Перинатальные исходы при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией в условиях общей и спинальной анестезии

Кинжалова Светлана Владимировна; Макаров Роман Александрович; Давыдова Надежда Степановна; Бычкова Светлана Владимировна; Пестряева Людмила Анатольевна

Оригинальные исследования

Original articles

Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 36-43

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805136

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 36-43 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805136

Перинатальные исходы при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией в условиях

и спинальнои анестезии

'ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия;

2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия

С целью улучшения материнских и перинатальных исходов беременным с тяжелой преэклампсией часто требуется родораз-решение путем операции кесарева сечения в условиях общей (ОА) или спинальной (СА) анестезии. Преимущества СА для матери в настоящее время хорошо аргументированы, воздействие ОА на плод и новорожденного менее изучено. Цель исследования — сравнить особенности течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных и перинатальные исходы у детей, рожденных от женщин с тяжелой преэклампсией в результате операции кесарева сечения в условиях ОА и СА.

Материал и методы. В исследование включены 65 беременных женщин с преэклампсией тяжелой степени, родоразрешен-ных путем кесарева сечения в плановом порядке и их новорожденные дети в раннем неонатальном периоде. В зависимости от метода анестезиологического обеспечения пациентки случайным образом разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 30 беременных женщин, родоразрешенных в условиях общей анестезии (ОА); 2-ю группу составили 35 пациенток, операция кесарева сечения у которых выполнена в условиях спинальной анестезии (СА). Анализировали течение ранней постнатальной адаптации новорожденных и исходы раннего неонатального периода. Оценивали морфоме-трические параметры, наличие синдрома задержки роста плода (СЗРП), оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, степень асфиксии и потребность в реанимационных мероприятиях. Исследовали газовый гомеостаз и кислотно-основное состояние (КОС) пуповинной крови новорожденных.

Результаты. При сравнении показателей у новорожденных обеих групп — срока гестации, антропометрических данных, наличия СЗРП, оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, выраженности степени асфиксии при рождении — статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В среднем родоразрешение проведено в сроке 32—33 нед гестации. Респираторная поддержка в родильном зале потребовалась 80% детей, рожденных от матерей 1-й группы и 57,1% — 2-й группы (р=0,05), ОШ 3,0 при 95% ДИ от 0,981 до 9,170, за счет проведения преимущественно масочной вентиляции пациенткам

1-й группы (р=0,02). Не выявлено статистически значимых различий показателей КОС артериальной крови пуповины у обследуемых обеих групп (р>0,05): уровня водородного показателя рН (7,279±0,008 и 7,295±0,009 соответственно); дефицита оснований (BEecf) (-3,91±0,37 и -3,99±0,46 ммоль/л) и лактата (1,80±0,17 и 2,18±0,16 ммоль/л). Уровень лактата венозной крови пуповины у обследуемых 2-й группы был значительно выше (2,32±0,16 и 1,77±0,17 ммоль/л; p=0,02). Напряжение углекислого газа в артериальной крови (РСО2) было выше у обследуемых 1-й группы — 48,38±0,75 мм рт.ст., чем у обследуемых 2-й группы — 45,87±0,83 мм рт.ст. (р=0,03) и находилось в пределах референсных значений. Показатели оксигенации артериальной и венозной крови пуповины у обследуемых 1-й группы были статистически значимо выше, чем у обследуемых

2-й группы и составили: напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) 27,75±1,28 и 20,14±1,05 мм рт.ст. (p<0,0001); насыщение артериальной крови кислородом (Ба02) 49,09±3,87 и 36,10±3,6 мм рт.ст. (p=0,02); напряжение кислорода в смешанной венозной крови (Ру02) 17,89±1,12 и 11,87±0,91 мм рт.ст. (p<0,0001); насыщение (сатурация) венозной крови кислородом (SvO2) 27,58±2,98 и 16,63±2,34 мм рт.ст. (p=0,005). Новорожденные от матерей с тяжелой преэклампсией имели напряженное течение процессов ранней неонатальной адаптации и высокую частоту формирования патологических состояний в раннем неонатальном периоде без статистически значимого влияния метода анестезии (р>0,05). Ранний неона-тальный период осложнен гипоксическим ишемическим поражением центральной нервной системы в 97,1 и 100% случаев, гипоксическим геморрагическим поражением ЦНС — в 22,9 и 20%, синдромом дыхательных расстройств — в 74,3 и 80% у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

Заключение. При абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией метод анестезиологической защиты не оказывает статистически значимого влияния на течение периода ранней неонатальной адаптации и формирование основных патологических состояний у новорожденных.

Ключевые слова: кесарево сечение, тяжелая преэклампсия, анестезия, перинатальные исходы.

