CC BY
32
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Меновщикова Л.Б., Николаев С.Н., Коварский С.Л., Склярова Т.А., Соттаева З.З.
ПЕРИОДИЧЕСКАЯ КАТЕТРИЗАЦИИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ
РНИМУ им.Н.И. Пирогова, ДГКБ №13 им.Н.Ф. Филатова, г. Москва
Menovschikova L.B., Nikolaev S.N., Kovarskiy S.L., Sklyarov T.A., Sottaeva Z.Z.
INTERMITTENT BLADDER CATHETERIZATION IN THE REHABILITATION OF CHILDREN WITH MYELODYSPLASIA SYNDROME
The Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; City Children's Hospital named after N.F. Filatov, Moscow
Резюме
Периодическая катетризация у детей с синдромом миелодисплазии предполагает неоднократное в течение суток опорожнение мочевого пузыря через равные промежутки времени при помощи уретрального катетера. Такая процедура на фоне сохранной (или восстановленной) резервуарной функции мочевого пузыря не только заменяет его эвакуаторную функцию, отижает частоту лейкоци-турии и бактериурии, но и способствует выработке условного рефлекса на мочеиспускание. Адекватное обеспечение эвакуаторной функции мочевого пузыря, купирование инфекционных осложнений, восстановление уродинамики верхних мочевых путей, делают интермитирующую катетризацию наиболее оптимальным способом реабилитации.
Ключевые слова: миелодисплазия, мочевой пузырь, эвакуаторная дисфункция, катетризация.
Введение. Лечение пациентов с синдромом миелодисплазии представляет сложную задачу. Особенно важным с первых дней жизни ребенка является восстановление нарушенной функции мочевого пузыря, как правило, сопровождающейся инфекционными осложнениями, формированием пузыр-но-зависимых форм мегауретера и пузырно-моче-точникового рефлюкса с исходом в хроническую болезнь почек и хроническую почечную недостаточность, приводящую к гибели пациента [1,2,3,4].
В реабилитационной программе выбор адекватных способов восстановления резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря занимает ключевое место и позволяет улучшить качество жизни пациентов. Благодаря достижениям совре-
Abstract
Intermittent catheterization in children with myelodysplasia syndrome involves repeated draining the bladder at the regular intervals during the day using a urethral catheter. Such a procedure against the background of preserved (or restored) reservoir bladder function not only replaces the evacuation function, but also reduces the frequency of leukocyturia and bacteriuria and contributes to the development of a conditioned reflex of urinating. Adequate supply of evacuating function of the bladder, an abort of infectious complications, restoration of urodynamics of the upper urinary tract make the intermittent catheterization the most optimal way of rehabilitation.
Key words: myelodysplasia, bladder evacuation dysfunction, catheterization.
менной фармакотерапии и способам временной химической денервации (включая внутридетрузор-ные инъекции ботулинического токсина типа А) в большинстве случаев емкость мочевого пузыря удается восстановить (в ряде случаев даже прибегая к помощи операций его аугментации) [5,6,7]. Но выбор адекватного способа опорожнения мочевого пузыря является очень трудной задачей, хотя катетризация мочевого пузыря при нарушении его эвакуаторной функции является одной из наиболее часто применяемых в урологии манипуляций [5,7].
Несмотря на наличие большого количества вариантов опорожнения мочевого пузыря, в детской практике нет единой точки зрения на выбор оптимального способа опорожнения. Использова-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ние методов ассистируемого опорожнения (приемы Креде и Вальсальве) ограничено высоким риском осложнений со стороны верхних мочевых путей и инфекционными осложнениями, поэтому в педиатрической практике они не рекомендованы для клинического применения [8, 9]. Применение постоянного дренирования мочевого пузыря с помощью уретрального катетера или цистостомиче-ского дренажа всегда сопряжено с присоединением катетер-ассоциированных инфекций [10, 11, 12].
