CC BY
57
Проблемная комиссия «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» РАН и Министерства здравоохранения Российской Федерации
Российская Противоэпилептическая Лига
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные
состояния
В <л
Материалы форума
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ МОЗГА И ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
Морозова Е.А., Морозов Д.В.
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Резюме: авторы статьи рассматривают варианты формирования фармакорезистентности эпилепсии у детей, уделяя особое внимание перинатальной патологии мозга, основным патогенетическим звеном которой является фокальная и глобальная церебральная ишемия.Не-онатальные судороги рассматриваются авторами как преимущественно симптоматические, приводящие в дальнейшем к некурабельной эпилепсии.
Ключевые слова: перинатальная патология, неонатальные судороги, фармакорезис-тентность.
Одной из проблем, неподвластной современной неврологии, остается фармакорези-стентность у больных с эпилепсией. Именно эта когорта пациентов впоследствии формирует группу инвалидов по психиатрии, создает множество нерешаемых вопросов социуму, включая, в частности, рост правонарушений. Научные исследования, проводимые в России и за рубежом, отражают единодушие в подходах к терапии и наблюдении пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, но статистика последних десятилетий, несмотря на это, остается прежней [12,13].
Известно, что в малообеспеченных странах эпилепсию практически не лечат, а процент больных с продолжающимися приступами коррелирует с таковым в странах с высокоразвитым здравоохранением [5].
Эпилепсия - полиэтиологическое заболевание, в возникновении и развитии которого важная роль отводится наследственному фактору, экзогенным причинам, сочетанному воздействию экзогенных причин и врожденной или приобретенной предрасположенности. Эпилепсия - заболевание детского возраста, поскольку известно, что 75% приступов дебютируют в возрасте до 15 лет [6]. Таким образом, взрослые не-
врологи имеют дело с эволюцией эпилепсии. Несмотря на совершенствование методов нейровизуализа-ции и фармакотерапии, прогноз эпилепсии остается негативным у 30% пациентов [10]. И данная статистика не меняется уже в течение нескольких десятилетий. Пациенты с фармакорезистентными формами эпилепсии формируют группу инвалидности, что сопровождается прямыми и непрямыми затратами государства на их лечение.
При анализе двух составляющих дефиниции эпилепсии становится очевидным, что воздействовать на генетический фактор в ближайшие десятилетия не представится возможным. В то же время имеет смысл подвергнуть анализу те экзогенные причины, которые могут служить триггером эпилептогенеза в развивающемся мозге. И это, прежде всего, анте- и перинатальная патологии. Известно, что многие априори резистентные формы эпилепсии, а по сути, эпилептические энцефалопатии, являются следствием перинатальной патологии мозга [1,3]. На основании исследования популяции больных с синдромом Веста 63,4% расценены как симптоматические (42,8% вызваны пренатальными факторами, 13,9% - перинатальной патологией, 6,7% - постнатальными факторами) [8]. По данным А.С. Петрухина [9], органическая патология головного мозга отмечается в 75% всех случаев СЛГ, а методы нейровизуализации выявляют неспецифические атрофические изменения как последствия перинатальных инсультов и порэн-цефалических кист, а также гидроцефалию у подавляющего числа пациентов.
Гиппократ в трактате «De morbo sacro» писал, что «болезнь эта начинает зарождаться еще тогда, когда плод находится в утробе. Такой плод, когда вырастет, будет иметь голову, подверженную болезням и полную шума..., и дети будут слюнявыми и сопливыми... Таким образом, понятно, как зарождается эта болезнь и нисколько она не более божественна, чем все остальные» [8].
CD I— "Q
=■" j !=
É
P a i
á " c
O O ^
O ^ Ф ¡^ o<£
n Q ro
• i- ш ' ® o
£ ° . o o
ß- 5 &
^ О (Л
.го c^ E
со
в а ш
о CD СП O- S
S i?
? ¡S cu 1-^0) £ o ^
fr s s
ra & ra x
4SI—
Тел. (987) 290-85-41 [email protected] 79
2014 Том 6 №4
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Хроническая фето-плацентарная Анемия недостаточность □ I группа □ Группа сравнения
Рисунок 1. Антенатальные предикторы НС и эпилепсии.
Абсолютно резистентными считают случаи эпилепсии, когда применение любых комбинаций препаратов в максимально переносимых дозах, подтвержденных исследованием плазменной концентрации, является неэффективным [4]. Существует мнение о том, что множественная лекарственная резистентность является заболеванием с двойной природой:
1) аспект нечувствительности рецепторов и лекарственных транспортеров (сниженная концентрация и эффективность лекарственных средств);
2) аспект влияния патологических нейрональных разрядов и патологии нейронального субстрата.