Для корреспонденции: Кинжалова Светлана Владимировна, доктор мед. наук, доц., руководитель отд. интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, 620028, Екатеринбург. Е-mail: sveking@mail.ru

Для цитирования: Кинжалова С.В., Макаров Р.А., Давыдова Н.С., Бычкова С.В., Пестряева Л.А. Перинатальные исходы при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией в условиях общей и спинальной анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:36-43. https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805136

Информация для РИНЦ:

Кинжалова Светлана Владимировна (Kinzhalova Svetlana Vladimirovna) — д.м.н., руководитель отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Екатеринбург, Россия, ул. Репина, д.1, e-mail: sveking@mail.ru Макаров Роман Александрович (Makarov Roman Aleksandrovich) — к.м.н., старший научный сотрудник отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия, ул. Репина, д. 1, e-mail: r_makarov_ekb@mail.ru

Давыдова Надежда Степановна (Davydova Nadezda Stepanovna) — д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия, ул. Репина, д. 3, e-mail: davidovaeka@mail.ru

Бычкова Светлана Владимировна (Bychkova Svetlana Vladimirovna) — к.м.н., старший научный сотрудник отделения сохранения репродуктивной функции ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Екатеринбург, Россия, ул. Репина, д. 1, e-mail: simomm@mail.ru

Пестряева Людмила Анатольевна (Pestryaeva Lyudmila Anatol'evna) — к.б.н., руководитель отделения биохимических методов исследования ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Екатеринбург, Россия, ул. Репина, д. 1, e-mail: pestryaeval@yandex.ru

Perinatal outcomes in pregnant women with severe preeclampsia in abdominal delivery under general and spinal anesthesia

1Ural Research Institute of Maternity and Childhood of the Ministry of Healthcare, Yekaterinburg, Russia, 620028; 2Ural State Medical University under the Ministry of Health of the Russia, Yekaterinburg, Russia, 620028

Pregnant women with severe preeclampsia often require delivery by caesarean section under spinal (SA) or, less commonly, general anesthesia (GA), in order to improve maternal and perinatal outcomes. The advantages of SA for the mother are well substantiated now, whereas the impact on the fetus and the newborn is less certain.

The purpose of the study — to evaluate characteristics of the period of early adaptation of newborns and perinatal outcomes of infants born by cesarean section to women with severe preeclampsia under general (GA) and spinal anesthesia (SA). Material and methods. The study included 65 newborn babies born by caesarean section to mothers with severe preeclampsia under the general (30) and spinal anesthesia (35). We analyzed the course of early postnatal adaptation of newborns and early neonatal period outcomes. We evaluated the morphometric parameters, the presence of fetal growth retardation syndrome (FGRS), Apgar score at the 1st and 5th minutes after birth, the degree of asphyxia, and the need for resuscitation. Gas homeostasis and the acid-base state of umbilical blood were examined.

Results. When comparing the newborns of both groups by the gestation period, anthropometric data, the presence of FGRS, Apgar scores at 1 and 5 minutes, the severity of asphyxia at birth, no statistically significant differences between the groups were detected (p>0.05). The delivery was performed at 32—33 weeks of gestation, on average. 80% of the newborns in the GA group and 57.1% of SA group (p=0.05), OR=3.0 at 95% CI (0.981; 9.170) required respiratory support in the delivery room, mainly mask ventilation in the GA group (p=0.02).

There were no significant differences in the parameters of the acid-base state in the arterial blood of the umbilical cord between GA and SA groups (p>0.05): pH (7.279±0.008 and 7.295±0.009, respectively); BEecf (-3.91±0.37 and -3.99±0.46 mmol/l) and lactate concentration (1.80±0.17 and 2.18±0.16 mmol/l). The lactate concentration in the venous blood was higher in SA group than in GA group (2.32±0.16 and 1.77±0.17 mmol/l; p=0.02).

The РаСО2 index was higher (p=0.03) in GA group (48.38±0.75 mm Hg), compared with SA group (45.87±0.83), however it is within the normal range. Fetal umbilical arterial and venous oxygenation in GA group was higher than in SA group: РаO2 27.75±1.28 and 20.14±1.05 mm Hg (p<0.0001); SаO2 49.09±3.87 and 36.10±3.6 mm Hg (p=0.02); PvO2 17.89±1.12 and 11.87±0.91 mm Hg (p<0.0001); SvO2 27.58±2.98 and 16.63zt2.34 mm Hg (p=0.005).

Newborns born to mothers with severe preeclampsia had a tense course of early neonatal adaptation processes and a high incidence of pathological conditions in the early neonatal period, without a statistically significant effect of the anesthetic method (p>0.05). The early neonatal period was complicated by hypoxic — ischemic CNS lesion in 97.1 and 100% of cases, hypoxic — hemorrhagic CNS lesion in 22.9 and 20%; and respiratory distress syndrome in 74.3 and 80%, in GA group and SA group, respectively. Conclusion. The method of anesthetic protection for abdominal delivery of pregnant women with severe preeclampsia does not have a statistically significant effect on the period of early neonatal adaptation and the development of major pathological conditions in newborns.

Keywords: caesarean section, severe preeclampsia, anesthesia, perinatal outcomes.

For correspondence: Kinzhalova Svetlana Vladimirovna, MD, head of research department of intensive care and resuscitation FSBI Ural Research Institute of Maternity and Childhood of the Ministry of Healthcare, Ekaterinburg, Russian Federation, E-mail: sveking@mail.ru

For citation: Kinzhalova S.V., Makarov R.A., Davydova N.S., Bychkova S.V., Pestryaeva L.A. Perinatal outcomes in pregnant women with severe preeclampsia in abdominal delivery under general and spinal anesthesia. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;5:36-43. https:// doi.org/10.17116/anesthesiology201805136

Information about authors:

Kinzhalova S.V. http://orcid.org/0000-0003-2576-6742 Makarov R.A. http://orcid.org/0000-0002-8067-5643 Davydova N.S. http://orcid.org/0000-0001-7842-6296 Bychkova S.V. http://orcid.org/0000-0001-7684-9025 Pestryaeva L. A. http://orcid.org/0000-0002-8281-7932

Acknowledgments: The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors state the absence of any conflict of interest

Received 26.03.18 Accepted 08.10.18

Преэклампсия осложняет до 8% беременностей и является лидирующей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [1—3]. По данным Минздрава России [4], гипертензивные состояния при беременности занимали 3-е лидирующее место (13,1%) среди причин материнской смертности в 2016 г. Риск возникновения тяжелых осложнений как у матери (отслойки нормально расположенной плаценты, неблагоприятных кардиальных и церебральных инцидентов, почечной, печеночной недостаточности, отека легких, эклампсии), так и у плода (вплоть до его гибели) нередко приводит к родо-разрешению данной категории пациенток в сроке недоношенной беременности [1, 2, 5—8].

