CC BY
167ЛЕКЦИИ j LECTURES
УДК 616.352/.353-002-02-07-08+612.13+612.8.01+612.423/.428
ПЕРИНЕОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ ПРОМЕЖНОСТИ. СОСУДЫ, НЕРВЫ, ТОПОГРАФИЯ (ЛЕКЦИЯ)
© Наталья Рафаиловна Карелина, Тамара Ивановна Ким
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
Контактная информация: Наталья Рафаиловна Карелина — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анатомии человека.
E-mail: [email protected]
Резюме: Настоящая лекция является продолжением ранее опубликованных материалов «Перинеология. Анатомия промежности. Мышцы и фасции», в ее основу положен принцип взаимосвязи структуры и функции. В этой статье мы подробно излагаем, с учетом развития промежности в гисто- и органогенезе, особенности кровоснабжения, иннервации, лимфооттока (лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы) данной области тела человека. В лекции дано описание межфасциальных и клетчаточных пространств (подкожный мешок промежности, поверхностное пространство и глубокий мешок промежности), наиболее полно освещены вопросы изучения седалищно-анальной ямки, ее содержимого и сообщений. Основанием для публикации послужили достаточно краткие данные по этим вопросам в классических руководствах по анатомии человека. Совокупность знаний топографии и состава сосудисто-нервных пучков, особенностей структуры клетчатки, мест ее расположения (клетчаточных пространств), связей париетальной клетчатки с клетчаткой, расположенной около органов таза и между ними, имеет принципиальное значение для диагностики локализации воспалительных процессов в ее отделах, понимания путей распространения гноя, выполнения местной анестезии при операциях на промежности и органах малого таза. Целью нашей лекции является интеграция фундаментальных академических знаний по анатомии промежности с клинической наукой и практическим здравоохранением.
Ключевые слова: промежность; седалищно-анальная ямка; кровоснабжение; иннервация.
PERINEOLOGY AS THE ANATOMY OF THE PERINEUM. BLOOD VESSELS, NERVES, TOPOGRAPHY. LECTURE
© Natalya R. Karelina, Tamara I. Kim
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2
Contact information: Natalya R. Karelina — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Human Anatomy.
E-mail: [email protected]
Abstract: The present lecture is the second part of "Perineology, anatomy of perineum" cycle. The first part was devoted to the anatomy of perineal muscles and fascia, and the present one deals with blood vessels, nerves, and topography of the perineum. It takes into consideration the relationship between structure and function. Taking into account the development of the perineum in histo- and organogenesis, in this article we deal with the features of blood supply, innervation, lymph drainage (lymphatic vessels and regional lymphatic nodes) of this area of a human body. The description of the interfascial and adipose spaces is given (the subcutaneous perineal pouch, superficial space and the deep perineal poach), the issues of studying the ischioanal fossa, its content and connections are enlightened in details. The relevance of the publication is based on the incompleteness of the data on these issues presented in the classic manuals on human anatomy. Knowledge on the topography and composition of the neurovascular bundles, the structure and topography of its adipose spaces, the connections of parietal adipose tissue with the adipose of pelvic
organs and the spaces between them, is of fundamental importance for the diagnosis and localization of inflammatory processes, understanding the pathways of pus spreading, performing local anesthesia for operations on the perineum and pelvic organs. The goal of our lecture is to unite the fundamentals of perineal anatomy with clinical aspects of perineology and health care practice.
Key words: perineum; ischioanal fossa; blood supply; innervation.
Современная медицина, предполагающая целостный подход к проблемам здоровья человека, развивается комплексно и синергически. Одним из ярких примеров междисциплинарной отрасли медицины является перинеология [22]. Заболевания промежности (врожденные пороки развития, воспалительные процессы, травмы при родоразрешении, ожогах, пролежнях, пролапс тазовых органов и другие) не имеют тенденции к снижению [3, 5, 12, 14, 19, 24, 28, 29], а ликвидация их неблагоприятных последствий представляет собой сложную задачу, стоящую перед хирургами, колоно-проктологами, акушерами, гинекологами, целью которой является восстановление не только структурной целостности, но и функциональной (!) полноценности промежности [6, 14, 18]. Вышесказанное определяет необходимость подробного изучения сосудов, нервов, топографии клетчаточных пространств промежности.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ПРОМЕЖНОСТИ
Подкожный мешок промежности (saccus subcutaneus perinei), или подкожный промежностный карман, — это потенциальное пространство между слоем подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасцией промежности. Экстравазаты и другие патологические скопления могут проникать из него в переднюю брюшную стенку, вдоль клитора в половые губы у женщин, а у мужчин вдоль полового члена в мошонку.
Поверхностное пространство промежности или поверхностный промежностный карман (spatium superficiale perinei), представляющий собой полностью закрытое пространство, заполненное жировой клетчаткой, сосудами и нервами, ограниченно снизу поверхностной фасцией промежности, а сверху мембраной промежности.
