доступные для локации проксимальные сегменты СМА; регистрация осуществлялась с помощью ипсилатерального мониторинга. Детекция микроэмболизации проводилась в автоматическом режиме. Для идентификации эмболов использовалось специальное программное обеспечение, позволяющее регистрировать звуковые сигналы, которые длятся более 25 миллисекунд и имеют интенсивность 9 децибел и более -это так называемые высокоинтенсивные проходящие сигналы. Кроме того, большинство микроэмболических сигналов (МЭС) производят определенный звук в виде «щелчка». Осуществлялся подсчет количества зарегистрированных МЭС в час (3,4]. ТКДГ-мониторинг проводился накануне операции, интраоперационно, в 1-е, 2-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода и через 3 мес. Продолжительность мониторинга составляла 45 мин, в раннем послеоперационном периоде - 3 ч.
В послеоперацинном периоде всем больным назначались низкомолекулярные гепарины под контролем коагулограммы и аспирин в дозе 100 мг.
результаты
По данным предоперационного мониторинга, у 25 (18%) пациентов, которым была впоследствии выполнена классическая КЭЭ, и у 18 (14%) подвергнутых эверсион-ной эндартерэетомии наблюдались эпизоды микроэмболии (табл. 1). Корреляции между степенью сосудисто-мозговой недостаточности и наличием микроэмболизации в предоперационном периоде не наблюдалось. Достоверные различия между количеством пациентов с эпизодами микроэмбо-лий, перенесших классическую и эверсион-ную эндартерэктомии, не выявлены. В ин-траоперационном периоде эмболизация наблюдалась у 130 (94%) больных при классической КЭЭ, и у 121 (92%) при ЭЭ (различие недостоверно). В послеоперационном периоде микроэмболические сигналы были обнаружены у 63 (46%) после классической КЭЭ, и у 25 (19%) после ЭЭ, ф<0,05) (см. табл. 1).
Таблица 1
Количество пациентов с эмболическими эпизодами в до-, интра-и послеоперационном периодах
Вид операции Период
предоперационный иитра-операционный послеоперационный
Классическая КЭЭ (л=138) 25 (18%) 130(94%) 63(46%)
ЭЭ (л=132) 18 (14%) 121 (92%) 25(19%)
Р >0,05 >0,05 <0,05
При анализе частоты эмболизации в вмешательства выявлена следующая законо-зависимости от этапов хирургического мерность, представленная в табл. 2,
Таблица 2
Количество пациентов с интраолерационными эмболическими эпизодами в зависимости от этапа операции
Операций Хирургический доступ Измерение ретроградного АД Пережатие СА Снятие окклюзии
Классическая КЭЭ (п=145) 58(40%) 70(48%) 35 (24%) 126(87%)
ЭЭ (л=136) 57(42%) 73(54%) 37(27%) 76(56%)
Р >0,05 >0,05 >0.05 <0,05
Всего (л=281) 115(41%) 143 (51%) 72(26%) 202 (72%)
Интраоперационная эмболия в 58 (40%) случаев при классической КЭЭ и в 57 (42%) при ЭЭ обусловлена выделением артерии (р>0,05), в 70 (48%) и 73 (54%) соответственно - прямым измерением ретроградного АД во ВСА (р>0,05), в 35 (24%) и 37 (27%) соответственно - пережатием СА
ф>0,05), в 126 (87%) и 76 (56%) соответственно - снятием зажимов и восстановлением кровотока (¿><0,05).
Тенденция распределения выявленных микроэмболов у пациентов в зависимости от методики операции в раннем послеоперационном периоде представлена на рис. 1.
2 * I §
И
п в С X
25 20 15 10 5 О
2-3 4-6 7-10 11-30 31-50 Количество эмболов
>50
• •-♦••• Классическая КЭЭ - -» - ■ ЭЭ
Рас. 1, Частота распределения зарегистрированных эмболов в раннем послеоперационном периоде е первые Зчв зависимости от методики операции
Как видно из рис.1, пациенты, перенесшие классическую КЭЭ, имеют тенденцию к большей частоте зарегистрированных эмболических эпизодов. Кроме того, у 5 пациентов после классической КЭЭ зарегистрировано свыше 50 эмболов в час. Макси-
мальное число эмболических эпизодов после ЭЭ - 40-46 - отмечалось у 2 пациентов.
