CC BY
49
Перинатальные факторы риска формирования эпилепсии у детей с детским церебральным параличом
Н.Н. Омельченко, Е.В. Левитина
Областная клиническая больница №2, Тюмень; Тюменская государственная медицинская академия
Perinatal risk factors for epilepsy in children with infantile cerebral paralysis
N.N. Omelchenko, E.V. Levitina
Regional Clinical Hospital Two, Tyumen; Tyumen State Medical Academy
Проведен ретроспективный анализ историй развития 68 детей с эпилепсией в сочетании с детским церебральным параличом и 63 детей с детским церебральным параличом без эпилепсии. Выявлены наиболее значимые перинатальные факторы риска формирования эпилепсии у детей с детским церебральным параличом: отягощенность акушерского анамнеза (/>=0,026), хроническая внутриутробная гипоксия плода (/=0,037), искусственная вентиляция легких у новорожденных (/=0,004), а также совокупность у одного ребенка более 4 факторов риска (/=0,044). Анализ структурных изменений головного мозга выявил, что у детей с эпилепсией в сочетании с детским церебральным параличом достоверно чаще встречается атрофия коры головного мозга (/=0,027).
Ключевые слова: дети, детский церебральный паралич, эпилепсия, перинатальные факторы риска, перинатальное поражение центральной нервной системы.
Case histories were retrospectively analyzed in 68 children with epilepsy concurrent with infantile cerebral paralysis and 63 children with infantile cerebral paralysis without epilepsy. The children with infantile cerebral paralysis were found to have the most important perinatal risk factors for epilepsy: a history of obstetric diseases (/=0,026), chronic fetal hypoxia (/=0,037), neonatal mechanical ventilation (/=0,004), and a combination of more than 4 risk factors in one child (/=0,044). Analysis of structural changes in the brain revealed that its cortical atrophy occurred more significantly frequently in children with epilepsy concurrent with infantile cerebral paralysis (/=0,027).
Key words: children, infantile cerebral paralysis, epilepsy, perinatal risk factors, perinatal central nervous system lesion.
Эпилепсия, которой, по данным литературы, страдают около '/3 больных детским церебральным параличом, значительно осложняет течение заболевания [1—4]. В современной литературе обсуждаются многие аспекты этой проблемы. Тем не менее, недостаточно изучены факторы риска и мор-фофункциональные изменения, служащие основой для формирования эпилепсии у данной категории больных [5, 6].
Согласно результатам исследований зарубежных и отечественных авторов, этиология детского церебрального паралича носит мультифакторный характер. В возникновении эпилепсии, как и детского церебрального паралича, многие авторы большое значение придают факторам, действующим в пре-и перинатальном периоде [7—11]. Целью настоящего исследования было определение наиболее значимых факторов риска, влияющих на формирование эпилепсии у детей с детским церебральным параличом.
© Н.Н. Омельченко, Е.В. Левитина, 2012 Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:18-22
Адрес для корреспонденции: Омельченко Надежда Николаевна — к.м.н., детский невролог-эпилептолог Областной клинической больницы №2 625023 Тюмень, ул. Одесская, д. 54
Левитина Елена Владиславовна — д.м.н., проф., зав. каф. нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии Тюменской государственной медицинской академии
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предполагаемые медико-биологические факторы риска развития эпилепсии у детей с детским церебральным параличом были разделены на факторы антенатального, интранатального и постнатального периодов. Изучение проводилось методом опроса и анкетирования родителей, анализа амбулаторных карт.
Обследованы 68 пациентов (40 мальчиков, 28 девочек, в возрасте от 1 года до 15 лет) с эпилепсией в сочетании с детским церебральным параличом (основная группа). В группу сравнения были включены 63 ребенка от 1 года до 15 лет без эпилепсии, наблюдавшиеся в связи с детским церебральным параличом.
Для статистической обработки использовался пакет программ Statistica 6,0. Сравнение по качественному бинарному признаку для независимых групп проводилось с построением таблиц сопряженности по критерию х2. Суждение о достоверности различий между полученными результатами выносилось при значении p<0,05, тем самым минимальная достоверность различий составляла 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Некоторые авторы отводят ведущую роль в возникновении детского церебрального паралича
и эпилепсии наследственным факторам [5, 12, 13]. Достоверного влияния наследственной предрасположенности в формировании эпилепсии в нашем исследовании не выявлено. Но в основной группе имелись указания на наличие судорожных приступов у родственников 5 пациентов, тогда как в группе сравнения — только у 1 (р=0,246). Доминирующим типом приступов у родственников были генерализованные судорожные пароксизмы. В 2 случаях они были расценены как фебрильные судороги, в 2 случаях наличие приступов было связано с приемом алкоголя, в 1 — приступы отмечались с частотой 1 — 2 раза в год и провоцировались депривацией сна.