Глубокое пространство промежности (глубокий мешок промежности (spatium profundum perinei)), снизу ограниченное мембраной промежности (membrana perinea), открыто сверху и простирается в таз [11, 31]. В нем находятся мышцы глубокого слоя мочеполовой области, а также бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиниевы) у женщин.
Клетчатка, являясь одной из формаций мягкого остова организма человека, состоит из рыхлой соединительной ткани с включением отложений жировых клеток. Иногда жировая ткань клетчатки достигает необычайно сильного развития. Рыхлая соединительная ткань заполняет все промежутки
между органами, формируя так называемые клетчаточные пространства. Скопления клетчатки могут быть довольно значительными по протяжению: забрюшинные, средостен-ные и тазовые. В области малого таза выделяют, во-первых, клетчатку внутренностную, то есть между органами таза: околопузырную (paravesicum), околоматочную (parametrium), околовлагалищную (paracolpium) и околопрямокишечную (pararectum) [7, 26]; и во-вторых — наружный пласт клетчатки, который клиницисты называют пристеночной (париетальной) клетчаткой малого таза. Последний в виде широкого пояса выстилает изнутри всю внутреннюю поверхность стенок таза с расположенными на них мышцами и фасциями, заполняя, таким образом, подбрюшинное пространство таза. Клетчатка малого таза, выйдя за его пределы, непосредственно переходит в клетчатку, заполняющую пространство между париетальной брюшиной и выстилающими брюшные стенки фасциями мышц, простирается спереди до уровня пупка, сзади до околопочечной клетчатки [2, 8, 10]. Различные отделы клетчатки малого таза отличаются друг от друга не только топографией и количеством составляющей ее рыхлой соединительной ткани, но и плотностью, и прочностью. Заболевания органов таза (врожденные и приобретенные), имеющие инфекционную этиологию, очень часто осложняются воспалениями клетчатки с образованием гнойников или натечников (холодных гнойников) [1]. В условиях физиологической нормы клетчатка таза служит как бы мягкой муфтой, защитой, одевающей заложенные в ней кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, нервные узлы и нервы. Способность содержимого клетчаточных пространств (рыхлой соединительной и жировой тканей) изменять свою форму и объем позволяет органам таза изменять пространственное расположение по отношению к полости таза, изменять степень напряжения межорганных связей и связей со стенками таза.
Самым обширным клетчаточным пространством нижнего этажа полости малого таза является парное углубление, расположенное в заднепроходной области по бокам от анального отверстия и анального канала, называемое седалищно-анальная ямка (fossa ischioanalis) (рис. 1).
На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, ямка имеет вид треугольника, обращенного вершиной в полость малого таза, которая находится на уровне нижнего края arcus tendineus m. levatoris ani. У новорожденных, в соответствии с воронкообразной формой таза, мышца, поднимающая задний проход, расположена более вертикально, поэтому седалищно-анальная ямка имеет вид узкой, глубокой щели.
M. oburator internus, tascia obturatoria
Canalis pudendalis (ALCOCK) содержит a., v., pudenda interna, n. dorsalis penis/clitoridis)
Tuber ischiadicum
Spatium extraperitoneale (соединительная и жировая ткань над m. levator ani) Fossa ischioanalis, 1 Pars superli-corpus adiposum Icialis fossae fossae ischioanalis
ischioanalis Поперечная фиброзная перегородка от ramus ossis ischii Plexus venosus rectalis (internus)
Plexus venosus rectalis (externus)
Arcus tendineus musculi levatoris ani
Plica rectovesicalis (у женщин plica rectouterina)
M. levator ani, fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior
Peritoneum
Rectum et fascia pelvis visceralis M. sphincter ani externus Tunica muscularis, stratum longitudinale M. sphincter ani internus
Рис. 1.
Linea anocutanea (HILTON) Седалищно-анальная ямка. Фронтальный разрез таза через прямую кишку (по [17])
Книзу ямка широко открыта и ограничена поверхностной фасцией промежности fascia perinei superficialis, то есть частью общей поверхностной фасцией тела человека. Из четырех стенок, ограничивающих ямку, наиболее выражены латеральная и медиальная. Латеральную стенку ямки образуют внутренняя запирательная мышца, покрытая fascia obturatoria и внутренняя поверхность седалищного бугра. Медиальная стенка образована наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми fascia inferior diaphragmatis pelvis. Спереди ямка ограничена поперечными мышцами промежности, а кзади она замыкается пучками m. pubococcygeus и m. coccy-geus. При естественных условиях седалищно-анальная ямка заполнена рыхлой соединительной и жировой тканью, называемой «жировое тело седалищно-анальной ямки» (corpus adiposus fossae ischioanalis seu paraproctus). В ней находятся несколько лимфатических узлов и проходят они в направлении сзади наперед n. pudendus, a. et v. pudendae internae, заключенные в фасциальный канал, образованный раздвое-
нием запирательной фасции, называемый половым каналом (canalis pudendalis). В fossa ischioanalis от a. pudenda interna и n. pudendus отходят только ветви к нижней части прямой кишки и m. sphincter ani externus (a. rectalis inferior, n. rectalis inferior). Дальнейшее деление a. pudenda interna и n. pudendus происходит на уровне поверхностной поперечной мышцы промежности для кровоснабжения и иннервации преимущественно мочеполовой области и наружных половых органов.
