CC BY
8
Анестезиология и реаниматология The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2018, №4, с. 38-45 2018, №4, pp. 38-45
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804138 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804138
Периоперационная оценка факторов риска развития осложнений и летального исхода у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
© О.С. МАЛЬЦЕВА1, П.К. ЯБЛОНСКИЙ2, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ3
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, 199034, Санкт-Петербург, Россия 3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия
Ведущие специалисты в области хирургического лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) полагают, что только вторичная дистальная ангиопатия сосудов легких является признаком неоперабельности. Альтернативное мнение — определяющими являются показатели давления в легочной артерии, легочно-сосудистого сопротивления и ремоделирование правого желудочка, однако критерии риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, основанные на этих показателях, не разработаны.
Цель исследования — выявить факторы риска осложнений и летального исхода при оперативном лечении ХТЭЛГ, оптимизировать мониторинг гемодинамики и инфузионную терапию, разработать стратегию управления операционным риском у больных с ХТЭЛГ.
Материал и методы. Проведены ретроспективный анализ 782 потенциальных факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода у 25 пациентов и исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции (технология PiCCO VolEF) у 16 больных с ХТЭЛГ. Статистически значимые сочетания факторов риска выявлены методом пошагового дискриминантного анализа с исключением.
Результаты. Госпитальная летальность отмечена в 6 наблюдениях, осложнения имели место у 9 пациентов. Предикторами летального исхода оказались уровень гемоглобина меньше 121 г/л, гематокрит меньше 0,36 до операции и суммарный объем периоперационной инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки. Выявлены предикторы послеоперационных осложнений: до операции — трикуспидальная регургитация II—III степени, размер правого предсердия больше 56 мм, диастолический размер левого желудочка меньше 39 мм по данным эхокардиографии, уровень креатинина венозной крови выше 69 мкмоль/л; во время операции длительность искусственного кровообращения — больше 229 мин, после операции — длительность искусственной вентиляции легких больше 48 ч. При исследовании гемодинамики выявлены дисбаланс объемов правых и левых камер сердца, увеличение индексов внесосудистой жидкости легких (13,8±4,2 мл/кг) и проницаемости легочных сосудов (3,5±1,1); снижение сократимости желудочков.
Заключение. Дисбаланс объемов камер сердца наряду с дистальной ангиопатией сосудов легких следует отнести к основным факторам риска развития осложнений и летального исхода при хирургическом лечении ХТЭЛГ. Объем инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки является предиктором летального исхода. Для скрининга дисбаланса объемов камер сердца можно использовать эхокардиографию.
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, легочная эндартерэктомия, факторы риска развития периоперационных осложнений, транспульмональная термодилюция.
Для корреспонденции: Мальцева Ольга Сергеевна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации для детей с кардиохирургической патологией, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург. E-mail: olga_maltzeva@mail.ru
Для цитирования: Мальцева О.С., Яблонский П.К., Лебединский К.М. Периоперационная оценка факторов риска развития осложнений и летального исхода у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Анестезиология и реаниматология. 2018;4: 38-45. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804138
Perioperative risk assessment in patients with chronic post-thromboembolic pulmonary hypertension
© O.S. MALTSEVA1, P.K. YABLONSKII2, K.M. LEBEDINSKII3
'Federal State Budgetary Institution of Higher Education «Saint Petersburg State Pediatric Medical University», Ministry of Health Russia, 194100, St. Petersburg, Russia
2Federal State Budgetary Institution of Higher Education «Saint Petersburg State University», Russia Government, 199034, St. Petersburg, Russia
3Federal State Budgetary Institution of Higher Education «I.I. Mechnikov North-West State Medical University», Ministry of Health Russia, 191015, St. Petersburg, Russia
Opinion leaders in chronic post-thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) surgical treatment suggest that only secondary distal angiopathy of pulmonary vessels seems to be contraindication for surgery, while others attach significance to pulmonary arterial pressure, pulmonary vascular resistance and right ventricle (RV) remodeling, surgical risk criteria based on RV function are
not found yet.
The aim of the study was to explore surgical risk factors, optimize hemodynamic monitoring and infusion therapy (IT) in CTEPH patients.
Material and methods. Retrospective study of 782 potential surgical risk factors was performed in 25 CTEPH patients. Hemodynamic study with combined thermodilution method (PiCCO and VolEF technology) was performed in 16 CTEPH patients. Important combination of risk factors has been identified with step by step discriminant analysis with exclusion.