Антибактериальное лечение подобных состояний сопряжено с большими трудностями, так как формирование биопленок затрудняет доступ антибактериального препарата к возбудителю [13-15]. Нельзя также забывать, что наличие постоянного дренажа приводит к нарушению процесса формирования как резервуарной, так и эвакуатор-ной функции мочевого пузыря, что на фоне тяжелых нейрогенных нарушений еще больше усугубляет состояние больного. Кроме того, социальная дезадаптация ребенка с постоянным дренажем, особенно если он «колясочник», ухудшает качество его жизни и не может не привлекать внимания врачей. Перечисленные проблемы ограничивают применение этих лечебных процедур в детском возрасте.
В последние десятилетия настоящий переворот в вопросе реабилитации больных с нейро-генными причинами нарушения функции опорожнения мочевого пузыря произвела методика периодической катетризации (ПК), предложенная в 1972 г. J.Lapides [16]. ПК мочевого пузыря (степень рекомендации - А) предполагает неоднократное в течение суток опорожнение мочевого пузыря через равные промежутки времени при помощи уретрального катетера. Такая процедура на фоне сохранной (или восстановленной) резервуарной функции мочевого пузыря не только заменяет его эвакуаторную функцию, снижает частоту лейкоци-турии и бактериурии, но и способствует выработке условного рефлекса на мочеиспускание [1, 7, 17]. Кроме того, раннее начало катетризации облегчает процедуру освоения ПК родителями и легче переносится детьми по мере их взросления [18, 19].
Из существующих методов ПК: стерильная, асептическая, чистая - в педиатрической практике чаще используется последняя, поскольку может проводится в нестерильном помещении, с использованием перчаток или чистыми руками и с помощью стерильных одноразовых катетеров.
Вопрос выбора катетера с позиции наибольшей эффективности процедуры и уменьшения риска возможных осложнений продолжает обсуждаться и консенсус еще не достигнут [20, 21]. Однако, согласно исследованиям, основанным на принципах доказательной медицины, предпочтение следует отдавать лубрицированным катетерам (катетерам с покрытием) [22, 23, 24, 25].
С целью устранения перечисленных неточностей, основываясь на нашем опыте лечения 184 больных в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с синдромом миелодисплазии, мы позволили себе внести некоторую ясность в решение этого вопроса.
Цель работы: оценить эффективность интер-митирующей катетризации мочевого пузыря с применением лубрицированных катетеров при лечении детей с нарушениием эвакуаторной функции мочевого пузыря на фоне миелодисплазии.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 184 больных в возрасте от 2 месяцев до 17 лет (средний возраст 5 ±1,7 лет), находившихся в отделении урологии и Урологическом Центре ДГКБ им.Н.Ф.Филатова (клиническая база кафедры детской хирургии РНИ-МУ им.Н.И.Пирогова) в период с 2006 по 2015 годы. Всем детям в период новорожденности было выполнено иссечение спино-мозговой грыжи. У мальчиков заболевание встречалось чаще, чем у девочек (118 мальчиков и 82 девочки). Следует отметить значительное превалирование спинномозговых грыж в каудальных отделах позвоночника - 73% (поясничный, пояснично-крестцовый, крестцовый).
Всем больным при поступлении, после анализа анамнестических данных, проводили комплексное клинико-лабораторное (анализы мочи, посевы мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови) и инструментальное обследование. Для оценки мочевых путей использовались: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, цветное допплеровское картирование (ЦДК) для оценки внутрипочечного кровотока, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования (статическая ренография). Резервуарная функция мочевого пузыря регистрировалась на основании данных дневника спонтанных мочеиспусканий в течение 2 суток (при наличии фазы эвакуации мочи), а у детей первых лет жизни - в течение 4 часов с помощью мочеприемника и на протяжении трех дней. Эвакуаторная
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
функция оценивалась по характеру струи (у детей после 4 лет с помощью урофлоуметрии) с обязательным трехкратным определением количества остаточной мочи с помощью ультразвукового метода. Ретроградная цистометрия (в том числе с нагрузочными фармакопробами), профилометрия уретры проводилась всем детям, а урофлоуметрия в сочетании с ЭМГ мышц промежности - только при сохранности самостоятельного мочеиспускания и у детей не моложе 4 лет.