СООБЩЕНИЯ КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА СЕДАЛИЩНО-АНАЛЬНОЙ ЯМКИ
1. Жировая клетчатка в полости малого таза образует хорошо выраженные скопления вокруг мочевого пузыря (para-vesicum), матки (parametrium), влагалища (subserosium paravaginale seu paracolpium), которые сообщаются с клетчаткой, заполняющей седалищно-анальную ямку через небольшие отверстия, расположенные по сторонам от мышц, поднимающих задний проход.
2. Жировое тело седалищно-анальной ямки сверху сообщается с тазово-прямокишечным (пельвиоректальным) клетчаточным пространством. Последнее ограничено: сверху — брюшиной; снизу — мышцей, поднимающей задний проход с покрывающей ее fascia superior diaphragmatis pelvis; спереди, с боков и сзади — париетальным листком тазовой фасции; с медиальной стороны — висцеральным листком тазовой фасции. В этом пространстве находятся мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Кроме клетчатки седалищно-анальной ямки клетчатка пель-виоректального пространства по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаткой ягодичной области, медиальной и задней поверхностью бедра.
3. Клетчатка седалищно-анальной ямки сообщается с клетчаткой позадипрямокишечного (spatium retrorectale) клет-чаточного пространства, которое находится между капсулой прямой кишки спереди и фасцией, покрывающей крестец с грушевидной мышцей, сзади. Снизу оно ограничено диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Вверху ретроректальное пространство сообщается с забрюшинным пространством (spa-tium retroperitoneale).
4. Через малое седалищное отверстие (по ходу половых сосудов и нерва) клетчатка седалищно-анальной ямки сообщается с клетчаткой ягодичной области.
Гнойные воспалительные процессы в анальной области развиваются (чаще всего!) в связи с заболеваниями или повреждениями прямой кишки и анального канала и первоначально локализуются в клетчаточных пространствах этой области (парапроктиты, перианальные абсцессы) [1, 13], чем в значительной мере определяется их диагностика, возможные пути распространения, выбор активных методов лечения.
СОСУДЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Артериальное русло. Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней половой артерией (a. pudenda interna), которая является конечной ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna вместе с одноименной веной и n. pudendus) выходит из полости малого таза через foramen infrapiriformis, огибает по наружной поверхности седалищную ость (spina ischiadica) и затем через малое седалищное отверстие проникает в область промежности,
Ramus labialis poatcrior M. ischiocavernosus M. bulbospongiosus Spatium perinei superficiale Membrana perinei A. perinealis
M. transversus perinei superficialis
A. perinealis
A. pudenda interna в canalis pudendalis (ALCOCK)
A. rectalis inferior
M. sphincter ani externus Рис. 2. Кровоснабжение женской промежности (по [17])
A. dorsalis clitoridis
A. profunda clitoridis
Bulbus vestibuli
M. compressor urethrae
A. bulbi vestibuli (vaginae)
Glandula vestibularis major (BARTHOLIN)
M. transversus perinei profuridus
A. pudenda interna Membrana perinei
A. perinealis
Поверхностный листок промеж-ностной фасции (COLLES) срезан и отведен в сторону
A. pudenda interna в canalis pudendalis (ALCOCK) A. rectalis inferior
ложась на латеральную стенку седалищно-анальнои ямки (рис. 2).
A. pudenda interna отдает нижние прямокишечные артерии (aa. rectalis inferiores) от одноИ до трех, которые, пронизывая клетчатку fossa ischioanalis в поперечном направлении, идут к мускулатуре анального канала и коже anus.
У нижнего края мочеполовоИ области a. pudenda interna делится на две конечные ветви — промежностную артерию (a. perinealis) и дорсальную артерию клитора (a. dorsalis clitori-dis) у женщин, соответственно дорсальную артерию полового члена (a. dorsalis penis) у мужчин. Первая ветвь (a. perinealis) идет поверх глубокой поперечноИ мышцы промежности, питая ее, отдает веточки к m. sphincter ani externus, а направляясь вперед, кровоснабжает mm. bulbospongiosus, ischioca-vernosus, transversus perinei superficialis и посылает длинные ветви — rr. scrotales posteriores к задней части мошонки и к septum scrota у мужчин, у женщин — rr. labiales posteriores к задним участкам больших половых губ.
Вторая ветвь a. dorsalis clitoridis (penis) отдает конечные ветви в пределах мочеполовой области, ниже поперечных мышц промежности. По пути следования она кровоснабжает
Fascia spermatica externa
M. bulbospongiosus
M. ischiocavernosus
Membrana perinei
Centrum tendineum perinei (corpus perineale)
M. transversus perinei superficialis
A. transversa perinei
Fascia perinei
superficialis
(COLLES)
Canalis pudendalis (ALCOCK)
m. sphincter urethraa externus своей ветвью a. urethralis, идущей к мочеиспускательному каналу и m. bulbospongiosus через a. bulbi vestibuli (a. bulbi penis) - к луковице преддверия у женщин, к луковице полового члена у мужчин (рис. 3).