Results. Postoperative hospital mortality was observed in 6 patients; complications were found in 9 cases. Mortality predictors were haemoglobin level below 121 gxl-1, hematocrit below 0.36 before surgery and total IT volume above 34 mlxkg-1xday-1. Postoperative complications predictors were identified as tricuspid regurgitation of 2—3 degree, right atrium size above 56 mm and diastolic left ventricle (LV) size below 39 mm by EchoCG and venous creatinine above 6.9 mmolxl-1 before surgery. During surgery, it was cardiopulmonary bypass time above 229 min, and after — mechanical ventilation for more than 48 h. Imbalance of right and left cardiac chambers volume, increases of extravascular lung water index (13.8±4.2 mlkg-1) and lung vascular permeability index (3.5±1.1), decrease of cardiac contractility were detected by thermodilution.
Conclusion. Right and left chambers volume imbalance should be identified as main surgical risk factor in addition to distal angiopathy of pulmonary vessels; therefore, infusion volume above 34 mlxkg-1xday-1 was significant predictor of mortality. Cardiac ultrasound may be used for chambers volume imbalance screening.
Keywords: chronic post-thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary endarterectomy, risk factors: transpulmonary thermodilution.
For correspondence: Olga S. Maltzeva — e-mail: olga_maltzeva@mail.ru
For citation: Maltseva OS, Yablonskii PK, Lebedinskii KM. Perioperative risk assessment in patients with chronic post-thromboembolic pulmonary hypertension. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2018;4: 38-45. (In Russ.). https://doi. org/10.17116/anaesthesiology201804138
Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 26.06.2018
Conflict of interest. The author declare no conflicts of interest. Accepted 13.08.2018
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертен-зия (ХТЭЛГ) — это прекапиллярная форма легочной ги-пертензии (ЛГ), обусловленная хронической обструкцией крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичными изменениями микроциркуляторного русла легких. Комплекс изменений приводит к прогрессирующему росту легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ЛА) с тяжелой дисфункцией правых отделов сердца и сердечной недостаточностью [1].
ХТЭЛГ развивается после острой тромбоэмболии у 0,1—2,5% больных [1—3], по данным Российского национального регистра, чаще у людей активного возраста (в среднем 45,8 ± 13,7 года) [1, 2]; в отсутствие лечения прогноз неблагоприятный [4]. В отличие от других форм ЛГ ХТЭЛГ потенциально можно вылечить хирургическим методом [1], причем более эффективно, чем медикаментозными [1, 3, 5].
Взгляды на факторы риска развития осложнений и летального исхода в результате оперативного лечения ХТЭЛГ зависят от опыта сотрудников стационара, в котором выполняется легочная эндартерэктомия. Рекомендовано [1] формирование структуры экспертных центров — стационаров, выполняющих более 20 операций легочной эндар-терэктомии в год с летальностью ниже 10%. По мнению мировых лидеров в этой области [3], успех операции практически не зависит от исходного статуса пациента, а определяется типом гистологических изменений в ЛА. S. Jamie-son и соавт. [3] считают, что неоперабельными являются только случаи с наличием выраженной вторичной дисталь-ной ангиопатии сосудов легких. Недостатком такого подхода является трудность дооперационной диагностики гистологического типа изменений в ЛА.
Согласно мнению отечественных исследователей [2, 6, 7], для прогноза важны исходный статус пациента и степень недостаточности правого желудочка (ПЖ) сердца до операции. Как следует из самого определения ХТЭЛГ, акцент
при оценке факторов риска послеоперационных осложнений и летального исхода делается на показатели постнагрузки ПЖ—ЛСС и давления в ЛА. При этом в литературе [1, 2, 6, 7] приводят различные прогностические значения показателей, но в национальных «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХТЭЛГ» они четко стандартизированы. В то же время длительное повышение ЛСС и давления в ЛА приводят к дисфункции ПЖ. Некоторые исследователи [2, 7] считают, что именно способность ПЖ к ремоделированию определяет успех хирургического лечения ХТЭЛГ. Однако конкретные критерии риска послеоперационных осложнений и летального исхода, основанные на функции ПЖ, пока не разработаны, и рекомендовано выполнять легочную эндартерэктомию даже при выраженной дисфункции ПЖ [1].
С 2004 г. в России внедрена малоинвазивная технология PiCCO (метод транспульмональной термодилюции) — наиболее точный и доступный метод мониторинга внесосуди-стой жидкости в легких (ВСЖЛ) [8, 9]. Индекс ВСЖЛ количественно отражает формирование отека легких, является наиболее ранним его признаком и коррелирует с летальностью [8]. Кроме того, технология PiCCO без катетеризации ЛА позволяет непрерывно оценивать сократительную способность миокарда, объемную преднагрузку, наблюдать за реакцией сердца на волемическую нагрузку, и, что особенно важно при ХТЭЛГ, оценивать индекс проницаемости сосудов легких (ИПЛС). В последние годы в качестве дополнения к технологии PiCCO используют систему VolEF (Volumetric Ejection Fraction), основанную на сочетании транспульмо-нальной и традиционной (пульмональная) термодилюции и позволяющую оценить сократительную функцию ПЖ, конечные диастолические объемы правых и левых камер сердца и их соотношение. Сочетанное применение термодилю-ционных технологий PiCCO PLUS и VolEF при ХТЭЛГ оправдано и полностью соответствует показаниям [8, 9], однако пока такие работы единичны [10].