Те или иные патологические факторы пре-и перинатального периодов (табл. 1, 2) выявлены у всех детей как в основной, так и в группе сравнения. Однако в основной группе преобладала отя-гощенность акушерского анамнеза (45,6% против 25,4% в группе сравнения; р=0,026), чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (53 % против 33,3 %; р=0,037). Новорожденные указанной группы чаще подвергались аппаратной реанимации (69,1% против 42,9 %; р=0,004). Наличие более 4 факторов риска также чаще встречалось у детей основной группы (58,8 % против 39,7 %; р=0,044).
Таблица 1. Частота пре- и перинатальных нарушений у детей с церебральным параличом в сочетании с эпилепсией (основная группа) и в группе сравнения
Пре- и перинатальные факторы риска Основная группа (п=68) Группа сравнения (п=63)
абс. % абс. %
Вредные привычки матери:
курение 10 14,7 4 6,3
алкоголизм 1 1,5 1 1,6
Вредные привычки отца:
курение 45 66,2 28 44,4
алкоголизм 2 2,9 3 4,8
Отягощенный акушерский анамнез* 31 45,6 16 25,4
Угроза прерывания 32 47,1 28 44,4
Гестоз 32 47,1 28 44,4
Хроническая гипоксия плода 36 53 21 33,3
Инфекционные заболевания во время беременности 18 26,5 13 20,6
Соматическая патология у матери во время беременности:
вегетососудистая дистония по гипотоническому типу 2 2,9 4 6,3
бронхиальная астма 1 1,5 — —
гипотиреоз 5 7,4 2 3,2
анемия 15 22,1 17 27
миома матки 1 1,5 — —
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 1 1,5 — —
обострение хронического гастрита 1 1,5 1 1,6
артериальная гипертензия 8 11,8 9 14,3
Преждевременная отслойка плаценты 5 7,4 6 9,5
Преждевременные роды (<37 нед) 44 64,7 45 71,4
Слабость родовых сил 10 14,7 13 20,6
Быстрые и стремительные роды 8 11,8 9 14,3
Оперативное вмешательство 27 39,7 19 30,2
Аппаратная реанимация 47 69,1 27 42,9
Совокупность более 4 факторов риска 40 58,8 25 39,7
Неотягощенный перинатальный фон — — — —
Примечание. * — Аборты перед беременностью, выкидыши, мертворождения.
Таблица 2. Сопряженность факторов риска пре- и перинатального анамнеза с развитием эпилепсии у детей с детским церебральным параличом
Факторы риска
Основная группа (n=68)
Группа сравнения (n=63)
р (по критерию х2)
Вредные привычки матери:
курение 10 58 4 59 0,206
алкоголизм 1 67 1 62 0,510 Вредные привычки отца:
курение 43 25 28 35 0,048
алкоголизм 2 66 3 60 0,931
Отягощенный акушерский анамнез 31 37 16 47 0,026
Угрозы прерывания 32 36 28 35 0,901
Гестоз 32 36 28 35 0,901
Хроническая гипоксия плода 36 32 21 42 0,037
Инфекционные заболевания во время беременности 18 50 13 50 0,562
Соматическая патология у матери во время беременности 34 34 33 30 0,922 В том числе
бронхиальная астма 1 67 0 63 0,969
патология щитовидной железы (гипотиреоз) 5 63 2 61 0,501
анемия 15 53 17 46 0,651
миома матки 1 67 0 63 0,969
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 1 67 0 63 0,969
обострение хронического гастрита 1 67 1 62 0,510
артериальная гипертензия 8 60 9 54 0,866
вегетососудистая дистония по гипотоническому типу 2 66 4 59 0,607
Преждевременная отслойка плаценты 5 63 6 57 0,895
Преждевременные роды (<37 нед) 44 24 45 18 0,525
Слабость родовых сил 10 58 13 50 0,508
Быстрые и стремительные роды 8 60 9 54 0,866
Оперативное вмешательство 27 41 19 44 0,525
Аппаратная реанимация 47 21 27 36 0,004
Совокупность более 4 факторов риска 40 28 25 38 0,044
Неотягощенный перинатальный фон 0 0 0 0 —
Примечание. + наличие признака, — отсутствие признака.