Внутриутробное развитие плода в условиях нарушения маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) наряду с необходимостью преждевременного родоразрешения приводит к нарушению адаптивных процессов новорожденного и повышению риска неонатальных осложнений [5, 6, 9]. Преэклампсия тяжелой степени сопровождается высокой частотой оперативного родоразрешения путем кесарева сечения с целью улучшения исходов беременности как для матери, так и для новорожденного [5, 6, 10, 11]. В этих условиях большое значение приобретает выбор метода анестезиологического обеспечения с учетом не только безопасности матери, но и минимального воздействия на внутриутробное состояние плода и новорожденного.

В отсутствие противопоказаний варианты нейроакси-альной анестезии (эпидуральная и спинальная) являются методами выбора при операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией [7, 8, 10]. Предпочтение отдается спинальной анестезии ввиду простой техники исполнения, быстроты и надежности развития блока, высокого качество анестезии [12]. Проведение родоразрешения в условиях регионарной анестезии считается более целесообразным с позиции безопасности матери [7—10]. Преимущества спинальной анестезии для матери в настоящее время хорошо аргументированы, воздействие на плод и новорожденного менее изучено.

Цель исследования — сравнить особенности течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных и перинатальные исходы у детей, рожденных от женщин с тяжелой преэклампсией в результате операции кесарева сечения в условиях ОА и СА.

Материал и методы

Проведено проспективное сравнительное рандомизированное продольное моноцентровое исследование на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, которое одобрено локальным этическим комитетом. В исследование включены 65 беременных женщин с преэкламп-сией тяжелой степени, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, и их новорожденные дети в раннем неонатальном периоде. Письменное информированное согласие получено. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, многоплодная беременность, сопутствующая патология в стадии обострения или декомпенсации, наличие противопоказаний к одному из методов анестезии. В зависимости от метода анестезиологического обеспечения пациентки случайным образом, методом «закрытых конвертов» разделены на две исследуемые группы: в 1-ю группу вошли 30 беременных женщин, родоразрешенных в условиях общей анестезии (ОА); 2-ю

группу составили 35 пациенток, операция кесарева сечения у которых выполнена в условиях спинальной анестезии (СА).

Диагноз преэклампсии тяжелой степени устанавливали при наличии артериальной гипертензии — артериальное давление (АД) >160/110 мм рт.ст. в сочетании с другими неблагоприятными состояниями: протеинурией >5 г/л; повышением уровня креатинина; олигурией; тромбоцито-пенией; повышением уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ); болью в эпи-гастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой внутриутробного развития плода [2, 7, 8, 10].

Всем беременным проводили магнезиальную, антиги-пертензивную терапию, профилактику синдрома дыхательных расстройств плода [7, 8]. Пациентки представленных групп не имели различий по сроку родоразрешения, данным акушерского анамнеза, наличию хронической фето-плацентарной недостаточности (ХФПН), НМПК, по возрасту, антропометрическим данным, деталям операции, времени извлечения новорожденного (табл. 1).

Для премедикации у всех пациенток использовали бло-каторы гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин) и бло-каторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид). Пациенткам 1-й группы индукцию в наркоз проводили тио-пенталом натрия (5—6 мг на 1 кг массы тела), интубацию осуществляли на фоне миорелаксации листеноном (1,5— 2 мг на 1 кг массы тела). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли аппаратом Fabius GS («Drager», Германия) с параметрами, поддерживающими нормовен-тиляцию под контролем капнографии Infinity Gamma XL («Drager», Германия). Анестезию проводили с использованием севофлурана в кислородно-воздушной смеси (1:1) по закрытому контуру с потоком 2 л/мин и концентрацией севофлурана на выдохе 2 об%. После извлечения плода пациентке вводили фентанил 1,5—2 мкг на 1 кг массы тела внутривенно однократно, миорелаксацию осуществляли введением тракриума 0,4—0,6 мг на 1 кг массы тела. Пациенткам 2-й группы проводили СА с использованием 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (10—12,5 мг) на уровне LIV—Ly в положении пациентки сидя. Коррекцию артериальной гипотензии проводили введением фенилэфрина внутривенно через микроинфузионный насос. Самостоятельное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через лицевую маску, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) — 0,5.

Исследовали центральную гемодинамику с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии мониторной системой МАРГ 10-01 («Микролюкс», Челябинск, Россия) исходно и на фоне развития анестезии на пренатальном этапе (до извлечения плода). Оценивали основные параметры кровообращения: АД среднее (АДср, мм рт.ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин); ударный объем сердца (УО, мл); минутный объем кровообращения (МОК, л/мин); сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); индекс доставки кислорода (ИДК, мл/мин/м2); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-с-см-5).