Учитывая особенности топографии и ветвления a. pudenda interna и ее спутников — v. pudenda interna и n. pudendus (см. ниже) — необходимо помнить, что разрезы для оттока гноя при часто встречающихся парапроктитах надлежит производить примерно по середине расстояния между anus и tuber ischiadicum, ибо: а) при разрезе близ седалищного бугра можно поранить проходящие здесь сосуды и нервы: n. puden-dus и vasa pudenda interna или их ветви [9]; б) при разрезе около прямой кишки возможно повреждение ее сфинктеров или медиального края m. levator ani, вследствие чего может быть занесена инфекция в средний этаж полости таза [23, 27].
Следует обратить внимание на следующий факт: конечные ветви нижних прямокишечных артерий анастомозируют не только между собой, но и со средними прямокишечными артериями — ветвями внутренних подвздошных артерий, а также со средней крестцовой артерией, отходящей от аорты и идущей вдоль места слияния мышц, поднимающих задний
Tunica dartos
Septum scroti (scrotale)
Rami scrotales posteriores a. perinealis
Fascia penis profunda (BUCK)
Fascia perinei superficialis (COLLES)
Spatium perinei superficiale
A., v. perinealis
A. pudenda interna M. transversus perinei superficalis и a. transversa perinei (перерезаны и отведены в сторону) Vasa pudenda interna и n.pudendus (отрезан) в canalis pudendalis (открыт)
A. rectalis inferior
Fascia diaphragmatis pelvis inferior формирует крышу fossa ischioanalis
Рис. 3. Кровоснабжение мужской промежности (по [17])
Septum scroti
Scrotum
Testis (fascia cremasterica)
Vv. scrotales posteriores
V. bulbi penis M. ischiocavernosus V. pudenda interna
M. transversus perinei superficialis
Anus
Vv. rectales inferiores A. pudenda interna
M. gluteus maximus
Rr. scrotales posteriores
Corpus spongiosum penis
M. bulbospongiosus A. profunda penis
A. dorsalis penis A. perinealis A. urethralis A. bulbi penis
Diaphragma urogenitale
M. sphincter ani externus M. levator ani N. pudendus A. rectalis inferior
Lig. sacrotuberale
A. pudenda interna V. pudenda interna
M. piriformis Lig. sacrospinae
Рис. 4. Вены мужской промежности, вид снизу (большая ягодичная мышца слева частично удалена; мошонка оттянута) (по [25])
проход. Эти артерии в кровоснабжении дистальной части прямой кишки, анального канала и мышц тазового дна менее значимы, чем нижние прямокишечные, однако повреждение их может вызвать обильное кровотечение.
Венозный отток от анатомических структур промежности осуществляется через вены, проходящие параллельно соименным артериальным сосудам (рис. 4).
Исходным сосудистым образованием, из которого формируются вены анальной области, является прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis). В нем по то-
пографическому принципу выделяют подкожное, наружное (подфасциальное) и внутреннее (подслизистое) сплетения [20]. Последнее расположено в tunica submucosa recti и в subcutis у заднепроходного отверстия и представляет ряд венозных узелков в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами наружного сплетения. Из венозных сплетений прямой кишки кровь отводится тремя путями: 1) от верхнего отдела — через непарную верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену и вливается
Nodi lymphoidei inferiores
Nodi lymphoidei superolaterales
Nodi lymphoidei superomediales
Nodus lymphoideus lacunaris medialis (ROSENMULLER-CLOQUET)
Fascia lata
A., v. n. femoralis
Nodi lymphoidei inguinales profundi
Рис. 5. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы промежности (по [17])
в воротную вену (v. porta); 2) от среднего отдела — в парные средние прямокишечные вены (vv. rectales mediae), затем во внутренние подвздошные вены из системы нижней полой вены (v. cava inferior); 3) от нижнего отдела кишки и кожи заднепроходного отверстия — по парным нижним прямокишечным венам (vv. rectales inferiores) кровь оттекает во внутреннюю половую вену (v. pudenda interna), которая относится к системе нижней полой вены. Таким образом, системы нижней полой и воротной вен сообщаются посредством формирующегося нижнего порто-кавального анастомоза. Приведенные данные доказывают очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими образования анальной области и всех отделов прямой кишки.
Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам анальной и мочеполовой области преимущественно в паховые поверхностные лимфатические узлы (nodi lymphoidei inguinales superficialis) и узлы, расположенные около внутренних подвздошных сосудов (nodi iliaci interni) (рис. 5). Ре-
гионарными лимфатическими узлами для анальной области также являются аноректальные (nodi lymphoidei anorectales) и нижние ягодичные (nodi gluteales inferiores) узлы. Лимфатические сосуды промежности широко анастомозируют на различных уровнях.
ИННЕРВАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРОМЕЖНОСТИ
В связи с происхождением мышц промежности в онтогенезе человека их иннервация имеет анатомические особенности, представляющие клинический интерес.
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani ex-ternus): мотонейроны, регулирующие функцию этой мышцы, расположены в передних рогах серого вещества спинного мозга на уровне крестцовых сегментов SII-SIV. Аксоны этих нейронов в составе полового нерва (n. pudendus) проходят под m. piriformis через большое седалищное отверстие к зад-
Nn. scrotales posteriores
Nn. perineales
N. dorsalis penis
Membrana perinei удалена, чтобы показать проходящие в spatium perinei profundum нервы
N. dorsalis penis
Fascia perinei superficialis (COLLES) удалена, чтобы показать нервы, проходящие в spatium perinei superficiale
Nn. perineales
N. dorsalis penis
N. perinealis iL- Fascia obturatoria
Canalis pudendalis (ALCOCK) N. pudendus
Nn. clunium inferiores
Nn. rectales (anales) inferiores
N. anococcygeus N. cutaneus perforans Lig. sacrotuberale (отрезана)
M. gluteus maximus
Рис. 6. Иннервация мужской промежности (по [17])
M. piriformis M. coccygeus pina ischiadica (ischialis) N. pudendus M. levator ani M. obturator internus N. rectalis inferior N. perinealis
ней поверхности седалищной ости и через малое седалищное отверстие входят в fossa ischioanalis. В клетчатке седалищно-анальной ямки они продолжают путь в составе первых ветвей, отходящих от полового нерва — нижних прямокишечных нервов (nn. rectales inferiores), а также в составе его перине-альных ветвей (nn. perineales), и подходят к поперечноисчер-ченным мышцам наружного сфинктера заднего прохода.
Глубокие мышцы тазовой диафрагмы (m. levator ani et m. coccygeus): мотонейроны, регулирующие функцию этих мышц, расположены в передних рогах серого вещества спинного мозга на уровне крестцовых сегментов S-SIV. Аксоны этих мотонейронов идут в составе собственных мышечных ветвей крестцового сплетения (rr. m. levatoris ani et m. coccy-geus) к соответствующим мышцам. Глубокие мышцы тазовой диафрагмы иннервируются также аксонами мотонейронов SV
и CoI сегментов, приходящими к мышцам в составе заднепро-ходно-копчиковых нервов (nn. anococygei), которые являются ветвями копчикового сплетения (pl. coccygeus).
Сокращение m. sphincter ani externus и m. levator ani синхронно с работой симпатической нервной системы, которая тормозит перистальтику и суживает внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), представленный утолщением кругового слоя гладкой мускулатуры прямой кишки, приводит к анальному удержанию. Таким образом, анальное удержание не может быть нарушено вследствие повреждения или заболевания только полового нерва [15, 28]. Расслабление m. sphincter ani externus и m. levator ani синхронно с действием парасимпатической нервной системы, которая усиливает перистальтику и открывает внутренний сфинктер заднего прохода, приводит к акту дефекации.
Nn. labiales anteriores (ветви n. ilioinguinalis) N. dorsalis clitoridis
Nn. labiates posteriores
N. perinealis
Ramus medialis Ramus lateralis
N. cutaneus temoris posterior, ramus perinealis
N. dorsalis clitoridis
N. perinealis
N. pudendus в canalis pudendalis (ALCOCK) (вскрыт)
Nn. clunium interiores
M. gluteus maximus
Lig. sacrotuberale
N. cutaneus perforans Nn. rectales (anales) inferiores N. anococcygeus
Рис. 7. Иннервация женской промежности (по [17])
Мышцы поверхностного слоя мочеполовой области: mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus, transversus perinei super-ficialis иннервируются nn. perineales, часть волокон этих нервов подойдут и к m. transversus perinei profundus.
Мышцы глубокого слоя мочеполовой области: mm. trans-versus perinei profundus, sphincter urethrae externum получают иннервацию от n. dorsalis penis (n. clitoridis), конечной ветви n. pudendus [32] (рис. 6).
Афферентные нервные волокна, обеспечивающие общую чувствительность (температура, боль, осязание, давление) кожи и мышечно-фасциальных образований промежности, представляют собой периферические отростки псевдоуниполярных нейронов крестцовых и копчиковых чувствительных узлов спинномозговых нервов, идущие от рецепторов этих образований к чувствительным центрам в составе промежностных (nn. perineales) и нижних заднепроходных нервов (nn. anales inferiores).
Кожа анальной области дополнительно иннервируется промежностными ветвями (rr. perineales), отходящими от заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris poste-
rior) — длинной ветви крестцового сплетения и заднепро-ходно-копчикового нерва (п. апососсудеиэ) из копчикового сплетения (рис. 7).
РАЗВИТИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В ОНТОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА
В онтогенезе человека промежность развивается одновременно с развитием заднепроходного отверстия, мочевой и половой систем.