Согласно международному протоколу реабилитации детей с синдромом миелодисплазии [1, 5, 6], мы начинали лечение с комплексного восстановления резервуарной функции мочевого пузыря, затем, через 10-14 дней, переводя пациентов на периодическую катетризацию. При исходно сохранной ре-зервуарной функции, периодическую катетризацию начинали сразу по установлению диагноза. В результате применения антихолинолитиков, физиолечения, а в терапевтически устойчивых случаях внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А, нам удалось у 83 (45%) детей добиться улучшения резервуарной и адаптационной функции детрузора, у 69 (38%) она исходно была сохранной, у 32 пациентов (17%) сохранялись симптомы выраженной сфинктерной и резервуарной недостаточности и эти дети были исключены из исследования.
Таким образом, технологию ПК мы использовали у 147 детей: 95 мальчиков и 52 девочек в возрасте от 3 месяцев до 17 лет и только после получения информированного согласия родителей или официальных представителей пациента (у 5 детей родители отказались от ПК).
Результаты и обсуждение. Из 147 пациентов, которым проводилась периодическая катетризация, 26 исходно находились на других способах опорожнения мочевого пузыря: 20 детей - на постоянном уретральном катетере, 5 пациентов являлись носителями цистостомы и одному пациенту мать в течение 9 лет (!) опорожняла мочевой пузырь с помощью приема Креде. Эти пациенты составили первую группу. Во вторую группу вошел 121 больной. У пациентов этой группы опорожнение мочевого пузыря исходно начиналось с помощью ПК (89 пациентам стерильными одноразовыми катетерами, в качестве лубриканта использовалось стерильное вазелиновое масло). С 2013 года ПК проводилась с помощью лубрицированных катетров EasiCath® (Со!ор^^ Дания), которыми бесплатно
обеспечиваются дети-инвалиды по линии Социальной защиты - 32 пациента. Катетеры EasiCath® изготовлены из поливинилхлорида и покрыты лу-брикантом - поливинилпирролидоном, нанесенным на всю длину катетера фабричным способом и фиксированным на нем. Лубрикант активизируется при контакте с водой, разбухает и обеспечивает легкое скольжение по всей уретре, снижая силу трения в 5-10 раз. Порядок получения катетеров представлен в Приложении.
При клинико-лабораторном обследовании у всех пациентов выявлена инфекция мочевых путей (в 2% случаев фебрильная). В посеве мочи на стерильность у пациентов первой группы преобладал рост полирезистентных штаммов (Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Serratia marcessens), что во многом объясняется повторными курсами антибиотикотерапии. Во второй группе бактериу-рия с преобладанием грамм-отрицательной флоры выявлена у 73 больных (у 42 - E. coli, у 18 - Proteus mirabilis и у 13 пациентов - Enterobacter spp.).
Как показали результаты оценки состояния верхних мочевых путей, в 50% случаев (73 пациента) выявлен ПМР (преобладали больные с ПМР III степени), и в 32% случаев (47 пациентов) - нереф-люксирующий мегауретер.
Расстройства функции нижних мочевых путей наблюдались у всех детей.