Анализировали течение ранней постнатальной адаптации новорожденных и исходы раннего неонатального периода. Оценивали морфометрические параметры, наличие синдрома задержки роста плода (СЗРП), оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, степень асфиксии и потребность в реанимационных мероприятиях. Также исследовали показатели газового состава и кислот-

Таблица 1. Характеристика пациенток исследованных групп и деталей операции

Показатель 1-я группа (и=30) 2-я группа (и=35) Р

Срок гестации, нед 33 (31; 35) 32 (31; 34) 0,39

Срок гестации менее 37 нед, абс., % 26 (86,7) 33 (94,3) 0,29

Возраст, годы 28,07+1,21 27,8+0,93 0,86

ИМТ, кг/м2 27,92+0,77 29,16+0,69 0,23

ХФПН, абс., %: 29 (96,7) 33 (94,3) 0,65

компенсированная 1 (3,3) 1 (2,9) 0,91

субкомпенсированная 25 (83,3) 29 (92,9) 0,96

декомпенсированная 3 (10) 3 (8,6) 0,84

НМПК, абс., % 25 (86,2) 30 (85,7) 0,95

Продолжительность извлечения плода, мин 6,63+0,66 6,13+0,41 0,54

Продолжительность операции, мин 50,86+5,43 47,5+3,83 0,63

Кровопотеря, мл на 1 кг массы тела 7,12+0,45 7,16+0,38 0,73

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (и) и относительных (%) величин, в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±т), медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили) — Ме Q75). ИМТ — индекс массы тела; ХФПН — хроническая фетоплацентарная недостаточность; НМПК — нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

но-основное состояние (КОС) пуповинной крови плода с помощью газового анализатора ABL-700 («Radiometer», Дания). Определяли: гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), водородный показатель (pH), напряжение углекислого газа в крови (PCO2), напряжение кислорода в крови (PO2), насыщение (сатурацию) крови кислородом (SO2), уровень гидрокарбонатов (HCO3), дефицит оснований (BEecf) и уровень лактата в артерии и вене пуповины сразу после рождения ребенка до первого его вдоха [13].

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», США). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах для каждой категории. Все количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Описательная статистика включала расчет средней величины с учетом стандартной ошибки среднего (M±m), медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили) — Me (Q25; Q75). Сравнение между двумя независимыми выборками осуществляли с помощью критерия i-Стьюдента, если выборка соответствовала нормальному распределению, и U-критерия Манна—Уитни, если выборка не соответствовала нормальному распределению. Для сравнения качественных признаков и их долей применяли точный критерий Фишера и критерий х2 . Рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Дети, рожденные от матерей обеих групп, по гестаци-онному возрасту, параметрам физического развития, частоте развития СЗРП не имели статистически значимых различий (табл. 2). Следует отметить высокий удельный вес недоношенных детей: 87,7% у матерей 1-й группы и 94,3% новорожденных у матерей 2-й группы имели срок гестации менее 37 нед, в среднем 32—33 нед. Более 60% детей имели СЗРП с одинаковой частотой в обеих группах (р=0,25).

У новорожденных сравниваемых групп не было существенной разницы в оценке по шкале Апгар на 1-й 6,0 (5,0; 6,0) и 5-й минутах 7,0 (6,0; 7,0). Менее 7 баллов по шкале Апгар при рождении имели 93,3% детей, родившихся у пациенток 1-й группы, и 85,7% — 2-й группы (р=0,32). Вероятность рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар (менее 7 баллов) от матерей с тяжелой преэклампсией выше у матерей 1-й группы, чем у матерей 2-й группы без статистически значимого различия (ОШ 2,333 при 95% ДИ 0,418—13,015). Асфиксия умеренной и средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4—7 баллов) отмечена у всех 30 (100%) детей, рожденных от матерей 1-й группы в условиях ОА, и у 34 (97,1%) — 2-й группы в условиях СА (см. табл. 2).

Одному ребенку, родившемуся у пациентки 2-й группы, установлен диагноз асфиксия тяжелой степени (3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте). Респираторная поддержка в родильном зале потребовалась 24 (80%) рожденным от матерей 1-й группы и 20 (57,1%) — 2-й (р=0,05), проводили преимущественно масочную вентиляцию рожденным от матерей 1-й группы (р=0,02). Вероятность возникновения потребности в проведении ИВЛ детям, рожденным пациентками 1-й группы, выше по сравнению с детьми, рожденными пациентками 2-й группы (ОШ 3 при 95% ДИ 0,981— 9,17).

В опубликованных нами ранее результатах исследований показано, что абдоминальное родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией в условиях СА сопровождается большей гемодинамической стабильностью, чем в условиях ОА на всех этапах операции, особенно на пренатальном этапе (до извлечения плода) [14, 15]. Так, в условиях СА на пренатальном этапе без существенных изменений по сравнению с исходными значениями оставались показатели: АДср (115,9+1,48 и 111,63+2,12 мм рт.ст.; р=0,06), ЧСС (71,31+2,51 и 76,86+2,86 уд/мин; р=0,06) и УО (73,5+2,73 и 79,14+3,32 мл; р=0,07). Наряду с этим отмечено статистически значимое увеличение объемных показателей гемодинамики: МОК от 5,10+0,16 до 5,83+0,25 л/мин (р=0,004), СИ — от 2,68+0,08 до 3,07+0,12 л/мин/м2 (р=0,003) и сопряженного с ними ИДК от 431,3+15,2 до 518,80+22,2 мл/мин/м2 (р=0,002), а также снижение ОПСС от 1923,0+74,9 до 1690,5+75,4 дин • с • см-5 (р=0,009). У пациенток 1-й группы