Средняя интенсивность эпизодов эмболии в послеоперационном периоде пош классической КЭЭ составила 11±2,8 МЭС/ч после ЭЭ - 6±1,9 МЭС/ч ф<0,05).
о?
Интенсивность эмболизации в зависимости от продолжительности послеоперационного периода представлена на рис. 2.
Из рис.2 видно, что большее число эмболических эпизодов отмечалось у больных, перенесших классическую КЭЭ, с достоверным различием (р<0,05) с 1-х по 3-й сутки послеоперационного периода.
Через 3 месяца после операции при контрольном ТКДГ-мониторинге ни у одного из пациентов эмбэдизация не отмечалась, что, по всей вероятности, было связано с
формированием к этому сроку неоинтимы в зоне реконструкции.
При анализе периоперационных неврологических осложнений учитывались ТИА, окулярные симптомы, ишемический инсульт (табл. 3).
Частота ишемического инсульта достоверно не отличалась при различных методах реконструкции каротидной бифуркации. ТИА преобладали у бальных, перенесших КЭЭ по классической методике, - 2,76% против 1,47% после ЭЭ, с достоверным раз-
70 £ 60
1
8
а. *
х
50 40 30 20 10 О
1 2 3 5 7
Дни послеоперационного периода
ЭЭ ■ Классическая КЭЭ
Рис. 2. Продолжительность и число эмболических эпизодов в зависимости от методики операции
Таблица 3
Перноперационные неврологические осложнения
Неврологический дефицит Классическая КЭЭ (л=145) ЭЭ (№И36) Р
Ишемический инсульт 2(1,38%) 1 (0,74%) >0,05
ТИА 4 (2,76%) 2(1,47%) <0,05
Окулярные нарушения 2 (1,38%) - -
Частота неврологического дефицита (ТИА+окулярные симптомы* инсульт) 8(5,52%) 3(2,21%) <0,01
личием. Частота окулярных симптомов (йтднгсгё¡щах) у больных после классической КЭЭ составила 1,38%, у пациентов, перенесших ЭЭ, подобные осложнения не на-
блюдались. Общая частота неврологического дефицита после классической КЭЭ была 5,52%, после ЭЭ - 2,21% (р<0,01). У всех больных с периоперационным неврологи-
ческим дефицитом было зарегистрировано более 10 эмболических эпизодов в интрао-перационном периоде.
Заключение
По результатам проведенного нами исследования интраоперационная эмболия наблюдалась в 92-94% случаев и была обусловлена в 72% восстановлением кровотока, прямым измерением АД в ВСА - в 51% и на этапе хирургического доступа - 41% случаев. Ackerstaff et al. также установили, что снятие зажимов при пуске кровотока в 53% случаев приводит к эмболии и в 25% - эмболия возникает при выделении артерий, Поскольку такая интраоперационная эмболия не приводит к заметным клиническим последствиям, авторы отметили, что только у пациентов с зарегистрированными 10 эпизодами эмболии и более отмечается значительное число ишемических изменений на МРТ, а также наблюдаются более выраженные клинические проявления [8]. Аналогичные сведения о частоте интраоперационной эмболии и случаях неврологической симптоматики сообщают и другие авторы [1,7]. Очевидно, что наибольшее число эмболий возникает при восстановлении кровотока, о чем сообщает большинство авторов, при этом, вероятно, частота газовой эмболии выше, чем твердыми элементами [4].
По данным настоящего исследования, частота послеоперационной эмболизации была выше у пациентов, перенесших классическую КЭЭ, чем у пациентов после ЭЭ (46% против 19%,р<0,05). По всей вероятности это объясняется тем, что эверсионная методика позволяет легче удалить атеро-склеротическую бляшку, оставляя гладкую эндартерэктомизированную поверхность с более ровным переходом к дистальной ин-
тиме При выполнении классической КЭЭ производится пластика ВСА заплатой, что увеличивает потенциальную тромбоген-ность поверхности.