На основании проведенных исследований, пользуясь классификацией Е.Л.Вишневского (1987 г.), были выделены 3 основные группы уро-динамических нарушений резервуарной функции: арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (АНАМП), арефлекторный адаптированный (ААМП), арефлекторный спастический (АСМП). А по характеру нарушений эвакуаторной фазы выделены три основных типа: 1 тип - постоянное подтекание мочи небольшими порциями или каплями на фоне отсутствия остаточной мочи -31 пациент; II тип - порции мочи от I5 до 25% эффективного возрастного объема, «сухие» промежутки от 5-10 до 15-20 мин., объем остаточной мочи до 20-30% - 68 пациентов; III тип мочеиспускания - редкие порции до 30-40% эффективного объема мочевого пузыря на фоне подтекания мочи по каплям, сухие промежутки до 30 мин., остаточная моча в количестве 30-80% - 85 пациентов. Варианты сочетанных нарушений представлены в таблице 1.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Распределение больных по вариантам нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (п 147)
Сочетание нарушений резервуарной и эвакуаторной функции Пациенты первой группы П 26 Пациенты второй группы п 121
АНАМП + 2 тип эвакуаторных нарушений 5 42
ААМП + 3 тип эвакуаторных нарушений 1 68
АСМП +1 тип эвакуаторных нарушений 20 11
120-р 100 —
80---
60---
40-20 0
< 3
II
4-5
> 6
■ Посев стерилен □ Бактериурия
Рис. 1. Процент стерильных образцов мочи при различных по частоте режимах катетризации мочевого пузыря (п=147)
P<0,05
До ПК Через 6 мес.
■ Инфекция мочевых путей □ Обструктивные уропатии
Рис. 3. Результаты применения периодической катетризации мочевого пузыря у больных II группы (п=121)
P<0,05
До ПК Через 6 мес.
■ Инфекция мочевых путей □ Обструктивные уропатии
Рис. 2. Результаты применения периодической катетризации мочевого пузыря у больных I группы (п=26)
Частота периодической катетризации подбиралась индивидуально и режим зависел от исходной емкости мочевого пузыря. К сожалению, только у больных с ААМП практически сразу удалось подобрать временные промежутки, опираясь на возрастную функциональную емкость. У детей с АНАМП и вторым типом эвакуаторных нарушений ПК начинали с интервалом в 1 час, регистрируя
время «сухих» промежутков и в дальнейшем, подбирая наиболее оптимальный метод восстановления резервуарной функции, переходя на меньшую частоту ПК. Самую сложную группу составили пациенты с АСМП и первым типом эвакуаторных нарушений, у которых для увеличения резервуарной функции приходилось прибегать даже к внутри-детрузорному введению ботулинического токсина типа А (20 пациентов первой группы и 4 пациента второй группы). При этом не нужно стремиться к максимальному урежению частоты катетризаций, так как это приводит к увеличению степени (пусть и бессимптомной) бактериурии (рис.1).
Следует отметить, что не всегда удается легко уложить конкретный клинический случай в прокрустово ложе дефиниций, поэтому подбор оптимального режима катетризации представляет собой сложную задачу, однако необходимо придерживаться строгого правила - объем эвакуированной мочи должен соответствовать возрастному эффективному объему. При переводе ребенка на ПК мочевого пузыря, наличие бессимпомной бактериурии не является показанием к антибактериальной терапии,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
так как может приводить к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Обычно при интеркур-рентных заболеваниях можно ограничиться применением уросептиков.
Как показывает анализ результатов применения ПК мочевого пузыря, периодическая катетриза-ция позволяет не только купировать инфекционные осложнения, но и разрешить пузырно-зависимые формы обструктивных уропатий (рис.2,3).
Наш опыт применения чистой периодической катетризации подтвердил ее эффективность при лечении пациентов с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря на фоне синдрома миелоди-сплазии. Адекватное обеспечение эвакуаторной функции мочевого пузыря, купирование инфекци-
онных осложнений, восстановление уродинамики верхних мочевых путей, делают периодическую катетризацию наиболее оптимальным способом реабилитации. Кроме того, ПК позволяет сделать не заметной для окружающих существующую проблему, обеспечивает ребенку большую свободу движения и, соответственно, улучшает качество его жизни. Следует отметить, что использование катетеров с фабрично нанесенным лубрикатом -катетры EasiCath® (Дания) вполне удовлетворяют как пациентов, так и их родителей. На основании Федерального закона от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» дети-инвалиды получают эти катетеры бесплатно через систему Социальной защиты по месту жительства.