На 4-5-й неделе гестации конечный отдел первичной кишки представляет собой воронкообразное расширение, называемое клоакой (cloaca). Полость клоаки отделяется от внешней среды клоачной мембраной (membrana cloacalis), состоящей из двух слоев: наружного (эктодермального) и внутреннего (энтодермального) [4]. В переднюю часть клоаки открывается выводной проток аллантоиса (urachus).
На 5-9-й неделе гестации происходит последовательное изменение в развитии клоаки. Клоачная мембрана, образующая вентральную стенку клоаки, смещается каудально в область будущей промежности. На участке между протоком
а б в г
Рис. 8. Развитие промежности. Сагиттальный разрез эмбриона (а — 2-я неделя внутриутробной жизни; б — 3-я неделя; в — 5-я неделя; г — 7-я неделя). 1 — первичная кишка; 2 — аллантоис; 3 — urachus; 4 — вольфов проток; 5 — мюллеров проток; 6 — метанефрос и мочеточник; 7 — клоакальная мембрана; 8 — половой бугорок; 9 — мочеполовой синус; 10 — прямокишечный синус; 11 — полость брюшины, excavatio rectovesicale
аллантоиса и первичной кишкой (рис. 8) клоака делится во фронтальной плоскости перегородкой (septum urorectale) на переднюю часть — мочеполовой синус (sinus urogenitalis) и заднюю часть — прямокишечный синус (sinus anorectalis).
Клоакальная мембрана этой перегородкой (septum urorectale) также делится на мочеполовую (membrana urogenitalis) и заднепроходную (membrana analis) мембраны; участок ткани, который разделяет sinus urogenitalis и sinus anorectalis, представляет собой зачаток промежности. В дальнейшем из переднего отдела клоаки — мочеполового синуса — развиваются мочевые и наружные половые органы, а из заднего — аноректального синуса — прямая кишка.
В эктодерме в окружности клоачной перепонки образуется ямка (proctodeum). В задней (анальной) части ямки ее края втягиваются внутрь и соединяются со встречным выпячиванием клоаки, после чего наступает прорыв заднепроходной части клоачной мембраны и происходит соединение развивающихся прямой кишки и анального канала.
Края передней части эктодермальной ямки, втягиваясь внутрь, соединяются с выпячиванием мочеполовой части клоаки, после чего наступает прорыв и соединяются дисталь-ные отделы мочеиспускательного канала и влагалища с их проксимальными частями, развивающимися из других зародышевых образований.
Вокруг образовавшихся отверстий в толще анальной и мочеполовой мембран из вросшей в них мезодермы образуются поперечнополосатые мышечные волокна. Из этих волокон формируются сфинктеры mm. sphincter ani externus et sphincter urogenitalis (зачаток мышц мочеполовой области) как производные m. sphincter cloacae. Затем развиваются поперечнополосатые мышцы глубокого слоя анальной области из миотомов каудальных сомитов. Таким образом, мышцы мочеполовой области и наружний сфинктер заднего прохода развиваются из мезенхимальных масс клоачного сфинктера; мышцы тазового дна — m. levator ani et m. coccygeus — раз-
виваются из крестцовых миотомов [21, 30], что и определяет их иннервацию.
При задержке развития на каком-либо этапе эмбриогенеза формируются различные (индивидуальные или сочетанные) пороки развития прямой кишки, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, влагалища и промежности [16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Файн С.Н. Руководство по коло-проктологии. М.: Медпрактика; 2001.
2. Бурак Г.Г., Ким Т.И., Буянов И.В. Клетчатка анальной области малого таза (анатомо-функциональные и клинические аспекты преподавания). Сб. статей научно-практической конференции. Гродно: ГрГМУ; 2017: 18-21.
3. Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей. Дис. док. мед. наук. М.; 1990.
4. Валькович Э.И., Суворова Л.В. Гистология плодов и детей. СПб.: Медицина; 1992.
5. Васильченко О.Н. Повреждение промежности и сфинктера прямой кишки в родах (клиника, диагностика, лечение и профилактика). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.
6. Вуд Б.А., Берлей Д.Е., Мелло А.Д., Генри М.М., Свош М. ред. Ко-лопроктология и тазовое дно: Патофизиология и лечение: пер. с англ. М.: Медицина; 1988.
7. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М.: Медгиз; 1964.
8. Карелина Н., Ким Т. Перинеология. Анатомия промежности. Мышцы и фасции (лекция). Russian Biomedical Research. 2020; 5(3): 44-58.
9. Клиффорд Р. Уилисс. Атлас тазовой хирургии. М.: Мед. лит.; 1999.
10. Кованов В.В. Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М.: Медгиз; 1961.
11. Колесников Л.Л. Международная анатомическая терминология. М.: Медицина; 2003.
2
12. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов. Акушерство и гинекология. 2000; 1: 11-4.
13. Кузин М.И., Коспоченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина; 1990.
14. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР; 2008.
15. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Сторожилов Д.А., Наумов А.В. Особенности восстановления функции анального держания. Ко-лопроктология. 2015; 51(1) (приложение): 27.
16. Лёнюшкин А.И., Чуплак И.И. Сочетанные аноректальные и уроге-нитальные аномалии у детей. Детский доктор. 2001; 3: 44-8.