Для выявления предполагаемых причин заболевания у всех пациентов были проанализированы результаты ультразвукового исследования головного мозга в период новорожденности (по амбулаторным картам). Нейроморфологические изменения были выявлены у всех детей основной группы и у подавляющего большинства (88,9%) детей группы сравнения (табл. 3). Несколько чаще в обеих группах встречались изменения гипоксически-геморрагического характера, но эта разница не являлась статистически значимой (р=0,661).
Исследования с помощью нейровизуализационных методов — компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга — позволяют обнаружить морфологический субстрат и уточнить патогенетические механизмы возникновения двигательных расстройств и эпилептических приступов у данной категории пациентов [14—16]. Частой находкой являются корковые кровоизлияния, наружная и внутренняя гидроцефалия с деформацией боковых желудочков, атрофии коры больших полушарий, перивентрикулярная лейкомаляция, которая счи-
+
+
Омельченко Н.Н., Левитина Е.В. Перинатальные факторы риска формирования эпилепсии у детей с детским церебральным параличом Таблица 3. Характер морфологических изменений, по данным нейросонографии, у детей двух групп в периоде новорожденное™
Характер морфологических изменений Основная группа (n=68) Группа сравнения (n=63)
по данным нейросонографии абс. % абс. %
Гипоксически-геморрагические изменения 39 57,4 29 46
Гипоксически-ишемические изменения 29 42,6 27 42,9
Отсутствие морфологических изменений 0 7 11,1
тается следствием гипоксически-ишемического поражения незрелого мозга или пренатального инсульта (в период между 28-й и 35-й неделью беременности) у доношенных детей [6, 14, 17].
В нашем исследовании данные нейровизуализа-ции головного мозга анализировались у 87 пациентов (КТ — у 63, МРТ — у 24) в том числе у 48 больных основной группы с детским церебральным параличом и эпилепсией и у 39 детей группы сравнения, не имевших эпилептических приступов (табл. 4). Структурные изменения выявлялись в обеих группах, но чаще у больных с детским церебральным параличом и эпилепсией (p=0,041), при этом преобладала патология, связанная с перинатальным повреждением центральной нервной системы. Наружная и внутренняя гидроцефалия обнаружена у 41,7% пациентов основной группы, в группе сравнения — у 23%. В основной группе чаще (10,4% против 2,6% в группе сравнения) выявлены аномалии головного мозга (микроцефалия, агенезия мозолистого тела, аномалия желудочковой системы). Статистически значимым явилось наличие у больных основной группы корковой атрофии (p=0,027).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сопоставление данных анкетирования и результатов изучения нейроморфологичеких изменений головного мозга с целью выявления факторов риска, способствующих формированию эпилепсии у детей с детским церебральным параличом, позволило выявить ряд причинно-значимых неблагоприятных факторов. К статистически достоверным и наиболее значимым перинатальным факторам риска развития эпилепсии при детском церебральном параличе, по нашим данным, относятся наличие у женщины отягощенного акушерского анамнеза (р=0,026), хроническая внутриутробная гипоксия плода (р=0,037), необходимость искусственной вентиляции легких у новорожденных (р=0,004), а также совокупность наличия у одного ребенка более 4 факторов риска (р=0,044). Анализ структурных изменений головного мозга выявил, что у детей, страдающих детским церебральным параличом и эпилепсией, достоверно чаще встречается атрофия коры головного мозга (р=0,027). Достоверного влияния наследственной предрасположенности в формировании эпилепсии в нашем исследовании не выявлено.