Литература
1. AbramsP., CardozoL., Fall.,et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from Standardisation Subcommitee of the International Continence Society.//Neurourol.Uroyn.2002;21 (2): 167-168.
2. КривобородовГ. Г., ЕфремовН. С. Методы опорожнения мочевого пузыря: руководство для врачей. // Изд. ООО «Е-ното». 2016. C.87
3. WeldK.J., WallB. M., MangoldT. A. et al. Influences on renal function in chronic spinal cord injured patients.//J.Urol.2000; 164 (5): 1490-1493.
4. HantG.M, Whitaker R. H. The pattern of congenital renal anomalies associated with neural-tube defects./ / Dev Med Child Neurol 1987;29 (1):91-95.|
5. Wyndaele J. Conservative treatment of patient with neurogenic bladder. //Eur.Urol.2008; suppl.7:557-565.
6. Madersbacher H., WyndaeleJ. J., Igawa Y. et el. Conservative management in neuropatic urinary incontinence. In. Abram sP.,Khoury S.,WeinA.,eds. Incontinence.2 ed.Plymouth:Health Publication;2002:697-754.
7. PannekJ., BiokB., Castro-DiazD., et al. EAU Guidelines on Neuro-Urology. EAU guidelines 2013.
8. BarbaliasG.A., Klauber G. T., Blaivas J. G. Critical evaluation of the Crede maneuver: a urodynamic stady of 207 patients. J.Urol.1983;130 (4):720-723.
9. WyndaeleJ. J., KovindhaA., Madersbacher H. et al. Commetee 10 on neurogenic bladde and bowel of the international consultation on incontinence 2008-2009. Neurologic urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 2010; 29 (1):159-164.
10. Warren J. W. Catheter-associated urinary tract infections. Int.J.Antimicrob.Agent.2001;17:299-303
11. Jain P., Parada J. P., DavidA., Smith L. G. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients.// Arch. Intern. Med.;1995;155:1425-1429.
12. WarrenJ. W., PlattR., ThomasR. J.et al. Antibiotic irrigacion and catheter - accociated urinary-tract infection.N.Engl.J.Med.1978;299 (11):570-573.
13. ПерепановаТ. С. Катетер и инфекция мочевых путей. // Урология и нефрология.1994. № 6. С.48-52.
14. ChoongS., WhitfieldH. Biofilms and their role in infections in urology.//BJU Int.2009;86:935-941.
15. Kumon H. Management of biofilm infection in the urinary tract. // WorldJ. Surg.2000;24:1193-1196.
16. Lapides., Diokno A. C. et al. Clean,intermittent self-cathetrizacion in the treatment of urinary tract disease. // J.Urol.1972;107:485-461.
17. Schlager T.A., ClarkM., Anderson S. Effectof a single-use steril catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent cathetrizacion for bladder empting.//Pediatrics.2001;108: Е71.
18. LindehallB., MJoller H., HjalmassK., JodalU.Long-term intermittent cathetrizacion: the experience of teenagers and young adalts with myelomeningocele.//J.Urol 1994;152 (1):197-189.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
19. JosephD.B., BauerS.B., ColodnyA. H. et al. Clean intermittent cathetrizacion in infants with neurogenic bladder.// Pediatrics 1989;84 (1):72-82.
20. NaceyJ., DelahuntB.The evolution and development of the urinary catheter.//Aust N Z J Surg.1993;63:815-819.
21. Mattelaer J. J., Billiet I. Catheters and saundes:the history of bladder catheterization.//Paraplegia.1995;33:429-433.
22. Chartier-KastlerE., DenysP. Intermittent cathetrizacion with hydrophilic catheters as a treatment of chronic neurogenic urinary retention.//Neurourology and Urodynamics 2011;30:621-31.