Таблица 1. Распределение больных по типу и степени тяжести хронической тромбоэмболической легочной гипертен-зии
Тип заболевания* (п=25) Тяжесть клинических проявлений** (п= 25)
Тип поражения*/класс тяжести** -—-—-
абс. % абс. %
1 12 48 1 4
2 10 40 13 52
3 2 8 9 36
4 1 4 2 8
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных (%) величин. * — по хирургической классификации S. Jamieson [3]; ** — по модифицированной классификации КУНА.
Цель исследования — выявить факторы риска осложнений и летального исхода при оперативном лечении ХТЭЛГ, оптимизировать мониторинг гемодинамики и ин-фузионную терапию, разработать стратегию управления операционным риском у больных с ХТЭЛГ.
Материал и методы
У 25 больных ХТЭЛГ проведен ретроспективный анализ 782 потенциальных факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, а у 16 пациентов — исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции (технология PiCCO VolEF). Исследование выполнено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии (зав. — д.м.н., проф. П.К. Яблонский) медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», в Научно-практическом центре интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург (главный врач В.А. Волчков).
Средний возраст пациентов составил 46+13 лет, индекс массы тела — 27,4+4,6 кг/м2, женщины («=14) численно преобладали над мужчинами («=11). Распределение пациентов по типу ХТЭЛГ и тяжести клинических проявлений представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, в данной выборке преобладали больные с 1-м и 2-м типами поражения ЛА и с III и IV классами тяжести клинических проявлений ХТЭЛГ. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались варикозная болезнь нижних конечностей (16 пациентов), артериальная гипертензия (n=9) и заболевания органов желудочно-кишечного тракта («=6).
Дооперационное обследование проводили в соответствии с российскими, американскими и европейскими национальными рекомендациями [1, 3, 5, 11]. Всем пациентам выполнено рутинное клинико-лабораторное обследование: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), клинический и биохимический анализы крови. Верификацию диагноза и оценку операбельности проводили по результатам ангиопульмонографии и каваграфии. У 16 пациентов со значительной ЛГ (87+20 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ) выполнена оценка гемодинамики методом комбинированной (транспульмональной и традиционной) термодилюции с использованием монитора PiCCO+ («Pulsion», Германия) и приставки VolEF («Pulsion», Германия). Исследование включало 4 этапа: 1) исходный фон — до индукции анестезии; 2) после индукции, до начала операции; 3) конец основного этапа операции — после отключения аппарата искусственного кровообращения (ИК);
4) утро 1-х послеоперационных суток. Показатели, известные в виде как абсолютных, так и индексированных значений, использовали в виде индексов. В статистическую обработку не включали производные показатели (например, индекс внутригрудного объема крови). Из исследования исключены показатели с большой дисперсией и плохой воспроизводимостью у всех пациентов (например, вариабельность ударного объема и пульсового давления).
Всем пациентам выполнена легочная эндартерэктомия (двусторонняя у 21 человека, односторонняя у 4) по принятой в учреждении методике [6] с использованием ИК и полной остановкой кровообращения в условиях глубокой гипотермии (центральная температура тела 19,2±1,9 °С). Защиту головного мозга обеспечивали наружной церебральной гипотермией и введением 500 мг тиопентала-на-трия. Для индукции анестезии использовали пропофол у 8 пациентов, сибазон — у 7 либо сочетание этих препаратов — у 10. Основная анестезия у 23 человек представляла собой высокодозную опиоидную анальгезию, у 2 человек использовали эпидуральное обезболивание (наропином и маркаином). В инотропной поддержке нуждались все пациенты, препарат выбора — эпинефрин (13 человек, доза 0,015—1,17 мкг на 1 кг массы тела в мин); добутамин применяли у 7 человек (5—11 мкг на 1 кг массы тела в мин), дофамин — у 5 человек (5—7,5 мкг на 1 кг массы тела в мин). При вычислении показателя «объем периоперационной инфузионной терапии» не учитывали жидкость, введенную во время проведения ИК. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации R. Korst [6], под летальным исходом понимали смерть пациента в стационаре после оперативного лечения.
Гипотеза исследования была следующей: дисфункция правых отделов сердца до операции определяет прогноз хирургического лечения ХТЭЛГ, при этом показатели постнагрузки для ПЖ (ЛСС и давление в ЛА) играют не главную роль. Существуют дооперационные гемодинамиче-ские маркеры дистальной ангиопатии сосудов легких. Оценивая риск развития осложнений и летальности при хирургическом лечении ХТЭЛГ, необходимо учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и других систем и органов.