Известно, что идиопатические эпилепсии менее склонны к рефрактерному течению, чем симптоматические и криптогенные (вероятно, симптоматические) формы эпилепсии [14].
Частота приступов в дебюте является важным предиктором рефрактерности эпилепсии [14]. Возможно, наиболее достоверным прогностическим фактором является начальный ответ приступов на терапию. Отсутствие эффекта от двух АЭП обрекает пациента на большую вероятность неэффективности остальных препаратов, даже при условии использования препаратов с разным механизмом действия [12].
Представляется важным для практического врача, что около 20% пациентов с рефрактерными приступами не болеют эпилепсией [11]. В связи с этим формируется группа пациентов с псевдофармакорези-стентностью, что является еще одним необходимым фактором «преодоления», а точнее, расширения врачебного кругозора, повышения внимания к необходимости тонкой дифференциальной диагностики па-роксизмальных состояний.
Анализ литературы последних десятилетий не позволяет обнаружить анте- и перинатальные предикторы эпилепсии. Исследование неонатальных судорог (НС), не относящихся ни к генерализованным, ни к локально обусловленным формам (по классификации ИДЕ, 2001), позволило сделать вывод о том, что они чаще всего являются симптоматическими (83,7%) и, эволюционируя, приводят к формированию мультифо-кальных фармакорезистентных эпилепсий у детей [2,7]. Кроме того, проведенное исследование показало, что неонатальные судороги в большинстве случаев являются следствием фокальной или глобальной ишемии головного мозга. Антенатальными предикторами НС достоверно оказались угроза прерывания беременности, внутриутробные инфекции, хроническая фето-плацентарная недостаточность и анемия (см. рис. 1).
Таким образом, одним из важных аспектов преодоления фармакорезистентности эпилепсии являются разумные обследование и терапия расстройств беременности.
Интранатальные повреждения головного и спинно-1 го мозга сегодня не имеют верифицированной статистики по многим причинам, среди которых недоста-1 точная квалификация неонатологов, отсутствие до-1 статочного инструментального оборудования в ро-| дильных домах и другие. Кроме этого, интранатальная ] патология в высоком проценте случаев достоверно ^ показала себя как ятрогенная, обусловленная неадек-| ватным вмешательством акушера в течение физиоло- Ц гического родового акта и агрессивными методами = ведения родов. К интранатальными предикторам НС и | труднокурабельной эпилепсии у детей, по данным | проведенного исследования, относятся: родостимуля-Ц-ция, медикаментозный сон роженицы, обезболивание : родового акта, «выдавливание» плода, особенно ? крупновесного или при других причинах, способство вавших дистоции головки и плечиков (см. табл. 1).
Неврологическими исходами неонатальных судорог к 12 мес. оказались следующие:
- двигательные нарушения - 64,8% (спастический тетрапарез - 24,3%, гемипарез - 13,5%, спастический дипарез - 18,9%, верхний вялый парапарез - 8,1%);
- гидроцефалия - 24,3% (р=0,022);
- микроцефалия - 5,4%;
- эпилептические приступы повторились у 43,2% пациентов, у 69,5% пациентов они оказались фармакорезистентными;
ш ^ "
с^. ш
о ^ О
^ со
го ¡л ■ - и
1-0 _
СП со
Е Е
— и-) ^
! "й О "О
Признак I группа Группа сравнения Р
абс. % абс. %
Родостимуляция 23 62,2 8 25,0 0,028
Акушерское пособие 16 43,2 6 18,8 0,035
«Выдавливание» плода 14 37,8 5 15,6 0,042
Обезболивание при родах 14 37,8 4 12,5 0,020
Сон/бодрствование 11 29,8 1 3,1 0,047
Обвитие пуповиной шеи плода 20 54,1 3 9,4 0,002
-0- .41
Таблица 1. Интранатальные предикторы НС и эпилепсии.