23. 23. SutherlandR. S.,KoganB.A.,BaskinL. S.,MevorachR.A. Clean intermittent catheterizacionin in boys using the LoFric catheter.// Urol.1995;156:2041-2043.
24. 24. WallerL., Johonsson O., NorlenL., SullivanL. Clean intermittent catheterizacionin in spinal cord injury patients.//J Urol 1995;153:345-348.
25. 25. DeRidderD. J., EveraertK., FernandesL. G. etal. Intermittent cathetrizacion with hydrophilic-coated catheter reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injury patients.//Eur Urol 2005;48:991-995.
Авторы
МЕНОВЩИКОВА Людмила Борисовна Доктор медицинских наук, профессор, кафедра детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: snik.2011@mail.ru.
НИКОЛАЕВ Сергей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор, кафедра детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: snik.2011@mail.ru.
КОВАРСКИЙ Семен Львович Доктор медицинских наук, профессор, кафедра детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, руководитель курса детской урологии-андрологии ФУВ. E-mail: semen3150@mail.ru.
СКЛЯРОВА Татьяна Андреевна Кандидат медицинских наук, врач отделения урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова. E-mail: saya1509@mail.ru.
СОТТАЕВА Зулейха Зейтуновна Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: scorpio140@yandex.ru.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Приложение
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
На основании Федерального закона от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» Государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации (ТСР), предусмотренных «Федеральным перечнем ТСР», утвержденным распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 г. № 2347р.
Согласно Классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом Министерства Труда РФ от 29.12.2014 г. № 1200н, к специальным средствам при нарушении функций выделения относятся:
- Лубрицированные катетеры
- Мешки для сбора мочи
- Калоприемники, уроприемники
- Анальные тампоны
Сроки пользования (нормы обеспечения) вышеуказанными средствами утверждены приказом Министерства Труда РФ от 23.05.2013 г. № 215н).
Порядок оформления бесплатных ТСР
1 Получить от лечащего врача стационара, где была выполнена операция или обследование, выписной эпикриз или справку («реабилитационная карта»), с рекомендацией о необходимости использования Вам ТСР с указанием полного наименования (названия), размера, количества.
2. После выписки из стационара обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить «Направление на медико-социальную экспертизу» (форма 088/у). В пункт 34 Направления внести рекомендации лечащего врача стационара по периодической катетризации.
3. Обратиться с Направлением на МСЭ (форма 088/у) в учреждение медико-социальной экспертизы по месту Вашего жительства для: а) установления Вам инвалидности и б) оформления и разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР).
При составлении ИПР попросите эксперта медико-социальной экспертизы учесть рекомендации, указанные в пункте 34 Направления, так как в соответствии с п.7. приказа Минздравсоцразвития России от 04.08.2008 г. № 379н «разработка ИПР осуществляется с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации, указанных в направлении на МСЭ».
В ИПР должна быть указана потребность в обеспечении техническими средствами реабилитации -специальными средствами при нарушении функций выделения с указанием их типов и видов, а так же их необходимое количество.
4. С оформленной ИПР обратиться в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты по месту жительства и написать заявление на обеспечение Вас нужными ТСР (с указанием названия, размера, количества). Получить направление (рецепт) на бесплатное получение ТСР.
5. Получить ТСР бесплатно по направлению в соответствии с региональными условиями. При со-
блюдении всех условий Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты не вправе отказать в предоставлении рекомендованных Вам специальных средств при нарушении функций выделения.
6. Каждые 3 месяца необходимо обращаться повторно в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты с заявлением о необходимости обеспечения Вас нужными ТСР.
В случае самостоятельного приобретения специальных средств при нарушении функций выделения, рекомендованных ИПР, выплачивается компенсация в размере стоимости изделия по последнему размещению заказа (приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2011 г. № 57н). Для этого необходимо сохранить кассовый и товарный чеки, и с заявлением обратиться в филиал регионального отделения или Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты по месту жительства.