Первичная конечная точка — оценка результатов рутинных методов обследования пациентов и неинвазивных методов исследования гемодинамики; вторичная конечная точка — инвазивное исследование показателей гемодинамики малого и большого круга кровообращения. Планировалось провести оценку влияния полученных данных на исход хирургического лечения ХТЭЛГ, разделив пациентов на 3 группы: умершие, выздоровевшие с осложнениями, выздоровевшие без осложнений.
Таблица 2. Влияние периоперационных факторов риска развития осложнений и летального исхода на результаты оперативного вмешательства у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
Фактор риска
Умершие (n=6)
Выздоровевшие с осложнениями (n=9)
Выздоровевшие без осложнений (n=10)
Всего (n=25)
Дооперационные факторы риска развития риска осложнений и летального исхода Перегрузка правых отделов сердца* 4 7* 1 12
Размер правого предсердия больше 56 мм2 5 4 1* 10
Трикуспидальная регургитация II—III степени** 4 9* 3 16
Диастолический размер левого желудочка меньше 39 мм2 4 7* 2 13
Содержание креатинина в венозной крови больше 69 мкмоль/л 5 7* 1 13
Содержание гемоглобина в венозной крови меньше 121 г/л 4* 2 2 8
Гематокрит венозной крови меньше 0,36 4* 2 2 8
Интра- и послеоперационные факторы риска развития риска осложнений и летального исхода Длительность искусственного кровообращения больше 229 мин 5 9* 1 15 Длительность ИВЛ больше 48 ч 4 9*114 Объем инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки_6*_2_2_10
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных величин.* — р<0,05 по сравнению с пациентами, не имеющими данного фактора риска; * — по данным электрокардиографии; ** — по данным эхокардиографии.
Ретроспективный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода выполнен у всех больных с ХТЭЛГ, оперированных в период с июля 2005 г. по август 2009 г. Из исследования исключены 2 пациента, у которых хирургические осложнения возникли непосредственно в момент оперативного вмешательства. В исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции включены пациенты с ЛГ II и III степени и соотношением легочного и системного давления больше 75%. Критерии включения в исследование гемодинамики основаны на рекомендациях консенсуса экспертов по ЛГ [11]. В рамках стандартной процедуры планирования работа одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» по социальным, гуманитарным и естественным наукам в области исследования с привлечением людей.
Статистическую обработку выполняли в пакете Statistica 6 («StatSoft, Inc.», 2001) и электронных таблицах Microsoft Excel 2002 («Microsoft», 2002). Вначале проверяли соответствие данных нормальному распределению (критерий Колмогорова—Смирнова) и равенство дисперсий (критерий Левена). При нормальном распределении и равенстве дисперсий применяли ¿-критерий Стьюдента, в иных случаях — критерий Манна—Уитни. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и х2. Данные представлены в виде М+SD, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для выявления переменных, различающих группы по исходу, и создания прогностической модели использовали пошаговый дис-криминантный анализ с исключением. Точки разделения между группами находили с помощью таблиц сопряженности.
Результаты
Госпитальная летальность отмечена в 6 случаях, осложнения имели место у 9 пациентов. Послеоперационными осложнениями в представленной выборке были: острая почечная недостаточность у 9 человек, реперфузионный отек легких у 5, пневмония у 4, послеоперационное кровотече-
ние, гемоторакс у 4, острая печеночная недостаточность у 4, нарушение мозгового кровообращения у 4, флегмона грудной стенки, остеомиелит ребер и грудины, сепсис у 2. При сопоставлении результатов аутопсии с клиническими синдромами и осложнениями, наблюдавшимися прижизненно, обнаружено, что абсолютно смертельными осложнениями являлись флегмона грудной стенки и остеомиелит ребер (2 пациента).
Вследствие кровотечения из дистальных отделов ЛА умерли 2 пациента, от реперфузионного отека легких — 1, от острой сердечной и почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде — 1. Клинико-лабо-раторное обследование до операции позволило выявить предикторы развития послеоперационных осложнений и летального исхода, а технологии PiCCO и VolEF — подтвердить и патофизиологически обосновать их (табл. 2).