"О
о "о
аз w
о о
вз 1=
о
"О
о
"О
о о
I
ВЗ
аз
—I
CD "О ВЗ
"О
ВЗ
•ё Н
"С Я
R
я
ы я
с я
вз "О
-I О
0
вз о\ о
J= Я
CD CD
X CD —I
1 ^ I 5
ш £
CD B3
CD CO 7s
P О
I =1
"O
ГО 5 Ja
w p
„■g
ro X
3
^ & «
* ® и
ь в H
го й S
х о
о
"5
CD "О CD Ol "О ВЗ
я
сг X О
-I X
О CD
"О СО
Вз И
^ ^
OV ^ 2
Я CD
"О
m >
ГО ВЗ Ь Я
^ -8-
=1 я
О CD
CD
СО
-8- £
"О
о
Е
CD
CD
=1 X
"О ВЗ
О "О J=
го Е
5 ®
CD | О
CD
Ja
CD
CD О
а\ E
ВЗ CD
Я S
СГ CO
вз
a "
s о
_I аз
CD "O
CD
Й s
"O О
Ja
О J- о аз го аз О О
CD
сг го
х 3
в I
Вз X
о
"О
о
О CD О аз
CD
вз S =1 CD s х
S X
ei
^ о
» X
§ 1
CD о
I аз
аз О "О
1 * Ja
О CD
S
ВЗ
аз =1
О О
Ja ^
о -§v £ о
о ¡г
R X
о\
го „
= ^
0 S
1 ^
So з 5 f £
"2 "о "о
£ 5 ^
5 о
m 5 ^
СЛ I
СО -I
ъ
_о О
о- Ь
"О
BJ со
" 2
аз со
о вз
я -
1=1 О CD
Ь о 5
? го го о ё "
о
-I "О s
CD CD
I Ь О
—I О —, X
о
о я
X о
cj ? £
"М ^
=5 "
о Е
j= s
CD х
-8- о
вз
я Е
"О
о
сз\
"О
n:
CD ь
SC СГ
"O X
О СГ
CD s
^ CO
><
B3 о
^
CO "О
B3
J= о
^
о IV)
X ^—'
X
СГ
CD
S
CD
—1
О
Ja
^
о
B3
CO
B3
я
CD
^
О
О
СО < i
£ Р
0 I
? 2
£ в s о
-I
1 I
.с S
w S
I CD
^ I
E x
вз
аз —I вз Я
CD СГ
C3\ I § £
CD
C3\ w
I i
s о
X о
вз со
ВЗ
ь
в о
ВЗ
X
<
1= СП
CD
—1 CD SC ю с
О ^
п: ВЗ
о
CD CD X
—1
ВЗ о
ь CD
СГ О
X CD СО
Sc
Е
CD CD
S ^ О
в ^ CD
о
"О S ^
п:
"О о
CD
5 ВЗ
X
о аз ВЗ S
в ВЗ X CD СО
"О CD
S
ВЗ
О <
—1 ВЗ о\ СО
tl
^ _ 1 CD
ь CD "О
СГ CD
X о\ СЛ
о о —1 аз "О
CD ВЗ ю
ь Я
CD СГ с
X X
Е о "О
CD SC CD II о
X о -1 о СП oo со ВЗ О ^ о а>
о с аз
—1 О "О
1= X
CD т О"
ь ВЗ О CD
^ о X
о ^ ВЗ
со s "О
CD ~1
О —1 Е
X о
о _с X S ^ CD X ^
X аз
ВЗ
вз —1 ^
О "О ВЗ я СГ х о 1=
CD Ja о ВЗ X
CD X
ь X СГ
CD CD S
1=1 CD "О
вз
"О
ВЗ
►е-
S S -1
о й о
я
g
го
"С S
R
И
о я
(J0
■с s
R
Я
о я
bJ
я
'П о в
гс $
g П)
й о
о о
v Й
О Я
ч о
s 0
Cd В
ы Я
я £
<■» й со 2
н
о
S
ь
S
5
ё
6
►е-
о
'П
g
о
ш я
S
»
S
й
о о
о
9
го о
(JJ
о
8
se
ш
1Л
S
эг
-е-о
о з: 3
о
■е-
о
о з;
ь —
о 3
со
-Г!
3
о
эг
о
г
о S
е-
о
ь
0
01
UJ 3
Ь
(С
гч
■з
о
X
о
St
о О
о
5о
3
0
1
о
о
о о
as
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su. Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected]. Copyright ® 2014 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright ® 2014 IRBIS Publishing House. /
I right reserved.
ь ф
<T>
Си i О =1
I ' I
Ln Ln
О
3 ®
1
S -
Щ
1 i &>
2014 Том 6 №4
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Перспективами преодоления фармакорезистент-ности, вероятно, необходимо считать увеличение группы пациентов для хирургического лечения эпилепсии, учитывая все имеющиеся «за» и «против», расширение использования кетогенной диеты, особенно эффективной для детей, применение у большего числа пациентов современных противовоспа-
лительных препаратов, показавших свою эффективность при лечении ряда форм эпилепсии. К более долгосрочным перспективам терапии фармакорези-стентности относятся: инактивация гена, ответственного за резистентность (М0Р1) и разработка АЭП с новым механизмом действия.
Литература:
1. Айвазян С.О., Лукьянова Е.Г., Ширяев Ю.С. Современные возможности лечения фар-макорезистентной эпилепсии у детей. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2014; 1: 34-43.
2. Батышева Т.Т., Платонова А.Н., Быкова О.В. Эпилептические синдромы при детском церебральном параличе. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011; 2: 10-14.