17. Неттер Ф., Колесников Л.Л. ред. Атлас анатомии человека: пер. с англ. 6-е изд . М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
18. Отт Д.О. Мероприятия профилактического сохранения функции промежности. Гинекология и акушерство. 1982; 2: 115-7.
19. Пересада О.А., Барсуков А. Н., Куликов А.А., Одинцова Н.А., Шереметьева Л.З. Проблема опущения тазовых органов у женщин: современные возможности профилактики в родах. Медицинские новости. 2010; 10: 35-40.
20. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. изд. 11-е. СПб.: Гиппократ; 2000.
21. Пэттен Б. М. Эмбриология человека. пер. с анг. М.: Медгиз; 1959.
22. Радзинский В.Е., ред. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. М.: Медицинское информационное агентство; 2006.
23. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медицина; 1964.
24. Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых. М.: Медицина; 1998.
25. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. 7 изд., переработ. М.: Новая волна; 2010: 3.
26. Уварова А. Клетчаточные пространства малого таза женщины. FORCIPE. СПб.: СПбГПМУ. 2019; 2 (материалы конференции): 204-5.
27. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая и оперативная колопроктология. М.: Медицина; 1994.
28. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Муд-ров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейрофункциональных нарушений у больных ректоцеле. Колопроктология. 2012; 42(4): 27-32.
29. DeLancey J.O. Anatomy and biomechanics of genital prolapsed. Clin. Obstet. Gynaec. 1993; 36(4): 897-909.
30. Moore K.L. The developing human. Clinical oriented embryology. Philadelphia/London/Toronto/Monreal/Sydney/Tokyo: W.B.Saunders com.; 1988.
31. Roberts W.H., Habenicht J., Krishingner G. The Pelvic and Perineal Fasciae and their Neural and Vascular Relationships. Anat. Rec. 1954; 149: 707-20.
32. Smith A.R., Hosker G.L., Warrell D.W. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Brit. J. Obstet. Gynaec. 1989; 96(1): 29-32.
REFERENCES
1. Bronshtein A.S., Rivkin V.L., Fain S.N. Rukovodstvo po koloprok-tologii [Coloproctology Manual]. Moscow: Medpraktika Publ.; 2001. (In Russian).
2. Burak G.G., Kim T.I., Buyanov I.V. Kletchatka anal'noi oblasti malo-go taza (anatomo-funktsional'nye i klinicheskie aspekty prepoda-vaniya) [Anal region adipose tissue in lesser pelvis (anatomical, functional and clinical aspects of teaching)]. Sb. Statei nauchno-prakticheskoi konferentsii. Grodno: GrGMU Publ.; 2017: 18-21. (In Russian).
3. Buyanova S.N. Klinika, diagnostika, khirurgicheskaya taktika i pro-filaktika genital'nykh svishchei. [Clinic, diagnosis, surgical tactics and prevention of genital fistulas]. Dis. dok. med. nauk. Moscow; 1990. (In Russian).
4. Val'kovich E.I., Suvorova L.V. Gistologiya plodov i detei [The Histology of fetuses and children]. Saint-Petersburg: Meditsina Publ.; 1992. (In Russian).
5. Vasil'chenko O.N. Povrezhdenie promezhnosti i sfinktera pryamoi kishki v rodakh (klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika). [Perineal and rectal sphincter damage during childbirth (clinic, diagnosis, treatment and prevention)]. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow; 2003. (In Russian)
6. Vud B.A., Berlei D.E., Mello A.D., Genri M.M. M. Svosh (eds.). Kolo-proktologiya i tazovoe dno: Patofiziologiya i lechenie [Coloproctology and pelvic floor: Pathophysiology and treatment]: Moscow: Meditsina Publ.; 1998. (In Russian).
7. Zhordania I.F. Uchebnik akusherstva [Obstetrics Textbook]. Moscow: Medgiz Publ.; 1964. (In Russian).
8. Karelina, N., Kim, T. Perineologiya. Anatomiya promezhnosti. Myshcy i fascii (lekciya) [Perineology. Anatomy of the perineum. Muscles and fascia (lecture)]. Russian Biomedical Research. 2020; 5(3): 44-58. (In Russian).
9. Klifford R. Uiliss. Atlas tazovoi khirurgii [Atlas of pelvic surgery]. Moscow: Med.lit. Publ.; 1999. (In Russian)/
10. Kovanov V.V. Anikina T.I. Khirurgicheskaya anatomiya fastsii i klet-chatochnykh prostranstv cheloveka [Surgical human anatomy of the fascia and fat cellular spaces]. Moscow: Medgiz Publ.; 1961. (In Russian).
11. Kolesnikov L.L. Mezhdunarodnaya anatomicheskaya terminologiya [International anatomical terminology]. Moscow: Meditsina Publ.; 2003. (In Rusians).
12. Kulakov V.I., Chernukha E.A. Nesostoyatel'nost' sfinktera pryamoi kishki posle rodov [Rectal sphincter failure after childbirth]. Akusher-stvo i ginekologiya. 2000; 1: 11-4. (In Russian).