Как видно из табл. 2, до операции в представленной выборке наиболее часто встречались признаки объемной перегрузки правых камер сердца (трикуспидальная регур-гитация II—III степени; размер правого предсердия больше 56 мм) и объемной недогрузки левых камер сердца (диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) меньше 39 мм), и эти же признаки имели прогностическое значение. Так, перегрузка ПЖ по данным ЭКГ и трикуспидальная регургитация II—III степени по данным ЭхоКГ являлись предикторами послеоперационных осложнений: при наличии этих факторов риска у 7 и 9 больных соответственно отмечены осложнения, что чаще, чем в их отсутствие (р<0,05). Размер правого предсердия меньше 56 мм был прогностически благоприятным в отношении неосложненного течения послеоперационного периода (9 из 10 больных выздоровели без осложнений; р<0,05), а диастолический размер ЛЖ меньше 39 мм явился фактором риска развития послеоперационных осложнений (у 7 из 13 больных; р<0,05). Таким образом, использование даже рутинных методов обследования выявило, что дисбаланс объемов правых и левых камер сердца до операции у больных с ХТЭЛГ оказывал неблагоприятное влияние на исход операции.
Кроме того, предиктором послеоперационных осложнений (у 7 из 13 больных; р<0,05) являлся уровень креати-
Таблица 3. Показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения ных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией в периоперационном периоде у боль-
Показатель Пациенты исследуемой группы
Референсные значения После Исходный фон («=16) ивдущии анестезии («=16) Конец основного этапа операции («=9) Утро 1-х послеоперационных суток («=9)
Показатели преднагрузки
ИГКДО, мл/м2 680—800 606+130 607+153,1 491+173 623+106
ЦВД, мм рт.ст. 2—10 14+10 14,7+8,9 10,8+5,8 10+3,7
Показатели сердечного выброса и сократимости
СИ, л/мин/м2 3,0—5,0 2,4+0,9 2,0+0,9 2,4+0,7 3,1+1,2
УИ, мл/м2 40—60 26+11,3 20,4+9,2 26,7+8,6 38,7+13,3
ЧСС в 1 мин 60—90 85+14 81,8+14,7 89+14 82+17
ГФИ, % 25—35 16,6+4 17,1+4,6 21,3+5,9 27,2+3,6
ИСЛЖ, мм рт.ст/с 1200—2000 885+312 866,9+354,3 1242+390 845+352
ФИПЖ, % 30—50 8,2+1,8 9,5+2,3 18,6+10,1 18,9+6,4
Показатели постнагрузки для левого и правого желудочков
ИОПСС, дин/с/см-5/м2 1200—2000 2871+981 2949+1032 2133+637 1594+1055
САД, мм рт.ст. 70—90 94+20 83,8+18,1 74+14,5 80+20,4
ИЛСС, дин/с/см5/м2 45—225 918+705 845+376 783+592 330+197
СДЛА, мм рт.ст. 10—20 48+18 49+26 38+9,8 27+9,7
Показатели проницаемости легочных сосудов
ИВСВЛ, мл/кг 3,0—7,0 13,8+4,2 14,7+8,9 8,5+2,2 9,1+3,9
ИПЛС 1—3 3,5+1,1 3,69+1,3 3,6+2,5 2,6+1,4
Показатели соотношения объемов камер сердца
ИКДОПС, мл/м2 275—375 450+142 394,9+155,4 251,2+46,2 282+93
ИКДОЛС, мл/м2 275—375 229+167 168,5+82,9 191,2+111,7 270+150
ИКДОПС/ИКДОЛС 1—1,3:1 2,1:1 2,25:1 0,9:1 1,4:1
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения И±80. ИГКДО — индекс глобального конечного диастолического объема; ЦВД — центральное венозное давление; СИ — сердечный индекс; УИ — индекс ударного объема; ЧСС — частота сердечных сокращений; ГФИ — глобальная фракция изгнания; ИСЛЖ — индекс сократимости левого желудочка; ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления; САД — среднее артериальное давление; ИЛСС — индекс легочно-сосу-дистого сопротивления; СДЛА — среднее давление в легочной артерии; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов; ИКДОПС — индекс конечного диастолического объема правого сердца; ИКДОЛС — индекс конечного диастолического объема левого сердца.
нина выше 69 мкмоль/л. По уровню креатинина до операции имелись статистически значимые различия между пациентами с послеоперационными осложнениями и без (103,5+27,7 и 69,6+13,6 мкмоль/л соответственно; р<0,05).
Умеренная анемия (концентрация гемоглобина в венозной крови ниже 121 г/л и ее гематокрит ниже 0,36) до операции оказалась предикторами летального исхода (у 4 из 8 больных; р<0,05).
Во время операции факторы риска, связанные с особенностями анестезии, ИК, техникой и длительностью хирургического вмешательства, статистически значимого влияния на результат не оказывали. Также не выявлено статистически значимых различий по продолжительности пребывания в стационаре и отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов с разными результатами оперативного лечения. В табл. 2 показано, что предикторами послеоперационных осложнений во время и после операции были длительность ИК больше 229 мин (9 из 13 больных; р<0,05) и длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких больше 48 ч (9 из 14 больных; р<0,05). По признаку «длительность ИК» у пациентов, выздоровевших с осложнениями (305+47 мин) и без осложнений (205+67 мин), выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Предиктором летального исхода также оказался объем периоперационной инфузионной терапии
больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки (6 из 10 больных; р<0,05), т.е. у всех больных, умерших после операции.