Таблица 2. Клиническая характеристика детей при рождении

Показатель 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=35) р

Гестационный возраст, нед 33 (31; 35) 32 (31; 34) 0,39

Гестационный возраст <37 нед, абс., % 26 (86,7) 33 (94,3) 0,29

Масса тела при рождении, г 1687,67+86,13 1608,06+88,51 0,53

Масса <2500 г 29 (96,7) 33 (94,3) 0,64

Масса <1500 г 12 (40) 18 (51,4) 0,35

Длина тела при рождении, см 41,37+0,67 40,66+0,67 0,45

СЗРП всего, абс., % 25 (83,3) 25 (71,4) 0,25

Оценка по шкале Апгар, 1-я минута, баллы 6 (5; 6) 6 (5; 6) 0,41

Оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте 28 (93,3) 30 (85,7) 0,32

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы 7 (6; 7) 7 (6; 7) 0,78

Оценка по шкале Апгар <7 баллов на 5-й минуте 9 (30) 10 (28,6) 0,9

Асфиксия умеренной и средней степени (Р21.1) 30 (100) 34 (97,1) 0,35

Асфиксия тяжелой степени (Р21.0) 0 1 (2,9) 0,35

Потребность в респираторной поддержке, всего 24 (80) 20 (57,1) 0,05

Потребность в масочной вентиляции 19 (63,3) 12 (34,3) 0,02

Потребность в инвазивной ИВЛ 5 (16,7) 8 (22,9) 0,53

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (п) и относительных (%) величин, в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±т), медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили) — Ме Q75). СЗРП — синдром задержки роста плода; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; Р21.0, Р21.1 — коды МКБ-10.

Таблица 3. Кислотно-основное состояние и газовый состав пуповинной крови новорожденных

Вена пуповины Артерия пуповины

Показатель 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=35) р 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=35) р

рН 7,279+0,008 7,295+0,009 0,21 7,261+0,008 7,267+0,008 0,61

РС02, мм рт.ст. 48,38+0,75 45,87+0,83 0,03 54,79+1,12 53,04+1,13 0,28

Р02 , мм рт.ст. 27,75+1,28 20,14+1,05 <0,0001 17,89+1,12 11,87+0,91 <0,0001

S02, % 49,09+3,87 36,1+3,6 0,02 27,58+2,98 16,63+2,34 0,005

Лактат, ммоль/л 1,8+0,17 2,18+0,16 0,11 1,77+0,17 2,32+0,16 0,02

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

НС03-, ммоль/л 22,41+0,29 21,87+0,34 0,23 24,24+0,39 23,65+0,44 0,32

ВЕесГ, ммоль/л -3,91+0,37 -3,99+0,46 0,88 -2,43+0,43 -2,7+0,48 0,68

НЬ, г/л 152,4+2,82 160,2+3,29 0,08 152,2+2,76 158,9+3,24 0,12

т, % 47,94+0,79 47,54+0,94 0,19 47,91+0,82 49,2+0,93 0,3

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±т). рН — водородный показатель; РС02 — напряжение углекислого газа в крови; Р02 — напряжение кислорода в крови; SO2 — насыщение (сатурация) крови кислородом; НС03 — гидрокарбонаты; ВЕе,г — дефицит оснований; НЬ — гемоглобин; Ш — гематокрит.

на пренатальном этапе отмечено статистически значимое увеличение АДср от 115,7+1,91 до 127,14+2,66 мм рт.ст. (р<0,001), значительное возрастание ЧСС от 69,32+2,91 до 108,62+2,93 уд/мин (р<0,0001), снижение УО от 75,0+3,32 до 49,34+2,19 мл (р<0,0001), при стабильных значениях МОК (4,94+0,18 и 5,17+0,18 л/мин; р=0,25), СИ (2,61+0,08 и 2,72+0,09 л/мин/м2;р=0,2), ИДК (405,03+12,6 и 437,89+19,3 мл/мин/м2; р=0,09) и ОПСС (2006,2+83,1 и 2032,1+87,9 0,348 дин • с • см-5,р=0,35) [14, 15].

Для выявления влияния различных методов анестезии на плод проанализированы показатели КОС и газовый состав пуповинной крови, которые отражают состояние плацентарной перфузии и позволяют более точно, чем по шкале Апгар, произвести оценку тяжести гипоксии при рождении, особенно у недоношенных новорожденных (табл. 3) [13, 16, 17]. При сравнительном анализе КОС пуповинной крови не выявлено статистически значимых различий у но-

ворожденных обеих групп в уровнях рН, БЕес(. и лактата артериальной крови (вена пуповины). Средние значения показателей находились в пределах референсных значений. Вместе с тем отмечен достоверно более высокий уровень лактата венозной крови (артерия пуповины) у детей, рожденных от матерей 1-й группы (2,32+0,16 ммоль/л), по сравнению с уровнем этого показателя у детей, рожденных от матерей 2-й группы (1,77+0,17 ммоль/л; р=0,02).

У детей, рожденных от матерей 1-й группы, показатели оксигенации Р02 и S02 как артериальной, так и венозной крови пуповины значительно превышали аналогичные показатели у детей, рожденных от матерей 2-й группы (см. табл. 3). РСО2 в артериальной крови (вена пуповины) так же статистически достоверно выше у обследуемых 1-й группы и находилось в пределах референсных значений.