Таблица 4. Этиологическая и патогенетическая идентификация структурных изменений, выявленных при нейровизуализации
Структурные изменения Основная груп- Группа сравне- р (по критерию
па (n=48) ния (n=39) х2)
1. Последствия перинатального поражения ЦНС (гипоксически- 40 (83, 3%) 30 (76, 9%) 0,633
ишемических, гипоксически-геморрагических, травматических,
токсико-метаболических, инфекционных поражений ЦНС):
1.1 Атрофический процесс
корковая атрофия 12 2 0,027
подкорковая атрофия 6 3 0,705
гемиатрофия 6 0 0,062
гипотрофия мозжечка 2 0 0,560
перивентрикулярная лейкомаляция 9 3 0,240
смешанная атрофия 9 5 0,649
1.2 Внутримозговые кисты и очаги пониженной плотности (ише-
мического, реже геморрагического характера) 6 7 0,684
1.3 Арахноидальные кисты 5 2 0,613
1.4 Гидроцефалия (внутренняя, наружная, смешанная, неуточ- 20 9 0,109
ненная, открытая)
2. Аномалии головного мозга 5 (10, 4%) 1 (2, 6%) 0,311
а) микроцефалия 1 0 0,917
б) агенезия, гипоплазия мозолистого тела 3 1 0,763
в) аномалия желудочковой системы (киста большой цистерны) 1 0 0,917
3. Артериовенозная мальформация 1 (2, 1%) 0 0,917
Всего выявлено структурных изменений 46 (95, 8%) 31 (79, 5%) 0,041
Норма (не выявлено структурных изменений) 2 (4, 2%) 8 (20, 5%) 0,041
Примечание. Различные изменения могли встречаться у одного и того же больного, поэтому сумма не соответствует количеству детей.
Таким образом, с уверенностью можно говорить только о мультифакторности данного заболевания и о том, что эпилепсия и детский церебральный паралич развиваются в результате комплекса неблагоприятных воздействий на этапах развития. Вероятно,
перинатальная патология, способствуя морфофун-кциональной незрелости головного мозга, приводит к формированию генератора усиленного биоэлектрического возбуждения и риску возникновения эпилепсии [6, 18].
ЛИТЕРАТУРА
1. Левченкова В.Д., Сатанова Ф.С, Деревягин В.И., Бори-сенко О.В. Морфологические изменения при детском церебральном параличе. Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга: материалы Всероссийской конференции. М 2005; 157—164.
2. Кислякова Е.А., Алимова И.Л., Маслова Н.Н. Особенности роста и развития больных детским церебральным параличом при проведении комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А. Рос вестн пери-натол и педиат 2007; 5: 43—51.
3. Bruck I., Antoniuk S.A., Spessato A. Epilepsy in children with cerebral palsy. Arg Neuropsiguiatr 2001; 59: 1: 309—323.
4. Васильева Е.М. Биохимические изменения, ассоциированные с детским церебральным параличом. Рос педиат журн 2004; 6: 26—30.
5. Белоусова Е.Д. Эпилепсия и спастические формы детского церебрального паралича. Рос вестн перинатол и педи-ат 2003; 2: 32—37.
6. Сумеркина М.Л. Детский церебральный паралич с эпилептическим синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995; 4—34.
7. Cerovac-Cosi N, Todorovi S, Jovi N. Clinical cours and prognosis in hypoxic-ischemic encephalopathy. Vojnosanit Pregl 2003; 60: 3: 7.
8. Адрианов О.С., Кесарев В.С., Борисенко О.В. Структурные преобразования коры большого мозга человека в прена-тальном и раннем постнатальном онтогенезе. Мозг и поведение младенца. М: Ин-т психологии РАН 1993; 343.
9. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. М: Медицина 2004; 784.
10. Singhi P., Jagirdar S, KhandelwalN. Epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 2003; 18: 3: 174—179.
11. Hundozi-Hysenaj N, Harjrie D, Boshnjaku-Dalku S. Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediat Neurol 2008; 38: 37—41.
12. Исмагилов М. Ф, Гайнетдинова Д.Д., Семенов В.В. Кли-нико-томографическое и иммуногенетическое исследование больных детским церебральным параличом. Журн невр и психиат 2005; 2 : 55—58.
13. Цой Е.В, Назаркин А.Я. Характеристика течения детского церебрального паралича у монозиготных и дигизигот-ных близнецов. Вопр соврем педиат 2006; 5: 626—627.
14. Svraka E, Loga S. Cerebral palsy and epilepsy in children Med Arh 2005; 59: 3: 188—190.
15. Caram L.H., Funayama C.A., Spina C.I. et al. Investigation of neurodevelopment delay etiology: resouces and challenges. Arg Neuropsiguiatr 2006; 64: 72.
16. Лабори Г. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии. М 1974; 148—151.
17. AntoniokS, de-Silva R.V. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants. Rev Neurol 2000; 31: 3: 43.
18. Калинин В.А. Клинико-электроэнцефалографические особенности эпилепсии раннего детского возраста: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2005; 22.
Поступила 23.05.11