Использование метода транспульмональной термоди-люции без катетеризации ЛА (малоинвазивная технология ИССО) позволило выявить до операции у больных с ХТЭЛГ повышение ИПЛС >3 и значительное накопление жидкости в легочном интерстиции (ИВСВЛ >12 мл/кг), более выраженные у умерших пациентов (5 из 6 больных). При использовании более инвазивного метода исследования и катетеризации ЛА катетером типа Свана—Ганца (технология VolEF) выявлено увеличение конечного диастолического объема правых камер сердца (ИКДОПС) и уменьшение конечного диастолического объема левых камер сердца (ИКДОЛС). Вследствие этого соотношение объемов правых и левых камер (ИКДОПС/ИКДОЛС) составило в среднем 2,1 : 1 при норме 1,3 : 1. Данные о показателях гемодинамики суммированы в табл. 3.
В табл. 3 показано, что у больных с ХТЭЛГ до операции наблюдался гиподинамический тип кровообращения. Снижены как показатели глобальной сократимости сердца (глобальная фракция изгнания 16,6+4%, индекс ударного объема 26+11,3 мл/м2, сердечный индекс 2,4+0,9 л/мин/ м2), так и показатели сократимости каждого из желудочков в отдельности (фракция изгнания ПЖ 8,2+1,8%, индекс сократимости левого желудочка 885+312 мм рт. ст/с). Показа-
Таблица 4. Прогностическая модель осложненного течения послеоперационного периода на основе показателей гемодинамики после окончания основного этапа операции
Коэффициенты классификации
Показатель Стандартизированные ——-—-
гемодинамики коэффициенты 1 ^ослотненн^ шслешерацдоиный 2 ^шюжнштш тслто^адгонтш _период)_период)_
ИГКДО 1,63919 0,0101 0,0322
ИВСВЛ -2,226 4,476 1,9084
ИПЛС -2,5234 0,533 4,4429
САД 1,22689 0,761 0,545
Константа — -60,4165 -43,8317
Примечание. ИГКДО — индекс глобального конечного диастолического объема; ИВСВЛ — индекс внесосудистой жидкости легких; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов; САД — среднее артериальное давление.
тели постнагрузки (индекс общего периферического сосудистого сопротивления и среднее артериальное давление) повышены. В ответ на индукцию анестезии доопераци-онные изменения усугубились, при этом СИ снизился до 2,0±0,9 л/мин/м2, а количество внесосудистой жидкости в легких и проницаемость легочных сосудов увеличились. После основного этапа операции неблагоприятные гемо-динамические изменения нивелировались: увеличились фракция изгнания ПЖ, показатели глобальной сократимости и сократимости ЛЖ, а СИ достиг физиологических значений. В то же время уменьшился объем правых камер и увеличился объем левых камер сердца, вследствие чего соотношение объемов нормализовалось. Нормализация показателей гемодинамики продолжалась и в 1-е послеоперационные сутки. Аналогично показатели постнагрузки для ПЖ (ЛСС и среднее давление в ЛА) до операции были значительно повышены, а после удаления тромбов из ЛА произошло их снижение (благоприятный гемодинамиче-ский эффект операции).
На основании полученных данных создана статистически значимая модель (р<0,05), позволяющая после окончания основного этапа операции прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода. Чувствительность модели составила 89%, специфичность — 100%, диагностическая эффективность — 94,5%.
В табл. 4 показаны стандартизированные коэффициенты, отражающие степень влияния (числовые значения коэффициентов) и направленность действия параметров (их знаки). Наибольшее негативное влияние на возникновение послеоперационных осложнений оказывали показатели ИПЛС и ИВСВЛ. При помощи коэффициентов 1 и 2 можно прогнозировать результат оперативного лечения у новых пациентов: коэффициенты отдельно умножают на численное значение показателя, затем суммируют для каждой совокупности; полученные значения сравнивают и пациента относят к той совокупности, численное значение которой преобладает. Формула автоматизирована в электронных таблицах MS Office Excel 2007. При внесении показателей в таблицу автоматически рассчитывается число, отрицательное значение которого соответствует осложненному послеоперационному периоду, а положительное — неосложненному.
Таким образом, путем использования дополнительных методов оценки гемодинамики (технология PiCCO и VolEF) подтверждено наличие дисбаланса объемов камер сердца, а также выявлены бивентрикулярная сердечная недостаточность и отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов. Объяснение выявлен-
ных изменений с точки зрения патофизиологии представлено на рисунке.