При сравнительном анализе особенностей течения раннего неонатального периода детей, рожденных от ма-

Таблица 4. Структура патологии неонатального периода новорожденных детей

Показатель 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=35) Р

Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (Р22.0) 24 (80) 26 (74,3) 0,59

Гипоксическое ишемическое поражение ЦНС (Р91.0) 30(100) 34 (97,1) 0,35

Церебральная ишемия I степени 3 (10) 1 (2,9) 0,23

Церебральная ишемия II степени 17 (56,7) 21 (60) 0,78

Церебральная ишемия III степени 10 (33,3) 12 (34,3) 0,93

Гипоксическое геморрагическое поражение ЦНС (Р52.0) 6 (20) 8 (22,9) 0,78

ВЖК I степени 6 (20) 7 (20) 1

ВЖК II степени 0 1 (2,9) 0,35

Нарушение адаптации ССС (Р29, Р29.2, Р29.3, Р29.4) 8 (26,7) 8 (22,9) 0,72

Гипербилирубинемия (Р59) 16 (53,3) 18 (51,4) 0,87

Геморрагический синдром (54.3) 1 (3,3) 1 (2,9) 0,92

Инфекции перинатального периода (Р38, Р39.9, Р23) 13 (43,3) 17 (48,6) 0,67

Пневмония (Р23) 2 (6,7) 6(17,1) 0,2

Гематологические нарушения (Р64.1, Р61.0, Р61.1, Р61.2) 10 (33,3) 13 (37,1) 0,74

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (п) и относительных (%) величин. ЦНС — центральная нервная система; ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние; ССС — сердечно-сосудистая система. В таблице приведены коды МКБ-10.

терей с тяжелой преэклампсией, выявлено нарушение процессов адаптации без статистически значимых различий в исследуемых группах. У новорожденных обеих групп отмечены: позднее становление сосательного рефлекса — (на 12,12+2,16 и 16,11+2,0 сутки соответственно; _р=0,18); высокая потребность в проведении зондового кормления (73,3 и 85,7% соответственно; р=0,22), а также необходимость длительного выхаживания в условиях клинического инкубатора в связи с нарушением терморегуляции (20,89+2,41 и 26,43+2,35 сут соответственно) (р=0,11).

Новорожденные дети от матерей с преэклампсией тяжелой степени в подавляющем большинстве (70% 1-й группы и 82,9% 2-й группы) из родильного зала госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (р=0,22). Более 50% новорожденных нуждались в респираторной поддержке: в проведении традиционной ИВЛ и/ или неинвазивным методом с использованием системы активной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР). Продолжительность пребывания в отделениях реабилитации новорожденных не имела статистически значимых различий между группами и составила 33,60+3,42 и 38,63+3,22 сут соответственно (р=0,29).

Особенности течения раннего неонатального периода новорожденных представлены в табл. 4.

У детей, рожденных от матерей обеих групп, ранний неонатальный период осложнен гипоксическим ишемиче-ским поражением центральной нервной системы (ЦНС), преимущественно II степени в 100 и 97,1% случаев (р=0,35); гипоксическим геморрагическим поражением ЦНС — в 20 и 22,9% (р=0,78); синдромом дыхательных расстройств — в 80 и 74,3% соответственно (р=0,56). Именно гипоксиче-ское поражение ЦНС плода и новорожденного во многом предопределяет состояние напряженности и адекватности адаптационных процессов в раннем неонатальном периоде. Установлено, что каждый четвертый ребенок обеих групп имел отклонения адаптации сердечно-сосудистой системы после рождения (26,7 и 22,9% соответственно;

р=0,72) в основном за счет сохранения стойкого фетально-го кровообращения: гемодинамически значимого открытого артериального протока и открытого овального окна, а также постгипоксической кардиопатии. Отмечена высокая частота гипербилирубинемии (более 50%) у рожденных матерями обеих групп, обусловленной распадом эритроцитов и морфофункциональной незрелостью печени новорожденных. У каждого второго ребенка пациенток обеих групп отмечены инфекции перинатального периода: у 13 (43,3%) и 17 (48,6%) соответственно (р=0,67); в том числе пневмония у 2 (6,7%) и 6 (17,1%) (р=0,20).

Гематологические нарушения выявлены у каждого третьего ребенка обеих групп: у 10 (37,1%) и 13 (33,3%) соответственно (р=0,74). Геморрагический синдром в виде желудочного кровотечения наблюдался у одного ребенка каждой группы (р=0,92). Необходимо отметить отсутствие случаев ранней неонатальной смертности в обеих группах.

Обсуждение

Высокий риск развития неблагоприятных состояний у матери и плода при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, приводит к необходимости преждевременного оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. В настоящем исследовании более 80% беременных женщин родоразрешены в сроке 32—33 нед гестации, что согласуется с данными литературы о необходимости преждевременного родоразрешения этой категории пациенток [1, 5—8]. Частота операции кесарева сечения при преэклампсии достигает 60%, в значительной степени это связано с расширением показаний с целью снижения перинатальной патологии и смертности [5—8, 10]. Современная тактика выбора анестезии при операции кесарева сечения имеет перинатальный подход и строится с учетом снижения осложнений у матери, плода и новорожденного. Несмотря на это, выполнено малое количество сравнительных исследований о влиянии различных методов анестезиологического обеспечения па-

циенток с преэклампсией на состояние плода и новорожденного [18—22].