Исследования зарубежных авторов показывают, что эмболии, обнаруженные при ТКЦГ, взаимосвязаны с повышенным риском неблагоприятных результатов в виде ТИА или инсульта [5,8]. При анализе периопераци-онных неврологических осложнений нами была выявлена большая частота неврологического дефицита у больных, перенесших классическую КЭЭ, чем у больных после ЭЭ -5,52% против 2,21% (р< 0,01) соответственно. У пациентов, перенесших классическую КЭЭ, большая частота и интенсивность периопера-ционной эмболизации коррелировали с большей частотой неврологического дефицита.
Наше исследование подтверждает, что обнаружение церебральной микроэмболии при ТКДГ - мониторинге - надежный метод оценки эффекта КЭЭ в устранении источника микроэмболии у пациентов с неврологически симптомными выраженными стенозами сонных артерий. Более того, ТКДГ -мониторинг может обеспечить патофизиологическое доказательство результата КЭ у пациентов с бессимптомными выраженными стенозами сонных артерий.
Выводы
1. У пациентов после ЭЭ частота и интенсивность периоперационной эмболизации существенно ниже, чем у пациентов, перенесших классическую КЭЭ.
2. ЭЭ вызывает меньшее количество неврологических осложнений, чем классическая КЭЭ, что, вероятнее всего, обусловлено меньшей частотой периоперационных эмболических эпизодов и связано в первую
очередь с надежностью методики, сокращением времени операции и сохранением исходных гемодинамических параметров ка-ротидной бифуркации.
Библиографический список
1. Clinical relevance of intraoperative embolization detected by transcranial Doppler ultrasonography during carotid endarterec-tomy: a prospective study of 100 patients / ME. Gaunt, P.J. Martin, Jl. Smith et al // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P.1435-1439.
2. Collaborators of the EVEREST Study Group. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results: The Everest Trial / P. Cao, G. Giordano, PD, Rango et al Ц Vase. Sur^. - 1998. - Vol. 27.-P, 595-605.
3. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium / Basic identification criteria of Doppler micro-embolic signals / Stroke. - 1995. - Vol. 26. -P.1123.
4. Detection of microembolic signals in patients with middle cerebral artery stenosis by means of a bigate probe / A pilot study / D.G. Nabavi, D. Georgiadis, T. Mumme et al. // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 1347-1349.
5. Ischemia after carotid endarterectomy: comparison between transcranial Doppler and diffusion weighted MR imaging / M. Muiler, W. Reicbe, P. Langenscbeidt et al // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2000. - Vol. 21. - P. 47-54.
6. Prevention of postoperative thrombotic stroke after carotid endarterectomy: The role of transcranial Doppler ultrasound / N.LennardJL. Smith, J. Duminlle et al // Vase. Surg.-1997.-Vol. 26.-P. 579-584.
7. Spencer MP. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid
endarterectomy / MP. Spencer // Stroke 1997. -Vol. 28.-P. 685-691.
8. The significance of microemboli detection by means of transcranial Doppler ultrasonography monitoring in carotid endarterectomy / R.G. Ackerstaff, C.Jansen, FL Moll et at. 11 J.Vasc. Surg. - 1995. - Vol. 21. - P. 963-969.
if./. Izbbuldin, V.V. Plecbev, MAAbtfttlaev
PERIOPERATIVE CEREBRAL
EMBOLIZATION WITH DIFFERENT METHODS OF CAROTID ENDARTERECTOMY
Hie aim of investigation was to study dependence of perioperative cerebral embolization on different methods of carotid endarterectomy. Two hundred and seventy patients who were subjected to endarterectomy (from January 2002 to December 2005) were included into investigation. The average age of patients was 64,7 years old. Frequency and intensity of cerebral microembolization with classical and carotid endarterectomy were studied on the basis of transcranial dopplerographic monitoring in preoperative, intraoperative and postoperative periods.
Keywords: carotid endarterectomy, cerebral embolization, transcranial dopplerographic monitoring.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 28.06.06