Обсуждение
В результате многофакторного анализа у небольшой группы пациентов с ХТЭЛГ выявлены специфические предикторы неблагоприятного исхода оперативного лечения и подчеркнуто значение общеизвестных факторов риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Так, по мнению многих авторов [1, 3, 5, 11, 13], не-корригированная дооперационная анемия у кардиохирур-гических пациентов увеличивает 30-дневную летальность в 5—25 раз, ведущими специалистами в области хирургического лечения ХТЭЛГ данный фактор риска обычно не рассматривается. Объем инфузионной терапии как предиктор летального исхода у больных с ХТЭЛГ является частным случаем широкой дискуссии «dry or wet?», которая именно в торакальной хирургии дает наиболее четкий результат в пользу ограничительной тактики инфузионной терапии [11]. Длительность ИК и ИВЛ как маркеры риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, с одной стороны, должны рассматриваться в контексте врачебных действий, необходимых у более тяжелой категории пациентов. С другой стороны, длительное ИК само по себе приводит к повреждению микроциркулятор-ного русла и повышает риск развития синдрома ишемии— реперфузии, в том числе и у больных с ХТЭЛГ [1].
Специфическими для больных с ХТЭЛГ факторами риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода, выявленными в настоящем исследовании, являются дисбаланс объемов камер сердца, отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов, и уровень креатинина.
Полученные результаты позволили выработать стратегию управления операционным риском у больных с ХТЭЛГ во время и после операции. Она включает в себя расчет доставки кислорода и поддержание ее в пределах нормальных значений, объем инфузионной терапии, не превышающий 34 мл на 1 кг массы тела в сутки и оценку функции почек и/или почечного кровотока. При выявлении факторов риска до операции необходимо рассчитать СИ и индекс доставки кислорода (ИДО2):
ИДО2 = CT(1,3HbSaO2) + (0,003-рД), где СИ — сердечный индекс, Hb — гемоглобин, SaO2 — сатурация артериальной крови, р.р2 — концентрация кислорода в артериальной крови. В случае снижения ИДО2 необходимо выполнить коррекцию показателей, входящих в формулу.
Механизм гемодинамических изменений при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
ВСЖЛ — внесосудистая жидкость легких; ГФИ — глобальная фракция изгнания; ИВСВЛ — индекс внесосудистой жидкости легких; ИГКДО — индекс глобального конечного диастолического объема; ИДО2— индекс доставки кислорода; ИКДОЛС— индекс конечного диастолического объема левого сердца; ИКДОПС — индекс конечного диастолического объема правого сердца; ИЛСС — индекс легочно-сосудистого сопротивления; ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов; ИСЛЖ — индекс сократимости левого желудочка; ЛА— легочная артерия; ЛГ— легочная гипертензия; ЛСС— легочное сосудистое сопротивление; ЛЭ — легочная эндартерэктомия; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие; САД — среднее артериальное давление; СДЛА — среднее давление в легочной артерии; СИ — сердечный индекс; УИ — индекс ударного объема; ЦВД — центральное венозное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ХТЭЛГ— хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
В случае выявления при ЭхоКГ дисбаланса объемов камер сердца (диастолический размер ЛЖ меньше 39 мм в сочетании с любым признаком увеличения/перегрузки правых отделов сердца) необходимо выполнить исследование гемодинамики методом комбинированной термодилюции и оценить соотношение объемов камер сердца. В случаях, когда дисбаланс сохраняется или нарастает во время операции или в 1-е послеоперационные сутки, необходимо решать вопрос о применении веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Целевой объем ин-фузионной терапии, не превышающий 34 мл на 1 кг массы тела в сутки, достигается либо ограничением объема вводимой жидкости и использованием норадреналина под контролем почечного кровотока, либо усилением выведения жидкости из организма — применением диуретиков и своевременным началом заместительной почечной терапии. Оценку функции почек и/или почечного кровотока целесообразно проводить ежедневно любым доступным методом, уделяя особое внимание пациентам, имевшим до операции значения креатинина больше 69 мкмоль/л.
Во время операции в случае необходимости использования ИК больше 229 мин целесообразно провести прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода по описанной выше модели и при необходимости применить стратегию его оптимизации. Пациенты, у которых до операции отмечено повышение показателей ИВСВЛ и/или ИПЛС, относятся к группе высокого риска развития реперфузионного отека легких после операции. У этих больных необходимо ежедневно оценивать данные показатели, ограничивать объем инфузионной терапии и решать вопрос о превентивном начале заместительной почечной терапии.