В проведенном нами исследовании выявлена низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни новорожденных от матерей обеих групп 6,0 (5,0; 6,0), независимо от метода анестезии. Оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте наблюдалась у подавляющего большинства новорожденных без статистически значимых различий между группами, что является в большей степени отражением тяжести перенесенной антенатальной гипоксии плода в условиях длительно текущего патологического процесса, чем следствием медикаментозного воздействия на плод [18— 21]. Родоразрешение в условиях ОА связано с повышенной потребностью в оказании респираторной поддержки новорожденным в родильном зале, преимущественно за счет проведения масочной вентиляции [18, 19].

Среди многочисленных факторов, оказывающих косвенное влияние на состояние новорожденного при родо-разрешении, ведущим является нарушение системного кровообращения матери, особенно при наличии исходно скомпрометированного плода. Клинически значимая артериальная гипотензия, развивающаяся вследствие симпатической блокады, сопровождающей СА, может привести к снижению маточно-плацентарной перфузии, фетально-му ацидозу, гипоксии плода и новорожденного [10, 18—22].

Более объективными, чем шкала Апгар, показателями, позволяющими оценить внутриутробное состояние плода непосредственно перед рождением, являются КОС и газовый гомеостаз пуповинной крови [13, 16, 17]. Анализ парных артериальных и венозных образцов может дать понимание этиологии ацидоза у новорожденных [16]. Образец, полученный из пупочной вены, отражает состояние плацентарной перфузии, образец из пупочной артерии обеспечивает прямую оценку состояния плода [16, 17]. Особое значение определение КОС артериальной крови пуповины приобретает у недоношенных новорожденных, так как достоверно отражает уровень интранатальной гипоксии [17, 21]. По данным метаанализа, проведенного F. Reynolds и соавт. [19], при изучении КОС в пуповинной крови выявлено, что значения рН были значительно ниже, а BEecf значительно выше при использовании СА по сравнению с ОА и эпидуральной анестезией.

В проведенном нами исследовании отсутствуют статистически значимые различия в уровнях основных маркеров внутриутробной гипоксии плода: показателей рН, BEecf и лактата артериальной крови пуповины у пациенток обеих групп. Более высокий уровень лактата в венозной крови пуповины отражает особенность метаболизма плода в условиях ОА [13, 16]. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом влиянии обоих методов анестезиологического обеспечения на состояние маточно-плацентар-ной перфузии при родоразрешении беременных с пре-эклампсией тяжелой степени.

Выявленная нами повышенная оксигенация артериальной и венозной крови пуповины у матерей 1-й группы является отражением проводимой ИВЛ, несмотря на одинаковое содержание О2 (FiO2 — 50%) в дыхательной смеси, применяемой у пациенток обеих групп, и не оказала существенного влияния на перинатальные исходы. Влияние повышенной оксигенации при операции кесарева сечения на формирование патологии неонатального периода в настоящее время окончательно не определено [23].

Комплексная оценка течения раннего неонатального периода детей, рожденных от матерей с тяжелой преэклампсией, выявила напряженное течение процессов адаптации. К моменту рождения компенсаторные возможности детей, имеющих отягощенное течение антенатального периода в условиях ХФПН, истощаются, что проявляется нарушением адаптации в раннем неонатальном периоде и высокой частотой патологических состояний. Данные сравнительного анализа показали, что на формирование основных патологических состояний в раннем неонатальном периоде, таких как синдром дыхательных расстройств, частота и тяжесть гипоксического ишемического поражения ЦНС, нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы, а так же частота развития гипербилирубинемии и инфекционных процессов метод анестезиологического обеспечения статистически значимого влияния не оказывает.

Заключение

Проведенное нами исследование, включающее комплексную оценку состояния плода и течения раннего нео-натального периода, позволяет заключить, что при абдоминальном родоразрешении беременных с преэклампсией тяжелой степени метод анестезиологического обеспечения не оказывает статистически значимого влияния на течение периода ранней адаптации новорожденных и формирование основных патологических состояний. Влияние повышенной оксигенации артериальной крови пуповины в условиях общей анестезии на перинатальные исходы не определено.

Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать как спинальную, так и общую анестезию с позиции безопасности для плода и новорожденного при ро-доразрешении этой категории беременных. Предпочтительнее использовать спинальную анестезию в связи с низким риском развития осложнений у матери. Повышенный риск развития неблагоприятных исходов у детей, рожденных от матерей с преэклампсией тяжелой степени, требует особого внимания врача-неонатолога и готовности к проведению респираторной поддержки в родильном зале и интенсивной терапии независимо от метода анестезиологического обеспечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Abalos E, Cuesta C, Carroli G, Qureshi Z, Widmer M, Vogel JP, et al. Preeclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes : a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014;121:Suppl. 1:14-24.

2. Roberts JM, August PA, Bakris G, et al. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122-1131.

3. Подольский Ю.С. Особенности патогенеза и коррекции критических состояний в акушерстве. Общая реаниматология. 2012;8(4):103-110. [Po-dolsky YuS. The specific features of the pathogenesis and correction of critical conditions in obstetric care. Obshchaya Reanimatologiya. 2012;8(4):103-110. (In Russ.)].

4. Материнская смертность в Российской Федерации в 2016 г. Методическое письмо Минздрава России от 23.10.17;90. [Maternal mortality in

the Russian Federation in 2016. [Materinskaya smertnost' v Rossijskoj Fed-eracii v 2016]. Metodicheskoe pis'mo MZ RF ot 23.10.17;90. (In Russ.)].