13. Kuzin M.I., Kospochenok B.M. Rany i ranevaya infektsiya [Wounds and wound infection]. Moscow: Meditsina Publ.; 1990. (In Russian).
14. Kulikovskii V.F., Oleinik N.V. Tazovyi prolaps u zhenshchin [Pelvic prolapse in women.]. Moscow: GEOTAR Publ.; 2008. (In Russian).
15. Kulikovskii V.F., Oleinik N.V., Storozhilov D.A., Naumov A.V. Osoben-nosti vosstanovleniya funktsii anal'nogo derzhaniya [Features of the function of anal retention restoring]. Koloproktologiya. 2015; 51(1) (prilozhenie): 27. (In Russian).
16. Lenyushkin A.I., Chuplak I.I. Sochetannye anorektal'nye i urogenital'nye anomalii u detei [Combined anorectal and urogenital abnormalities in children]. Detskii doctor. 2001; 3: 44-8. (In Russian).
17. Netter F. Atlas anatomii cheloveka [Human anatomy atlas]: 6-e izd. Kolesnikov L.L. (eds). Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2015. (In Russian).
18. Ott D.O. Meropriyatiya profilakticheskogo sokhraneniya funktsii promezhnosti [Measures for preventive maintenance of perineal function]. Ginekologiya i akusherstvo. 1982; 2: 115-7. (In Russian).
19. Peresada O.A., Barsukov A.N., Kulikov A.A., Odintsova N.A., Sheremet'eva L.Z. Problema opushcheniya tazovykh organov u zhenshchin: sovremennye vozmozhnosti profilaktiki v rodakh [The problem of pelvic organ prolapse in women: modern possibilities of prevention during childbirth]. Meditsinskie novosti. 2010; 10: 35-40. (In Russian).
20. Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. Anatomiya cheloveka. [Human anatomy]: izd. 11-e Saint-Petersburg: Gippokrat Publ.; 2000. (In Russian).
21. Petten B. M. Embriologiya cheloveka [Human Embriology]. Schmidt G. A. (eds.) Moscow: Medgiz Publ.; 1959. (In Russian).
22. Radzinskii V.E. (eds.). Perineologiya: bolezni zhenskoi promezh-nosti v akushersko-ginekologicheskikh, seksologicheskikh, urologich-eskikh, proktologicheskikh aspektakh [Perineology: Diseases of the female perineum in obstetric-gynecological, sexological, urological, proctological aspects: textbook]. Moscow: Meditsinskoe informatsi-onnoe agentstvo Publ.; 2006. (In Russian).
23. Sazon-Yaroshevich A.Yu. Anatomo-klinicheskie obosnovaniya khirur-gicheskikh dostupov k vnutrennim organam [Anatomical and clinical rationale of surgical access to internal organs]. Leningrad: Meditsina Publ.; 1964. (In Russian).
24. Salamov K.N., Dul'tsev Yu.V. Anorektal'nye anomalii u vzroslykh [Anorectal abnormalities in adults]. Moscow: Meditsina Publ.; 1998. (In Russian).
25. Sinel'nikov R.D., Sinel'nikov Ya.R., Sinel'nikov A.Ya. Atlas anatomii cheloveka [Human anatomy atlas]. 7 ed. Moscow: Novaya volna; 2010: 3. (In Russian).
26. Uvarova A. Kletchatochnye prostranstva malogo taza zhenshchiny [Cellular spaces of the small pelvis of a woman]. FORCIPE. St. Petersburg: SPbGPMU Publ. 2019; 2 (materialy konferencii): 204-5. (In Russian).
27. Fedorov V.D., Vorob'ev G.I., Rivkin V.L. Klinicheskaya i operativnaya koloproktologiya [Clinical and operative Coloproctology]. Moscow: Meditsina Publ.; 1994. (In Russian).
28. Shelygin Yu. A., Titov A.Yu., Dzhanaev Yu.A., Biryukov O.M., Mudrov A.A., Krasnopol'skaya I.V. Osobennosti klinicheskoi kartiny i kharakter neirofunktsional'nykh narushenii u bol'nykh rektotsele [Features of the clinic and the nature of neurofunctional disorders in patients with rectocele.]. Koloproktologiya. 2012; 42 (4): 27-32. (In Russian).
29. DeLancey J. O. Anatomy and biomechanics of genital prolapsed. Clin. Obstet. Gynaec. 1993; 36(4): 897-909.
30. Moore K.L. The developing human. Clinical oriented embryology. Philadelphia/London/Toronto/Monreal/Sydney/Tokyo: W.B. Saunders com., 1988.
31. Roberts W. H., Habenicht J., Krishingner G. The Pelvic and Perineal Fasciae and their Neural and Vascular Relationships. Anat. Rec. 1954; 149: 707-20.
32. Smith A. R., Hosker G. L., Warrell D. W. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Brit. J. Obstet. Gynaec. 1989; 96(1): 29-32.