3. Блинов Д.В. Объективные методы определения тяжести и прогноза перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 5-12.
4. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. К. 2001; 168 с.
10.
Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорези-стентные эпилепсии. Руководство для врачей. М. 2003; 208 с.
Краева Л.С., Алифирова В.М. Клинико- 11. эпидемиологическая характеристика эпилепсии у детей и подростков Томской области. Бюлетень сибирской медицины. 12. 2010.; 9 (4): 73-76.
Морозова Е.А. Клиническая эволюция перинатальной патологии мозга: авто- 13. реф. дисс. ...докт. мед. наук. К. 2012; 37 с. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М. 2011; 680 с. Петрухин А.С.Эпилептология детского возраста. Руководство для врачей. М. 14. 2000; 624 с.
Arzimanoglou A., Ryvlin P. Toward a clinically meaningful definition of drug
resistance. In: Kahane P., Berg A., Loscher W. et al., editors. Drug Resistant Epilepsy. Montrouge. 2008; 1.
Binnie C.D., Rowan A.J., Overweg J. et al. Telemetrie EEG and video monitoring in epilepsy. Neurology. 1981; 31: 298-303. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000; 342: 314-9.
Picot M.C., Baldy-Moulinier M., Daures J.P., Dujols P., Crespel A. The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in adults: a population-based study in a Western European country. Epilepsia. 2008; 49 (7): 1230-1238.
Schmidt D., Löscher W. Drug resistance in epilepsy: putative neurobiological and clinical mechanisms. Epilepsia. 2005; 46: 858-77.
£ ©
References:
1. Aivazyan S.O., Luk'yanova E.G., Shiryaev Yu.S. Epilepsiya iparoksizmal'nye sostoyaniya. 2014; 1: 34-43.
2. Batysheva T.T., Platonova A.N., Bykova O.V. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. 2011; 2: 10-14.
3. Blinov D.V. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2011; 2: 5-12.
4. Dzyak L.A., Zenkov L.R., Kirichenko A.G. Epilepsy [Epilepsiya]. Kiev. 2001; 168 s.
5. Zenkov L.R., Prityko A.G. Pharmacoresistant epilepsy. Guide for physicians [Farmakorezistentnye epilepsii Rukovodstvo dlya vrachei]. Moscow. 2003; 208 s.
6. Kraeva L.S., Alifirova V.M. Byuleten' sibirskoi meditsiny. 2010.; 9 (4): 73-76.
10.
Morozova E.A. The clinical evolution of perinatal pathology of the brain. Dr. diss. [Klinicheskaya evolyutsiya perinatal'noi patologiimozga. Doct. diss]. Kiev. 2012; 37 s.
Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Kholin A.A. Epileptic encephalopathy and similar syndromes in children [Epilepticheskie entsefalopatii i skhozhie sindromy u detei]. Moscow. 2011; 680 s.
Petrukhin A.S. Epileptology childhood. Guide for physicians [Epileptologiya detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlya vrachei]. Moscow. 2000; 624 s. Arzimanoglou A., Ryvlin P. Toward a clinically meaningful definition of drug resistance. In: Kahane P., Berg A., Loscher
W. et al., editors. Drug Resistant Epilepsy. Montrouge. 2008; 1.
11. Binnie C.D., Rowan A.J., Overweg J. et al. Telemetric EEG and video monitoring in epilepsy. Neurology. 1981; 31: 298-303.
12. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000; 342 314-9.
13. Picot M.C., Baldy-Moulinier M., Daures J.P., Dujols P., Crespel A. The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in adults: a population-based study in a Western European country. Epilepsia. 2008; 49 (7): 1230-1238.
14. Schmidt D., Löscher W. Drug resistance in epilepsy: putative neurobiological and clinical mechanisms. Epilepsia. 2005; 46: 858-77.
- ш " © О
U CJ
С I— .CD .
• ß- 5 &
^ О (Л
UTÎ J?
-L- СП та
ifl1-? ш
та cd Е
s Щ
PERINATAL PATHOLOGY OF THE BRAIN AND DRUG-RESISTANCE OF EPILEPSY IN CHILDREN
Morozova E.A., Morozov D.V.
Kazan State Medical Academy. Department of Pediatric Neurology
Abstract: this article reveals the variants of epilepsy drug-resistance formation in children. Particular attention is paid to perinatal brain pathology, which is often a consequence of focal and global ischemia. Neonatal seizures considered by the authors as predominantly symptomatic, leading eventually to the intractable epilepsy.
? Ш Ш
x -е- ш
ГО x j= 4SI—
Key words: perinatal pathology, neonatal seizures, drug resistance.
5
6.
7
8.
9
7
8
9.