5. Wang Y, Hao M, Sampson S, Jun Xia J. Elective delivery versus expectant management for pre-eclampsia: a meta-analysis of RCTs. Arch Gynecol Obstet. 2017;295:607-622.

6. Cluver C, Novikova N, Koopmans CM, West HM. Planned early delivery versus expectant management for hypertensive disorders from 34 weeks gestation to term. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD009273.

7. Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром). Клинические рекомендации (протокол лечения) ФАР. Ссылка 10.04.16. [Kulikov AV, Shifman EM, Belomestnov SR, Levit AL. Emergency care for pre-eclampsia and its complications (eclampsia, HELLP-syndrome). Clinical guidelines (treatment protocol) of Federation of Russian Anesthesiologists and Reanimatologists. Accessed 10.04.16. (In Russ.)]. Available at:

http://www.far.org.ru/recomendation?download=60%3Apreeclampsia

8. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации. Протокол лечения. М. 2016;72. [Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the postpartum period. Preeclampsia. Eclampsia. Clinical recommendations. Treatment protocol [Gipertenzivnye rasstrojstva vo vremya bere-mennosti, v rodah iposlerodovomperiode. Preehklampsiya. eyklampsiya. Klin-icheskie rekomendacii. Protokol lecheniya]. M. 2016;72. (In Russ.)].

9. Кинжалова С.В., Макаров Р.А., Бычкова С.В., Давыдова Н.С. Пестря-ева Л.А. Особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с гипертензивными расстройствами при беременности. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016;61:6:54-58. [Kinzhalova SV, Makarov RA, Bychkova SV, Davydova NS, Pestryaeva LA. Features of early neonatal adaptation in infants born to mothers with hypertensive disorders of pregnancy. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2016;61:6:54-58. (In Russ.)].

10. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia. Eds. Clark V, Van de Velde M, Fernando R. 2016;987.

11. Шадрин Р.В., Музыченко В.П. Патогенез и особенности периопера-ционного ведения пациенток с преэклампсией: обзор литературы. Вестник интенсивной терапии. 2014;(3):61-66. [Shadrin RV, Muzychen-ko VP. Pathogenesis and features of perioperative management of patients with preeclampsia: a review. Vestnik intensivnoy terapii. 2014;(3):61-66. (In Russ.).

12. Куликов А.В., Шифман Е.М., Сокологорский С.В., Левит А.Л., Не-дашковский Э.В., Заболотских И.Б., и др. Анестезия при операции кесарева сечения. Клинические рекомендации (протокол лечения) ФАР. [Kulikov AV, Shifman EM, Sokologorsky SV, Levit AL, Nedashkovskii EV,

Zabolotskikh IB, et al. Anesthesia for cesarean section. Clinical guidelines (treatment protocol) of Federation of Russian Anesthesiologists and Rean-imatologists. Accessed 10.11.13. (In Russ.)]. Available at: http://www.far.org.ru/recomendation?download=19%3Ac-section

13. Scheans P. Umbilical cord blood gases: new clinical relevance for an age-old practice. Neonatal Netw. 2011;30:2:123-126.

14. Кинжалова С.В., Макаров Р.А., Давыдова Н.С. Параметры центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении пациенток с преэклампсией в условиях различных методов анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2012;6:52-54. [Kinzhalova SV, Makarov RA, Davy-dova NS. Parameters of central haemodynamic during operative delivery of pregnant patients with severe preeclampsia of different kinds of anaesthesia. Anesteziol i reanimatol. 2012;6:52-54. (In Russ.)].

15. Кинжалова С.В., Макаров Р.А., Давыдова Н.С. Гемодинамические эффекты спинальной анестезии у беременных с гипертензивными нарушениями при кесаревом сечении. Анестезиология и реаниматология. 2014;3:25-29. [Kinzhalova SV, Makarov RA, Davydova NS. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in pregnant women with hypertensive disorders in cesarean section. Anesteziol i reanimatol. 2014;3:25-29. (In Russ.)].

16. Georgieva A, Moulden M, Redman CW. Umbilical cord gases in relation to the neonatal condition: the EveREst plot. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;168:2:155-160.

17. Seth B, Datta V, Bhakhri BK. Umbilical artery pH at birth and neurobehav-ioral outcome in early preterm infants: a cohort study. J Pediatr Neurosci. 2014;9(1):7-10.

18. Algert СS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts CL. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC Medicine. 2009;29:7-20.

19. Reynolds F, Seed P.T. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid-base status: a metaanalysis. Anaesthesia. 2005;60(7):636-653.

20. Afolabi BB, Lesi FEA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004350.

21. Solangi SA, Siddiqui SM, Khaskheli MS, Siddiqui MA. Comparison of the effects of general vs spinal anesthesia on neonatal outcome. Anaesth Pain & Intensive Care. 2012;16(1):18-23.

22. Strouch ZY, Dakik CG, White WD, Habib AS. Anesthetic technique for cesarean delivery and neonatal acid-base status: a retrospective database analysis. Int J Obstet Anesth. 2015;24:1:22-29.

23. Chatmongkolchart S, Prathep S. Supplemental oxygen for caesarean section during regional anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD006161.

Поступила 26.03.18 Received 26.03.18

Принята к печати 08.10.18 Accepted 08.10.18

Perinatal outcomes in pregnant women with severe preeclampsia in abdominal delivery under general and spinal anesthesia

Текст научной работы на тему «Перинатальные исходы при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией в условиях общей и спинальной анестезии»