Исследование ограничено техническими возможностями неинвазивных и инвазивных методов оценки гемодинамики. ЭхоКГ является субъективным методом, точность и воспроизводимость результатов при котором зависят от используемого прибора и опыта исследователя, а комбинированная термодилюция — высокоинвазивным и технически сложным методом с угрозой опасных для жизни осложнений. В дальнейшем целесообразно продолжить
исследование дисбаланса объемов камер сердца неинва-зивными методами (трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ) во время и после оперативного лечения ХТЭЛГ.
Заключение
1. Факторами риска развития осложнений и летального исхода в дооперационном периоде у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией являются дисбаланс объемов правых и левых камер сердца, уменьшение почечного кровотока и снижение гемоглобина и гематокри-та. Факторами риска развития послеоперационных осложнений и летального исхода в интра- и послеоперационном периодах являются длительность искусственного кровообращения, длительность послеоперационной искусствен-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипер-тензии. Терапевтический архив. 2016;88(10):63-73. [Chazova IE, Mar-tynyuk TV. Clinical recommendations for diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Therapeutic arhive. 2016;88(10): 63-73. (In Russ.)].
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., ред. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тром-боэмболических осложнений. Флебология. 2010;1:1-37. [Savel'yev VS, Kiriyenko AI. (eds.). Russian clinical guidelines for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Fhlebology. 2010;1:1-37. (In Russ.)].
3. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1500 cases. Ann Thorac Surg. 2003;76(5):1457-1464.
4. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, et al. Chronic thromboemblic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:92-99.
5. Jenkins DP, Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W, et al. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Jornal. 2003;41(3):735-742.
6. Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Головин В.Н., Пищик В.Г., Борисов А.И., Милехин В.Е. и др. Техника эндартерэктомии из легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертен-зии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010;169(2):107-112. [Yablon-sky PK, Pavlushkov EV, Golovin VN, Pishchik VG, Borisov AI, Milekhin VE, et al. The technique of pulmonary endarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Vestnik khirurgii imeni. I.I. Grekova. 2010; 169(2):107-112. (In Russ.)].
7. Тодуров Б.М., Шныркова Е.В., Кузьмич И.Н., Онищенко В.Ф., Гон-чаренко Н.В., Машковская С.И. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике. Укратсъкий кардiологiчний журнал. 2005;3:58-62. [Todurov BM, Shnyrkova EV,
ной вентиляции легких и объем периоперационной инфузионной терапии больше 34 мл на 1 кг массы тела в сутки.
2. Применение метода комбинированной термодилю-ции у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией позволяет подтвердить дисбаланс объемов камер сердца, выявить гиподинамический тип кровообращения и отек легких, связанный с повышением проницаемости легочных сосудов, и на основании этих признаков прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода и контролировать объем инфузи-онной терапии.
Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Kuz'mich IN, Onishchenko VF, Goncharenko NV, Mashkovskaya SI. Complex treatment of pulmonary embolism in the surgical clinic. Ukrainian Journal of Cardiology. 2005;3:58-62. (In Russ.)].
8. Лебединский К.М. (ред.). Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. 2-е изд. СПб.: Человек; 2015. [Lebedinskii KM. (ed.). Circulation and anesthesia. Assessment and correction of systemic hemodynamics during surgery and anesthesia [Krovoobrashcheniye i anesteziya. Otsenka i korrektsiya sistemnoy gemo-dinamiki vo vremya operatsii i anestezii]. 2rd ed. SPb: Chelovek; 2015. (In Russ.)].
9. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики. Архангельск: СГМУ; 2008. [Kuz'kov VV, Kirov MYu. Invasive monitoring of hemodynamics [Invazivnyy monitoringgemodinamiki]. Arkhangel'sk: SGMU; 2008. (In Russ.)].
10. Бояркин А.А., Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Хорохордин Н.Е., Сизов О.М. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения легочной эндартерэктомии. Эфферентная терапия. 2011; 17(3):14-16. [Boyarkin AA, Yablonsky PK, Pavlushkov EV, Khorokhor-din NE, Sizov OM. Features of anesthesia and resuscitation of pulmonary endarterectomy. Efferent therapy. 2011;17(3):14-16. (In Russ.)].
11. Slinger PD, Campos JH. Анестезия в торакальной хирургии. В кн. «Анестезия» Рональда Миллера. Под ред. Миллера Р. Пер. с англ. Под общей ред. Лебединского К.М. В 4 т. СПб.: Человек, 2015;3:1953-2024.
12. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. Circulation. 2009;119(16):2250-2294; J Am Coll Cardiol. 2009; 53(17):1573-1619.
13. Рогачевский О.В., Моисеев С.В. Клиническое значение и лечение анемии в предоперационном периоде. Онкогематология. 2015;3:57-65. [Ro-gachevskiy OV, Moiseyev SV. Clinical significance and treatment of anemia in the preoperative period. Oncohematology. 2015;3:57-65. (In Russ.)].
Поступила 26.06.2018 Принята к печати 13.08.2018
